TEMA 38 CUESTIONES MEDICOLEGALES DE LA INTOXICACION

TEMA 38
CUESTIONES MEDICOLEGALES DE LA INTOXICACION ALCOHÓLICA AGUDA (III)
DIAGNOSTICO MEDICOLEGAL DE LA EMBRIAGUEZ
El perito debe establecer no solo la naturaleza del cuadro clínico, sino también su
origen. Para ello dispone de métodos clínicos y analíticos.
Métodos clínicos
Existen varias dificultades para establecer el diagnostico clínico de la embriaguez:
 No existe ningún síntoma aislado que sea específico del etanol.
 Hay que tener en cuenta que la resistencia individual al toxico es muy variable.
Para establecer el diagnostico de embriaguez deben aplicarse una serie de pruebas
clínicas.
 Pruebas de consumo reciente de alcohol: La única prueba práctica es el olor a
alcohol en el aliento del intoxicado y, en su caso, en las materias vomitadas.
Hay que tener en cuenta que la intensidad del olor depende de la naturaleza
del líquido ingerido, del tiempo transcurrido y de la sensibilidad olfatoria de
quien lo explora. A pesar de ello, si en el aliento de un sujeto no hay olor a
alcohol etílico en un plazo razonable después de su arresto, es poco probable
que haya consumido alcohol recientemente.
 Pruebas de la pérdida del control de las facultades: No existe ninguna prueba
aislada que permita decidir que la cantidad de alcohol consumida ha originado
la pérdida de facultades a la persona examinada. Una conclusión correcta solo
puede lograrse considerando una serie de pruebas y observaciones:
o Lengua seca, saburral o salivación excesiva.
o Conducta general: lenguaje injurioso, insolencia, locuacidad, excitación
o indiferencia.
o Estado de los vestidos: desorden y suciedad de los mismos.
o Aspecto de la conjuntiva: irritación y sufusión sanguínea conjuntival.
o Estado de las pupilas y reactividad de las mismas: las pupilas pueden
variar desde la máxima dilatación (midriasis) a la máxima contracción
(miosis). Cuando se ha ingerido alcohol en cantidad toxica, desaparece
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el reflejo pupilar a la luz ordinaria, pero la pupila se contrae ante una luz
muy intensa, permaneciendo contraída mas tiempo del normal.
o Carácter de la palabra: voz vacilante y ronca con la articulación
dificultada.
o Memoria: perdida o confusión de la memoria, siendo lo más afectado la
apreciación del tiempo.
o Forma de andar, de sentarse y levantarse o de recoger un lápiz o una
moneda del suelo.
o Temblor y errores de la orientación y coordinación.
o Caracteres de la respiración y, especialmente, presencia de hipo.
 Descartar estados patológicos con síntomas semejantes a los de una
intoxicación alcohólica: procesos febriles, consumo de otros tóxicos,
traumatismos, algunas enfermedades psiquiátricas, etc.
Métodos analíticos
La cifra de alcohol en sangre (alcoholemia), es la mejor y más objetiva medida del
grado de intoxicación por alcohol etílico. Los métodos analíticos tienen por objeto la
determinación de la concentración del alcohol en la sangre y poder deducir así la
impregnación alcohólica del organismo en un momento concreto. Debe analizarse la
sangre o bien el aire espirado.
 Determinación de alcohol en sangre: deben cumplirse una serie de normas
para la extracción, preparación y envío de muestras y el análisis debe ser
realizado por personal cualificado y mediante un método específico. Estas
normas fueron establecidas por la Orden Ministerial de 13 de mayo de 2010
(BOE de 19 de mayo de 2010). Estas normas, en cuanto a sujeto vivo se refiere,
consideran los siguientes puntos:
o Instrumental: para la extracción preciso utilizar una jeringa de un solo
uso.
o Desinfección de la piel: se efectuara con agua y jabón o agua destilada o
solución mercuro-crómica; nunca se empleara alcohol.
o Cantidad de sangre a extraer: 5 mililitros como mínimo, siendo
conveniente el envío de 2 tubos con 5 mililitros cada uno, para que
exista la posibilidad de realizar un contra-análisis.
