FORMULARIO DE CERTIFICADO DE SUPERVIVENCIA DE TITULAR DE RETIRO O PENSION
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MINISTERIO DE JUSTICIA Y DERECHOS HUMANOS SERVICIO PENITENCIARIO FEDERAL DIRECCION DE RETIROS Y PENSIONES Membrillar N° 242 - Capital Federal CERTIFICADO DE SUPERVIVENCIA DE TITULAR DE RETIRO O PENSION Buenos Aires de de 2014.- Elfúncionario que suscribe CERTIFICA que Don/ila . ................................................................................................................................................................. ... DNI/LC/LE/CI TITULAR del BenejicioA - B - C- N •................................. CiviL N •......................................................... compareció en esta Dirección y manifestó ser de estado y domiciliarse en . .......................................................................................................................................................... ... teléfono Firma del titular . Funcionario certificante Sello aclaratorio REFERENCIA PARA SU TRAMITACION 1.- El presente deberá ser CERTIFICADO por Juez de Paz, Policías Nacionales o Provinciales, Registros Civiles. 2.-El presente CERTIFICADO deberá REMITIRSE a esta Dirección de Retiros y Pensiones sito en Membrillar NQ 242 - Capital Federal (C.P. 1406) durante el mes de superoivencia del corriente afto, caso contrario se procederá al bloqueo de haberes .. __ 11 dlli_
