Modelos en Psicopatología Cuadernillos de Psicopatología infantil

Modelos en Psicopatología
Cuadernillos de Psicopatología infantil
LA CUESTION DEL SINTOMA EN LOS NIÑOS. DISTINTAS POSTULACIONES TEORICAS.
El status del síntoma dependerá de los distintos discursos que lo definan. Esto es así
para todo el campo psicopatológico sin precisar, en principio, distinciones respecto a la
edad. Las diferentes conceptualizaciones teóricas determinarán diversos modos de intervención clínicos y terapéuticos.
Si ahora nos circunscribimos a la infancia el panorama se complejiza aún más.
Presentaremos a continuación algunas concepciones que nos sirvan para ilustrar estas
diferencias.
1) Discurso médico-pedagógico:
Incluimos en este punto un conjunto de prácticas entre las que podemos mencionar: la
psiquiatría infantil, la pediatría, la neurobiología, la psicopedagogía.
Todas comparten un rasgo común: el síntoma es homólogo al signo, es decir, lo que
representa algo para alguien, adquiriendo características universales.
Por otra parte, lo que está en la base de la diferencia "normal / anormal" es el desarrollo
evolutivo. Sólo por una cuestión didáctica se establecen en psiquiatría infantil clasificaciones entre los desequilibrios psíquicos infantiles, que son llamados también trastornos del carácter, ya que nada es estático en el niño, todo está dominado por la noción
de evolución y adaptación al medio (familiar, social, escolar). Por eso estos discursos no
utilizan la palabra enfermedad.
"Un niño es considerado normal cuando puede adaptarse espontáneamente a su medio
social. El criterio social es la noción de adaptación"1. El mismo autor define de este
modo al "niño inadaptado", objeto de la psiquiatría infantil: "«niño o adolescente a
quien la insuficiencia de sus aptitudes o los trastornos de su carácter y de su comportamiento, y a veces la asociación de estas dos causas, de origen hereditario o adquirido, lo sitúan en una prolongada dificultad con respecto a las exigencias propias de la
edad y de su medio social»".2
En esta misma línea de pensamiento podemos ubicar a la Dra. Telma Reca de Acosta,
psiquiatra argentina, quien propiciara junto a otros colegas la creación, en 1959, de la
carrera de Psicología de la U.N.B.A., y fuera luego nombrada como la primera profesora titular de la cátedra de Psicología clínica de niños y adolescentes. En un artículo suyo
denominando Neurosis y psicosis en la infancia podemos leer:
"(...) con referencia al niño, el criterio para el diagnóstico y la calificación de "normal
o "anormal" de un tipo de conducta debe tomar en cuenta el elemento "edad", es decir,
el momento de la evolución, que supone estado de maduración de las estructuras orgánicas y consiguientes funciones y formas de comportamiento. A esto se agrega que el
desarrollo se efectúa en un medio que debe proveer las condiciones y estímulos necesarios para que él se verifique normalmente. Entiéndese así que la normalidad o la anormalidad de la conducta pueden tener una triple formulación, en cada niño. Una absoluta, que surge de la comparación de su comportamiento con los que corresponden a su
edad, es decir al grado de maduración que a su edad alcanza la mayoría de los niños, y
dos relativas: la primera en relación con su propio grado de maduración y condición
1
2
HEUYER, G.: Introducción a la psiquiatría infantil, Paideia, Barcelona, 1968.
ibid.
1
orgánica; la segunda en relación con las condiciones y estímulos que ese medio le
brinda".3
Luego pasa a diferenciar lo que denomina "problemas de conducta" de las "neurosis",
reservando la primera clasificación para aquellas situaciones que producen cuadros
reactivos a situaciones desfavorables, y que se solucionan al modificarse la situación.
Mientras que en las neurosis se parte de lo mismo, pero en la medida en que el organismo estructura modos de reacción y un complicado sistema psicodinámico de defensa,
luego continúa elaborándolos y reacciona de forma inadecuada ante cualquier estímulo.
