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DECISIONES DIFÍCILES: INVERTIR EN SALUD PARA EL DESARROLLO
PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Panorama general
Q
Qué relación guarda el informe "Decisiones difíciles" con el Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud?
El Informe de 2001 de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud (CMS) fue el punto de partida en base al cual los países
han desarrollado actividades de seguimiento según su propia situación y necesidades. Una de las principales
recomendaciones de la CMS indicaba que los países en desarrollo y los países desarrollados debían aportar importantes
recursos adicionales destinados a la salud, a la vista del potencial de ésta para contribuir al desarrollo económico. Los
gobiernos solicitaron apoyo para investigar la pertinencia de las conclusiones de la CMS en relación con sus países
respectivos.
Las actividades se han caracterizado por su planteamiento "ascendente" (que surge de la base), con variaciones
importantes entre los distintos países. Algunos países, siguiendo las recomendaciones de la CMS, establecieron
comisiones nacionales sobre macroeconomía y salud (CNMS) u órganos similares, cuyos mandatos comprendían la
promoción de la necesidad de aumentar los fondos destinados a la salud. Varios de ellos examinaron la relación entre
salud y desarrollo en el ámbito de su propio país. Los países también hicieron hincapié en la necesidad de fortalecer,
mediante la recopilación de pruebas documentales y el mejoramiento de la planificación a nivel nacional, los procesos
nacionales que intervienen en la adopción de las decisiones que son determinantes para los resultados sanitarios. Se ha
trabajado con el objetivo general de desarrollar la capacidad del país para asignar los recursos de forma más eficiente y
para absorber aumentos graduales de los fondos destinados a la salud.
Q
Qué criterios se aplicaron para decidir la participación de los países en las actividades de seguimiento y su inclusión en el informe
"Decisiones difíciles"?
Los aproximadamente 40 países y las varias regiones que emprendieron las actividades de seguimiento solicitaron a la
OMS apoyo para traducir en acciones concretas las recomendaciones del informe de la CMS. Por otra parte, la
participación se realizó en base a los recursos técnicos y financieros disponibles. Las 12 experiencias destacadas en el
informe (Camboya, la Comunidad del Caribe, China, Ghana, la India, Indonesia, México, Nepal, Rwanda, el Senegal, Sri
Lanka y el Yemen) corresponden a los países que se encuentran en un punto más avanzado del proceso y representan
buenos ejemplos para ilustrar los asuntos principales de la labor en el ámbito de macroeconomía y salud.
Q
Han aumentado en los últimos años las inversiones en salud?
Los datos indican que desde 1998 hasta 2002 ha habido un aumento del gasto nacional en salud en varios países, algunos
de los cuales participan activamente en las actividades de seguimiento de macroeconomía y salud. La promoción
internacional también ha aportado nuevas fuentes de financiación externa. La cantidad total de ayuda para el desarrollo
asignada a la salud aumentó de alrededor de US$ 7000 millones en 2000 a US$ 10 700 millones en 2003. En 2005, la Unión
Europea anunció que para el año 2015 sus miembros duplicarían la ayuda que destinan a los países pobres. También en
2005, los ministros de finanzas del Grupo de los Ocho anunciaron una operación de base amplia en relación con el alivio
de la deuda, en virtud de la cual el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y el Fondo Africano de Desarrollo
darían inmediatamente por perdido todo el dinero que 18 países adeudan a dichas instituciones: US$ 40 000 millones
aproximadamente. Los recursos financieros que están siendo liberados en razón del alivio de la deuda se podrían destinar
a incrementar el gasto social, mayormente para mejorar la financiación de la salud y la educación.
A pesar de estas señales alentadoras, en muchos de los países de ingresos bajos y medios los fondos destinados a la salud
continúan siendo insuficientes. En los países pobres, además, una importante proporción del gasto total en salud son
pagos directos efectuados por los propios usuarios. Tales pagos por lo general constituyen la forma más regresiva de
financiación de la salud y contribuyen a las desigualdades en los resultados sanitarios.
1
Q
Cuál ha sido la principal consecuencia de la labor realizada?
