Lesiones Cancerizables

Clases III y IV
Lunes 3 de Agosto
Miguel Ángel Massa
Lesiones Cancerizables
Lesión Cancerizable y Condición o Estado Cancerizable
Precáncer son todas aquellas condiciones sistémicas o locales que van a favorecer o
que van a presentar una mayor probabilidad de desarrollar un cáncer, en nuestro caso oral.
La OMS en 1978 define el término precáncer haciendo referencia al concepto de
lesión precancerosa y condición o estado precanceroso. Ambos implican un incremento del
riesgo del desarrollo de cáncer. Para la OMS una lesión precancerosa es un tejido
morfológicamente alterado en el que el cáncer oral puede aparecer más fácilmente que en el
tejido equivalente de apariencia normal. Una condición precancerosa es un estado
generalizado del organismo asociado con un incremento significativo del riesgo de desarrollo
de cáncer oral. Ambos conceptos implican que en una zona concreta de la mucosa oral es
estadísticamente más probable el desarrollo de un cáncer, aunque éste no sea el final
obligado de todas las lesiones o estados precancerosos; por lo que algunos autores
prefieren denominar a este tipo de lesiones con el término alternativo de “potencialmente
malignas”. La OMS define las lesiones precancerosas por excelencia que son la leucoplasia
y la eritroplasia oral. Como consenso entre los patólogos a nivel mundial también se
incorpora la queilitis actínica como lesión precancerosa.
Lesiones Precancerosas: Leucoplasia, Eritroplasia y Queilitis actínica.
Condiciones cancerizables (OMS):
-
Liquen Plano (Enfermedad muco-cutánea, etiopatogenia autoinmune). Esta
lesión también tiene una contraparte (reacción liquenoide) que se semeja bastante al
liquen, pero del la cual se conoce su etiologia, estando asociado a materiales
dentales, consumo de fármacos.
- Fibrosis oral submucosa
- Disfagia Sederopénica ( asociada a anemia ferropriva)
- Lupus Discoide cronico
- Sifilis
Según Scully (1993) se agregan a las anteriores: las deficiencias de vitamina A, el
síndrome de Plummer-Vinson, la cirrosis hepática, el xeroderma pigmentoso y la
disqueratosis congénita.
Leucoplasia
Es una lesión precancerizable defina por la OMS. Alrededor del año 1887
Schwimmer un dermatólogo acuño este término que proviene del griego “Leuco”, blanco, y
“Plasia” placa, es decir placa blanca. En el año 1967 la OMS la define como una placa
blanca que no se desprende al raspado, lo cual permite el diagnostico diferencial con la
Candidiasis pseudomembranosa. NO es una entidad histopatológica porque en ella pueden
observarse una gran cantidad de alteraciones histológicas. Es un término netamente clínico.
En el año 1983 en Suecia se realiza un seminario internacional para estandarizar los
conceptos de Leucoplasia y lesiones relacionadas al hábito tabaquito. Se definió esta
enfermedad como placas blancas que no se pueden caracterizar ni clínica ni
histopatologicamente con otra enfermedad, y que no están asociadas a ningún agente
etiológico físico o químico a excepción del tabaco. El tabaco también genera su efecto por
otras formas de consumo, como por ejemplo el mascarlo.
En 1994 en un simposio de lesiones orales en Upsala Suecia se obtuvo la definición más
vigente; Lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede ser
caracterizada como ninguna lesión definible. Es un diagnostico por exclusión, es decir que
cuando uno descarta otro tipo de lesiones blancas, recién llega al diagnostico clínico de
Leucoplasia. Importante es recordar que la Leucoplasia es un término eminentemente
clínico. No es exclusiva de la mucosa oral, se da en la mucosa digestiva, vaginal. Existen
leucoplasias idiopaticas o asociadas a tabaco, pero la leucoplasia por definición no esta
asociada a ningún agente etiológico, a excepción del tabaco. Puede que en algunas
publicaciones lean el termino Leucoplasia candidiasica que esta asociado a condidiasis
hiperplasia crónica, esta no se desprende al raspado y el diagnostico diferencial se puede
hacer con una leucoplasia, pero en este caso el factor causal es la Candida. El único factor
etiológico para la Leucoplasia según la OMS es el habito tabaquito.
