F. 2999212 - Solicitud de Envio de Ayuda Familiar

ENVIO DE AYUDA FAMILIAR
Nro. _______________
SOLICITUD
Sucursal:
Lugar: CIUDAD AUTÓNOMA DE BUENOS AIRES
Fecha:
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D AT O S D E L C L I E N T E
Nombre y Apellido:
Calle:
Número:
Código Postal:
Piso:
Localidad:
Depto:
Provincia:
Teléfono:
(
)
E-Mail:
FAX:
(
)
CUIT / CUIL / CDI o Tipo y N° Documento de Identidad:
M E R C A D O Ú N I C O Y L I B R E D E C AM B I O S - V E N T A D E C A M B I O A C L I E N T E S
Solicito tengan a bien efectuar por mi cuenta y orden la siguiente transferencia, de acuerdo a las instrucciones que se detallan a continuación:
Boleto N°:
Entidad:
BANCO COMAFI S.A.
Cód.de Moneda:
Código de Entidad: 299
USD(Dólares)
EUR (Euros)
Código País Orig:
Fecha ingreso:
Otra:
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Importe de la transferencia en números:
Importe y moneda de la transferencia en letras:
Cod.Concepto: 963
Concepto: AYUDA FAMILIAR
Tipo de Cambio:
Cód.de Instrumento Vendido: 02
Autorizo a debitar todos los importes (incluidas las comisiones,
gastos e impuestos que correspondan) de mi:
Cuenta Corriente
Caja de Ahorro
Cód.de Instrumento Recibido:
07
Nº
D AT O S D E L B E N E F I C I A R I O
Beneficiario(*):
Dirección Beneficiario(*):
Código de país:
Banco del
Código Postal
Localidad
Beneficiario(*):
Código SWIFT(*):
Número Cuenta Beneficiario(*):
Corresponsal del Bco.Beneficiario:
Gastos en el exterior a cargo de:
Código SWIFT:
Beneficiario
Ordenante
(*) Información Obligatoria. De no completarse, no podrá cursarse la operación.
DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento que la operación presentada bajo el concepto “963 – Ayuda Familiar” cuyo beneficiario reside en el exterior y que se ampara en el punto 3.10 de la
Comunicación BCRA “A” 5264 y modificatorias; no ha sido ni será cursada durante el presente mes calendario por ninguna otra entidad bancaria de plaza ni se ha superado el monto
de USD 1.500 (dólares estadounidenses mil quinientos) o su equivalente en otra moneda.
Se adjunta documentación de respaldo que demuestra la calidad de residente del exterior del beneficiario de la transferencia.
D AT O S I M P O S I T I V O S D E L A O P E R A C I O N
767 – IMPUESTO AL VALOR AGREGADO
Transferencia no alcanzada por el I.V.A.
218 – RETENCION IMPUESTO A LAS GANANCIAS – R.G. 739/99
Con carácter de declaración jurada, dejo constancia que los fondos remitidos por ustedes según mi solicitud corresponden a 963 – Ayuda Familiar concepto no alcanzado
por el impuesto a las ganancias. En consecuencia, la transferencia de los fondos deberá efectuarse sin retención alguna, asumiendo como ordenantes cualquier eventual
impugnación que pudiera hacer la A.F.I.P.
Afirmo que los datos consignados en la presente, son correctos completos y que esta declaración se ha confeccionado sin omitir ni
falsear dato alguno, siendo fiel expresión de la verdad. Dejo constancia que la presente operatoria se encuentra comprendida dentro de
la legislación y normativa en materia de Régimen Penal Cambiario, del cual tengo pleno conocimiento de sus normas y sanciones.
Asimismo, declaro que los fondos de la operatoria provienen de actividad/es lícita/s de acuerdo a la normativa vigente en materia de
Prevención de Lavado de Dinero y Financiamiento del Terrorismo.
USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Certificamos que la/s firma/s concuerdan con nuestros registros y
que el/los firmante/s posee/n facultad/es suficiente/s para
suscribir este documento, no implicando conformidad ni
aceptación alguna a lo Solicitado/Declarado.
Fecha: .................../ .................../ ...................
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Firma/s del/de los Responsable/s
F. 2999212 (11.2014)
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Aclaración y Número de Documento / Sello y Cargo
Firma y Sello: ........................................................