Psicofísico NI ING

INSTITUTO CARLOS LINNEO
FICHA DE APTITUD PSICOFÍSICA
Carrera:
Año 201...
A. DATOS A COMPLETAR POR EL ALUMNO
Nombre del Alumno
DNI
Edad
Peso
Talla
Antecedentes (tildar si ha padecido o padece)
Sarampión
Paro tiroiditis
Neuritis
Neumonía
Traumatismos/fracturas
Desmayos/amnesia
Difteria
Tifus
Epilepsia
Otitis
Vértigos
Zumbidos
Escarlatina
Fiebre reumática
Hepatitis
Convulsiones
Hábitos Alcohólicos
Interv.Quirúrgicas
Coqueluche
Sinusitis
Depresión/Apatía
Meningitis
Asma
Otros (especificar)
Declaro que los datos que anteceden dados por mi son la fiel expresión de la verdad.
Firma del examinado
B. CONSTANCIAS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
(Puede asentarse en esta planilla con firma y sello o acompañar la constancia, informe o protocolo)
Examen de laboratorio:
Análisis de sangre
Grupo / factor
Hemograma completo
Eritrosedimentación
Uremia
Colesterolemia
Análisis de orina
Glucemia
Examen parasitológico
Inv.Chagas Mazza
Examen Radiológico de
tórax (acompañar placas)
C. EXÁMENES DE ESPECIALISTAS:
(El alumno debe ser examinado por los especialistas específicos. La certificación con firma y sello del profesional puede asentarse
en la planilla o adjuntarse. En caso de basarse en otros estudios, éstos deben acompañarse)
Examen
buco dental
Examen Cardiológico
(acompañar electrocardiograma)
Examen Oftalmológico
Certificado de buena visión
Examen
O - R – Laringológico
Examen
Dermatológico
Estudio s/alergias
(Inmunoglobulina E)
Examen Psicológico
Examen Fonoaudiológico
(Articulación verbal / dislalia / hipoacúsias)
Examen Neurológico
D. DATOS A COMPLETAR POR EL MEDICO QUE LO EXAMINA Y CERTIFICA LA
APTITUD PSICOFÍSICA DEL ALUMNO:
Contextura física: delgado /
mediano / pesado / obeso
Aparato Locomotor
Aparato Circulatorio
Aparato
Respiratorio
Aparato Digestivo /
hernias
Esquema de Vacunación
Observaciones
E. CONCLUSIÓN FINAL:
Completo:
Incompleto
(Todos los ítems anteriores deben estar completos o acompañarse la certificación
equivalente)
Habiendo examinado al alumno …………………………………………………………………
y todos los informes, constancias y certificaciones que anteceden y/o se adjuntan;
CERTIFICO que a la fecha, el mismo SI – NO
se encuentra psico-físicamente apto
para desarrollar las actividades propias de la carrera.
……………….., ……….. de ……………………. de 20..
Puede cumplimentarse por medio de Salud Pública o en forma particular. / Los exámenes de Laboratorio y Radiología deben ser comentados por
un médico. / Los resultados de los análisis e informe radiológico pueden adjuntarse o transcribirse al formulario. / Las placas radiológicas, deben
acompañarse en su sobre y el electrocardiograma y demás papeles que formen parte del examen, deben acompañarse en un sobre de 20 x 28
cm. / Se debe verificar que cada informe de especialista esté firmado y tenga el sello donde figura la especialidad.
Act Jul 2013