FONDO DE LAS AMERICAS FORMATO REFERENCIAL FECHA DIA MES AÑO ## ## ## PROYECTO DE:........ #-###-# CODIGO PROYECTO SUB-AREA TEMATICA ONG / INSTITUCION ORGANISMO ASOCIADO INSTITUCION (ES) COFINANCIADOR(AS) MONTO DONACION DEL FONDO DE LAS AMÉRICAS UBICACIÓN Departamento: Provincia: Distrito: FECHA DE INICIO US $ DURACIÓN EN MESES REPRESENTANTE LEGAL MONTO DE CONTRAPARTIDA US $ DIRECCION ACTUAL DE LA INSTITUCION Av./Calle: Distrito: Prov. / Dep: ##-##-## MONTOS DE DONACION DE COFINANCIAMIENTO US$ DATOS ACTUALES Tlf: Fax: Email: DIRECTOR DEL PROYECTO RESUMEN EJECUTIVO DEL PROYECTO FECHA DE APROBACIÓN APROBADO POR Dirección de Monitoreo y Evaluación de Proyectos - FONDAM