Solicitud o Comunicación - Autoridad Portuaria de Marín y Ría de

(1) Número de
registro
A rellenar por la Administración
SOLICITUD / COMUNICACIÓN
(2) Órgano
Indique el Departamento, División, Unidad, al que dirige su escrito.
(3) Interesado
Apellidos y Nombre o Razón Social:
Nombre de la vía pública
Número:
Código Postal:
Provincia:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Teléfono de contacto:
(4) Representante
Apellidos y Nombre o Razón Social:
Nombre de la vía pública
Número:
Código Postal:
Provincia:
Escalera:
Piso:
Puerta:
Teléfono de contacto:
(8)
Firma
(7)
Documentación
(6) Solicitud o
Comunicación
(5) Antecedentes
El solicitante, cuyos datos son los consignados anteriormente, EXPONE:
Por todo lo anteriormente expuesto,(marque lo que corresponda):
SOLICITA
COMUNICA
Relacione la documentación complementaria que se acompaña:
Número de páginas: (
)
1º
2º
3º
Firma:
En
,a
de
de
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Autoridad Portuaria de Marín y Ría de
Pontevedra le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero
automatizado (Registro), y en su caso, en el fichero que corresponda según el objeto del expediente. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos
tienen como finalidad la gestión de la documentación. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos en la normativa,
dirigiendo un escrito a la Autoridad Portuaria de Marín y Ría de Pontevedra, Parque de Cantodarea, s/n, Marín (36900).
Autoridad Portuaria de Marín y Ría de Pontevedra
SOLICITUD O COMUNICACIÓN
Instrucciones para cumplimentar la solicitud o comunicación
Este modelo podrá utilizarlo si así lo desea y siempre que no exista un modelo específico aprobado o normalizado para un
determinado tipo de solicitud o comunicación (ej. solicitud de atraque, suministro de combustible,…).
Este documento deberá cumplimentarlo a máquina o utilizando bolígrafo, en letra clara y legible.
Por otra parte, le informamos que este modelo también se encuentra disponible en Internet a través de la página web de la Autoridad
Portuaria de Marín y Ría de Pontevedra www.apmarin.com
(1)
Número de Registro
A rellenar por la Autoridad Portuaria.
(2) Órgano
Indique el Departamento, División, Unidad, al que dirige su escrito.
(3) Interesado
Deberá cumplimentar los datos de identificación que se solicitan.
(4) Representante
En el caso de que actúe por medio de representante, deberá cumplimentar los datos de identificación que se solicitan. No
olvide adjuntar a este escrito la representación conferida. así como indicarlo en el apartado (7) Documentación.
(5) Antecedentes
En este espacio deberá hacer constar los hechos, circunstancias, motivos o razones que justifican la presentación del
escrito ante la Autoridad Portuaria de Marín y Ría de Pontevedra.
Si no dispone de espacio suficiente para la exposición de los antecedentes que motivan su escrito, utilice las hojas
adicionales que precise
(6) Solicitud o Comunicación
En este espacio deberá indicar el contenido de su solicitud o comunicación.
Si no dispone de espacio suficiente para expresar su solicitud o comunicación, utilice las hojas adicionales que precise.
(7) Documentación
En este espacio deberá relacionar numeradamente la documentación que acompaña al escrito, indicando en la casilla
«Número de páginas» el número total de páginas que constituyen dicha documentación (sin que en dicha cifra se
incluyan las hojas adicionales que, en su caso, pueda precisar). Si actúa por medio de representante, no olvide
adjuntar a este escrito la representación conferida.
Si no dispone de espacio suficiente para enumerar toda la documentación que acompaña a su escrito, utilice las hojas
adicionales que precise para completar dicha relación
(8) Firma
Este escrito deberá ser suscrito por el interesado o, en su caso, por su representante, indicando el lugar y fecha en que se
presenta.
Utilización de hojas adicionales
No olvide firmar las hojas adicionales que utilice.
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Autoridad Portuaria de Marín y Ría de
Pontevedra le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario van a ser incorporados para su tratamiento en un fichero
automatizado (Registro), y en su caso, en el fichero que corresponda según el objeto del expediente. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos
tienen como finalidad la gestión de la documentación. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos en la normativa,
dirigiendo un escrito a la Autoridad Portuaria de Marín y Ría de Pontevedra, Parque de Cantodarea, s/n, Marín (36900).