Los procesos nacionales están apoyando los esfuerzos encaminados a abordar los obstáculos existentes "corriente arriba"
que impiden que los progresos de la salud lleguen más rápidamente a las personas pobres de los países en desarrollo. El
ministerio de salud desempeñó una destacada función rectora en el desarrollo de las actividades de planificación, cálculo
de costos, financiación y aplicación de una estrategia sanitaria apropiada. Dicha estrategia comprende el fortalecimiento
de los sistemas de salud, el aseguramiento de una financiación sanitaria equitativa y la mejora de la eficiencia de las
inversiones en salud mediante una redistribución que favorezca un uso más eficaz de los recursos.
En el curso de las actividades, los países han identificado prioridades y metas en materia de salud, sobre una sólida base
documental acerca de su situación sanitaria, y centrándose de forma especial en los grupos desfavorecidos. Los planes de
inversiones en salud así elaborados son un punto de referencia para abogar por la financiación adicional, tanto externa
como nacional, destinada al sector sanitario. La CNMS actúa como un mecanismo mediante el cual, por medio de pruebas
documentales convincentes y planes con indicación de costos, se puede conseguir efectivamente la participación activa
y eficaz de los ministerios de finanzas y de planificación, a la vez que se asegura que los procesos e iniciativas que se lleven
a cabo con apoyo externo puedan ser gestionados y coordinados por el propio país.
Q
Qué relación guardan las actividades con otros mecanismos y procesos nacionales en materia de políticas?
En varios países las CNMS actúan como un marco de coordinación de todos los mecanismos y procesos. Las actividades
se desarrollan en sinergia con los marcos de gasto a medio plazo, los planes nacionales de salud plurianuales y otras
iniciativas sostenidas de política como, por ejemplo, los documentos de estrategia de lucha contra la pobreza. Aspiran a
que la salud adquiera un papel más preponderante en los procesos de desarrollo, en los cuales apenas suele estar
representada, y a vincular los planes de salud con los presupuestos a corto y medio plazo.
Q
Qué lugar ocuparía este informe respecto a otros documentos importantes publicados recientemente?
En los últimos meses se han hecho públicos algunos informes que explican las dificultades de algunos países para alcanzar
las metas sanitarias. El informe Decisiones difíciles: Invertir en salud para el desarrollo contribuye a esta amplia labor
presentando las prácticas óptimas, inferidas de las experiencias reales de los países, para formular un nuevo modelo de
gestión de los recursos sanitarios. Las actividades de seguimiento de la CMS complementan la labor realizada con
anterioridad, centrándose más en las dificultades específicas derivadas de la complejidad de las estructuras políticas e
institucionales propias de cada país, y en la necesidad de crear capacidad nacional para poder llevar a la práctica las
diversas recomendaciones técnicas de los otros informes.
Q
Qué relación hay entre las actividades de seguimiento a nivel de país y otras iniciativas y acciones de apoyo de la OMS?
El objetivo de ampliar las intervenciones sanitarias esenciales para aumentar el acceso y la cobertura exige fortalecer los
sistemas de salud. Las actividades de seguimiento de la CMS contribuyen a la consecución de este objetivo. La
Organización ha prestado a los países apoyo integral a todos los niveles, como resultado de lo cual hay en marcha un
proceso de creación de capacidad de investigación local y de redes de expertos regionales y nacionales. En su labor,
también respalda los esfuerzos en pro de una mejor salud y una mayor equidad sanitaria.
Q
A qué público está dirigido este informe y cuáles son las perspectivas para el futuro?
El informe Decisiones difíciles: Invertir en salud para el desarrollo presenta los primeros resultados obtenidos en un
número limitado de países, proporcionando una perspectiva acerca de los desafíos y las prácticas óptimas en relación con
la mejor manera posible de gestionar los recursos sanitarios, extrapolables a las situaciones de otros países. Estas
enseñanzas son útiles no sólo para las instancias decisorias y el personal técnico de los ministerios de salud, sino también
para los ministerios de finanzas, de planificación u otros que realizan aportaciones para la salud y por los asociados en el
desarrollo. Los países destacados en el informe están utilizando los resultados de las actividades de diversas maneras, en
particular como aportaciones para los procesos de formulación de políticas y en las conversaciones con los asociados en
el desarrollo. Estas experiencias se integrarán en el núcleo de la labor de la OMS y las actividades se extenderán a aquellos
otros países que manifiesten interés.
