FUNDACIÓN PANAMERICANA DE OFTALMOLOGÍA NORMAS PARA LOS PROGRAMAS DE CIRUGÍA

FUNDACIÓN PANAMERICANA
DE OFTALMOLOGÍA
NORMAS PARA LOS PROGRAMAS DE CIRUGÍA
DE CATARATAS EN AMÉRICA LATINA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE PACIENTES DESDE UNA
PERSPECTIVA SOCIO-ECONÓMICA
3. DIAGNÓSTICO MÉDICO
4. TRATAMIENTO - PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
5. INSTRUMENTOS
6. RECURSOS HUMANOS, ARREGLO FÍSICO y EQUIPO
7. COMPROMISO DE LAS DIFERENTES PARTES INVOLUCRADAS EN EL
PROYECTO PARA CATARATA
1. INTRODUCCIÓN
Hay un estimado de 45 millones de personas ciegas en el mundo y 135
millones con déficit visual. La catarata es la principal causa de ceguera en
el mundo, y la mayoría de las cataratas están relacionadas a la edad. 20
millones de personas están ciegas debido a las cataratas, y un estimado
indica que si nada se hace este número se duplicará para el 2020. Sin
embargo, la prevalencia de cataratas varía de una región a otra. En el
mundo en desarrollo los estimados son que 50% de la ceguera se debe a
cataratas. No existe prevención conocida para la catarata, pero la cirugía
adecuada puede restablecer la visión.
Definición: Una catarata es la opacificación del cristalino del ojo, el
cual normalmente es transparente. El cristalino está formado por agua
y proteínas. Las proteínas siguen un patrón altamente organizado que
permite que la luz pase a través de ellas con una mínima distorsión. Como
resultado, el cristalino tiene una apariencia virtualmente transparente.
El cristalino puede hacerse opaco (ver Causas de cataratas), bloqueando
o diseminando parte de la luz y evitando que llegue a la retina con un
enfoque perfecto. Esto causa visión borrosa y reflejos.
La mayoría de las cataratas progresan lentamente a través de varios años,
pero su ritmo de progresión es impredecible y no puede ser prevenido
actualmente. Pueden afectar uno o ambos ojos. A medida que las cataratas
se hacen más densas producen síntomas visuales; estos típicamente
incluyen visión borrosa, reflejos, halos alrededor de las luces y visión doble.
Los colores pueden hacerse opacos, un tinte marrón-amarillento es común,
y conducir vehículos puede resultar peligroso. Las cataratas que no son
extraídas pueden causar ceguera.
Los investigadores continúan estudiando las cataratas, pero su causa sigue
siendo incierta. Sin embargo, existen ciertos factores de riesgo asociados
con las cataratas, incluyendo:
• Edad. La mayoría de las personas mayores a 60 años tienen cataratas.
• Condiciones médicas. La diabetes y otras enfermedades sistémicas, el
glaucoma y las alteraciones metabólicas pueden causar cataratas.
• Lesiones físicas. Comúnmente son llamadas cataratas traumáticas.
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Un golpe en el ojo, calor o frío intensos, exposición a la radiación
(usualmente asociada con radioterapia para pacientes con cáncer), y
otras lesiones pueden llevar a la formación de cataratas.
• Radiación ultravioleta (UVA o UVB). Se cree que la exposición a largo
plazo a la luz solar acelera el desarrollo de cataratas.
• Esteroides orales y otros medicamentos. Los esteroides orales (como
la prednisona), el medicamento para la gota alopurinol, la droga para el
cáncer tamoxifeno, el medicamento para el corazón amiodarona, y el uso
a largo plazo de aspirina también han sido asociados con las cataratas.
• Hábito tabáquico. Varios estudios indican que los fumadores tienen el
doble de probabilidades de desarrollar cataratas que los no fumadores,
y que dejar de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar cataratas.
