Tema: Rotura Prematura de Membrana

Guía de FEMI
Tema: Rotura Prematura de
Membrana
Sanatorio Americano 11/2004
Autores:
Dr. Carlos Leoni - COMEPA - Paysandú
Dr. Roberto Gatti – COMECA - Canelones
Dr. Gabriel Suárez – COMECA - Canelones
Dr. Mario Sarasúa – GREMEDA - Artigas
Dr. Ruben Aguerre - CAMEC - Rosario
Dra. Nancy Lacava – AMSJ – San José
Dr. Eduardo Rodríguez – CASMER - Rivera
Dr. Luis Aiçaguer – CAMEDUR - Durazno
Asesor Científico:
Prof. Dr. JOSÉ CARLOS CUADRO
Sanatorio Americano 11/2004
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Guías aconsejables para el tratamiento de la Rotura
Prematura de Membranas
Definición: Es aquella que ocurre antes del trabajo de parto,
cualquiera sea la edad gestacional.
Diagnóstico: Constatación de la hidrorrea amniótica, visualizando
la salida de líquido a través del orificio externo del cuello uterino.
En caso de no constatarse, pueden realizarse diferentes estudios
para su confirmación.
Todos estos estudios tienen un porcentaje importante de falsos
positivos y negativos, por lo que no son concluyentes en cuanto a la
certificación o no de la rotura de las membranas ovulares. En el
cuadro siguiente, se detallan fundamentos y técnica de realización.
ESTUDIOS
TEST DEL PH VAGINAL
FUNDAMENTOS
La acidez del medio vaginal
se
neutraliza
por
la
presencia
del
líquido
amniótico.
Se mide con una cinta para
Ph a nivel del líquido
vaginal (Papel de Nitracina
ó cinta con marcador de Ph
de rojo de metilo ó azul de
bromotimol).
Ph 5 – 6 = membranas
íntegras.
Ph 6,5 –7,5 = membranas
rotas.
FALSOS NEGATIVOS
Escasa cantidad de líquido
amniótico.
Infección vaginal (acidifica
Ph).
LA El
líquido
amniótico
cristaliza en hoja de helecho
al microscopio.
Extracción
de
líquido
vaginal con pipeta estéril,
colocando en portaobjeto,
dejar desecar y analizar al
microscopio
CÉLULAS La presencia de células de
descamación de la piel fetal
y/o unto sebáceo se tiñe de
color naranja con el azul de
Nilo. Extracción de líquido
vaginal con pipeta estéril,
colocando en portaobjeto,
se aplica el colorante y se
analiza al microscopio, si se
objetivan células naranja y/o
acúmulos de color naranja
indica membranas rotas
FALSOS POSITIVOS
Presencia de sustancias
alcalinas:
Sangre,
semen,
moco
cervical, orina, jabón.
PUEBA
DE
CRISTALIZACIÓN
Elementos que dificultan Elementos que cristalizan
visualización:
sangre, en forma similar:
meconio, infección vaginal
Orina, moco cervical.
TEST
DE
NARANJA
No presencia de células Contaminación
de
la
naranja
en
embarazos muestra
con
lípidos
menores de 32 semanas.
provenientes de glándulas
sebáceas de la vecindad
Ecografía obstétrica: Constituye un elemento altamente presuntivo
de rotura de las membranas ovulares en caso de evidenciarse un
oligoamnios marcado. En caso de duda, conducta expectante
vigilando evolución de la paciente.
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Factores de riesgo asociado con la Rotura Prematura de
Membranas
Causas maternas:
 Tabaquismo.
 Hemorragias y/o RPM en embarazos anteriores.
 Infección genital baja, sobre todo Trichomonas vaginalis y
vaginosis bacterianas.
 Infección urinaria.
● Incompetencia ístmico cervical (constitucional o secundaria a
intervenciones quirúrgicas).
 Malformaciones del aparato genital
 Miomatosis uterina
Causas fetales:
● Embarazo múltiple
● Distocias de la presentación
Causas ovulares:
● Polihidramnios
● Placenta previa
● Corioamnionitis
Exámenes complementarios
Para valoración de la presencia de infección ovular:
● Leucocitosis
● VES
● Proteína C reactiva
Estudiando incremento evolutivo con control y curva de seguimiento
periódica.
Para valoración fetal:
Estudio de cinética fetal. Teniendo en cuenta que se considera
normal la presencia de 10 movimientos fetales por hora, se le
solicita a la paciente que marque los movimientos del feto durante
una hora luego de la ingesta de alimentos (post desayuno,
almuerzo, merienda y cena). Se debe de evitar su realización en
ayunas porque la hipoglicemia puede alterar los resultados.
