Plan de Cuidado

PUBLIC HEALTH DIVISION
HIV/STD/TB PROGRAM
HIV CARE AND TREATMENT PROGRAM
Optional form
Plan de Cuidado
"Confidencial  este formulario se debe guardar
siempre en una red segura, accesible sólo para el
personal financiado por Ryan White."
Nombre del cliente:
Fecha del plan de cuidado:
Problema/obstáculos principales (marque todo lo que corresponda)
Seguro de salud/
Transporte
Autosuficiencia
Falta de transporte
Quemó las naves
cobertura médica
personal
Problemas de
Falta de seguro/
No puede pagar el
comunicación
cobertura médica
transporte personal
Dificultad para completar
Determinación de
actividades
discapacidad
Salud mental
Incapaz de llenar sus
Falta de documentos
Depresión
propios formularios
de elegibilidad
Apoyo social/emocional
Necesita ayuda económica
Vivienda
Discriminación
Necesidades
médicas
Vivienda en peligro
Quiere recibir ayuda pero
no
la
hay
disponible
Mala
salud
Sin hogar (desamparado)
No quiere recibir ayuda
Necesita derivación para la
Necesidades básicas
atención del VIH
Adicciones
Falta de alimentos
Necesita tratamiento para
Quiere recibir ayuda
Dificultad para acceder a
una afección que no es el
pero no la hay
asistencia
VIH
disponible
Falta de artículos
Emergencia médica
No quiere recibir ayuda
personales/del hogar
Salud oral
Problemas relacionados
Disminución de riesgos
Falta de un dentista regular
con el trabajo
Conductas de alto
Dolor actual de
Apoyo en el hogar/
riesgo
muelas/encías
actividades de la vida
No entiende los riesgos
cotidiana
Dificultad para
Situación de VIH no
comer/hablar
Idioma
revelada
Legal
/
/
Nutrición
Síndrome de desgaste
Problemas de nutrición
Problemas graves al comer
Adherencia
Falta de un horario regular
Efectos secundarios de
los medicamentos
Duda sobre la efectividad
de los medicamentos
Régimen complejo
Conocimiento de la
enfermedad del VIH
Poco conocimiento
No la entiende
Otros
Responsabilidad de cuidar
a otros
Cuidado/bienestar
de niños
Problemas por orden de prioridad/descripciones de los problemas
Tareas/descripción
Client name:
A cargo de
Fecha prevista
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Fecha de realización/resultado
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Original: Client chart; Copy: To client
SP OHA 8400 (06/14), replaces DHS 8400
Nombre del cliente
Tareas/descripción
Fecha del plan de cuidado
A cargo de
Fecha prevista
/ /
/
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Fecha de realización/resultado
/ /
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/
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(Opcional) La firma del cliente se puede obtener a criterio del administrador del caso. La firma del administrador del caso es
obligatoria.
Declaración y acuerdo del cliente: He participado en la creación de este plan para mi cuidado. Entiendo que debo hacerme responsable
de MI plan para que éste tenga éxito. El administrador de mi caso/consejero de salud me ha explicado las partes del plan de las que soy
el único responsable y las que él me ayudará a cumplir. Me comprometo a cumplir con todos los aspectos de este plan y a comunicar al
administrador de mi caso/consejero de salud si hay cambios significativos en mi vida que hagan necesario el cambio de este plan. Me
mantendré en contacto con el administrador de mi caso/consejero de salud según lo planificado. El administrador de mi caso/consejero de
salud conversó conmigo sobre las consecuencias si no cumplo con este acuerdo.
Firma del cliente
Fecha
/
/
Firma del administrador del caso
Fecha
/
/
Client name:
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Original: Client chart; Copy: To client
SP OHA 8400 (06/14)