Su prevalencia dentro de las lesiones orales va de un 0.2 a un 17%, un rango bastante
amplio. Sus sitios de ubicación predilectos son mucosa yugal, mucosa de la mejilla, paladar,
gingiva, reborde alveolar, labio, lengua y piso de boca. Se presenta mas en hombres que en
mujeres y su edad predilecta es entre la quinta y la sexta década.
Definición de Leucoplasia
OMS: placa blanca que no puede ser desprendida por el raspado y que no es calificable
clínica ni histológicamente como ninguna otra enfermedad.
Simposio de Upsala (1994): lesión de la mucosa predominantemente blanca, no asociada a
ningún agente etiológico físico-químico, a excepción del tabaco.
Clasificación de las leucoplasias (OMS)
Leucoplasia Homogénea: predominantemente tonalidad blanquecina en toda la lesión.
Leucoplasias no homogéneas: Pueden combinar áreas blancas con áreas rojas , entre estas
la leucoplasia nodular (Leucoplasia moteada de Pindborg), la Eritroleucoplasia (combina
áreas blancas con rojas) y una leucoplasia de tipo exofitica proliferativa que recibe el
nombre de Leucoplasia Verrucosa Proliferativa y una lesión blanca exofitica con
proyecciones de tipo papiliferas que puede estar asociada al virus papiloma humano. Las
leucoplasias no homogéneas tienen un mayor potencial maligno que las homogéneas. El
que tengan relieve, que sean exofiticas y que combinen áreas rojas les da más potencial de
malignidad.
Hay otras clasificaciones:
Leucoplasia Homogenea = Simple
Leucoplasias no Homogeneas = Verrucosa y Erosivas
Si en una imagen histológica se ve hiperqueratosis, esta lesión se deba asociar a trauma.
Las leucoplasias verrucosas pueden terminar en un Carcinoma Verrucoso de Ackerman.
Esta hipreplasia verrrucosa se ha asociado a virus papiloma humano. Estos carcinomas
tienen crecimiento exofitico, esto les confiere mejor pronóstico en relación a los carcinomas
espino celulares.
Leucoplasia Pilosa: No tiene posibilidades de desarrollar un cáncer. Se describió por primera
vez el año 1984 en pacientes homosexuales hombres en San Francisco. Se presenta
principalmente en la superficie lateral de la lengua. Se ha estudiado que esta asociada al
virus Epstein Barr y a una disminución de los linfocitos CD4. El hecho de que no tenga
posibilidades de desarrollar cáncer ha producido que algunos autores prefieran el término
lesión de Greenspan.
Clínicamente se observa como una lesión blanca bien delimitada en la cara lateral y dorsal
de la lengua. Puede tener una estructura variable, desde una placas con relieve hasta
lesiones exofiticas que presentan prolongaciones de tipo filiforme. Se da principalmente o
casi exclusivamente en pacientes con VIH positivo. También se han descrito en pacientes
inmuno deprimidos.
Eritroplasia
Son lesiones de la mucosa oral que presentan áreas rojas, que no pueden ser
diagnosticadas como cualquier otra lesión definible. Leucoplasia y eritroplasia son términos
clínicos no histopatológicos. Es muy poco frecuente. Se desconoce su etiología. Cuando
están presentes tienen muy mal pronóstico. No hay predilección por sexo. Se da entre la
sexta y séptima década. Ubicación frecuente paladar, mejilla y piso de boca. Una lesión que
clínicamente fue diagnosticada como eritroplasia, histológicamente puede ser una displasia
severa o un carcinoma in situ. Tiene una alta tasa de transformación maligna. Lesiones rojas
que no tienen ningún factor etiológico es para pensar en un cáncer.
