INSTITUTO CARLOS LINNEO FICHA DE APTITUD PSICOFÍSICA Carrera: PROFESORADO DE EDUCACIÓN FÍSICA Año 20... A. DATOS A COMPLETAR POR EL ALUMNO Nombre del Alumno DNI Edad Peso Talla Antecedentes (tildar si ha padecido o padece) Sarampión Paro tiroiditis Neuritis Neumonía Traumatismos/fracturas Desmayos/amnesia Difteria Tifus Epilepsia Otitis Vértigos Zumbidos Escarlatina Fiebre reumática Hepatitis Convulsiones Hábitos Alcohólicos Interv.Quirúrgicas Coqueluche Sinusitis Depresión/Apatía Meningitis Asma Otros (especificar) Declaro que los datos que anteceden dados por mi son la fiel expresión de la verdad. Firma del examinado B. CONSTANCIAS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: (Puede asentarse en esta planilla con firma y sello o acompañar la constancia, informe o protocolo) Examen de laboratorio: Análisis de sangre Grupo / factor Hemograma completo Eritrosedimentación Uremia Colesterolemia Análisis de orina Glucemia Examen parasitológico Inv.Chagas Mazza Comentario y firma del médico (Apto, Observaciones) Examen Radiológico del tórax y columna lumbo - sacra (acompañar placas) Comentario y firma del médico (Apto, Observaciones) C. EXÁMENES DE ESPECIALISTAS: (El alumno debe ser examinado por los especialistas específicos. La certificación con firma y sello del profesional puede asentarse en la planilla o adjuntarse. En caso de basarse en otros estudios, éstos deben acompañarse) Examen buco dental Examen Cardiológico y Ergometría (acompañar electrocardiograma y ergometría) Examen Oftalmológico Certificado de buena visión Examen O - R – Laringológico Examen Dermatológico Estudio s/alergias (Inmunoglobulina E) Examen Psicológico Examen Fonoaudiológico (Articulación verbal / dislalia / hipoacúsias) Examen Neurológico Examen de Traumatología / ortopedia PLANO SAGITAL CABEZA PLANO FRONTAL ANTERIOR Antepulsada Retropulsada Alineada D I + - Inclinada CABEZA HOMBROS Antepulsada Retropulsada Alineada Alineada Ascendidos HOMBROS COL. DORSAL CIFOSIS COL LUMBAR LORDOSIS PELVIS Alta Baja Larga Rectificada Descendidos Aumentada Rectificada Cifótica Retrovertida Antevertida Aumentada Disminuida PIERNA Vara Alineada Valga Pronado PIE D RODILLA TRIANGULO TALLA I Supinado Flexionada Recurv. ADAMS D. DATOS A COMPLETAR POR EL MEDICO QUE LO EXAMINA Y CERTIFICA LA APTITUD PSICOFÍSICA DEL ALUMNO: Contextura física: delgado / mediano / pesado / obeso Aparato Locomotor Aparato Circulatorio Aparato Respiratorio Aparato Digestivo / hernias Esquema de Vacunación Observaciones E. CONCLUSIÓN FINAL: Completo: Incompleto (Todos los ítems anteriores deben estar completos o acompañarse la certificación equivalente) Habiendo examinado al alumno …………………………………………………………………… y todos los informes, constancias y certificaciones que anteceden y/o se adjuntan; CERTIFICO que a la fecha, el mismo SI – NO se encuentra psico-físicamente apto para desarrollar las actividades propias de la carrera. ……………….., ……….. de ……………………. de 20.. Puede cumplimentarse por medio de Salud Pública o en forma particular. / Los exámenes de Laboratorio y Radiología deben ser comentados por un médico. / Los resultados de los análisis e informe radiológico pueden adjuntarse o transcribirse al formulario. / Las placas radiológicas, deben acompañarse en su sobre y el electrocardiograma, la ergometría y demás papeles que formen parte del examen, deben acompañarse en un sobre de 20 x 28 cm. / Se debe verificar que cada informe de especialista esté firmado y tenga el sello donde figura la especialidad. Act Ago 2013