FORMULARIO PARA DESIGNAR APODERADO

SERVICIO PENITENCIARIO FEDERAL
DIRECCIÓN DE RETIROS Y PENSIONES
BUENOS AIRES……………………………………………………….
DATOS DEL TITULAR
APELLIDO Y NOMBRES:……………………………………………………………………………………………………...
D.N.I.:…………………………………………………….BENEFICIO: ……………………………………………………….
DOMICILIO: ............................................................................. LOCALIDAD:……………………………………………
TELÉFONO: …………………………………………………………………………………………………………………….
------Otorga poder especial para la suscripción de .recibos de haberes y para efectuar trámites administrativos
correspondientes
al
beneficio
del
cual
soy
titular
a
la
persona
cuyos
datos
detallo
más
abajo______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________------El mandato conferido no alcanza a la iniciación, notificación, interposiciones de recursos
administrativos frente a resoluciones desestimatorias y todo otro reclamo para el cual las normas en
vigencia exigen un mandato otorgado por instrumento público.
------Por este acto, relevo al Servicio Penitenciario Federal de las consecuencias de este mandato y de los actos
de mi apoderado; y manifiesto tener conocimiento de que para percibir los haberes correspondientes efectuaré
los trámites y gestiones que a tal efecto requiera la entidad bancaria pagadora.
DATOS DEL APODERADO
APELLIDO Y NOMBRES:……………………………………………………………………………………………………...
D.N.I.:…………………………………………….ESTADO CIVIL: ……………………………………………………….
DOMICILIO: ............................................................................. LOCALIDAD:……………………………………………
PROVINCIA:......................................................................... COD. POSTAL:……………………………………………
TELÉFONO:……………………………………………………………………………………………………………………..
VINCULO CON EL TITULAR: ………………………………………………………………………………………………...
------El apoderado designado en este acto asume la obligación de PRESENTAR entre los días 01 y 25 de los
meses de MARZO, JUNIO, SEPTIEMBRE Y DICIEMBRE de cada año el CERTIFICADO DE SUPERVIVENCIA
de mi ponderante y de COMUNICAR EN FORMA INMEDIATA Y FEHACIENTE, a esa Dirección el deceso del
mismo y sirva el presente de notificación de las consecuencias civiles y penales que trae aparejado el cobro
indebido de haberes.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-.-
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Firma Apoderado
Firma Beneficiaria/o
Lugar y fecha. Firma del funcionario certificante.