¨GUIA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)”

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COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE HOSPITAL
UNIVERSITARIO
PROTOCOLOS SERVICIO
GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
FEBRERO/2014
Versión: 01
Página :
¨GUIA HEMORRAGIA UTERINA
ANORMAL (HUA)”
Elaborado por:
Aprobado por:
Jesús David Bolaños Palacios.
Residente Ginecología y Obstetricia
Dr. Rodrigo Cifuentes Borrero.
Coordinador posgrado en ginecología y
obstetricia, universidad Libre de Cali
Maestro latinoamericano de la obstetrica y
ginecología, FLASOG
Mejor educador médico de Colombia,
ASCOFAME 2012
.
Revisado por:
Dr. Carlos Humberto Quintero García
Ginecólogo- obstetra Endocrinología
Ginecológica.
Dr. Mauricio Bedoya Gutiérrez.
Ginecólogo- obstetra.
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1. INTRODUCCION.
La hemorragia uterina anormal (HUA) se define como el sangrado vaginal que se
manifiesta con alteraciones de menstruación en intensidad, duración y frecuencia.
Esta es responsable de al menos un tercio de todas las visitas ginecológicas
ambulatorias, la mayoría de los casos sólo después de la menarquia o en el
período perimenopausico. Puede ser causada por una amplia variedad de
enfermedades locales y sistémicas o relacionada con fármacos. Sin embargo, la
mayoría de los casos están relacionados con el embarazo, patología uterina
estructural (por ejemplo, fibromas, pólipos, adenomiosis), anovulación, trastornos
de la hemostasia, o neoplasia. El trauma y la infección son menos comunes.
2. SANGRADO UTERINO NORMAL
El ciclo menstrual normal es un sistema de información complejo que implica el
hipotálamo, la hipófisis, ovario y útero. En un ciclo ovulatorio normal, el endometrio
prolifera a partir de la estimulación con estrógenos, a continuación, se somete a
cambios secretores cuando se expone a la progesterona, y en última instancia se
descama después de la caída de los esteroides ováricos. El cese de la hemorragia
depende, en parte, de la formación del coágulo, pero también de factores uterinos,
tales como la vasoconstricción y la contracción uterina, que está regulado por las
prostaglandinas locales.
La duración del ciclo menstrual normal puede ser definido como aquel que varía
de 21 a 35 días, con una duración de 2 a 7 días y con un volumen menos de 80
ml por ciclo; si esta por fuera de estos parámetros es anormal. Hay relativamente
poca variabilidad del intervalo de ciclo de las mujeres entre las edades de 20 y 40
años en comparación con mujeres durante los primeros cinco a siete años
después de la menarquia y durante los últimos diez años antes del cese total de la
menstruación.
3. TERMINOLOGÍA
3.1 Sangrado uterino disfuncional: Exceso de sangrado cíclico endometrial no
relacionados con lesiones anatómicas del útero o de enfermedad sistémica, por lo
que es un diagnóstico de exclusión. El sangrado anovulatorio es la principal causa
y este puede estar relacionado con una enfermedad médica sistémica o puede ser
debido a una variedad de factores que afectan el eje hipotálamo-hipofisario.
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3.2 Menorragia: Excesiva o prolongado sangrado menstrual. Se define
técnicamente como la pérdida de sangre superior a 80 ml por ciclo y / o períodos
menstruales que duran más de 7 días, por lo general es debido a una lesión
anatómica (por ejemplo, fibroma) o enfermedad sistémica (por ejemplo, defecto
hemostático).
3.3 Amenorrea: Ausencia de sangrado durante al menos tres ciclo habituales.
3.4 Oligomenorrea: Sangrado que se produce en un intervalo mayor de 35 días.
3.5 Polimenorrea: Sangrado que se produce en un intervalo menor de 21 días.
3.6 Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares.
3.7 Menometrorragia: Sangrado excesivo a intervalos irregulares.
3.8 Sangrado intermenstrual: Sangrado que se produce entre la menstruación o
la hemorragia posterior al retiro de hormonas en las mujeres que utilizan algunas
formas de anticoncepción hormonal o terapia hormonal después de la
menopausia.