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Ejemplos de los países
Q
Cómo se plasmó en el curso de las actividades la colaboración entre los ministerios de salud y los ministerios de finanzas y de
planificación, así como el mejoramiento de la consideración de la salud en el marco del desarrollo?
La composición intersectorial de la Iniciativa de Macroeconomía y Salud de Ghana ha contribuido a mejorar la posición
del Ministerio de Salud respecto de los Ministerios de Finanzas y de Planificación. El informe de la Iniciativa está orientado
a aportar información a la Estrategia de Lucha contra la Pobreza de Ghana y al Programa de Actividades del Ministerio de
Salud para el período 2007-2011, y utiliza mecanismos y herramientas de planificación afines. El proceso de seguimiento
dio una dimensión nueva y decisiva a la identificación de la clara relación existente entre la Estrategia de Lucha contra la
Pobreza de Ghana y el presupuesto anual del Gobierno.
En el Yemen, las actividades de seguimiento de la CMS facilitaron la evaluación de las necesidades y el cálculo de costos
de las estrategias de salud en relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio del Proyecto del Milenio de las Naciones
Unidas, e hicieron posible la coordinación de los esfuerzos desplegados. Los resultados presentados reforzaron la relación
del Ministerio de Salud Pública y Población con el Ministerio de Planificación y Cooperación Internacional, el cual dirigió
el proceso entre los distintos sectores.
Algunos otros países aportaron pruebas documentales sobre los vínculos existentes entre salud y desarrollo económico en su
contexto nacional, las cuales serán útiles para las conversaciones que puedan mantener los ministerios de salud y de finanzas.
Q
De qué manera se favoreció la definición de prioridades y la fijación de metas?
La labor de la Comunidad del Caribe encaminada a crear una base documental local comprendió la evaluación de los
determinantes de la salud y la realización de algunos estudios sobre la carga de morbilidad y su costo. Se tuvieron en
consideración las repercusiones de las transiciones epidemiológicas y sociales sobre las prioridades sanitarias, en
particular las enfermedades no transmisibles y la salud mental, el VIH/SIDA, y la violencia y los traumatismos.
La Iniciativa de Macroeconomía y Salud de Ghana, con la colaboración del Ministerio de Salud, analizó la carga de
morbilidad e identificó un reducido número de enfermedades que designó como prioridades sanitarias clave en razón del
gran impacto que tienen sobre la mortalidad.
La CNMS de la India identificó 17 clases principales de enfermedades que representan más del 80% de la carga de
morbilidad del país. Seguidamente elaboró criterios adicionales que permitieron confeccionar una lista de las
intervenciones según la prioridad sanitaria asignada a cada una de ellas. En el análisis se tuvo en cuenta la carga de
morbilidad de las enfermedades no transmisibles emergentes y el envejecimiento de la población.
En México, el análisis de las condiciones de salud permitió a la CNMS seleccionar las metas sanitarias que debería fijarse
el país. En relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio, las recomendaciones comprenden la ampliación del plazo
previsto para algunas metas específicas, el establecimiento de metas subnacionales que permitan asegurar la atención a
los pobres, y la inclusión de algunos objetivos que, si bien no forman parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
revisten sin embargo gran importancia para países como México. La diabetes mellitus, por ejemplo, actualmente causa el
12% del total de defunciones y es la principal causa de muerte en el país. En el año 2000, sólo el 29% de la población utilizó
al menos un servicio de atención preventiva.
Sri Lanka señala la disminución de la parte del presupuesto destinada a atención preventiva y salud pública, expresada
como porcentaje del gasto real en atención de salud, que en 1990 era de alrededor del 11% y en 2004 bajó al 4%, si bien en
ese mismo año los servicios hospitalarios representaron el 73%.
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Q
Reunieron algunos países información acerca de las disparidades internas en el estado de salud de la población, el gasto y el acceso a los
servicios?