Con la tecnología médica moderna, las cataratas son tratadas rutinariamente
de modo seguro y efectivo usando técnicas microquirúrgicas. Hoy en día la
extracción de cataratas es uno de los procedimientos quirúrgicos más exitosos,
resultando un 98 por ciento de todos los procedimientos quirúrgicos para
cataratas en una mejor visión a corto plazo.
2. IDENTIFICACIÓN Y SELECCIÓN DE PACIENTES DESDE UNA PERSPECTIVA
SOCIO-ECONÓMICA
El área latinoamericana está confrontando un escenario retador con
respecto a los servicios de salud. En términos generales la mayoría de la
población en la región está cubierta por sistemas de salud financiados con
recursos públicos. Las instituciones gubernamentales son responsables de
proporcionar estos servicios; sin embargo, la demanda ha sido mayor que el
nivel de servicio proporcionado.
Las instituciones gubernamentales enfrentan numerosas dificultades
cuando tratan de expandir su cobertura y mantener un buen nivel de
calidad en sus servicios. Normalmente tienen grandes organizaciones
burocráticas que hacen sus operaciones ineficientes y sus sistemas de
manejo de recursos son difíciles de controlar. Su objetivo de proporcionar
servicios a más personas hace que sus administradores constantemente
busquen productos y servicios a más bajo costo, con la consecuencia de
adquirir opciones de menor calidad o menor tecnología.
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El tratamiento de las cataratas es un ejemplo de una condición que ha sido
afectada directamente por el manejo no tan eficiente del sector público.
La gran mayoría de los procedimientos para cataratas realizados por el
gobierno son llevados a cabo con la desactualizada técnica ECCE (Extra
Capsular Cataract Extraction, Extracción Extra Capsular de Catarata) manual,
con la implantación de un lente intraocular (LIO) rígido que en consecuencia
genera problemas a corto plazo, tal como la Opacificación de la Cápsula
Posterior (OCP), que afecta de manera adversa la función visual y con
frecuencia requiere una segunda intervención.
La facoemulsificación y la implantación de un LIO plegable ofrecen una
opción superior con una incisión más pequeña y beneficios clínicos y
para el paciente. Sin embargo, este procedimiento quirúrgico adecuado
no es usado en algunos programas para cataratas debido a una falta de
capacitación de los cirujanos, falta de información sobre los beneficios para
los pacientes o problemas con los recursos económicos. Esta técnica de
facoemulsificación ha sido usada exitosamente en proyectos para cataratas
en Brasil que fueron financiados por el Gobierno Federal y programas de
salud gubernamentales.
Debido a esta falta de cobertura de salud, diferentes organizaciones están
identificando las diversas regiones y poblaciones que tienen la necesidad
de recibir apoyo, y un número considerable de programas para cataratas o
“campañas” son organizadas en el área, con las mejores intenciones para
ayudar a las personas sin medios económicos, afectadas por las cataratas a
recuperar la visión.
Es crítico que los pacientes seleccionados para programas para cataratas sean
filtrados y clasificados por las instituciones adecuadas (gobierno, iglesias,
etc.) tomando en cuenta su nivel de ingresos económicos. Los programas para
cataratas deben ser usados para ayudar a las personas que no son capaces de
resolver su problema de cataratas dentro del sector médico privado.
3. DIAGNÓSTICO MÉDICO
Los criterios médicos para seleccionar pacientes que necesitan un
procedimiento quirúrgico para cataratas y que tienen una probabilidad
razonable de un resultado exitoso determinará el flujo para los
procedimientos quirúrgicos.
El otro segmento que ofrece servicios es el sector privado; este segmento
está dividido básicamente en privado, seguros privados y medicina de
asistencia privada. En la región latinoamericana, la población con acceso a
la medicina privada pura es limitada, el costo para tener acceso a este nivel
de servicio es más elevado que el de otros y muchas personas no pueden
costear este tipo de servicios.