3.9 Manchado premenstrual: Un sangrado leve que precede a la menstruación
regular.
3.10 Sangrado postcoital: Manchado a sangrado vaginal que se observa dentro
de las 24 horas siguientes al coito vaginal.
4. EPIDEMIOLOGIA
Es una patología frecuente en la consulta ginecológica y del médico general,
llegando a afectar al 10-15% de las mujeres. Suele aparecer sobre todo en dos
épocas de la vida como la adolescencia. y Perimenopausia.
El 95 % de las adolescentes que solicitan atención médica por hemorragia uterina
excesiva, presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo –
hipófisis- ovario (hemorragia uterina disfuncional); el 5 % restante presentan
alteraciones patológicas locales o sistémicas.
En la vida reproductiva aunque los ciclos anovulatorios son también causa
frecuente de trastornos menstruales, las complicaciones de la gestación, la
disfunción tiroidea, la hiperprolactinemia son más frecuentes. Una de las
alteraciones anatómicas más comunes es la leiomiomatosis (30% de las pacientes
con leiomiomas consultan por hemorragia). Al final de la vida reproductiva, los
ciclos anovulatorios pueden terminar en hiperplasia endometrial, por lo que todas
las mujeres mayores de 40 años o con factores de riesgo para carcinoma
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endometrial que presenten HUA se las debe estudiar. La causa más común de
hemorragia en la postmenopausia es la atrofia endometrial, pero el carcinoma
endometrial se encuentra en el 20 % en este grupo de pacientes.
Las irregularidades menstruales se asocian con hipotiroidismo (23.4%) e
hipertiroidismo (21.5%). Las coagulopatías se asocian al 18% de los casos de
hemorragia uterina anormal en mujeres blancas y al 7 % en mujeres de raza
negra.
5. CLACIFIACION
La HUA se puede clasificar según la condición, antecedentes
paciente así:
y edad de la
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6. SISTEMA DE CLA SIFICACIÓN DE LA FIGO
Este sistema está estratificado en nueve categorías básicas que se ordenan de
acuerdo con el acrónimo PALM-COEIN: pólipos, adenomiosis, leiomioma,
malignidad e hiperplasia, coagulopatía, trastornos ovulatorios, trastornos
endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas. En general, los componentes
del grupo PALM son afecciones discretas (estructurales), medibles visualmente
con el uso de técnicas de imagen o de histopatología, mientras el grupo COEIN
está relacionado con afecciones que no se definen por imagen o histopatología
(no estructurales).
El modo de escribir el diagnostico se realiza anticipando la inicial HUA,
posteriormente la inicial de la alteración encontrada (PALM-COEIN), por ejemplo
HUA-P si es un pólipo el causante del sangrado.
Los pólipos se categorizan como presentes o ausentes, definidos por uno o la
combinación de ultrasonido que incluye la sonografía de infusión salina y la
imagen histeroscópica con o sin histopatología.
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La relación de la adenomiosis con la génesis del sangrado uterino anormal no es
clara, además de ello el diagnostico se hace esencialmente por criterios anatomo
patológicos.
La mayor parte de los leiomiomas (fibroides) son asintomáticos y frecuentemente
su presencia no es la causa de queja de sangrado uterino anormal. Se requiere
que el médico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial
(submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con
mayor probabilidad contribuyen a la génesis del sangrado uterino anormal.
La hiperplasia atípica y la malignidad son relativamente poco comunes en las
mujeres en edad reproductiva, sin embargo son importantes causas potenciales
de HUA. Este diagnóstico debe considerarse en cualquier mujer en edad
reproductiva y especialmente en quienes posean factores predisponentes, como
obesidad o un antecedente de anovulación crónica.
El término coagulopatía se utiliza para englobar el espectro de trastornos
sistémicos de la hemostasia que pueden causar sangrado uterino anormal.
