Ponencia Dr. Fernando Gomollon
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Una (mi) visión panorámica de las novedades en el tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en 2015 Gijón, Asturias, 17 de octubre de 2015 Fernando Gomollón Servicio de Aparato Digestivo Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza IIS Aragón- CIBEREHD © Digomedes Hunger SP, Mullirían ChG; 2015;373:1541-52 Larkin J et al Combined Nivolumab and Ipilimumab or montherapy in Untreated melanoma. N Engl J Med; 2015; 373:23-34 Williams RS, et al From Scientific Discovery to Cures: Bright Stars whitin a Galaxy; Cell 2015; 163:21-22 Incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal Preclínica Clínica Sidney Truelove Corticosteroids(CS)1,3(listisnotallinclusive) IncreasedriskofmortalityandseriousinfectionscomparedtonoCStreatment Hazardratio(HR)=2.24andHR=2.01,respectively(TREATregistry2) Osteoporosis Posteriorsubcapsularcataracts Growthretardation Cosmetic(acne,moonface,oedema) Sleepandmooddisturbance Dyspepsia Glucoseintolerance Osteonecrosisofthefemoralhead Myopathy Susceptibilitytoinfection Cardiovascularcomplications Glaucoma 1.Travisetal.Gut2006;55(Suppl1):i16-i35lichtensteinetal.Gastroenterology2006;130(Suppl2):A71(Abstract490)3.Yangetal.AmJGastroenterol2002;97:803-827 César Milstein 1976 • Tratamientos: – Corticoides – Salazopirina – Cirugía – Tratamientos de soporte – Hierro – Nutrición 3870 citas en PUBMED 178 revisiones Libros de texto (Harrison’s; Farreras; Cecil) 1982 • Tratamientos sin cambios • Radiología convencional • Anatomía Patológica • Endoscopia • Pero: ➡ Nada del TNFα ➡ (casi) nada de anticuerpos ➡ (casi) nada de genética 6215 c itas en P UBME 331 rev isiones D Mesalazina (5-ASA) • Fármaco clave en la colitis ulcerosa • Oral y tópico • Múltiples formulaciones tópicas • ¿Efecto quimiopreventivo? • Poco útil en la enfermedad de Crohn * Pero algo más caro……… *Singleton, Gastroenterology 1993 y 1994, Prantera, Gastroenterology 1999 Esteroides de baja biodisponibilidad: budesonida Menores efectos secundarios, dependencia anatómica (afección ileocecal) Frente a esteroides convencionales: igual eficacia y menor toxicidad en brotes leves y moderados de localización ileocecal De elección en EC ileal leve o moderada Gomollón Gastroenterol Hepatol 1999 (revisión)* Ostergaard NEJM 1998 ** Hinojosa AEG 1999, Bar-Meir Gastroenterology 1998, Gross Eur J Gas Hep 1996 Inmunomosupresores: azatioprina/mercaptopurina • Efectividad – más efectiva que placebo (OR 2.27) – respuesta con dosis correctas (p=0.008) – respuesta tras varias semanas (p=0.01) • Tratamiento de fístulas – mejor que placebo: OR de respuesta 4.44 • Efectos adversos que placebo (OR 5.26) • Utilidad para: • Mantenimiento • Combinación con biológicos *Pearson, Ann Intern Med 1995, Fraser GUT 2002 Inmunosupresores: Metotrexato • Parenteral, 25 mg/semana, en pacientes con enfermedad crónica activa: – aumentó la tasa de remisión de un 19% a un 39.4% – su efecto fue evidente a las 6 semanas – fue especialmente eficaz en pacientes con necesidad de esteroides a dosis altas – globalmente significó un ahorro de esteroides – fue útil en el mantenimiento de los mismos pacientes * Feagan NEJM (1995,2000) 1993 1995 1997 1999 Vilcek J, Feldmann M. Historical review: cytokines… Trends in Pharmacological Sciences 2004:25 Clinical response and remission in ALL Infliximab-treated patients Clinical response defined as a ≥ 70-point decrease in CDAI score from baseline. Clinical remission defined as a CDAI score < 150. Targan SR et al. N Engl J Med. 1997;337:1029-1035. 1999 2013 • Cuatro biológicos* • Mantenimiento • Múltiples indicaciones • Seguimiento con endoscopia y enteroresonancia • 215 referencias y 44 españolas *Cuatro aprobados por la EMA, se usan al menos siete BaumgartDC,SandbornWJ.Crohn’sdisease.Lancet2013;380:1590-1605 Vedolizumab ParikhA,etalLong-termclinicalexperiencewithvedolizumabinpatientswithinflammatorybowel disease.InflammatoryBowelDiseseas2013;19:1691-1699 Tratamiento general de la EC • De qué herramientas dispongo – Fármacos, cirugía, nutrición, consejo, endoscopia • Cómo puedo aplicarlas – Estrategias, algoritmos, a corto y a largo plazo • Cómo trasladarlas al paciente concreto – Historia previa, edad, sexo, fertilidad, embarazo, alergias, tolerancia previa a fármacos, elección personal GRAVEDAD EXTENSIÓN HISTORIA DISPONIBILIDAD Consideraciones • No sólo hay fármacos • • • • • Nutrición Dejar el tabaco Apoyo psicológico y social ¿Trasplante fecal? ¿Terapias celulares? • Hay mucha información: se necesitan guías • Cada paciente es un mundo • Un mundo cambiante • Coste y accesibilidad: los problemas del futuro 33 1.208* Unidad de HCU, Zaragoza, 10 de octubre de 2015, Base ENEIDA ¿Ponemosbiológicosatodosalprincipio? “Top-down”(inducciónantui-TNF+ mantenimientotiopurinas)vs“Stepup”(sólotiopurinassi corticodependenciamanifiesta) Texto sobretratados infratratados D’HaensG,etal.Lancet2008;371:660–67 Cortesía del Dr Domènech Guías de práctica clínica www.guiasalud.es https://www.ecco-ibd.eu/publications/ecco-guidelines-science/published-ecco-guidelines.html 250.000 dólares/año Larkin J et al Combined Nivolumab and Ipilimumab or montherapy in Untreated melanoma. N Engl J Med; 2015; 373:23-34 Costs analysis in a IBD UNIT 3% CalculocostesUnidadEIIaño2013 4% 3% 1% 2% 6% FarmaciaEII AféresisEII Enfermera Datamanager Cirugías Endoscopia Explotación 1% 1% 1% 3% 3% HospitaldeDía Medicos Administracvo Hospitalizaciónme Radiología Laboratorioymicro 2% 2% 73% Data from IBD Unit, HOSPITAL SAN CARLOS, Madrid, courtesy Carlos Taxonera Billet AL et al. Exemplar pediatric collaborative improvement networks: achieving results. Pediatrics 2013;131;S196