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o Frasco para remitir la muestra: debe utilizarse un vial completamente
limpio y seco, de 5 mililitros de capacidad. La sangre debe llenarlo
totalmente, de forma que no quede cámara de aire. Es preciso añadir
un anticoagulante y un conservante. Se procurara evitar que la muestra
reciba calor, manteniéndola en frigorífico siempre que sea posible.
o Etiquetado: cada frasco será provisto de una etiqueta en la cual debe
consignarse nombre de la persona a quien se le extrajo la sangre y fecha
y hora de la extracción.
o Documentación: las muestras deberán ir acompañadas de un oficio
firmado por la autoridad judicial que ordeno la extracción en el que se
consigne: nombre de la persona a quien se extrajo la sangre, fecha y
hora de la extracción así como cuanta información se estime oportuna.
Para asegurar la identidad de la muestra, se acompañara de un
formulario con espacio para recoger nombre, firma, fecha y hora,
correspondiente a:
 Facultativo que realiza la extracción
 Persona que realiza el transporte al laboratorio, cuando no se
hace por correo o empresa de transporte.
 Persona que recibe la muestra en el laboratorio.
Cuando se sospeche una enfermedad infecto-contagiosa, se hará constar en el
formulario de manera bien explicita. En cadáveres debe solicitarse esta
determinación, así como la de drogas de abuso, en todos los conductores de
vehículos fallecidos en accidente de tráfico y en todas las personas que han
fallecido por atropello de vehículos de motor.
El método idóneo para la determinación de etanol en sangre debe estar basado
en la técnica de cromatografía de gases que presenta ventajas en cuanto a
rapidez, especificidad, sensibilidad y precisión respecto a otros métodos
inespecíficos.
 Determinación de alcohol en aire espirado: se basa en la correlación que existe
entre la concentración de alcohol etílico en sangre y en aire espirado a partir de
los 15 minutos de haber ingerido una bebida alcohólica. Así, se ha estimado
que 2100 mililitros de aire alveolar contienen la misma cantidad de alcohol que
1 mililitro de sangre. De esta forma, determinando la cantidad de alcohol que
existe en un volumen medido de aire, se puede calcular la concentración de
alcohol en sangre. El sujeto ha de soplar al menos durante cinco segundos, con
el objeto de que el aire sobre el que se realice la medida proceda de zonas
profundas de los pulmones.
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VALORACION MEDICOLEGAL DE LA ALCOHOLEMIA
La conducta de los individuos puede admitir grandes variaciones, sobre todo en unas
tasas de alcoholemia entre 0,5 y 2 gramos/litro, dependiendo de la susceptibilidad,
tolerancia, patología previa, etc.
En lo que se refiere al RGC cifra analítica de alcohol en sangre tiene carácter absoluto e
incontrovertible para sustanciar la trasgresión administrativa.
Artículo 379.2 del CP: será condenado el que condujere con una tasa de alcohol en
aire espirado superior a 0,60 mg/l de aire o a 1,2 gr/l de sangre.
El diagnostico de intoxicación plena habrá que basarlo en los datos clínicos, pero son
de capital importancia las cifras bioquímicas de alcoholemia, que nos indicaran
objetivamente el grado de intoxicación del sujeto en el momento de cometer la acción.
Para definir la embriaguez plena como causa eximente de responsabilidad penal se
puede fijar el nivel de 2 gramos/litro de sangre. Con esta concentración de alcohol las
funciones psíquicas están gravemente alteradas pero, como medida complementaria,
este dato siempre debería ir acompañado de una exploración clínica.
Cuando se trate de “grave adicción” (alcoholismo crónico), será de capital importancia
establecer la antigüedad del consumo, la gravedad y tipo de dependencia, la patología
subyacente y todas las circunstancias del hecho que establezca un nexo causal entre el
delito cometido y la necesidad de obtener la bebida alcohólica.
La mayor parte de los autores están de acuerdo en aceptar que cifras superiores a 5
gramos/litro justifican el diagnostico de la muerte por embriaguez aguda. No obstante,
diversos trabajos cuestionan estas cifras, dadas como letales, si se trata de alcohólicos
crónicos.