La etiología de los llamados "trastornos de la infancia" incluye factores heterogéneos:
orgánicos, hereditarios, genéticos, psíquicos. Lo importante aquí no es la causa sino los
efectos que ésta produce en el niño desde el punto de vista de su adaptación siempre
medida en relación a lo esperable desde sus parámetros madurativos y lo que la norma
social dictamina como aceptable.
En el D.S.M. IV en el apartado: Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia se lee:
"El hecho de presentar una sección específica destinada a trastornos que suelen diagnosticarse en la infancia, la niñez o la adolescencia es sólo una cuestión de conveniencia, y no se pretende sugerir que exista alguna distinción clara entre los trastornos "infantiles" y "adultos".4 Aunque la mayor parte de los sujetos con estos trastornos se presentan en la asistencia clínica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastornos en cuestión no se diagnostican hasta la edad adulta. Además, varios trastornos
incluidos en otros apartados de este manual suelen tener su inicio durante la infancia o
la adolescencia (...)"5
Luego se pasa a la clasificación:
Retraso mental.
Trastornos del aprendizaje.
Trastorno de las habilidades motoras.
Trastornos de la comunicación.
Trastornos generalizados del desarrollo.
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador.
Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez.
Trastornos de tics.
Trastornos de la eliminación.
Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia.
En el Manual se aclara muy bien que la edad es un factor aleatorio por lo que la especificidad propia del campo de la psicopatología infantil desaparece. Sin embargo la clasificación diagnóstica responde a situaciones que subvierten el "desarrollo madurativo
normal" o desarmonizan con los parámetros "esperables de adaptación".
La neurobiología en algunos cuadros parece avanzar más allá de lo posible. Veremos
para esto, a modo de ejemplo, un artículo publicado en abril de 2000, en un periódico
nacional, sobre "autismo". Se dice en la nota:
3
RECA, T.: Neurosis y psicosis en la infancia, en la revista Acta Neuropsiquiátrica Argentina, 1956.
El subrayado es nuestro.
5
D.S.M. IV, Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales.
4
2
"(...)tuvieron que pasar más de 20 años para que, en 1964, Bernard Rimland descartara
las explicaciones psicogénicas del autismo y afirmara su naturaleza orgánica, la que a
su vez tardaría otros 20 años en asentarse dentro de l a comunidad científica."
Se cita luego al neurólogo Oliver Sacks quien en un libro publicado en 1997 afirma:
"nadie pone en duda ya que la predisposición al autismo es biológica ni la evidencia
cada vez más aceptada de que, en algunos casos es genética".
Veamos cómo define la "patología" el Dr. Hugo Arroyo –médico principal del Servicio
de Neurología del Hospital de Pediatría Dr. Juan P. Garrahan – y cómo fundamenta esta
certeza:
"«Afortunadamente, el autismo ahora es considerado como un síndrome de disfunción
neurológica». Y aquí vale la pena una aclaración: el autismo no es una enfermedad, es
un síndrome, es decir, un conjunto de signos (que verifica el médico) y de síntomas (que
refiere el paciente) que pueden responder a causas diferentes, pero que permite agrupara pacientes que reúnen determinadas características en común. En otras palabras,
el autismo abarca una multitud de trastornos neurológicos que se manifiestan de modo
similar, o que al menos comparten algunos elementos claves para su diagnóstico. «Un
diagnóstico de autismo no dice nada sobre su causa, pero implica que un sistema cerebral específico (que aún no ha sido definido) es disfuncional, y que esta disfunción es
responsable de los síntomas clínicos que se toman en cuenta para el diagnóstico» , escribe Rapin. Por el momento, la única forma de establecer un diagnóstico de autismo es
identificar ciertos signos y síntomas característicos, ya que la neurología todavía no ha
logrado aportar ningún examen biológico que dé cuenta de la disfunción del sistema
nervioso que ocasiona este trastorno."6
El artículo culmina de la siguiente manera:
"A principios de año, un grupo de investigadores de la Universidad de DuKe (Estados
Unidos), liderado por la doctora Margaret Petriac-Vance, hizo público el hallazgo de
un par de alteraciones genéticas que podrían estar relacionadas con el autismo. El descubrimiento resultado del minucioso estudio del ADN de 100 familias que contaban al
menos con dos autistas en su seno, consistió en la identificación de dos defectos genéticos que eran predominantes en esta población, uno ubicado en el cromosoma 7 y otro
en el cromosoma 15.
