Titulo del Documento: Procedimiento para la entrada y salida de historias clínicas Código del documento: Tipo de Proceso: Misional Proceso: Subproceso: Versión: 1 Fecha de Emisión: 10 de septiembre de 2009 Fecha de Revisión: Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud UNISALUD sede Medellín INSTRUCTIVO PARA LA ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS Elaborado por: Maria Claudia Pérez Piedrahita Cargo: Médica Jefe Revisado por: Comité de historias clínicas Unisalud sede Medellín Fecha: septiembre de 2009 INTRODUCCIÓN “La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley”.1 ANTECEDENTES La Unidad de servicios de salud de la Universidad nacional de Colombia (Unisalud), tiene como función principal garantizar el aseguramiento y la prestación de servicios integrales de salud a sus usuarios.2 Como asegurador y prestador de servicios de salud, Unisalud debe cumplir todos los requisitos exigidos por la ley para el registro y adecuado manejo de la historia clínica. Según la resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, la historia clínica tiene cuatro características: Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica y disponibilidad, esta última entendida como es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley. OBJETIVO Definir la secuencia de sucesos y registros necesarios para la entrada y salida de historias clínicas de la institución, para asegurar el acceso y la custodia segura de la información, de acuerdo a las disposiciones legales. 1 2 Resolución 1995 del Ministerio de salud de Colombia Misión plan de desarrollo Unisalud 2008-2009 Calle 59A No 63 – 20, Bloque 50 Teléfono: 430 97 00 Telefax: 260 00 53; 230 57 76; 430 97 47 Correo electrónico: [email protected] Titulo del Documento: Procedimiento para la entrada y salida de historias clínicas Código del documento: Tipo de Proceso: Misional Proceso: Subproceso: Versión: 1 Fecha de Emisión: 10 de septiembre de 2009 Fecha de Revisión: Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud UNISALUD sede Medellín JUSTIFICACIÓN La Unidad de servicios de salud de la Universidad nacional de Colombia (Unisalud), debe cumplir con los requisitos mínimos para habilitar los servicios de salud ofrecidos, entre ellos el estándar No. 6 Historia clínica y registros asistenciales, entre ellos el estándar 6.2 “Se tienen definidos procedimientos para utilizar una historia única institucional y para registro de entrada y salida de historias del archivo”. NORMATIVIDAD Resolución 1995 del 8 de julio de 1999, del ministerio de salud por la cual por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica. Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la protección social, Resolución 1715 de 2005, por la cual se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999. DESARROLLO DEL CONTENIDO La historia clínica en unisalud Medellín como prestador de servicios de salud, es diligenciada en el aplicativo SISS elaborado por la Dirección nacional de servicios de salud de la universidad nacional de Colombia desde el año 2000. Unisalud sede Medellín podrá entregar copia de la historia clínica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes. Solo están autorizados para el acceso a la historia clínica : 3 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley. 4) Las demás personas determinadas en la ley. Las impresiones de la historia clínica electrónica pueden ser entregadas a las personas autorizadas, previo diligenciamiento de la planilla de entrega de historias clínicas en la recepción médica (Ver anexo 1) con el nombre y firma respectivas de la persona que recibe. 3 Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud Calle 59A No 63 – 20, Bloque 50 Teléfono: 430 97 00 Telefax: 260 00 53; 230 57 76; 430 97 47 Correo electrónico: [email protected] Titulo del Documento: Procedimiento para la entrada y salida de historias clínicas Código del documento: Tipo de Proceso: Misional Proceso: Subproceso: Versión: 1 Fecha de Emisión: 10 de septiembre de 2009 Fecha de Revisión: Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud UNISALUD sede Medellín En caso de ser necesario el traslado entre prestadores de servicios de salud de la historia clínica de un usuario (medio físico original), se debe elaborar un acta de entrega o de devolución, suscritas por el Director de Unisalud, o quien haga sus veces. Las copias de historias clínicas elaboradas en la red externa, recibidas en unisalud, serán archivadas en la historia clínica de cada usuario cumpliendo con la normatividad vigente para tal fin. Calle 59A No 63 – 20, Bloque 50 Teléfono: 430 97 00 Telefax: 260 00 53; 230 57 76; 430 97 47 Correo electrónico: [email protected] Titulo del Documento: Procedimiento para la entrada y salida de historias clínicas Código del documento: Tipo de Proceso: Misional Proceso: Subproceso: Versión: 1 Fecha de Emisión: 10 de septiembre de 2009 Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud UNISALUD sede Medellín Fecha de Revisión: ANEXO 1. PLANILLA PARA ENTRADA Y SALIDA DE HISTORIAS CLÍNICAS UNISALUD SEDE MEDELLÍN FECHA DE ENTREGA DE LA H.C NÚMERO DE H.C NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBE LA HISTORIA CLÍNICA NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBE LA HISTORIA CLÍNICA Calle 59A No 63 – 20, Bloque 50 Teléfono: 430 97 00 Telefax: 260 00 53; 230 57 76; 430 97 47 Correo electrónico: [email protected] Titulo del Documento: Procedimiento para la entrada y salida de historias clínicas Código del documento: Tipo de Proceso: Misional Proceso: Subproceso: Versión: 1 Fecha de Emisión: 10 de septiembre de 2009 Fecha de Revisión: Calle 59A No 63 – 20, Bloque 50 Teléfono: 430 97 00 Telefax: 260 00 53; 230 57 76; 430 97 47 Correo electrónico: [email protected] Universidad Nacional de Colombia Unidad de Servicios de Salud UNISALUD sede Medellín