Los países de la CMS de ingresos medios prestaron especial atención a las disparidades internas. China hizo hincapié en
el fortalecimiento de la función del Gobierno en el sector sanitario con miras a aliviar las bolsas de pobreza. En 1998, el
gasto en salud por habitante en las zonas urbanas era 3,29 veces mayor que en las zonas rurales, diferencia que en 2003
había pasado a ser 3,64 veces mayor. En la mayoría de las provincias occidentales, las tasas de mortalidad infantil son entre
tres y cinco veces superiores a las de las zonas costeras desarrolladas.
En la India se observan importantes diferencias en el estado de salud de las mujeres y los hombres, entre las zonas rurales
y las zonas urbanas, y entre los estados entre sí. Por ejemplo, existe un desfase de 18 años entre la esperanza de vida al
nacer en Kerala (74 años) y en Madhya Pradesh (56 años). También existen grandes disparidades entre los estados en
relación con los gastos de los hogares y no puede decirse que las subvenciones públicas estén bien orientadas.
México señala que la tasa de mortalidad infantil de Guerrero, la municipalidad más pobre del país (66,9 por cada 1000
nacidos vivos), es similar a la de otros países mucho más pobres como, por ejemplo, el Sudán. En cambio, el nivel del distrito
Benito Juárez de México, D. F., con una tasa de 17,2 por cada 1000 nacidos vivos, es comparable al de Europa occidental.
Q
Estudió algún país las medidas posibles para superar las limitaciones en materia de recursos humanos?
La Comisión del Caribe para la Salud y el Desarrollo señala que la tasa de vacantes de personal de enfermería alcanza el
35% y que la emigración de enfermeras y enfermeros, cuya formación básica es sufragada por el Estado, supone para los
gobiernos una pérdida de ingresos de aproximadamente US$ 16,7 millones. Sin embargo, en algunos países las remesas
son una fuente importante de fondos (en 2002, el promedio regional se situó en el 5% del producto interno bruto). Los
ministros de salud de la región ya han dado su aprobación a un programa de "gestión de la migración". La Comisión del
Caribe para la Salud y el Desarrollo recomienda proseguir las investigaciones sobre los factores que inciden en el comercio
de los servicios de enfermería y la continua migración del personal, así como prestar más atención a la ampliación de la
formación y la autofinanciación de los trabajadores que decidan ejercer su profesión fuera del ámbito de la región.
El plan de inversiones elaborado por la Iniciativa de Macroeconomía y Salud de Ghana comprende estrategias y cálculo
de costos para hacer frente a la escasez de recursos humanos. Según las estimaciones de la Iniciativa, durante el período
2002-2015 sería preciso movilizar un promedio anual de alrededor de US$ 16 millones y US$ 53 millones para suplir la falta
de médicos y personal de enfermería, respectivamente.
La India también padece una grave escasez de médicos; cuenta con alrededor de 59 médicos por cada 100 000 habitantes,
siendo que la mayoría de los países desarrollados cuentan con casi 200. La Comisión ha identificado puntos débiles en la
formación del personal médico, entre otros.
Q
Qué información incluyen y cómo se aplicarán los planes de inversiones?
La Iniciativa de Macroeconomía y Salud de Ghana ha elaborado un plan con indicación de costos orientado a la
ampliación de un conjunto de medidas sanitarias integrado por las intervenciones en salud consideradas prioritarias, un
sistema cercano al cliente, inversiones en sistemas de salud y acceso al agua potable y a mejores servicios de saneamiento.
Según las estimaciones de la Iniciativa, la aplicación del plan de salud requeriría una financiación adicional de alrededor
de US$ 5000 millones entre 2002 y 2015 y permitiría avanzar hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
La CNMS de la India calculó el costo que tendría la provisión de diversos conjuntos de intervenciones con distintos niveles
de cobertura y propuso una serie de acciones de gobierno que permitirían mejorar los servicios y la financiación y, en
especial, asegurar que los beneficios derivados de las inversiones públicas lleguen a los pobres. La CNMS recomienda
aumentar el nivel de gasto público en salud en relación con el producto interno bruto, que actualmente es de alrededor
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del 1,2% y debería pasar a ser del 3% para poder cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio, así como las metas fijadas
en 2002 por la Política Nacional de Salud. La India también calculó los costos de varias metas relacionadas con la
nutrición, el agua y el saneamiento, y otras contribuciones intersectoriales a la salud.