Aproximadamente 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante tiene
trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectable, más a
menudo la enfermedad de von Willebrand. Sin embargo, no está claro qué tan a
menudo estas anormalidades causan o contribuyen con el origen del sangrado
uterino anormal y qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas
asintomáticas o mínimamente sintomáticas.
La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del sangrado uterino
anormal, que generalmente se manifiesta en una combinación impredecible de
tiempo de sangrado y una cantidad variable de sangrado, que en algunos casos
resulta en sangrado menstrual abundante. Aunque la mayor parte de los
trastornos ovulatorios escapan a un origen definido, muchos pueden verse como
endocrinopatías (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio
extremo, como el asociado con el entrenamiento atlético profesional de alto
rendimiento).
Cuando el sangrado uterino anormal sobreviene en el contexto de menstruaciones
predecibles y cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas
definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que reside en el
endometrio. Si el síntoma es sangrado menstrual abundante, puede existir un
trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la “hemostasia”
endometrial, secundario a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores
como la endotelina 1 y la prostaglandina F2α; también se puede presentar lisis
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acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador de
plasminógeno (o a ambas) y a una mayor producción local de sustancias que
promueven la vasodilatación, como la prostaglandina E2 y prostaciclina.
Existe una amplia gama de medicamentos que se asocia a HUA entre ellos se
encuentran los antihipertensivos, antisicóticos, antidepresivos anticonvulsivantes,
antieméticos, antihistamínicos, analgésicos, Hormonas, antihormonas esteroides,
anticonceptivos, herbales como el Ginseng, Ginkgo, Soya entre otros.
Algunas afecciones pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal
en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma
inadecuada o son extremadamente raras. Algunos ejemplos de esta categoría
podrían incluir las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometral.
7. DIAGNOSTICO: (CLINICO)
7.1 Edad prepuberal
La irritación vulvar puede producir prurito con excoriación, maceración de la piel
vulvar o fisuras que pueden sangrar, también puede haber prolapso uretral agudo,
que al examen físico puede sentirse como una tumoración hipersensible que
puede ser friable o sangrar un poco. La presencia de condilomas debe hacer
sospechar abuso sexual. Los cuerpos extraños en la vagina son causa frecuente
de descarga vaginal, que puede ser purulenta o sanguinolenta, en ocasiones
durante la exploración rectal se palpa un pequeño objeto.
La pubertad precoz se manifiesta con hemorragia vaginal en ausencia de otros
caracteres sexuales secundarios. Los traumatismos también pueden ser causa de
hemorragia vaginal, deberá obtenerse una historia cuidadosa de ambos padres o
cuidadores y de la propia niña, porque a menudo pasa inadvertido un traumatismo
causado por abuso sexual. Otras causas graves, pero raras de hemorragia son los
tumores vaginales, el más frecuente es el rabdomiosarcoma que se manifiesta con
hemorragia y tumoración que da la impresión de un racimo de uvas.
7.2 Mujeres en edad reproductiva
En la adolescencia los ciclos que duran mas de 42 días, los que duran menos de
21 días y la hemorragia que dura mas de 7 días, deben considerarse como
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sucesos extraordinarios, en particular después de los dos primeros años después
de haberse iniciado la menarquia, debido a que se produce la transición entre los
ciclos anovulatorios y ovulatorios.
7.2.1 Interrogatorio: Se deben investigar datos sobre el desarrollo puberal,
elaborar una historia menstrual completa e insistir a la paciente en llevar un
calendario menstrual.