Según la doctora Petriac-Vance, directora del Centro de Genética Humana de la Universidad de Duke, estas alteraciones cromosómicas se producirían durante la formación del embrión humano, cuando un trozo de cromosoma se quiebra y se vuelve a
combinar. Si bien estas alteraciones permitirían explicar tan sólo las causas genéticas
del subtipo específico de autistas estudiados que comparten un mismo perfil genético,
es un primer paso firme en dirección a sacar a los distintos trastornos de esa suerte de
cajón de sastre que es el autismo, y ponerles los apellidos correspondientes."7
¿Cómo se puede afirmar tan enérgicamente una etiología sin haber encontrado ni siquiera el método para estudiar la causa a la que se supone un sustrato orgánico?. Además
parecería que todo el esfuerzo está destinado a la clasificación. En lecturas como estas,
uno, parecería retroceder a debates de hace más de un siglo atrás, que se postulan como
novedosos.
6
El subrayado es nuestro.
BIASOTTI, A.: "Qué es el autismo" en el periódico Página 12, Abril del 2000. El subrayado es nuestro.
7
3
2) Discurso psicoanalítico:
En el cuadernillo dedicado al caso del pequeño Hans, comentamos las ideas de Freud
sobre los padecimientos psíquicos de la infancia; dedicamos otro cuadernillo a reseñar
las ideas de A. Freud y M. Klein al respecto. Por tanto, y para concluir este recorrido,
nos interesa plantear el viraje que se produjo desde la década del 50' hasta la fecha.
En los años 50 buena parte de la tradición psicoanalítica renueva su examen de la función de la familia. Luego de la experiencia de las dos guerras mundiales, y sobre todo de
la experiencia de los campos de concentración y el exterminio de millones de seres por
causas raciales y religiosas, se impuso una reflexión acerca de los resortes últimos del
comportamiento humano en el ámbito colectivo (sociedad, naciones), y es allí donde
volvió a interrogarse por la relación entre familia y sociedad.
En esos años Donald Winnicott propone a la familia como la encargada de facilitar los
procesos de maduración en los niños, que les permitirán desarrollarse y convertirse en
adultos sanos. La “patología familiar” generará detenciones en el desarrollo, y por tanto
reproducirá más patología.
Para la misma época Jacques Lacan postulará que la familia es la encargada de la inserción de cada nuevo individuo en el orden simbólico que rige el mundo humano. Propondrá una relectura del Edipo, estableciendo un nuevo antagonismo que no opondrá ya
los deseos individuales del niño con las exigencias colectivas encarnadas en los padres,
sino un tipo de deseo (al que llama “de la madre”), narcisista y endogámico, contra una
“ley” (el “nombre del padre”) que buscará desalojar al niño de la “posición” de “completud fálica” en la que lo ubica el “deseo de la madre” (en tanto allí ES lo que a ella le
FALTA), reenviándolo, en calidad de sujeto deseante (es decir, afectado él también por
una falta) hacia la exogamia.
Así, para Lacan el antagonismo se plasma en la oposición de dos deseos: un deseo narcisista, endogámico y antisocial, y un deseo que tiende hacia el otro, hacia la exogamia
y el lazo social. La tensión es similar a la que propone Freud, pero el rol de la familia en
ella es diferente y, podríamos decir, doble: por una parte la familia responde a uno de
los costados del conflicto, a través del “deseo de la madre”, y por otro lado, a través del
“nombre del padre”, alimenta la faz exogámica. Es decir que ella es causa y sede, a la
vez, de dos deseos esenciales y antagónicos.