En el Yemen, las actividades de seguimiento se encaminaron a fortalecer la capacidad del Gobierno para llevar a término
la evaluación de las necesidades en relación con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y el cálculo de costos de las
estrategias de salud, compromisos derivados de la participación del Yemen en el Proyecto del Milenio de las Naciones
Unidas. Los resultados del cálculo de costos indican que para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio en 2015 se
requeriría una inversión media anual de US$ 53 por habitante. El costo total de la ampliación de las intervenciones para
alcanzar dichos objetivos se estima en alrededor de US$ 14 000 millones.
Los cálculos de costos obtenidos en estos tres países se emplearán con diversos fines en función de las necesidades de
cada país. En Ghana, la información servirá para examinar el componente sanitario de la Estrategia de Lucha contra la
Pobreza del país, así como para el marco de gasto a medio plazo y el programa de actividades del Ministerio de Salud. En
la India, el proceso favoreció un análisis sistemático de la reforma del sector sanitario. En el Yemen, por otra parte, el
cálculo de costos basado en las necesidades también tiene una importante finalidad de promoción para lograr atraer más
recursos al sector de la salud.
Q
Se han estudiado en algún país las posibilidades de ampliar los sistemas financiados con los impuestos o los sistemas de seguro social
de enfermedad?
La India consideró modos de reducir los gastos directos, que representan más del 80% de su gasto total en salud. Se estima
que la carga financiera del gasto relacionado con la salud eleva hasta en un 3,3% anual la proporción de personas que viven
por debajo del umbral de la pobreza. La CNMS sugirió una mejor canalización de los recursos y la consideración de métodos
alternativos de financiación, por ejemplo, seguros de base comunitaria, capitación, cupones y seguro social de enfermedad.
Uno de los cinco grupos de trabajo de la CNMS de México está dedicado al seguro de enfermedad y la protección social.
Más de la mitad de la población del país está excluida de los sistemas de seguridad social y los gastos directos representan
más del 90% del gasto sanitario privado. Estos pagos, considerados como porcentaje de los ingresos totales familiares,
tienden a ser mayores cuanto más pobre es el hogar. En su informe, la CNMS defiende un sistema de seguro universal de
enfermedad como la opción más adecuada para garantizar la equidad y la eficiencia del sistema de salud, y describe en
líneas generales las prestaciones que debería proporcionar.
La cuestión del seguro también ha sido abordada por China y la Comunidad del Caribe.
Q
Cómo contribuirán estas actividades a mejorar la gestión de los recursos a los niveles periféricos del sistema de salud?
Si bien las inversiones gubernamentales en salud en los distritos rurales occidentales de China han aumentado en los
últimos años, los fondos se han destinado mayormente a las grandes capitales, en menor medida a los municipios y
prácticamente en ninguna medida a los proveedores de asistencia sanitaria de las aldeas, que son el punto de acceso a la
atención de salud de la mitad de los pacientes rurales. En China las actividades de seguimiento se han centrado en apoyar
una estrategia nacional comprensible en materia de salud, que clarifique las funciones de los gobiernos locales a todos los
niveles y posibilite una asignación más eficaz de los recursos.
Como parte del seguimiento del informe de la Iniciativa de Macroeconomía y Salud de Ghana se realizarán visitas a algunos
distritos seleccionados, con el fin de asegurar la integración de las recomendaciones en los planes a plazo medio a nivel de distrito.
La Comisión Nacional sobre Macroeconomía y Salud de Nepal ha fomentado la planificación a nivel de distrito para poder
reflejar las grandes variaciones políticas, económicas y geográficas existentes en el país.
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La India y Sri Lanka introdujeron asimismo otros asuntos relacionados con el inacabado proceso de descentralización y
con los flujos de fondos del centro a la periferia.