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Monitorización electrónica fetal. Permite establecer la reserva
funcional fetal. Buena predictibilidad en caso de ser reactivo. Debe
tenerse en cuenta que antes de las 31 semanas de edad
gestacional es de valor relativo por la inmadurez del sistema
nervioso autónomo que puede conducir a estudios no reactivos por
dicha causa.
Ecografía obstétrica. Valorando la cantidad de líquido amniótico,
los movimientos respiratorios y el tono fetal, que junto con el estudio
anterior constituye un perfil biofísico del feto con un alto valor
predictivo positivo de su reserva funcional de ser normal.
Tratamiento
● Siempre que se constata la RPM es indicación de internación.
● Reposo en cama a fin de evitar complicaciones tales como la
procidencia de partes fetales o del cordón umbilical.
● Realizar los tactos vaginales estrictamente necesarios a fin de
minimizar los riesgos de infección ovular.
● Control clínico estricto para detectar precozmente signos de
infección ovular: curva de temperatura bucal y axilar a fin de
detectar hipertermia, presencia de taquicardia materna,
constatación de taquicardia fetal persistente, irritabilidad uterina,
sensibilidad uterina y patrón contráctil inadecuado para la edad
gestacional, líquido amniótico fétido ó purulento.
● Luego de 6 horas de producida la RPM se debe iniciar
antibioticoterapia profiláctica ya que hay evidencia de que
disminuye la sepsis neonatal, se aconseja realizar con
ampicilina 1 gramo i/v cada 6 horas porque cubre los gérmenes
más frecuentes en caso de infección ovular. (Si la paciente
comienza el trabajo de parto se debe realizar una dosis carga de
2 grs. de ampicilina i/v siguiendo 1 gramo i/v cada 4 horas hasta
el parto, por ser la RPM un factor de riesgo para el estreptococo
del grupo B.)
A las 48 horas de iniciada la antibioticoterapia, si no entró en
trabajo de parto, en ausencia de infección se puede pasar a la
vía oral, 500 mgs cada 6 horas. Dejamos constancia de que hay
autores que no siguen con la misma ya que no hay clara
evidencia de los efectos beneficiosos de la misma a largo plazo.
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 Inducción de Maduración Pulmonar con Corticoides,
sabiendo que está Terapéutica mejora notoriamente la
sobrevida en el caso de los recién nacidos prematuros. La
misma se indica en embarazos a partir de las 24 hasta las
34 semanas de edad gestacional.
 La droga utilizada es Dexametasona 6 mgs. i/m cada 12
hs, 4 dosis.
 En caso de tratarse de una gravidez igual o mayor a las
28 semanas se realiza este tratamiento por única vez.
 En el caso de tratarse de una gravidez entre 24 y 27
semanas se realiza la dosis analizada y se repite a las 28
semanas de la misma forma.
1. En ausencia de signos de infección ovular si se presenta
una APP, se puede plantear la uteroinhibición en 2
situaciones:
a) a los efectos de estimular la inducción
de
maduración
pulmonar
con
corticoides
b) para su traslado a un centro que
cuente con la infraestructura adecuada
para el manejo del recién nacido
prematuro.
Conducta Obstétrica
 Con signos de infección ovular presentes se debe
interrumpir la gestación independientemente de la edad
gestacional.
 En ausencia de elementos de infección ovular se debe
realizar un balance riesgo beneficio entre la posibilidad de
que ésta se presente y la conducta expectante a fin de
evitar la prematurez fetal para lo cual es fundamental tener
presente edad gestacional que cursa la paciente:
1. Embarazos igual ó mayores a las 35 semanas de edad
gestacional, dado que se considera que el feto
prácticamente ha alcanzado su madurez, teniendo
presente el potencial riesgo de infección ovular se
sugiere la interrupción de la gestación.
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2. Embarazos iguales ó menores a las 24 semanas de
edad gestacional, con consentimiento informado de la
pareja dado el gran riesgo de infección ovular y
materna, sumado a los complicaciones que genera el
oligoamnios a nivel fetal (hipoplasia pulmonar, defectos
músculo esqueléticos severos), se sugiere la
interrupción de la gravidez.
3. Embarazos iguales ó mayores a las 25 semanas, se
realiza un balance riesgo beneficio entre la infección
ovular y la prematurez, adoptándose una conducta
expectante con el objetivo de lograr la madurez fetal.
4. Traslado
En embarazos con edad gestacional menor a 32
semanas que presentan modificaciones cervicales con
cuello permeable y/o dinámica uterina y/o signos de
infección ovular y en lugares que no cuentan con una
infraestructura adecuada para manejar un prematuro, es
aconsejable previa evaluación del equipo maternoinfantil el traslado de la embarazada a un centro de
tercer nivel.
