Calidad en atención primaria: diez años de errores de los que

Calidad en atención primaria: diez años de errores
de los que aprender (o sólo el que anda tropieza)
R. Marquet Palomera
aComissió
de Qualitat. SCMFiC.
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=9838&desde=losmasleidos
Habitualmente, creemos que conseguir una alta calidad de los servicios de salud es cuestión de
aprender y aplicar una metodología. "Nos falta método", o "no tenemos formación" son expresiones
que se oyen con frecuencia. Pero los métodos no son más que la barandilla de las escaleras:
ayudan, pero no las suben por ti. Si se tratara de una simple cuestión de método, hace tiempo que
tendríamos unos excelentes servicios de atención primaria (AP).
Me temo que los grandes errores, los que lastran e incluso impiden hablar de calidad en algunos
sectores de la organización, no son los de forma, los que se cometen cuando "no se hace algo
como se tiene que hacer", sino los de fondo, los que se cometen cuando "no se hace lo que se
tiene que hacer".
Con esto no quiero más que expresar una duda que me inquieta: ¿no es posible que nos hayamos
olvidado de algo?, ¿algo esencial? La calidad en atención primaria puede ser algo muy racional,
técnico, basado en la evidencia, medible, pero siempre acompañado de algo emocional, sutil, de
detalle.
Quizás hemos mimetizado excesivamente el paradigma técnico de la atención hospitalaria y hemos
olvidado la esencia de nuestra misión. Esto nos ha llevado a cometer errores de enfoque acerca de
qué es calidad y cómo debemos gestionar los servicios para resolver problemas de salud, tener
satisfecha a la comunidad y a los profesionales y evitar costes de no-calidad.
La calidad en atención primaria puede ser algo muy racional, técnico, basado en la evidencia,
medible, pero siempre acompañado de algo emocional, sutil, de detalle
ERRORES CONCEPTUALES (O "DE ENFOQUE")
Basar la calidad exclusivamente en la medida del resultado técnico de la atención ("control de
calidad de producto final") lleva a pensar que está sólo en manos de algunas personas (médicos,
sanitarios) o grupos (CS) de la organización, dejando al margen a colectivos tan importantes como
las personas de atención al cliente, que están en el inicio del proceso clave (el teléfono o el
mostrador), o servicios de soporte esenciales para conseguir buenos resultados, como archivo,
mantenimiento, suministros, contratación, informática, etc.
Y, sobre todo, dejando al margen a los directivos como si, o fueran perfectos y no tuvieran nada
que mejorar en su actuación, o su trabajo no tuviera ningún impacto en la calidad de los servicios.
Peor ha sido cuando algunos directivos han basado su "plan de calidad" exclusivamente en la
utilización de indicadores cuantitativos, en la teoría de calidad del producto, en la práctica de
productividad y/ o de control de costes.
O cuando estos objetivos se transforman en DPO, "contratos", etc., sin relación clara con una
estrategia organizacional global, bajo el epígrafe de "objetivos cualitativos" que, en muchos casos,
recuerdan más a una "gestión autocrática de la calidad" que a cualquier otra cosa. Y no digamos
qué pasa cuando, para acabarla de liar, los ligamos a incentivos.
Otros errores de enfoque son hablar de calidad para "vender" a los médicos el control de costes,
utilizar el plan como estrategia de márketing político o social, tener un programa porque "está de
moda", etc. Los errores de enfoque producen un efecto de tipo "caballo de Atila": por donde han
pasado, no se puede volver a hablar de calidad durante mucho tiempo.
El otro gran bloque de errores agrupa los que hemos ido cometiendo al tratar de introducir en los
CS planes o programas de calidad.
En el trayecto, con demasiada frecuencia acabamos por perdernos en el caos y olvidamos lo
esencial: que el objetivo final es siempre el paciente
ERRORES DE ESTRATEGIA
Suponiendo que acertemos en el enfoque, todavía nos queda un largo camino por recorrer y
podemos tomar atajos equivocados, como dedicar poca atención a planificar la implantación
(precipitación), o relajarse tras un gran impulso inicial (abandonar el mantenimiento). De hecho, el
bloqueo del tercer año es un problema frecuente. Hay que ser consciente de que la gestión de la
calidad es un camino largo, para el que se necesita entrenamiento, persistencia y resistencia.
Se pueden cometer errores de despliegue, como sólo prestar atención a algunas partes (los CS
reformados) o personas de la organización (los sanitarios) Los despliegues parciales suelen
fracasar, porque producen desequilibrios en la organización: la calidad global requiere una
estrategia global.
A veces olvidamos organizar a los agentes de cambio, o delegamos la responsabilidad del cambio
en personas u organizaciones externas (consultores): se necesitan redes de impulsores internos,
bien conectados y desplegados por todos los rincones de la organización.
Es muy frecuente confundir la mejora con la gestión de la calidad: no se trata sólo de hacer
equipos de mejora. También es frecuente cometer la ingenuidad de creer que sólo con formación
metodológica se producirá un milagro: la formación es imprescindible, pero no es suficiente, ni
siquiera es lo más importante.
Es un grave error no orientar los sistemas de información a la gestión de la calidad y la no-calidad:
no se puede gestionar lo desconocido, y nuestros sistemas miden básicamente productividad, y
son incapaces de detectar muchos de los costes ocultos.
