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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO PROGRAMA UPWARD BOUND Estación Postal CUH 100 Carr 908 Humacao, PR 00791-4300 Tel. (787) 850-9302 SOLICITUD DE ADMISIÓN FOTO 2X2 Rev. abril 2001/ Rev. Septiembre 2003 Seguro Social: _ _ _- _ _ - _ _ _ _ Nombre __________________________ Salón Hogar ________ Escuela____ _________________________ Edad ________ Fecha de nacimiento ____/ ____ /____ Lugar de Nacimiento ________________________ Día Mes Año Ciudadanía Americana: Sí ___ No ___ Otro ______ Sexo F M Dirección Postal___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Dirección Residencial-Física_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Teléfono: __________________ Celular: ______________________ E-mail: _____________________ En caso de emergencia, llamar a:_____________________________ Parentesco:_______________________ Teléfono: _______________________ Año que espera graduarse grado duodécimo (12 mo) _____________ Curso Académico: General _____ Vocacional____ Comercial _____ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre de la madre: ________________________ Edad: _______ Ocupación:_________________________ Lugar de Trabajo: _________________________________________ Tel. de trabajo: ____________________ Nombre del padre:__________________________Edad: ________ Ocupación:________________________ Lugar de Trabajo: _________________________________________ Tel. de trabajo: ____________________ Nombre del tutor (a) encargado (a):___________________________________ Edad:___________________ Ocupación:__________________________Lugar de Trabajo: ________________________________________ Teléfono de Trabajo: _____________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. Nombre del estudiante: _____________________________________ - Planificas continuar estudios universitarios una vez te gradúes de Escuela Superior? Sí ____ No____ ¿Qué profesión te gustaría estudiar? ____________________________________________________________ - ¿Por qué te gustaría seguir estudiando cuando te gradúes de Escuela Superior? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ - ¿Cómo tú esperas que el Programa te ayude? _____________________________________________________________________________ _____________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Composición Familiar Nombre Sexo Están ambos padres en el Hogar: Edad Sí Nivel de Escolaridad Alcanzado Ocupación No _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. Nombre del estudiante: ________________________________ AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES Hago constar que hemos leído cuidadosamente las instrucciones aquí contenidas y que toda la información suministrada por nosotros en esta solicitud es verídica y exacta. Entiendo que la participación de mi hijo(a) en el Programa Upward Bound requiere la asistencia a las sesiones de clase que se llevan a cabo todos los días del año académico en la escuela. Entiendo además que durante las seis semanas en verano se conducirá el Componente de Verano donde mi hijo(a) asistirá a todas las actividades programadas con mi consentimiento. Autorizo a la administración del Programa para que solicite de la Escuela Superior__________________________________ todos los récords educativos de mi hijo(a). __________________________________ Firma del Padre/Encargado __________________________________ Firma de la Madre/Encargado(a) Fecha ____________________ Fecha: ____________________ ¿Dejará que su hijo(a) se hospede en alguna de las actividades? Sí ____ No ____ Explique ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ DECLARACIÓN Y CERTIFICACIÓN DE ESCOLARIDAD DE LOS PADRES O ENCARGADOS Certificamos que somos los padres / encargado (a) del estudiante Nuestra preparación académica es la que aparece a continuación: PADRE O ENCARGADO MADRE O ENCARGADA _____ Escuela Elemental _____ Escuela Elemental _____ Escuela Intermedia _____ Escuela Intermedia _____ Escuela Superior _____ Escuela Superior _____ Grado Técnico _____ Grado Técnico _____ Grado Asociado _____ Grado Asociado _____ Bachillerato _____ Bachillerato _____ Maestría _____ Maestría _____ Doctorado _____ Doctorado _____Otro ______________________________ _____ Otro _______________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. Nombre del estudiante: _____________________________________ CERTIFICACIÓN DE INGRESOS Nuestros ingresos económicos totales durante el año pasado fueron $________________ por concepto de: _________ Salarios _________ PAN _____ Seguro Social _____ Otros (Específique) _____ Pensión Alimentaria El número de dependientes que vivieron en mi hogar durante el año fueron ____________. Deberá proveer evidencia de los ingresos que documentó. _________________________________ Firma del padre o encargado _______________________________ Firma de la madre o encargada _____________________ Fecha INFORMACION MÉDICA ¿Ha sufrido el solicitante de alguna enfermedad u operación recientemente? Sí_____ No_____ Especifíque__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ¿Padece el solicitante de algún padecimiento (diabetes, epilepsia, migraña, etc.)