La anamnesis debe incluir signos y síntomas concomitantes tales como dolor,
signos de sangrado en otras zonas, nauseas, etc. Preguntar a cerca de la vida
sexual, posibilidad de gestación, y el uso de anticonceptivos orales y otros
medicamentos hormonales, anticoagulantes, anticoagulantes, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, antisicóticos, corticosteroides y
tamoxifeno. Realizar revisión completa de sistema endocrino, cambios de peso,
estado psicoógico e intensidad de la actividad física. Por ultimo investigar factores
de riesgo para neoplasias malignas del tracto genital
Investigar la presencia de galactorrea. Alteraciones en el tracto genital. También
es necesario interrogar a la paciente sobre alteraciones o anormalidades en
citologías cervicovaginales, enfermedades de transmisión sexual, antecedentes
quirúrgicos, traumas o abuso sexual. La hemorragia irregular o postcoital
7.2.2 Examen físico: Se inicia con la exploración del estado general y
hemodinámica y el examen de la piel y las mucosas para determinar su coloración
y la presencia de petequias y equímosis. Se debe registrar el estado nutricional, la
forma de la distribución de la grasa (índice cintura/cadera) y los datos de talla.
Peso e índice de masa corporal o índice de quetelet (peso (en kg)/talla (talla en
metros cuadrados)
Una exploración física en dirección céfalo- caudal que incluya: características,
consistencia e implantación del cabello; la presencia de seborrea en el cuero
cabelludo y de acné; la característica de la cola de las cejas; una campimetría por
confrontación y la búsqueda de estigmas de síndrome de turner (presentes en
algunas pacientes con mosaicismos). En el cuello se debe explorar el tiroides y el
cartílago del tiroides y buscar si existe acantosis nigricans.
Establecer la etapa de desarrollo mamario según Marshall y tanner, el estado
trófico de las mamas y la presencia de galactorrea espontánea y a la expresión y
buscar signos de condición fibroquística de la mama. Realizar auscultación
completa.
El examen abdominal debe incluir el grosor del panículo adiposo, la presencia de
estrías cutáneas, la palpación del hígado y la búsqueda de masas hipogástricas
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El examen ginecológico: se debe consignar la etapa de desarrollo según Marshall
y Tanner, el tamaño del clítoris y el tropismo de los genitales externos. A la
especuloscopia se deben observar características del cérvix y del moco cervical.
Se debe investigar la presencia de tumores, pólipos, lesiones inflamatorias y
traumáticas, signos de embarazo y palpar los anexos buscando masas e
hipersensibilidad. El examen pélvico no es mandatario en las pacientes vírgenes,
con edad ginecológica menor de 24 meses, sin anemia y sin dolor.
Se deben explorar los reflejos, el estado trófico de la piel y sus anexos y huellas
de onicolisis. Se debe cuantificar el hirsutismo con la escala de ferrriman y
Gallwey
8. Mujeres perimenopausicas
En las mujeres que están próximas a la menopausia, los ciclos son más cortos, y
frecuentemente se vuelven intermitentemente anovulatorios. Estos cambios son el
resultado de un descenso en el número de folículos ováricos y en los niveles de
estradiol. Como los folículos disminuyen en número, el nivel de la hormona folículo
estimulante necesita estimular los incrementos de la ovulación.
9. Mujeres post menopausias
Las mujeres que están recibiendo tratamiento de restitución hormonal durante la
menopausia pueden tomar diversos regímenes hormonales que ocasionan
hemorragia. Otras causas de hemorragia en este grupo de edad son la vaginitis
atrófica, los pólipos cervicales manifestados como hemorragia o manchado
postcoitales. También debe destacarse la presencia de lesiones malignas
endometriales, cervicales y ováricas en los casos de hemorragia posmenopáusica.
10. DIAGNOSTICO: (PARACLINICO)
10.1 Laboratorio general
Los paraclínicos generales incluyen el hemograma, el frotis de sangre periférica y
el recuento de reticulocitos para determinar la repercusión de la hemorragia; el PT
y PTT, el tiempo de coagulación y el recuento de plaquetas tienen especial
importancia en el estudio de pacientes adolescentes. Se deben solicitar también
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uroanálisis y glicemia. Es mandatario la prueba de embarazo en las pacientes en
edad reproductiva con vida sexual, y de ser positiva es probable que se trate de
una complicación de la gestación. Cuando encontramos a pacientes con ictericia y
hepatomegalia se considera la realización de test de función hepática. La
ecografía pélvica puede confirmar los hallazgos anormales del examen físico o
cuando no fue posible la exploración pélvica.