Finalmente, en el trayecto, con demasiada frecuencia acabamos por perdernos en el caos y
olvidamos lo esencial: que el objetivo final es siempre el paciente.
Pero el error más grande, que impide empezar o hace fracasar en más ocasiones la gestión de la
calidad, es la falta de compromiso directivo: si no hay compromiso de la dirección, olvidemos el
tema. Para un directivo, sea el del CS, del área o de la organización entera, agobiado por las
presiones del día a día, es muy fácil sucumbir a la tentación de delegar la iniciativa de la calidad en
otros.
Delegar lo indelegable sólo consigue abortar el proceso. Si los directivos, con su conducta
cotidiana, nos demuestran que "tienen cosas más importantes que hacer", el resto de la
organización nos comportamos del mismo modo.
FACTORES DE ÉXITO
Por otra parte, parecen existir algunos aspectos generales que favorecen el éxito de los planes de
calidad, como la visión compartida: equipos que tienen metas claras y conocidas por todos, porque
"para quien no sabe adónde va, ningún viento es favorable".
Otro factor esencial es el compromiso directivo visible en el día a día, que es donde se ve claro
cuándo existe, y aún más claro cuándo no existe; o el enfoque en unos pocos objetivos, conocido
como la estrategia de "perseguir la cebra coja".
Otro factor de éxito es la gestión por procesos. Y es de todos conocido que gestionar procesos no
es más que gestionar los espacios en blanco que hay entre las casillas de un organigrama.
Justamente lo que en nuestras organizaciones no gestiona nadie. O el empowerment, que no
quiere decir delegar, ni tener responsables de... Empowerment es traspasar poder. Esto da miedo
a los directivos, sobre todo a los que no conocen la paradoja del poder, que dice que "la mejor
forma de mantenerlo es traspasarlo".
Y, finalmente, es importante recordar dos cuestiones de actitud personal: el aprendizaje constante,
de los errores y de los aciertos, nuestros y de los demás, porque quien se cree perfecto está
incapacitado para la mejora, y, por supuesto, la paciencia. Desgraciadamente, quien busque un
éxito fácil y rápido debe orientarse hacia otra parte. Desconfíen de las pócimas milagrosas: "La
calidad no es una carrera para sprinters, sino para corredores de fondo."
Hasta aquí, a pesar de haber profundizado un poco más en los factores de éxito y fracaso, tengo la
sensación de que éstos son los síntomas del problema, no las causas profundas. Creo que, del
mismo modo que es imprescindible un compromiso directivo, también lo es un compromiso
personal de cada persona, y que la diferencia entre el éxito y el fracaso se debe más a la
coexistencia casual de un grupo de personas comprometidas en un CS que a cualquier otro factor.
Por tanto, me temo que los factores nucleares debemos buscarlos en nuestro interior. Tienen
relación con algo personal, íntimo: los valores.
Los valores son creencias relativamente estables acerca de que una forma de actuar es mejor que
otra para conseguir nuestros objetivos personales, una especie de principios de actuación
preferente, elecciones deliberadas basadas en nuestras creencias más profundas.
Por ejemplo, si estoy convencida de que mi tiempo es más importante que el de los demás, nunca
me preocupará la demora en la cita previa o la falta de puntualidad en las citas o en las reuniones.
O si creo que, dada mi situación, tengo ciertos privilegios, cuando entre en conflicto la calidad de la
atención al cliente con mi comodidad personal, por ejemplo, en el acceso al horario de atención,
ganará la partida mi calidad de vida.
A las puertas del siglo xxi, y teniendo en cuenta la evolución del entorno, la mera existencia de
algo que se venga a llamar "plan/programa o lo que sea, de calidad" en un CS, un área o una
organización, contrariamente a lo que pueda parecer, nos alerta de que algo no va del todo bien
Los valores están en el fondo de los errores de enfoque. Aspectos como el respeto por las
personas, la actitud de ayuda, la solidaridad, la creatividad, la honradez, el trabajo en equipo o la
misma calidad son, en mi opinión, lo que hace que podamos encontrar en una comunidad CS tan
iguales y, sin embargo, tan diferentes. Porque lo que marca la diferencia son, sobre todo, los
valores compartidos por las personas. Algo que, hasta hace poco, no habíamos tenido demasiado
en cuenta en los programas de calidad.
Quizá se pregunten cómo se enseñan o cómo se hace para cambiar los valores de las personas.
La verdad, no estoy segura. Quizá, el mejor programa de formación siga siendo el buen ejemplo.
No es ninguna novedad, porque ya está escrito en La Ilíada: "Las palabras conmueven, el ejemplo,
arrastra."
No quisiera terminar sin compartir una última y subversiva reflexión. A las puertas del siglo XXI, y
teniendo en cuenta la evolución del entorno, la mera existencia de algo que se venga a llamar
"plan/ programa o lo que sea, de calidad" en un CS, un área o una organización, contrariamente a
lo que pueda parecer, nos alerta de que algo no va del todo bien. Es un signo de que la calidad no
está incorporada en el quehacer cotidiano, y hay que tratarla como algo aparte.
En las organizaciones excelentes, la calidad no es una política, ni un plan, ni un programa: es una
característica. La diferencia entre característica y política la explicó muy bien un representante de
Dublín que, al parecer, dijo lo siguiente: "La honradez puede ser la mejor política, pero aquel que la
adopta no es un hombre honrado."