PROBLEMAS MEDICOLEGALES
Diagnóstico de la intoxicación alcohólica en el cadáver
Es probablemente el análisis mas solicitado en Toxicología medicolegal. Los aspectos
de mayor interés son los siguientes:
 Fase metabólica en que se encontraba el sujeto cuando murió: absorción,
distribución, durante el cual se alcanza la máxima concentración de alcohol en
sangre, biotransformacion y excrecion. Cuando se ha establecido el equilibrio
de difusion la alcoholemia refleja bien el alcohol que habrá en otros tejidos y
organos y se puede extrapolar con pequeños errores al cerebro que es el
órgano diana. Hasta que la fase de distribución no sea completa, se pueden
cometer grandes errores al extrapolar los resultados. En el sujeto vivo se puede
saber, de forma aproximada, en qué fase toxico cinética se encuentra. En
general, se puede establecer que 2 horas después de la ultima libación ha
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finalizado la fase de absorción y se ha establecido el equilibrio de difusión
cuando el estomago está lleno o 60 minutos si el estómago está vacío. En el
cadáver no se dispone de esta información y, consiguientemente, cuando el
médico forense ha de estudiar la posible intoxicación alcohólica en un cadáver,
desconoce cuál fue la dinámica de los hechos ya que el sujeto pudo morir
cuando aún estaba en el periodo de absorción con lo que la cifra de alcohol en
sangre no reflejaría la de otros tejidos y órganos.
 Variación post-mortem del alcohol: La alcoholemia real de un individuo puede
ser alterada por diversos procesos. Se pueden dar dos situaciones:
o Pérdida de alcohol: puede ser debida a la evaporación del alcohol en el
cadáver o en el tubo de ensayo, una vez recogida la muestra. También
se puede perder alcohol por oxidación microbiana. Por tanto, en los
viales donde se recoge la sangre para su envío al laboratorio no se debe
dejar ninguna cámara de aire y hay que añadir un inhibidor microbiano
(fluoruro sódico).
o Ganancia de alcohol: se ha comprobado también que la producción de
alcohol postmortem puede interferir en la estimación de la cantidad de
alcohol ingerido antes de la muerte. Este alcohol endógeno se produce
por acción fermentativa de los microorganismos sobre la glucosa.
 Contaminación de la sangre por difusión pasiva: los valores elevados de
alcohol en sangre post-mortem deben ser interpretados con precaución,
teniendo en cuenta que la muestra de sangre pudo contaminarse a partir de
otros tejidos (estomago, liquido pleural). Se ha comprobado que el alcohol
puede difundir después de la muerte desde el estomago y el intestino delgado
a los órganos y tejidos circundantes: líquido pericardio, bilis, líquido peritoneal,
siendo muy improbable que llegue a las cavidades cardiacas.
 Fluido biológico que hay que analizar: no siempre es posible obtener sangre en
buenas condiciones para el análisis y es preciso tomar otras muestras. Se ha
estudiado la correlación entre la concentración de alcohol en sangre y en
humor vítreo. Se ha comprobado que, una vez concluida la fase de absorción y
establecido el equilibrio de difusión, esta relación es aproximadamente 1,2. Por
tanto, la determinación de alcohol post-mortem siempre debe realizarse en
sangre venosa del corazón o sangre femoral (no contaminada) y humor vítreo.
Disponiendo de estos resultados se pueden resolver los problemas que se han
expuesto anteriormente de la forma siguiente:
o A partir de los resultados de los análisis se calcula la relación de
concentraciones entre las muestras estudiadas (sangre y humor vítreo)
y si esta relación se aproxima a la establecida (1,2) significara que antes
de morir el sujeto había concluido la fase de absorción y establecido el
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equilibrio de difusión y, por tanto, la alcoholemia es fiel reflejo del
grado de intoxicación.
o Cuando no existe sangre en el cadáver o no se puede obtener en buenas
condiciones para el análisis, el humor vítreo puede ser útil para calcular
la alcoholemia. El humor vítreo es fácil de obtener y es bastante estable.
