INSTITUTO CARLOS LINNEO FICHA DE APTITUD PSICOFÍSICA Carrera: Año 201... A. DATOS A COMPLETAR POR EL ALUMNO Nombre del Alumno DNI Edad Peso Talla Antecedentes (tildar si ha padecido o padece) Sarampión Paro tiroiditis Neuritis Neumonía Traumatismos/fracturas Desmayos/amnesia Difteria Tifus Epilepsia Otitis Vértigos Zumbidos Escarlatina Fiebre reumática Hepatitis Convulsiones Hábitos Alcohólicos Interv.Quirúrgicas Coqueluche Sinusitis Depresión/Apatía Meningitis Asma Otros (especificar) Declaro que los datos que anteceden dados por mi son la fiel expresión de la verdad. Firma del examinado B. CONSTANCIAS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: (Puede asentarse en esta planilla con firma y sello o acompañar la constancia, informe o protocolo) Examen de laboratorio: Análisis de sangre Grupo / factor Hemograma completo Eritrosedimentación Uremia Colesterolemia Análisis de orina Glucemia Examen parasitológico Inv.Chagas Mazza Examen Radiológico de tórax (acompañar placas) C. EXÁMENES DE ESPECIALISTAS: (El alumno debe ser examinado por los especialistas específicos. La certificación con firma y sello del profesional puede asentarse en la planilla o adjuntarse. En caso de basarse en otros estudios, éstos deben acompañarse) Examen buco dental Examen Cardiológico (acompañar electrocardiograma) Examen Oftalmológico Certificado de buena visión Examen O - R – Laringológico Examen Dermatológico Estudio s/alergias (Inmunoglobulina E) Examen Psicológico Examen Fonoaudiológico (Articulación verbal / dislalia / hipoacúsias) Examen Neurológico D. DATOS A COMPLETAR POR EL MEDICO QUE LO EXAMINA Y CERTIFICA LA APTITUD PSICOFÍSICA DEL ALUMNO: Contextura física: delgado / mediano / pesado / obeso Aparato Locomotor Aparato Circulatorio Aparato Respiratorio Aparato Digestivo / hernias Esquema de Vacunación Observaciones E. CONCLUSIÓN FINAL: Completo: Incompleto (Todos los ítems anteriores deben estar completos o acompañarse la certificación equivalente) Habiendo examinado al alumno ………………………………………………………………… y todos los informes, constancias y certificaciones que anteceden y/o se adjuntan; CERTIFICO que a la fecha, el mismo SI – NO se encuentra psico-físicamente apto para desarrollar las actividades propias de la carrera. ……………….., ……….. de ……………………. de 20.. Puede cumplimentarse por medio de Salud Pública o en forma particular. / Los exámenes de Laboratorio y Radiología deben ser comentados por un médico. / Los resultados de los análisis e informe radiológico pueden adjuntarse o transcribirse al formulario. / Las placas radiológicas, deben acompañarse en su sobre y el electrocardiograma y demás papeles que formen parte del examen, deben acompañarse en un sobre de 20 x 28 cm. / Se debe verificar que cada informe de especialista esté firmado y tenga el sello donde figura la especialidad. Act Jul 2013