Variables (Diagnósticos) histológicas asociadas a Leucoplasia y Eritroplasia:
Hiperqueratosis (con acantosis del epitelio)
Displasia Epitelial (leve, moderada y severa)
Carcinoma in situ
Cáncer
El 80% son diagnosticadas como hiperqueratosis, el 20% restante nos va a interesar.
Según el diagnostico histológico es la conducta a seguir.
Displasia Epitelial
Displasia Epitelial: alteración de la arquitectura epitelial (disposición celular alterada).
Una displasia puede o no evolucionar en un cáncer, también puede involucionar. Es
importante observar si esta presente por la posibilidad de transformación maligna.
La displasia epitelial se refiere a la serie de cambios morfológicos que presenta el
epitelio, cada uno de los cuales por separado se conoce como atipía, los cuales son:
1.
2.
3.
4.
pérdida de la polaridad de las células basales;
presencia de uno o más estratos con aspecto basaloide;
aumento de la relación núcleo-citoplasma;
papilas del corión en forma de gotas
5. estratificación epitelial irregular;
6. aumento del número de mitosis;
7. presencia de mitosis de formas anormales;
8. presencia de mitosis en la mitad superficial del epitelio;
9. pleomorfismo celular y nuclear;
10. hipercromatismo nuclear;
11. nucléolos agrandados;
12. disminución de la cohesión celular;
13. queratinización celular o en grupos aislados, en el estrato espinoso.
(Pindborg et al, 1997)
Todas estas alteraciones son a nivel celular, pero también puede haber alteraciones
a nivel arquitectónico por ejemplo hiperplasia del estrato basal, alteración en la
queratinización, maduración y proliferación de los queratinocitos. En la displasia hay
indemnidad de la membrana basal, si se invade el conjuntivo se habla de un carcinoma
invasor. La importancia de la displasia epitelial es que nos sirve de predictor de
transformación maligna de una lesión.
Estas 13 características o atipías son señaladas por la OMS como las más
representativas. Generalmente se considera displasia epitelial leve cuando se observa hasta
3 características; moderada hasta 6, y avanzada 6 ó más. Aunque ante una displasia leve
en piso de boca, cara ventral o borde de lengua debe tenerse más precaución que si se
encuentra en la mejilla, y de todas maneras las de mayor riesgo de transformación son las
displasias moderadas y severas, aunque uno no puede estar seguro si inclusive una
hiperqueratosis sin displasia epitelial puede evolucionar a carcinoma.
La presencia y severidad de una displasia epitelial están relacionadas con el status de
riesgo de una lesión precancerosa.
Hay mucha subjetividad entre displasia severa y un carcinoma in situ. En una
displasia epitelial severa hay muchas posibilidades de desarrollar un cáncer. Sin embargo la
transformación maligna puede originarse de un epitelio sin displasia previa. Lo más
frecuente es que el cáncer sea precedido por displasia epitelial.
Hay un estudio de Silverman de Leucoplasia, displasia y transformación maligna, en
que evalua a 257 pacientes con diagnostico clínico de Leucoplasia. Del total de pacientes,
22 presentaron displasia epitelial (8.5%) En la Leucoplasia homogénea un 80% corresponde
a Hiperqueratosis y el 20% se distribuye entre displasia y carcinoma, esto coincide con el
resultado de este estudio. De los 22 pacientes con displasia epitelial 8 desarrollaron cáncer.
Con esto se concluye que la displacia epitelial tiene un alto valor predictivo para el riesgo de
desarrollo de cáncer en el futuro.
Displasia en Eritroplasia y Leucoplasia. Muy pocas leucoplasias homogéneas
presentaban displasias severas., en cambio más de la mitad de las Eritroplasias
presentaban displasias severas. Entonces en las Eritroplasias va a existir más riesgo de
diagnostico de displasia severa o carcinoma in situ, por eso ojo con lesiones rojas sin causa
etiológica conocida, especialmente en el piso de boca, es recomendable realizar biopsia.
La mayoría de las leucoplasias tanto homogéneas como no homogéneas no están
asociadas a displasia epitelial, en cambio la eritroplasia se asocia a algún grado de
displasia. No hay ninguna eritroplasia que no haya tenido algún grado de displasia.