A partir de las teorizaciones de Lacan se produce un pasaje de lo intrapsíquico a lo
transpersonal. Ellas permitirán sostener que, aún antes de su nacimiento, el niño se
encuentra inmerso en una genealogía que lo antecede y que será la que le permitirá
construir su lugar en el mundo. La familia es el espacio, por excelencia, donde se transitan los años de la infancia, ese tiempo conocido como “tiempo de crianza” es el tiempo
de las operaciones psíquicas necesarias para la constitución del ser.
Las consecuencias para la psicopatología infantil estarán en relación con el modo y el
lugar que ocupa el síntoma en el niño. Lacan ubica dos posiciones en las puede encontrase el pequeño:
a) El síntoma del niño encarna la verdad de la pareja parental: el niño, en su cuerpo,
con su padecimiento, sostiene, de manera muda, una verdad, a su vez no dicha a nivel del discurso familiar. La interrelación entre el síntoma del niño y lo silenciado
(reprimido) a nivel de sus padres es absoluta.
b) El niño se ubica como objeto en el fantasma materno: en este caso el niño queda
posicionado no respecto de los padres, sino de aquello que definimos más arriba
como deseo de la madre. No se trata aquí de discurso, como en el caso anterior, sino
de una localización en una fantasía inconsciente de la madre.
4
A modo de conclusión citaremos algunos párrafos de un texto de M. Mannoni en el que
plantea su noción de síntoma, y que se inscribe dentro de los cambios mencionados.
"(...) el síntoma es un lenguaje que debemos descifrar. El sujeto plantea su pregunta
por intermedio de sus padres, para ellos o en contra de ellos. (...) La angustia es el motor de este llamado, el síntoma aparece como una solución: en otros momentos, como
un pedido de ayuda. En todos los casos, el sujeto busca un reconocimiento –yo diría
casi intenta afirmarse en el seno mismo de un símbolo-.
Por ello, es importante que el consultante oiga ese mensaje en el mismo nivel en que fue
efectivamente planteado (nivel simbólico) y que se proteja del peligro de cerrar una
posibilidad de diálogo interviniendo a nivel de lo real (es decir, en una situación inestable) ya que esto abre la puerta a todos los malentendidos. La intervención a nivel de
lo real supone que el consultante toma la demanda de los padres al pie de la letra, e
impide así que la pregunta que está implícita en la demanda se formule." 8
Al final del capítulo 4 de la misma obra nos dice:
"(...) cuando los padres consultan por su hijo, más allá de este objeto que le traen, el
analista debe esclarecer el sentido de su sufrimiento o de su trastorno en la historia
misma de los dos padres. Emprender un psicoanálisis del niño no obliga a los padres
a cuestionar su propia vida. Al comienzo, antes de la entrada del niño en su propio
análisis, conviene reflexionar sobre el lugar que ocupa en la fantasía parental. La precaución es necesaria para que los padres puedan aceptar después que el niño tenga un
destino propio. Un niño sano, si es necesario, obtiene esta autonomía mediante crisis
de carácter, mediante oposiciones espectaculares.
Un poco más adelante agrega:
"A través del Otro, la entrevista con el psicoanalista es un encuentro con su propia
mentira. El niño presenta esta mentira en su síntoma. Lo que daña al niño no es tanto la
situación real como todo lo que no es dicho. En ese no dicho, cuántos son los dramas
imposibles de ser expresados en palabras, cuántas las locuras ocultas por un equilibrio
aparente, pero que el niño, trágicamente, siempre paga. El rol del psicoanalista es el de
permitir, a través del cuestionamiento de una situación, que el niño emprenda un camino propio."9
8
9
MANNONI, M.: La primera entrevista con el psicoanalista, Granica editor, Argentina, 1973.
MANNONI, M.: op. cit.
5