Declaración de Envases metálicos y plásticos contaminados

ANY
AÑO
DECLARACIÓ ANUAL D'ENVASOS I RESIDUS D'ENVASOS
DECLARACIÓN ANUAL DE ENVASES Y RESIDUOS DE ENVASES
A
20 15
DADES D'IDENTIFICACIÓ DE L'EMPRESA / DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA
NIF
RAÓ SOCIAL / RAZÓN SOCIAL
LOCALITAT / LOCALIDAD
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
PROVÍNCIA / PROVINCIA
FAX
TELÈFON / TELÉFONO
CP
VALENCIA
DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT LEGAL / DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL
NIF
COGNOMS I NOM / APELLIDOS Y NOMBRE
EN QUALITAT DE / EN CALIDAD DE
DADES A L'EFECTE DE NOTIFICACIÓ / DATOS AL EFECTO DE NOTIFICACIÓN
LOCALITAT / LOCALIDAD
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
B
1
PROVÍNCIA / PROVINCIA
DADES DELS CENTRES DE PRODUCCIÓ / DATOS DE LOS CENTROS DE PRODUCCIÓN
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CP
NIMA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CP
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
NIMA
PROVÍNCIA / PROVINCIA
CP
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
NIMA
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
Nota: en cas d'espai insuficient, es poden utilitzar tantes còpies d'aquesta pàgina com calguen.
Nota: en caso de espacio insuficiente se pueden utilizarse tantas copias de esta página como sean necesarias.
DOCUMENTACIÓ APORTADA / DOCUMENTACIÓN APORTADA
✔
D
Declaració anual d'envasos i residus d'envasos
Declaración anual de envases y residuos de envases
DECLARACIÓ RESPONSABLE / DECLARACIÓN RESPONSABLE
Com a representant legal, declare que les dades que figuren en la present declaració anual d'envasos i residus d'envasos són
certes i conformes amb la legislació vigent.
Como representante legal, declaro que los datos que figuran en la presente declaración anual de envases y residuos de
envases son ciertas y conformes con la legislación vigente.
d
del
2016
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4
,
CITMA - ORG
C
Firma
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei
Orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus
competencias. Asímismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de
14/12/99).
DATA ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
CONSELLERIA D'AGRICULTURA, MEDI AMBIENT, CANVI CLIMÀTIC I DESENVOLUPAMENT RURAL
CONSELLERIA DE AGRICULTURA, MEDIO AMBIENTE, CAMBIO CLIMÁTICO Y DESARROLLO RURAL
09/07/15
IA - 27140 - 01 - E
(1/2) EXEMPLAR PER A LA ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN
CP
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
4
NIMA
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
3
CORREU ELECTRÒNIC / CORREO ELECTRÓNICO
DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
LOCALITAT / LOCALIDAD
2
TELÈFON / FAX / TELÉFONO / FAX
DECLARACIÓ ANUAL D'ENVASOS I RESIDUS D'ENVASOS / DECLARACION ANUAL DE ENVASES Y RESIDUOS DE ENVASES
GESTIÓ DELS RESIDUS D'ENVASOS
GESTIÓN DE RESIDUOS DE ENVASES
3.A
ANY
AÑO
EMPRESA/AGENT ECONÒMIC:
EMPRESA/AGENTE ECONÓMICO:
2015
GESTIÓ DELS RESIDUS D'ENVASOS
DESTINO DE RESIDUOS DE ENVASES
3.A.1
MATERIAL
MATERIAL
TONES
TONELADAS
GESTOR AUTORITZAT
GESTOR AUTORIZADO
VIDRE/VIDRIO
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
TOTAL/TOTAL
0
PLÀSTIC/PLÁSTICO
PAPER/CARTÓ PAPEL/CARTÓN
ALUMINI/ALUMINIO
ACER/ACERO
FUSTA/MADERA
COMPOSTOS/COMPUESTOS
ALTRES / OTROS
TOTALS / TOTALES
Conselleria d'Agricultura, Medi Ambient, Canvi Climàtic i Desenvolupament Rural
Conselleria de Agricultura, Medio Ambiente, Cambio Climático y Desarrollo Rural
1