10.2 Estudio endocrinológico
Está indicado cuando los trastornos del ciclo son recurrentes en pacientes con
hipermenorrea o con oligomenorrea. Se inicia con la determinación de TSH y
Prolactina.
Los trastornos del ciclo son frecuentes en el hipotiroidismo como consecuencia de
trastornos en el metabolismo y depuración de los estrógenos o de
hiperprolactinemia concomitante. La incidencia de hipotiroidismo e hipermenorrea
es hasta del 20 %. Para demostrar hipotiroidismo primario que es la forma más
frecuente, se debe observar un aumento de la TSH, o algunos prefieren hacer una
prueba con hormona liberadora de tirotropina (TSH posTRH). La determinación de
la concentración de prolactina (PRL) es indispensable en el estudio, pues es la
causa subyacente de muchas alteraciones del ciclo.
Simultáneamente con la determinación de TSH y PRL, en las pacientes con
oligomenorreas se indica una prueba de progesterona (PP), que consiste en
administrar diariamente 10 mg de acetato de medroxiprogeterona por 7 a 10 días
o 200 mg de progesterona en aceite IM. La prueba se considera positiva si dentro
de los 7 días después de terminar el progestágeno, la paciente presenta sangrado
La respuesta positiva a la prueba de progesterona ocurre cuando la paciente tiene
concentraciones de estradiol de por lo menos 40 pg/mL y hay integridad
anatómica y funcional del endometrio y el tracto de salida del flujo menstrual. Un
ambiente estrogénico adecuado indica además que existe actividad ovárica y del
eje H-H-O. Un sangrado muy escaso después de la PP puede indicar
concentraciones marginales de estrógenos y amerita seguimiento y evaluaciones
repetidas de la paciente. La PP positiva indica anovulación y, si la TSH y la PRL
se encuentran dentro de valores de referencia, no se requieren evaluaciones
complejas adicionales y se puede planear el tratamiento inmediatamente. Las
pacientes con polimenorreas generalmente también tienen ciclos anovulatorios y
no requieren una PP.
En pacientes con oligoamenorrea, cuando no ocurre sangrado después de PP, la
prueba se considera negativa y se debe realizar prueba de estrógenos y
progestágenos, que consiste en la administración de 2.5 mg diarios de estrógenos
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conjugados durante 21 días con la adición de 10 mg de acetato de
medroxiprogesterona al día, durante los últimos 7 a 10 días de la terapia
estrogénica. Si no ocurre sangrado se hace una segunda prueba de PP+E.
La ausencia de sangrado después de la PP+E se considera resultado negativo e
indica afección uterina, endometrial o del tracto de salida que causan amenorrea.
Si se presenta sangrado la prueba se considera positiva e indica que el
endometrio no había sido previamente estimulado en forma adecuada por
estrógenos. Con el fin de dilucidar si ésta situación se debe a alteración ovárica
intrínseca o a falta de estímulo del eje H-H-O, se debe determinar la concentración
de FSH y LH. El análisis de las gonadotropinas se debe realizar 2 semanas
después de la PP+E. El aumento de las gonadotropinas indica falla ovárica
primaria. Tanto en la menopausia fisiológica en la menopausia precoz, ocurre un
aumento inicial de la FSH. Las pacientes con disgenesia gonadal por mosaicismos
pueden presentar este trastorno.
Una relación LH/FSH mayor de 2.5 es compatible con anovulación crónica
(síndrome de ovario poliquístico)
Las concentraciones normales o disminuidas de gonadotropinas en presencia de
hipoestrogenemia indican disfunción o falla a nivel central. Estas alteraciones
requieren evaluación anatómica hipotálamo – hipofisiaria con neuroimágenes y de
la reserva funcional hipofisiaria con pruebas dinámicas de estimulación (GnRH.
100 mcg, TRH 200 mcg e hipoglicemia con insulina 0.15U/Kg). El aumento de las
gonadotropinas después del estímulo con GnRH debe ser verificado. El estímulo
con TRH se evalúa en términos de la respuesta de TSH y PRL. La hipoglicemia
inducida por insulina estimula la liberación de hormona del crecimiento y de ACTH
(que se evalúa indirectamente midiendo el cortisol).
