Estrechez Pieloureteral - Manejo Laparoscopico

PIELOPLASTÍA
Frecuencia de administración (h)Depuración de creatinina (mL/min)
Droga
Dosis
>100
80-50
50-10
<10
SM
1
mg
1*48
1x 72
1 x 96
INH
300
mg
1.24
1x36-48
1x60-70
RFP
450
mg
1.24
1*24
1*48
PZ
25mgxkg.P
1.24
1*24
1*48
EMB
25mgxkg.r'
1.24
1*48
1*72
AUTOR : Dr. Alejandro Rodríguez Morales-Bermúdez
Profesor Auxiliar Universidad Peruana Cayetano Heredia
Miembro Titular de la Sociedad Peruana de Urología
Miembro de la American Urological Association
Miembro de la European Association of Urology
Miembro de la Societé Internationale d'UrologieUDEZ
INTRODUCCION
La obstrucción de la juntura pieloureteral no resulta de un sólo patrón anatómico sino puede ser
causada por diferentes factores etiológicos. Debido a que ningún tratamiento es ideal para
todos los tipos de obstrucción pieloureteral, una evaluación preoperatoria para descubrir la
etiología es un factor importante en el tratamiento final. Existen básicamente dos diferentes
tipos de obstrucción pieloureteral: la estenosis intrínseca (congénita, vista en recién nacidos y
niños) y un tipo secundario de obstrucción que ocurre repentinamente en un riñón normal (vista
en adultos) (1). No se logra saber con exactitud si valvas de mucosa en el nivel de la juntura
pieloureteral, vasos que cruzan el uréter y rotación en sentido del reloj de la pelvis con
inserción alta son factores contribuyentes primarios o son secundarios a una obstrucción (2).
De acuerdo a la hipótesis de que un segmento adinámico en lo alto del uréter retarda o anula la
contracción muscular, la pieloplastía desmembrada con resección del segmento anormal ha
sido denominada la operación estándar.
PIELOPLASTIA POR CIRUGIAS MINIMAMENTE INVASIVAS
La pieloplastía desmembrada como fue descrita por Anderson y Hynes (3) es la técnica
quirúrgica más utilizada para este tipo de patología en adultos y niños. Los resultados exitosos
con esta técnica exceden el 90%. Al tratar de disminuir la morbilidad usualmente vista en
cirugía abierta, muchas técnicas mínimamente invasivas tales como la pielotomía percutanea y
la pielotomía retrograda han aparecido, pero las tasas de éxito (77-86%) no alcanzan a las de
la pieloplastía desmembrada convencional, especialmente si la obstrucción es asociada a
vasos cruzados o una pelvis redundante donde la tasa de éxito de esta cirugía cae hasta un
39%.
La pieloplastía laparoscópica que fue reportada por primera vez por Schuessler y Kavoussi, ha
resultado exitosa en los últimos años y muchos estudios confirman su alta tasa de éxito
comparable a la cirugía abierta, además de ofrecer beneficios de una cirugía mínimamente
invasiva. Sin embargo, una diferencia entre estos estudios y la clásica pieloplastía abierta es la
invasión de la cavidad peritoneal. Recientemente, la pieloplastía por retroperitoneoscopía ha
sido descrita como alternativa. (ver Figuras 1 - 5)
PIELOPLASTIA POR VIA LAPAROSCOPICA VS. RETROPERITONEOSCOPICA
La pieloplastía laparoscópica reproduce la técnica operatoria de la cirugía abierta y evita la
morbilidad que trae una incisión en el flanco de un paciente. Ningún estudio preoperatorio es
requerido para detectar vasos cruzantes ya que estos pueden ser detectados durante la
cirugía. Ha habido ciertas dudas concernientes a los resultados a largo plazo, pero Jarret
(primeros 100 casos) recientemente reporta un éxito de 96% con un seguimiento de hasta 6
años y sin ninguna falla tardía. (4)
La mayoría de estudios publicados involucran vías de abordaje transperitoneales
probablemente por ser el espacio de trabajo más grande y tener una mejor visión del campo
operatorio lo cual hace la sutura más sencilla. Sin embargo, el utilizar una vía transperitoneal
para abordar un órgano retroperitoneal tiene las siguientes desventajas (4,5,6):
1. El colon debe mobilizarse y separarlo de la fascia de Gerota lo cual consume tiempo
operatorio y particularmente en el lado izquierdo.
2. La pelvis renal no es completamente expuesta debido a que los grandes vasos se
encuentran ventralmente.
3. Existe riesgo potencial de perforación colónica durante la disección de la fascia de Gerota.
4. Una pérdida de orina de la anastomosis puede no estar confinada al retroperitoneo y
requiera una reoperación.
Pero, las grandes ventajas que tiene la pieloplastía laparoscópica en comparación de la
pieloplastía retroperitoneoscópica son:
1. Un espacio grande para trabajar en forma intracorporea.
2. Posterior al decruce de los vasos cruzados la anastomosis queda anterior a estos y la sutura
se realiza con más comodidad.
CONCLUSION
La pieloplastía laparoscópica se ha convertido en una alternativa para el tratamiento definitivo
de la estrechez de la juntura pieloureteral. Los resultados son comparables a la cirugía abierta
ofreciendo los beneficios de una cirugía mínimamente invasiva como es la estética, la baja
morbilidad y reducida convalecenci a.
BIBLIOGRAFIA
1. Janetschek G, Peschel R, Franscher F. Laparoscopic Pyeloplasty. In Urologic Clinics of North America. Minimally
Invasive Surgery of the Kidney a problem oriented approach. 2000. 27 (4): 695-704.
2. Kim AC. Ureteropelvic junction obstruction. Long-term followup of adults with and without surgical treatment. J Urol
2000: 164: 652-656.
3. Anderson JC, Hynes W. Retrocaval ureter. A case diagnosed preoperatively and treated successfully by a plastic
operation. Br J Urol 1949: 21: 209.
4. Jarret TW, Fabrizio MD, Lamont DJ, et al.: Laparoscopic pyeloplasty: five year experience. J Urol 1999: 161: 24.
5. Soulie M, Salomon L, Patard JJ, Manunta A, Antiphon P, Lobel B, Abbou CC, Plante P.: Extraperitoneal
Laparoscopic Pyeloplasty: A multicenter study of 55 procedures. J Urol 2001: 166: 48-50.
6. Rodriguez A, Manunta A, Patard JJ, Guillé F, Lobel B.: Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty: is it the
present? BJU Int. 2002: 90 (2): 149.