Los exámenes oculares típicos para cataratas pueden incluir lo siguiente:
El sector de medicina privada está formado por todas las asociaciones sin
fines de lucro u organizaciones no gubernamentales (ONG) que ofrecen
servicios de salud financiados por donaciones y contribuciones de caridad,
algunas de ellas son totalmente auto-financiadas, y algunas pasan parte de
los costos de sus servicios a los usuarios finales.
Esta retadora situación que enfrenta el sistema de salud en la región
ocasiona que un gran número de pacientes queden sin cobertura de salud
para enfermedades curables tales como cataratas.
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• Refracción. Esta prueba determina la prescripción de anteojos que
proporcionarán la mejor visión posible sin cirugía. Se lleva a cabo
pidiéndole al paciente que vea a través de unos lentes de muestra que
se sostienen en un instrumento llamado refractor.
La agudeza visual no es el único factor que determina la necesidad de
cirugía para cataratas. Otros factores como reflejos y dificultad para ver
en luz escasa pueden impedir las actividades normales, bajo ciertas
condiciones de luminosidad que no son duplicadas en el consultorio del
oftalmólogo. El deterioro visual en presencia de luces brillantes (reflejos)
y dificultad para ver incluso objetos grandes en luz escasa (disminución
de la sensibilidad al contraste) son comunes en pacientes con cataratas,
incluso cuando pueden leer letras pequeñas bajo condiciones de evaluación
estándar en el consultorio de un oftalmólogo.
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El efecto del deterioro visual sobre el estilo de vida también debe ser
evaluado cuando se contempla la cirugía para cataratas. Alguien que
tiene una visión de casi 20/20 en el consultorio del oftalmólogo puede
experimentar tantos reflejos que es posible que no pueda manejar de modo
seguro. Por otro lado, alguien que puede leer menos letras en el consultorio
puede no notar ninguna limitación porque sus actividades diarias normales
demandan menos visualmente.
La decisión de un cirujano de realizar una cirugía de cataratas se toma
luego de una discusión de los síntomas visuales. Las pruebas para reflejos y
disminución de sensibilidad al contraste pueden estar indicadas cuando el
deterioro visual parece estar fuera de proporción con la agudeza visual que
es medida con técnicas estándar.
En el caso de los programas para cataratas los cirujanos también deben
comprender las actividades y tipo de ambiente de los candidatos para
cirugía de cataratas para minimizar el potencial de infecciones postquirúrgicas y dependencia de tratamientos adicionales que podrían no
estar disponibles después que los cirujanos o los pacientes abandonan el
área en la cual fueron operados.
• Escán A. Este instrumento mide la longitud del ojo con ultrasonido.
Esta medición, junto con la curvatura corneal, se usa para seleccionar
la potencia adecuada del lente intraocular a ser implantado en el ojo.
• Escán B. Este instrumento evalúa la anatomía del polo posterior cuando
no es posible examinarlo directamente debido a una catarata densa.
4. Tratamiento - Procedimiento quirúrgico
Hoy en día la cirugía es el único tratamiento para las cataratas, y
típicamente es realizado en un centro de cirugía ambulatorio o el centro
de cirugía ambulatorio de un hospital. No requiere permanecer en el
hospital, y los pacientes usualmente se van a casa aproximadamente una
hora después de completar el procedimiento. La cirugía para cataratas es
realizada bajo anestesia local (una inyección de anestésico alrededor del
ojo) o anestesia tópica (gotas anestésicas en el ojo). En cualquiera de los
casos, los sedantes son rutinariamente administrados intravenosamente
para mantener al paciente relajado durante el procedimiento. La cirugía
para cataratas no es dolorosa. Algunas condiciones pueden requerir que se
administre anestesia general. En muchos casos el uso de una técnica faco
con pequeña incisión implica la posibilidad de usar solamente anestesia
tópica. Esto facilita el manejo del paciente y disminuye los riesgos
quirúrgicos en ambientes en los que no se dispone de anestesia local o
general o asistencia técnica adecuada.