Hiperqueratosis: Hiperplasia del estrato corneo.
Acantosis: Hiperplasia del estrato espinoso.
Una marcada acantosis con hiperqueratosis, no se observan alteraciones en la arquitectura
del epitelio ni atipidades a nivel celular. Se tiene una escala donde se asignan valores a las
alteraciones del epitelio, según esto se valora más objetivamente el grado de displasia.
Muchas lesiones de Liquen plano que presentan algunas alteraciones epiteliales son
diagnosticadas con displasia epitelial, pero fue un error diagnostico ya que solo eran
displasias epiteliales leves con un infiltrado linfoplasmocitario, no era liquen. En el fondo no
era que el liquen plano tuviese transformación maligna, ya que se trataba de displasias
epiteliales.
En los Carcinoma in situ se respeta la membrana basal. Las Leucoplasias no homogéneas
presentan mayor riesgo de malignización que las homogéneas, tambien presentan mas
frecuentemente displasias moderadas a severas. Leucoplasia no homogenea mayor a 1 cm
tiene mayor riesgo de transformación maligna.
Cuando se presenta una leucoplasia en piso de boca y/o superficie ventral de lengua,
existen mayores riesgos de que la lesión corresponda a un carcinoma o se transforme con
mayores posibilidades en dicha lesión. A mayor edad mayor potencial de malignización. Si
hay componente eritematoso, leucoplasias blanquecinas con áreas rojas, ya están
asociadas con algún grado de displasia.
Las características clínicas e histopatológicas son las más relevantes a la hora de predecir
el riesgo de malignización.
Manejo
Realizar siempre un diagnostico oportuno. Si hay un factor causal se elimina, si al eliminarlo
persiste la lesión, biopsia. Si la biopsia indica que hay displasia, se debe extirpar. Luego se
procede a controles.
Leucoplasia sin indicio histológico de displasia puede controlarse y no extirparse. Hay
ocasiones (4%) en que se ha desarrollado cáncer a partir de leucoplasias sin displasias.
Queilitis Actínica
La queilitis actínica esta asociada a un agente etiológico, exposición crónica la
radiación U.V. Se hace más fácil su manejo al conocer su factor etológico. Si una queilitis
termina en cáncer es una dejación. Recibe otros nombres como queilosis solar y queratosis
solar. En el fondo es una degeneración tanto del epitelio como del tejido conjuntivo de
soporte, a nivel de la mucosa labial, mas frecuente en el labio inferior por su mayor
exposición solar.
Se diferencia de las Leucoplasias y las Eritroplasias en que su alteración aparte del
epitelio también afecta al conjuntivo. Se ve un epitelio relativamente atrófico, puede haber
áreas ulceradas, fisuras, perdida de la elasticidad, borramiento de la línea muco-cutánea,
áreas hiperpigmentadas y descamación superficial. La primera impresión que tenemos de
un labio con queilitis, es un labio seco por daño crónico. Se da más en personas de tez
blanca y esta asociada a factores ocupacionales.
Son de cuidado las queilitis actínicas ulceradas, ya que posiblemente esta lesión
presente algún grado de displasia epitelial.
Histológicamente se ve un epitelio atrófico con ciertas áreas hiperqueratosicas,
degeneración basofila a nivel de conjuntivo, reemplazo del colágeno por fibras elásticas (de
ahí el nombre de elastosis solar), también se observan telangectasias.
En un paciente con esta patología se deben indicar bloqueadores solares o bálsamos
labiales. Si hay ulceras y esta indurada la lesión se debe indicar biopsia, y por lo general se
observa displasia epitelial. Cuando tomen la biopsia deben tomar de la zona ulcerada y de
una zona no ulcerada.
Hay varias terapias para su tratamiento como cirugía con laser, uso de fluoracilos y
terapias foto-dinámicas. Son de importancia las terapias preventivas como la aplicación de
bloqueadores solares en las zonas de exposición a rayos U.V.