Nº de Registro (Este espacio lo completa Fundación BBVA) El plazo de presentación de candidaturas finaliza el viernes, día 30 de marzo de 2012 a las 12h. (las propuestas tienen que estar en la sede de Madrid o de Bilbao de Fundación BBVA el día 30 de marzo de 2012, antes de las 12h.). La candidatura deberá contar con un mínimo de tres y un máximo de seis cartas de nominación. N.B. De acuerdo a las bases de la convocatoria, “ninguna institución, autoridad, científico/a ni experto/a podrá apoyar más de una candidatura”. Se recomienda consultar con los firmantes de las cartas si han apoyado para esta misma convocatoria a otra candidatura. Es imprescindible respetar las extensiones máximas establecidas en algunos apartados del presente formulario de presentación de la candidatura. Por favor, envíe toda la documentación en papel y en soporte electrónico (CD o DVD). PARTE I INFORMACIÓN GENERAL DE LA CANDIDATURA Datos del candidato Nombre y Apellidos N.I.F. Cargo/Categoría profesional Entidad Dirección postal completa Teléfono directo1 Fax e-mail Dirección web 1 Se recomienda la inclusión de un número de móvil/celular. Incluir el código de marcación internacional si el número no corresponde a territorio de España. Formulario C: PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 2011 CONOCIMIENTO Y 1 Datos de la institución o del grupo de científicos o expertos que presentan la candidatura Copie y complete la tabla siguiente en función del número de nominaciones que presenten la candidatura. Necesariamente la candidatura contará con al menos tres nominaciones y hasta un máximo de seis. Nombre y apellidos del representante/responsable de la institución, del científico o del experto Situación profesional / cargo Nombre de la entidad Dirección postal completa País Dirección web Teléfono directo2 Fax e-mail (representante/responsable de la institución, científico o experto) Datos de la candidatura Resumen de la candidatura (máximo 250 palabras). Resumen de la trayectoria profesional y de las actividades de comunicación y difusión realizadas. 2 Se recomienda la inclusión de un número de móvil/celular. Incluir el código de marcación internacional si el número no corresponde a territorio de España. Formulario C: PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 2011 CONOCIMIENTO Y 2 PARTE II Y ANEXOS INFORMACIÓN ESPECÍFICA DE LA CANDIDATURA La Parte II y los Anexos tienen formato de presentación libre, si bien, deberán facilitar información sobre los distintos aspectos señalados en cada uno de los epígrafes que se indican a continuación. II.1 Memoria de la actividad de comunicación y difusión (máximo 2.000 palabras) - Descripción de la trayectoria profesional dedicada a la difusión de los conocimientos y los valores de la conservación de la naturaleza. - Listado de las actividades de comunicación y difusión realizadas más importantes, indicando la naturaleza de las mismas: o o o o o o o - Artículos en prensa. Monografías. Materiales multimedia. Libros de divulgación. Elaboración y edición de reportajes y documentales en prensa, televisión, cine, radio e internet. Comisariado y diseño de exposiciones. Otras. Información sobre la distribución de los materiales, público objetivo al que van destinados e impacto de la comunicación. ANEXO 1 Currículum Vítae Por favor, adjunte el CV de la persona física, con una extensión máxima de 4 páginas A4. Deberá estará firmado y facilitará información sobre los siguientes aspectos: o o o o o Datos personales. Situación profesional actual. Formación académica. Actividades anteriores de carácter científico y profesional. Otros méritos o aclaraciones que se desee hacer constar. Formulario C: PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 2011 CONOCIMIENTO Y 3 ANEXO 2 Materiales de comunicación y difusión Por favor, adjunte copia de los materiales de comunicación y difusión más significativos y que hayan alcanzado mayor impacto, realizados con anterioridad al 31 de diciembre de 2011. ANEXO 3 Cartas Por favor, adjunte: Anexo 3.1 - Originales de las cartas de nominación (al menos tres cartas de nominación y un máximo de seis)3 o dirigidas al Presidente del Jurado del Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad 2011. o presentadas por instituciones públicas nacionales o supranacionales con competencias en conservación de la naturaleza, organizaciones conservacionistas nacionales e internacionales, sociedades científicas, asociaciones profesionales de la comunicación y la divulgación de la Conservación del Medioambiente, científicos o expertos de reconocido prestigio en Ecología y Biología de la Conservación o por organizaciones conservacionistas nacionales e internacionales. o conteniendo una breve exposición razonada sobre el significado de la contribución específica más destacada llevada a cabo en educación y sensibilización en el ámbito de la conservación de la biodiversidad y del medioambiente, así como sobre su contribución general a difundir conocimiento y sensibilizar a la población acerca de la conservación del medioambiente. o las cartas de nominación presentadas por instituciones, sociedades, asociaciones u organizaciones, deberán estar firmadas necesariamente por la autoridad máxima y llevar el sello de la entidad. Anexo 3.2 - Carta firmada por el candidato dirigida al presidente del Jurado del Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad 2011 según modelos adjuntos. 3 De acuerdo a las bases de la convocatoria, “ninguna institución, autoridad, científico/a ni experto/a podrá apoyar más de una candidatura”. Se recomienda consultar con los firmantes de las cartas si han apoyado para esta misma convocatoria a otra candidatura. Formulario C: PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 2011 CONOCIMIENTO Y 4 Modelo de carta ANEXO 3.2 Presidente del Jurado Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad 2011 FUNDACIÓN BBVA P.º de Recoletos, 10 28001 MADRID ESPAÑA O bien: Presidente del Jurado Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad 2011 FUNDACIÓN BBVA Plaza de San Nicolás, 4 48005 BILBAO ESPAÑA D./Dª.....................................con D.N.I (o Nº de Pasaporte) y nacionalidad española, Expone: Que conoce y acepta las bases de los Premios Fundación BBVA a la Conservación de la Biodiversidad 2011 y que considera que reúne los requisitos necesarios para concursar en ella. Que toda la información que contiene esta solicitud, incluidos los documentos que se adjuntan, es veraz. Y por ello presenta su candidatura a la consideración del Jurado del Premio Fundación BBVA a la Difusión del Conocimiento y Sensibilización en Conservación de la Biodiversidad 2011. En ……………………………a…………………………de………………………de 2012 Firma: Nombre y Apellidos: Formulario C: PREMIO FUNDACIÓN BBVA A LA DIFUSIÓN DEL SENSIBILIZACIÓN EN CONSERVACIÓN DE LA BIODIVERSIDAD 2011 CONOCIMIENTO Y 5