Facoemulsificación
La más común y avanzada técnica de cirugía para cataratas es la
facoemulsificación o “faco”. El cirujano primero realiza una pequeña incisión
en el borde de la córnea y luego crea una abertura en la membrana que
rodea el cristalino con catarata. Esta delgada membrana recibe el nombre
de cápsula. Luego, se inserta una pequeña sonda ultrasónica a través de
• Lámpara de hendidura y tonómetro. Este examen permite la
evaluación de muchas condiciones de las partes externas del ojo, al
igual que la córnea, pupila y cristalino. Es la principal herramienta
usada para evaluar la severidad de una catarata, y la presión ocular.
• Examen de fondo de ojo con dilatación. Este examen permite la
evaluación de la parte posterior del ojo, incluyendo la retina y el nervio
óptico. La pupila debe ser dilatada con gotas para permitir una buena
visibilidad de las estructuras internas del ojo. Los colirios - goteros deben
ser mantenidos cerrados en lugares limpios para evitar contaminación.
• Queratometría. Este examen mide la curvatura de la córnea, la parte
transparente más externa del ojo. La curvatura corneal se usa para
calcular la potencia adecuada del lente intraocular que debe ser
implantado en el ojo.
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El examen oftalmológico como medio para determinar la causa de
discapacidad visual y para determinar si se debe principalmente a
catarata es sumamente importante.
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la abertura en la córnea y cápsula. La punta vibratoria de la sonda rompe
o “emulsifica” el cristalino opaco creando minúsculos fragmentos que son
extraídos por succión de la cápsula por medio de un anexo en la punta de
la sonda. Luego que el cristalino es extraído completamente, la sonda es
retirada dejando solamente la cápsula transparente (ahora vacía) en forma
de bolsa, que actuará como un soporte para el lente intraocular (LIO).
La facoemulsificación permite que la cirugía de cataratas sea realizada a
través de una incisión muy pequeña en la córnea. Rara vez se requieren
puntos de sutura para cerrar esta entrada, lo cual significa que hay menos
incomodidad y una recuperación más rápida de la visión que con otras
técnicas quirúrgicas. Las pequeñas incisiones y la ausencia de puntos
no cambian la curvatura de la córnea como las incisiones más grandes
que se requieren con técnicas quirúrgicas más viejas. Esto permite una
rehabilitación más rápida de la visión y posiblemente menos dependencia
postoperatoria de anteojos para una buena visión lejana.
Para sacar una máxima ventaja del procedimiento faco y una pequeña
incisión, es aconsejable implantar un LIO plegable después de retirar
el cristalino dañado por la catarata. Hay diferentes tipos de materiales
usados en estos LIO plegables, con diferentes propiedades y efectos sobre
la cápsula posterior. Hasta ahora los estudios clínicos han mostrado que
el material más biocompatible hoy en día con el ojo humano es el LIO
acrílico con propiedades hidrofóbicas que tiene una menor incidencia de
opacificación de la cápsula posterior (PCO, Posterior Capsule Opacification)
Durante todo el procedimiento se debe usar un instrumento viscoquirúrgico
oftálmico (OVD, Ophtalmic Visco Surgical Device), conocido comúnmente
como viscoelástico, para proteger las células endoteliales de la córnea. La
capa interna de la córnea, llamada endotelio, contiene un cierto número
de células que no se regeneran si sufren algún daño. Por eso, durante el
procedimiento para las cataratas, estas células deben ser protegidas para
así obtener un mejor resultado quirúrgico. La capacidad de un viscoelástico
para cubrir las células endoteliales y mantener adecuadamente el espacio
en la cámara anterior es considerada crítica para la protección endotelial
durante el proceso faco. El desempeño de este material generará una mejor
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agudeza visual postoperatoria, menor pérdida de células endoteliales
y menor incidencia de aumento de la PIO. Es razonable asumir que los
pacientes con bajos ingresos operados en programas para cataratas no
tienen acceso fácil al cuidado postquirúrgico y que cualquier complicación
podría poner su visión recuperada en riesgo.