La hiperprolactinemia es causa de hipogonadismo hipogonadotrópico, así que esta
debe investigarse en caso de gonadotropinas disminuidas.
El término de amenorrea hipotalámica se aplica a pacientes con afección a nivel
suprahipofisiario, sin hiperprolactinemia ni alteraciones neuroanatómicas, y por lo
tanto es un diagnóstico de exclusión. La amenorrea de tipo hipotalámico se debe a
supresión total o parcial del patrón de liberación pulsátil de GnRH y es el
mecanismo más común en los casos de anorexia nerviosa y amenorrea por stress
o por ejercicio intenso.
Las causas de trastornos del ciclo menstrual e hiperandrogenismo incluyen:
síndrome de ovario poliquístico, adrenarquia exagerada, hiperplasia suprarrenal
de comienzo tardío, hiperprolactinemia, tumores ováricos y suprarrenales
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productores de andrógenos, síndrome de Cushing y exceso de hormona de
crecimiento en orden descendente de prevalencia.
11. TRATAMIENTO
El tratamiento de la HUA va a depender de varios factores entre ellos la edad,
deseo de fertilidad, condiciones médicas coexistentes, preferencias de la paciente;
El manejo incluye tratamiento de sostén, prevención de las recurrencias y
tratamiento etiológico (manejo medico, quirúrgico o una combinación de ellos).
11.1 Hemorragia Aguda:
Hemorragia aguda significativa o prolongada, inestabilidad hemodinámica y
hematocrito menor al 25%, se deben hospitalizar para estabilización, detener el
sangrado y corregir la anemia con transfusión si se requiere. Se deben descartar
complicaciones de la gestación, las causas anatómicas y los trastornos
hematológicos. La anovulación es la causa más común de sangrado abundante.
11.1.2 Dosis altas de estrógenos.
Estrógenos equinos conjugados pueden ser administrados por vía I.V a la dosis de
25mg cada 4 horas hasta que desaparezca la hemorragia lo cual ocurre en las
primeras 24 horas o se pueden administrar vía oral a la dosis de 10mg/día dividido
en 4 dosis. Con esta dosis y ambas vías de administración se reduce en una gran
proporción la hemorragia luego de 24 horas de haberse iniciado la terapia.
Una vez el sangrado es controlado con altas dosis de estrógenos I.V. al paciente
se le debe seguir administrando estrógenos conjugados a la dosis de 1.25 mg día
vía oral por 21 – 25 días, adicionando acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día
concomitantemente con los estrógenos durante 10 días. La terapia oral se repite
por 3 ciclos más
Cuando ambas hormonas son descontinuadas se presenta un sangrado vaginal
intenso pero raramente prolongado.
Otra opción en el tratamiento del episodio de hemorragia aguda es el uso de altas
dosis de estrógenos, progestinas. Esto se logra con el uso de anticonceptivos
orales combinados: 4 tabletas/día hasta que se detenga la hemorragia
(generalmente en 24 horas). A continuación se disminuye gradualmente en el
curso de una semana, hasta llegar a un comprimido día hasta completar 21 días.
El anticonceptivo se administra después a las dosis usuales por 3 ciclos más.
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11.2 Hemorragia uterina disfuncional:
La terapia médica para la menorragia primaria incluye antinflamatorios no
esteroideos (AINEs). El ácido mefenámico, naproxeno e ibuprofeno son capaces
de reducir la menorragia siendo un tratamiento de bajo costo, fácil cumplimiento y
escasos efectos secundarios. Además consiguen como beneficio adicional mejorar
la dismenorrea. Si se administran, es necesario hacerlo al inicio del flujo
sanguíneo, para prevenir la síntesis de prostaglandinas.
11.2.1 AINES: Efectividad 22 – 46 %, actúa en función de alterar el balance
Tromboxano – Prostaciclina, Inhibiendo la Ciclo-oxigenasa. Disminuyendo las
prostaglandinas endometriales.
