Medical Report A Cf 1257a 8/07

Informe médico A
(Medical Report A)
Este formulario debe ser llenado según se indica por solicitantes de
cuidado de crianza, cuidado por parientes, pre- adopción, y tutela asistida.
Esta información sólo se divulgará con permiso del solicitante o por orden judicial.
Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
/
/
Nombre y título del médico o profesional primario:
Dirección del médico o profesional:
En la siguiente lista, marque los problemas que usted experimentó o aquéllos para los que recibió tratamiento.
Explique cada problema marcado en el espacio provisto. Puede adjuntar más hojas si es necesario.
1. Limitaciones físicas que puedan afectar su capacidad para criar a un niño con necesidades especiales
2. Actualmente en tratamiento para un problema físico
3. Deterioro del oído, el habla o la vista
4. Problemas psiquiátricos, mentales o emocionales, ansiedad, o ataques de pánico
5. Usted o alguna persona de su familia actualmente recibiendo psicoterapia
6. Dificultad para caminar o para levantar objetos
7. Problemas de riñones, vejiga o próstata
8. Tuberculosis, asma, enfisema, bronquitis crónica
9. Presión arterial alta, apoplejía
10. Enfermedad del corazón (angina, problemas valvulares, infarto, insuficiencia cardíaca, coágulos,
latidos irregulares)
11. Úlcera, colitis, hepatitis
12. Diabetes, hipoglicemia, problemas de la tiroides
13. Desórdenes músculo/esqueléticos (artritis, lupus, bursitis, problemas de discos, esclerosis múltiple,
distrofia muscular, lesiones espinales, lesiones de las articulaciones)
14. Alergias (a comidas o al medio ambiente)
15. Cirugía o internación en hospital durante el último año
16. Lesiones a la cabeza, epilepsia (ataques), desmayos, parálisis cerebral
17. Cáncer, leucemia, enfermedad de Hodgkin, anemia falciforme, hemofilia
18. Problemas de infertilidad, aborto espontáneo
19. Uso de alcohol
20. Recibí tratamiento por el uso de alcohol
21. Uso de tabaco
22. Uso de una droga ilegal durante los últimos cinco años
23. Otros
FORMULARIO DISPONIBLE EN DIFERENTE FORMATO
Policy Ref: I-G.1.3; II-B.1, and II-B.1.1
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Spanish CF 1257A (08/07)
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Explicación o información adicional – puede adjuntat más páginas si es necesario.
¿ Está Ud. actualmente tomando algún medicamento o sustancia recetada o de venta libre?
Nombre
Dosis
Razón
Sí
No
Por favor dé los nombres de los medicamentos que le recetaron durante los últimos cinco años para problemas
médicos y/o psicológicos continuos:
Nombre
Dosis
Razón
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Antecedentes de salud de la familia
Sí
No
Parentesco
Alcohol
Abuso de drogas
Diabetes
Cáncer
Presión alta
Enfermedad del corazón
Problemas psiquiátricos o emocionales

Firma del solicitante
Fecha
Enviar a:
Nombre del trabajador(a):
Policy Ref.:I-G.1.3; II-B.1, and II-B.1.1
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Oficina:
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