Existen diferentes productos OVD que difieren en el tipo de sustancia
y propiedades que proporcionan. Si el procedimiento es realizado con
productos con hidroxi-propil-metil-celulosa (HPMC), el cirujano debe usar
más volumen de este material para proporcionar una protección adecuada
del endotelio, ya que el HPMC abandona fácilmente del ojo durante el
procedimiento faco.
Extracción extracapsular de catarata
Un método menos común de cirugía para cataratas es la extracción
extracapsular de catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction)
manual. Este procedimiento, que fue desarrollado antes del faco, con
frecuencia es usado para extraer cataratas muy avanzadas que pueden
resultar muy difíciles de romper usando faco o en pacientes que tienen
múptiples condiciones oculares que hacen el faco una opción quirúrgica
menos deseable.
La ECCE requiere una incisión más grande que el faco, probablemente 10 a
12 milímetros de largo, a un lado de la córnea para que la catarata pueda
ser retirada en una sola pieza. La recuperación visual puede ser más lenta
después de la ECCE que del faco y puede haber mayor incomodidad debido
a la incisión más grande y suturas que se requieren para cerrarla.
Una vez que la catarata es extraída se implanta un LIO. Puesto que se ha
hecho una incisión más grande para retirar el cristalino dañado por la
catarata, el cirujano tiene la opción de insertar un LIO no plegable hecho
de un material de PMMA tipo plexiglás de grado quirúrgico o un material
plegable, como se discutió anteriormente. Este procedimiento requiere
colocar suturas para cerrar la herida.
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En este tipo de procedimiento existe un mayor riesgo de endoftalmitis y
PCO, que normalmente recibirá tratamiento pero que afectará el resultado
clínico general del procedimiento.
La cápsula que es dejada intencionalmente en el ojo para sostener el LIO
puede opacificarse como parte del proceso de curación normal después de
la cirugía para catarata. Esta condición recibe el nombre de “opacificación
de la cápsula posterior” (PCO, posterior capsule opacification) o “postcatarata”, y puede reducir la visión si se hace suficientemente densa.
Cuando la visión disminuye debido a opacificación de la cápsula posterior,
se puede realizar una pequeña abertura en la cápsula detrás del LIO con un
láser YAG, que recibe su nombre del material usado para generar la energía
láser (del inglés, yttrium-aluminum-garnet)
Es muy razonable asumir que los pacientes con bajos ingresos operados en
programas para cataratas no tienen acceso fácil al cuidado postquirúrgico
y que la PCO y otras complicaciones podrían poner su visión recuperada en
riesgo.
• Mantenimiento
v Limpieza
v Secado
v Inspección
• Almacenamiento y transporte
Se debe realizar el proceso de esterilización y limpieza de instrumentos
en los centros apropiados o instalaciones seleccionadas para asegurar una
limpieza y unos resultados óptimos.
Los diferentes métodos que pueden ser usados deben cumplir regulaciones
locales y las instrucciones de los fabricantes de equipo e instrumentos, y
además deben ser supervisados por los profesionales del grupo que tienen
el conocimiento y experiencia adecuados.
Manejo de instrumentos oftálmicos
Los instrumentos oftálmicos e instrumentos microquirúrgicos necesitan un
tratamiento y manejo especial para estar en condiciones óptimas. Algunas
actividades deberán ser realizadas de manera recurrente para garantizar el
resultado quirúrgico y seguridad para el paciente.
