NOMBRE_______________________________ Fecha de Nacimiento______________________ DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO LAKE CENTRO DE SALUD DE LA COMUNIDAD CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE LA INYECCIÓN CONTRACEPTIVA DEPO-PROVERA He escogido usar la inyección anticontraceptiva Depo Provera como método anticonceptivo. Entiendo que contiene una substancia química similar a la hormoa progesterona y previene a que la células del huevo se maduren para que la ovulación no ocurra. Entiendo que es dada por medio de una inyección y debo de venir a la Clínica de Planificación Familiar cada tres (3) meses por la inyección para así mantener la efectividad de este método anticonceptivo, excepto el de abstinencia sexual (no tener relaciones sexuales) es 100% efectivo, pero Depo Provera es efectiva un 99.7% para prevenir embarazo. BENEFICIOS: RIESGOS: Muy efectiva para prevenir embarazo Periodos irregulares Larga protección contra embarazo Ausencia de su menstruacion No contiene estrógeno Aumento de peso Es reversible, sin embargo, no podra Dolores de cabeza quedar embarazada hasta 12 o 18 meses Disminuye el deseo sexual después de que se haya puesto la última inyección Nerviosismo Puede ser usada por madres que estén lactando Dolor de estómago o cólicos (dando pecho) No se ve ni se siente Vértigos/mareos Fatiga/debilidad OTROS RIESGOS: En adición a lo arriba mencionado, se me ha informado que el uso de Depo-Provera puede ser asociada a la disminución de calcio el cual puede aumentar el riesgo de adelgazamiento de huesos lo que puede causar fracturas de huesos (La cantidad de la pérdida de minerales es más grande en los primeros años de uso de Depo-Provera, pero después empieza a semejarse a la cantidad normal de pérdida de tal mineral.) Depo-Provera (como lo es en el caso de otros contraceptivos basados en hormonas) puede aumentar el riesgo de cóagulos en la sangre o derrame cerebral. Entiendo que Depo-Provera no ofrece ninguna protección contra ninguna infección transmitida sexualmente. ADVERTENCIAS DE ALGUNOS PROBLEMAS CON EL USO DE DEPO-PROVERA: Fuertes dolores abdominales, el toser sangre o corta respiración de repente Fuerte dolor de cabeza repentino, vómito o problemas con la vista o el habla Fuerte dolor en las piernas o inchazon en las pantorrillas Fuerte sangrado vaginal anormal Severo dolor en la parte baja del abdomen Dolor persistenté, pus o sangrado en el sitio en que se haya puesto la inyección METODOS ALTERNATIVOS CONTRACEPTIVOS Se me han explicado otros métodos anticonceptivos, tales como Anticonceptivos Orales, el Dispositivo, Norplant, Diagragma, Condón y Espermicidas pero he decidido usar la inyección Depo Provera. INSTRUCCIONES: He recibido instrucciones en el uso la efectividad y riesgos conocidos de Depo-Provera y cualquier pregunta que tenga acerca del uso de Depo-Provera se me ha contestado a mi satisfacción. Yo entiendo que la injección Depo-Provera no alcanza su maxima efectividad inmediatamente. Por lo tanto, me abstendré de tener relaciones sexuales o usaré otro metodo anticonceptivo por un mes después de mi primera injección de Depo-Provera. Entiendo que puedo descontinuar la inyección Depo-Provera cualquier tiempo con el conocimiento de que mis periodos y habilidad de quedar embarazada puede retrasarse a causa de los efetos de larga protección con Depo-Provera. Se me ha sugerido hacer cualquier pregunta. Si tengo algún problema o pregunta, puedo llamar a la Clínica de Planificación Familiar del Departamento de Salud del Condado de Lake. (Llame a la clínica a la que pertenezca, vea al final de la pagina.) Entiendo que debo hacerme el papanicolao cada año o cuando sea recomendado por mi proveedor de salud. Entiendo que visitas de seguimiento pueden ser necesarias, si cualquier resultado es anormal. Firma________________________________________ Fecha______________ Testigo___________________________________ Firma________________________________________ Fecha______________ Testigo___________________________________ Firma________________________________________ Fecha______________ Testigo___________________________________ Clinica de Belvidere 847-377-8400 Clinica de North Chicago 847-984-5200 Clinica de Zion 1-847-872-1918 Clinica de Midlakes 1-847-984-5100 LCHD/CHC 635S PC0004-A6