11.2.2 Ácido Tranexámico: Tiene funciones antifibrinolítico es derivado de la
lisina Inhiben la actividad proteolítica de la plasmina y la conversión del
plasminógeno a plasmina, reducción en un 34 - 59% del sangrado a dosis de 500 1000 mg oral c/6 hr o IM c/ 8 hr o 100 mg IV cada 6 hr.
11.2.3 Progestágenos de depósito: Produce hipo-Atrofia del endometrio
produciendo disminución de los sangrados, produciendo amenorrea hasta en
80% y sangrados Irregulares en 50%.
11.2.4 Danazol: Muy poco utilizado por sus efectos indeseables como hirsutismo,
acné, cambios de humor y ocasionalmente cambio de voz, aumento peso. Se
encuentra en tabletas 100 -200 mg c/12 hr x 1 mes produciendo amenorrea en
un 20% y oligomenorreas en un 80%
11.2.5 Anticonceptivos Orales Monofásicos: Produce una aatrofia endometrial
obteniendo consigo una reducción HUA, útiles también cuando la paciente
presenta dismenorrea. 30 µg Etinil Estradiol + 2 µg Valerato de Estradiol;
Progestinas: Dienogest Iniciar 1 píldora c/6-8-12 hr por 5 – 7 días, luego 1 c/dia
hasta terminar 2 estuches reiniciar 1er día siguiente Ciclo: 1
píldora
diaria
por 21 días de 3 a 6 meses
11.2.6 Endoceptivo: Reduce la pérdida sanguínea en un 74% a 97% pero puede
llevar a amenorrea hasta el 57% al año de uso. Disminuye la HUA 74% a los
3 meses y 97% a los 12 meses. Es la terapia médica más eficaz en caso de
menorragia.
11.2.7 Agonistas GnRH: Son medicamente se segunda elección, disminuye
HUA, pero son poco tolerados por presentar efectos adversos como bochornos,
reducción densidad mineral ósea.
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Si la hemorragia es muy intensa, se administrarán además estrógenos conjugados
a dosis de 25 mg cada 4-6 horas vía intravenosa hasta controlar la hemorragia,
continuando posteriormente con el anticonceptivo hasta completar 3 semanas de
tratamiento. Si la hemorragia es de carácter leve, se puede controlar con
gestágenos cíclicos solamente (acetato de medroxiprogesterona 10 mg al día del
15 al 25 del ciclo). El tratamiento, bien con ACO o con gestágenos, se debe
mantener a largo plazo cuando existe anovulación crónica.
Si la paciente es mayor de 35 años, y especialmente si es mayor de 40 años, se
recomienda terapia con progestágenos, si la hemorragia no es muy profusa.
También puede emplearse un preparado estrógeno progestágeno de baja dosis, si
no existen otros factores de riesgo vascular como tabaquismo, hipertensión o
diabetes.
12. LEGRADO BIOPSIA
Si no hay complicaciones de la gestación, neoplasias y trauma genital el manejo
es usualmente médico y el legrado es la última línea diagnóstica y terapéutica. En
pacientes menores de 40 años con hemorragia genital, la terapia hormonal es
apropiada como aproximación inicial antes de recurrir al curetaje
En la HUD si persiste un sangrado significativo después de 24 horas de terapia
estrogénica a altas dosis, se requiere curetaje uterino para detener la hemorragia
y para descartar otras causas de sangrado. También en casos de hemorragia
recurrente a pesar de tratamientos médicos repetidos, se deben sospechar
miomas o pólipos endomentriales. El curetaje también está absolutamente
indicado en las pacientes perimenopáusicas y en aquellas con factores de riesgo
para hiperplasia y carcinoma de endometrio. En todos éstos casos , la
histeroscopia también es útil y más precisa
13. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando la terapia medica falla o esta contraindicada, se requiere la realización de
intervención quirúrgica.
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Flujograma para mujeres postpausicas con HUA. Adaptado de Doubilet PM. Diagnosis of
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