Q
Qué papel desempeñan en el proceso las organizaciones de la sociedad civil y el sector privado?
En Camboya, la organización MEDiCAM, que aglutina las organizaciones de la sociedad civil (OSC) en el ámbito del sector
sanitario, prestó apoyo para el intercambio de conocimientos y realizó una investigación sobre la función de las OSC en
los procesos de macroeconomía y salud. Las actividades desarrolladas en Camboya pusieron énfasis en la urgente
necesidad de mejorar la coordinación entre los ministerios pertinentes y las OSC, sobre las cuales recae en gran medida
la responsabilidad de la prestación de los servicios de salud.
Para la CNMS de la India, la extensión de la participación social a los ámbitos de la gestión y la prestación de los servicios
de salud es un elemento clave. El informe de la CNMS se basa en la utilización de cinco estructuras institucionales para
"integrar en la comunidad" el sistema primario de salud. El informe de la India examina asimismo la función del sector
sanitario privado con fines lucrativos y ofrece al Gobierno recomendaciones orientadas a aumentar la eficacia de su
interacción con el sector privado a fin de lograr las metas nacionales relacionadas con la salud.
La CNMS de México se centró en la importancia de la creación de consenso social en torno a sus conclusiones para
fortalecer la voluntad política en pro del desarrollo económico y social del país.
Q
Cómo se ha abordado la cuestión decisiva del aumento de la eficacia de los flujos de ayuda?
En Camboya, Indonesia y Sri Lanka se encargaron estudios para examinar el flujo de fondos de los donantes. Se
comprobó que los limitados datos disponibles no permitían seguir de cerca los fondos externos a nivel de país. Dichos
estudios sugieren, por una parte, que es sumamente necesario que los países dispongan de más y mejores datos acerca
de la asignación de los fondos de los donantes; y, por otra, que la vinculación de dicha información con el desempeño de
los sistemas de salud ofrece ventajas que pueden aprovecharse para aumentar la eficacia de la asistencia para el desarrollo
destinada a la salud. Los estudios pusieron de relieve otra cuestión importante como es la profunda diferencia existente
entre los tres países en cuanto a la proporción de fondos externos canalizados por vía presupuestaria. En Camboya, sólo
alrededor del 20% de los fondos externos fueron desembolsados a través del Tesoro.
La labor de la CNMS en varios países ha permitido una mejor alineación de los donantes con los planes y las estrategias
nacionales, con lo cual la ayuda ganará en eficacia. Ghana utilizará el informe en las reuniones de donantes para analizar
las medidas de apoyo y las opciones de financiación para el plan de inversiones en salud del país. En Rwanda, los
representantes del Grupo Especial sobre Macroeconomía y Salud participan activamente en los órganos encargados de la
coordinación entre el Gobierno y los donantes. Dicho grupo especial ha identificado determinados temas de
investigación sobre los cuales habrían de basarse las acciones del Gobierno y sus asociados, y es un foro de creación e
intercambio de conocimientos. El Senegal aspira a que las actividades de seguimiento sean un punto de partida para
ampliar las acciones del Ministerio de Salud orientadas a una mejor gestión de las inversiones en salud a todos los niveles
y a la integración armoniosa de la ayuda externa en el contexto de las prioridades nacionales.
Q
Y en cuanto a vigilancia y evaluación?
Para poder avanzar es necesario vigilar y evaluar con regularidad la aplicación de los planes de inversiones en salud. La
observación atenta de los sucesos intermedios, como los desplazamientos en los presupuestos o las asignaciones
destinadas a la salud y las repercusiones que puedan tener a nivel local o de distrito, por ejemplo, crea los cimientos para
una gestión más eficaz de los recursos sanitarios, a la vez que favorece el uso transparente de los fondos. Asimismo, y dado
el tiempo que media entre la asignación de las partidas destinadas a la salud y sus efectos en términos de resultados
sanitarios, contar con indicadores intermedios diseñados de forma rigurosa es útil para comprender mejor las relaciones
entre causa y efecto y para la ulterior planificación de intervenciones basadas en las necesidades. Un sistema de
indicadores de este tipo también permitiría establecer comparaciones entre los distintos países.
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