Vía del parto
 En todas las situaciones antes referidas y siempre que la
situación obstétrica lo permita se procurará
que la
finalización de la gravidez ocurra a través de la vía vaginal
a los efectos de minimizar el riesgo de infección
abdominal.
 En caso de existir una indicación formal de cesárea la
misma se realizará con los máximos cuidados de asepsia
(dejando a criterio del ginecólogo la protección de la
cavidad abdominal con compresas y cambio de guantes
para el cierre de la pared abdominal).
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Prevención de la RPM - Sugerencias
Los siguientes lineamientos han sido establecidos con el objetivo de
prevenir esta complicación del embarazo logrando de esta forma
disminuir las tasas de morbimortalidad tanto a nivel materno-fetal y
neonatal así como los costos que ello genera al sistema de salud.
1- Factores de riesgo
- Analizar la presencia de factores de riesgo para la RPM referidos
anteriormente en estas guías y actuar sobre aquellos que son
modificables realizando de ser posible su tratamiento previo al
embarazo o durante el mismo.
2- Prevención de la infección genital baja
2.1 Educación sobre hábitos higiénicos.
- A nivel genito-urinario externo, realizando la higiene de
adelante hacia atrás utilizando solamente agua y/o jabones con
PH ácido.
Enseñar que no deben realizarse duchas vaginales de ningún
tipo con criterio de higiene para evitar el barrido del
microambiente normal de la vagina.
Aconsejar siguiendo el criterio anterior el no uso de duchas
vaginales luego de las relaciones sexuales.
2.2 Aporte de flora vaginal.
En aquellos casos en que se sospecha disminución o ausencia
de bacilos de Dödherlain se sugiere utilizar medicación de uso
tópico que contenga dichos bacilos.
2.3 Despistaje clínico precoz de infección genital.
- Brindar educación sobre las características normales
de las
secreciones vaginales.
Es aconsejable realizar una especuloscopía en cada trimestre y
se sugiere, de ser posible, un exudado vaginal entre las 20-24
semanas de gestación.
2.4 Si existe infección genital.
- Realizar tratamiento medicamentoso tópico y/o sistémico de
acuerdo al germen en causa.
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3- Prevención de la infección urinaria
3.1 Información sobre hábitos higiénicos y dietéticos beneficiosos
para el aparato urinario y digestivo.
3.2 Examen de orina completo mensual, en caso de informarse
nitritos + y/o alteraciones en el sedimento solicitar urocultivo
con ATB.
3.3 En lo posible realizar urocultivo de control en primer y segundo
trimestre.
4- Recomendaciones generales
4.1 Promover el control pre-concepcional para educación de la
pareja con respecto al embarazo y detectar factores de riesgo
teniendo presente que la principal prevención de esta
complicación es un adecuado control de la gestación con la
mayor información sobre la misma.
4.2 Evitar tareas de esfuerzo físico excesivo en todos los
embarazos.
4.3 En embarazos múltiples aconsejar el retiro precoz de su
ocupación laboral, así como también realizar el mínimo posible
de esfuerzos en sus tareas habituales.
4.4 Educar acerca de los inconvenientes del tabaquismo en general
y en particular en la RPM. En aquellas instituciones que posean
departamentos de prevención dedicados al tabaquismo se
aconseja derivar estas pacientes a dicho sector.
4.5 Estimular a las instituciones de salud a que formen recursos
humanos que mejoren el manejo de la prematurez.
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Bibliografía
1- Arena J, Berro P, Pereira Peña J. Pautas Terapéuticas en
Obstetricia, Oficina del Libro, AEM. Noviembre 1999.
2- Arena J, Medina R. Manejo Prenatal de la Corticoterapia. 2003.
3- Cabero Roura LI, Cerqueira Mª J.- Protocolos de medicina
materno fetal.- 2ª edición.- Editorial Ergon.- 2000.
4- Leitch H, Braunbruner M, Bradner-Adler B y cols. Antibiotic
treatment of bacterial vaginosis in pregnancy: A meta-analysis.
American Journal of Obstetrics and Gynecology 2003, 188 (3) : 752758. Universidad de Viena. Austria.
5- Normas de Atención Materno Infantil Sección Perinatal MSP
1999.
6- Pautas de Obstetricia. Servicio de Ginecotocología CAMEC.Rosario. 2002.
7- Rotura prematura de membranas. Actualizado en 2003. Protocolo
SEGO. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 47. mayo/2004,
pág. 250.
8- Schwarcz R, Diverges C, Díaz A, Fescina R. Obstetricia.- Quinta
edición.- Editorial El Ateneo.1995.
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