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Colocación en estantes
Bandejas de instrumentos
Cilindros de instrumentos
Recipientes de instrumentos
6. RECURSOS HUMANOS, ARREGLO FÍSICO Y EQUIPO
Recursos humanos:
v Oftalmólogo capacitado en cirugía de cataratas
v Anestesiólogo o enfermera anestesista
v Enfermera (en países que disponen de ellas)
v Técnico de quirófano
v Técnico oftálmico
v Recepcionista - encargado de registros - gerente de inventarios
v Trabajador social
v Mantenimiento
Arreglo físico:
v Cuarto de espera
v Cuarto de triage
v Cuarto de examen
v Quirófano
v Cuarto de postoperatorio
v Depósito
5. INSTRUMENTOS
El personal de enfermería es crucial en esta tarea, porque conoce el manejo
y mantenimiento correcto de los instrumentos; pero se debe realizar
capacitación si el personal no conoce los procedimientos oftálmicos, para
evitar desperdicio y daño de los instrumentos.
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Equipo de examen:
v Tablas de agudeza visual
v Tablas de lectura
v Silla y pedestal oftálmico
v Autorefractor, foróptero o equipo de lentes
v Retinoscopio
v Lámpara de hendidura
v Queratómetro
v Tonómetro de aplanación
v Escán A y B
v Lente de gonioscopía
v Oftalmoscopio directo e indirecto
v Lentes de 20 o 28 y 78 o 90 dioptrías
v Lensómetro
v Láser YAG (acceso a)
v Campo visual (acceso a)
Equipo del quirófano:
v Autoclave
v Camilla
v Pedestal de Mayo
v Microscopio quirúrgico
v Cauterio bipolar
v Cinco conjuntos de instrumentos completos para
cirugía de cataratas
v Conjunto adicional de instrumentos de oftalmología general además de la bandeja para cataratas (pterigium, glaucoma, etc.)
v Máquina de facoemulsificación (con vitrectomía anterior)
UNIDAD DE ASISTENCIA MÓVIL (Tamizaje)
Requerimientos mínimos:
Recursos humanos:
v Enfermera o técnico oftálmico
v Oftalmólogo u optometrista
v Secretaria
Unidad física:
v Vehículo con espacio para personal y equipo
Equipo:
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Literatura:
v Información sobre enfermedades oculares
Tablas de agudeza visual
Lámpara de hendidura manual o estacionaria
Linterna pequeña
Tonómetro
Oftalmoscopio directo e indirecto
Conjunto de lentes
Inventario de LIO:
v Inventario de viscoelásticos
v ECG y monitor de oximetría de pulso
v Baumamómetro
v Equipo básico de emergencia
v Generador (recomendado pero opcional)
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7. COMPROMISO DE LAS DIFERENTES PARTES INVOLUCRADAS EN EL
PROYECTO PARA CATARATAS
Los servicios oftalmológicos prestados y los proyectos de prevención de la
ceguera deben seguir las indicaciones de VISION2020.
Para que un programa oftalmológico funcione es importante seguir las
estrategias de la OMS y del comité VISION2020. Los organizadores del
programa deben estar al tanto de cualquier unidad oftalmológica y de los
resultados de los servicios prestados.
El trabajar conjuntamente con el personal local, la secretaría de salud,
y el capacitarlos y enseñarles los pasos para proporcionar cuidado
oftalmológico permitirá una optimización de los recursos en el proyecto.
Los médicos y trabajadores de salud locales deben ser involucrados en todo el
proceso, desde el nivel de atención primaria a terciaria, porque ellos estarán
allí para hacer seguimiento a los pacientes luego que concluya el proyecto.
El uso de una aproximación de asistencia extendida para tamizaje de cataratas
y la realización de cirugías hace que sea más fácil llegar a comunidades remotas
y pequeñas poblaciones, los costos indirectos de los pacientes disminuyen y no
tienen que viajar lejos para obtener atención oftalmológica.
Es muy crítico seguir y evaluar los resultados de cualquier programa para
cataratas, para identificar potenciales áreas de compromiso de la calidad de
los procesos quirúrgicos usados, los cuales tendrán un impacto positivo en
la evolución postoperatoria de los pacientes.
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