Además, no sufre una producción significativa de etanol post-mortem,
ya que es un fluido que tiene poca glucosa y escasa contaminación
bacteriana. Por tanto, conocida la concentración de alcohol en humor
vítreo, a partir de la correlación establecida (concentración de alcohol
en humor vítreo/concentración de alcohol en sangre= 1,2), puede
deducirse la concentración de alcohol en sangre.
 Determinación de una alcoholemia anterior: Con frecuencia la investigación
del alcohol se realiza tiempo después del suceso. Lo que interesa es conocer la
alcoholemia que presentaba el sujeto en el momento de los hechos. La
velocidad de oxidación del alcohol es, en principio, constante por lo que resulta
posible calcular la concentración de alcohol presente en la sangre cierto tiempo
antes de haber realizado la toma de la sangre analizada. Widmark propuso para
este cálculo la siguiente expresión:
Co = Ct + st
Siendo:
Co la concentración de alcohol en sangre en el momento en que ocurren los
hechos.
Ct la alcoholemia en el momento t, es decir, la correspondiente al momento de
extracción de la muestra de sangre.
t el tiempo transcurrido entre ambos momentos (en horas).
s la constante denominada coeficiente de oxidación etílica y cuyo valor es, por
término medio, 0,15 gramos/litro por hora.
Para que estos cálculos sean validos es necesario que en el momento de la
infracción el sujeto haya alcanzado el equilibrio de difusión y pueda
considerarse que se ha iniciado la fase de oxidación, es decir, la curva de
alcoholemia debe haber alcanzado su punto de máxima concentración. La
máxima seguridad se alcanzara a las 2 horas si el estómago estaba lleno y a los
60 minutos si se encontraba vacío. Este cálculo retrospectivo ha sido criticado
por muchos autores, siendo algunas de las objeciones las siguientes:
o El coeficiente s es aumentado por el ejercicio muscular, por el frio y por
ciertos tratamientos exógenos que favorezcan los mecanismos de
oxidación.
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o El coeficiente s disminuye con el calor y con ciertos estados patológicos
de desnutrición y lesiones hepáticas y renales.
o El coeficiente s varía ampliamente de unos individuos a otros debido al
fenómeno de tolerancia. Así, para no bebedores s=0,12; para bebedores
sociales s=0,15 y para alcohólicos s=0,30 gramos/litro por hora.
El cálculo retrospectivo, de forma aproximada, proporciona una información
muy útil en la práctica medicolegal.
Supongamos un caso limite de un individuo que tiene un accidente bajo los
efectos del alcohol; en el momento de ser detenido tiene una alcoholemia de
0,35 gramos/litro, pero el accidente se produjo 3 horas antes. Una aplicación
estricta de la norma (limite máximo 0,5 gramos/litro) exculparía a esta persona.
En cambio, el cálculo retrospectivo daría 0,71 gramos/litro en el caso más
favorable para él y 1,25 gramos/litro en el caso más desfavorable pero, en
cualquiera de los dos casos, en el momento del accidente tenía más de 0,5
gramos/litro.
Cuando se realice un cálculo retrospectivo, la gran variabilidad entre personas
en cuanto a la cinética de eliminación del alcohol hace necesario calcular la
velocidad de eliminación del alcohol en sangre. Para ello es necesario realizar
dos tomas de muestra de sangre en diferentes momentos (30 y 60 minutos, por
ejemplo).
 Interacción del alcohol con otras sustancias por diversos mecanismos:
o La administración simultanea de alcohol y otras drogas puede alterar el
metabolismo de ambas. Puede producir un retraso al competir en los
procesos de oxidación o favorecer la metabolización.
o Potencia la acción de otras sustancias depresoras del sistema nervioso
central (antidepresivos triciclicos, benzodiacepinas, barbitúricos y otros
sedantes e hipnóticos).
o Potencia la acción de medicamentos euforizantes.
o Los estimulantes centrales y las vitaminas no modifican la eliminación.
Altas dosis de cafeína no alteran ni el metabolismo ni los efectos del
alcohol, salvo la somnolencia.
Capítulo 39
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