? Sí _____ No _____ Específique________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Tienes alergias Sí Específique ________________________________________ No Utilizas algún tratamiento Sí No ¿Para cuál condición? ______________________ ¿Tienes problemas de visión? Sí No Utilizas espejuelos o lentes de contacto Sí No Los usas regularmente Sí No ¿Tienes problemas de audición? Sí No ¿Tienes algún impedimento físico? Sí No ¿Cuál (es)? __________________________ ____________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. Nombre del estudiante: _____________________________________ RECOMENDACION PROFESIONAL DE AYUDA DE LA ESCUELA ___Se recomienda ____ o no que el estudiante participe en el Programa Upward Bound de la Universidad de Puerto Rico en Humacao. ¿Proyecta iniciar estudios universitarios? ________________________________________ A base a su conocimiento, ¿tiene el estudiante algún problema social, físico o psicológico dentro de la escuela? Sí _____ No _____ Explique ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________ ______________________ Firma del Orientador (a) / Trabajador (a) Social Fecha RECOMENDACIÓN MAESTRO ÁREAS ACADÉMICAS DE MAYOR NECESIDAD ( ) INGLÉS Indicar en qué destrezas tiene necesidad Firma del maestro y fecha ____________________________ ______________________________ ____________________________ ____________________________ ( ) MATÉMATICA ____________________________ _____________________________ ____________________________ ____________________________ ( ) ESPAÑOL ____________________________ ______________________________ ____________________________ ____________________________ ( ) CIENCIA ____________________________ ______________________________ ____________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. PARA USO DE LA OFICINA INGRESO FAMILIAR ESCOLARIDAD DEL PADRE ESCOLARIDAD DE LA MADRE PROMEDIO GENERAL CUALIFICA SI NO ADMITIDO (A) SI NO _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. Nombre del estudiante: _____________________________________ COMPROMISO Yo _____________________________, solicito por este medio se me considere como candidato a ser Nombre del Estudiante admitido al Programa Upward Bound de la Universidad de Puerto Rico en Humacao En el proceso de entrevista, a llevarse a cabo por el personal del Programa, se me informará sobre los servicios que recibiré como participante. Yo _____________________________, me comprometo a cumplir con la filosofía, normas y reglamentos del Nombre del Estudiante programa. Entre ellos: asistir a las clases académicas, orientación grupal y a las citas de consejería. Me responsabilizo a mantener un promedio de 2.50 en adelante,a trabajar arduamente para obtener un crédito electivo por mi participación en el programa y a participar de las actividades académicas y culturales que se lleven a cabo. Entiendo mis responsabilidades como participante del Programa y me comprometo a cumplirlas. Yo _____________________________, autorizo a la Administración del Programa a solicitar y utilizar Nombre de Padres y /o Encargados (as) cualquier información contenida en mi expediente. La misma será utilizada para fines de agilizar los servicios de ayuda que el programa me pueda ofrecer y con el entendimiento de que el uso de esta información será de carácter confidencial. Certificamos que la información suministrada es correcta. _______________________________ Firma del Estudiante _______________________________ Firma de la Madre/ Encargada _______________________________ Firma del Padre/ Encargado Fecha de entrega: _____/_________/________ Día Mes Año _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA. _____________________________________________________________________________________________________________________________________ LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO NO DISCRIMINA POR EDAD, SEXO, ORIENTACIÓN SEXUAL, RAZA, COLOR, NACIONALIDAD, ORIGEN O CONDICIÓN SOC IAL, NI POR IDEAS POLÍTICAS, RELIGIOSAS E IMPEDIMENTOS FÍSICOS O MENTALES O POR CONDICIÓN DE VETERANOS. PATRONO CON IGUALDAD DE OPORTUNIDADES DE EMPLEO. EL PROGRAMA UPWARD BOUND NO GARANTIZA LA ADMISIÓN A LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN HUMACAO Y DEMÁS UNIDADES DEL SISTEMA.
