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UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN ESTUDIOS DE POSTGRADO SEDE ARAGUA
ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA
CENTRO OFTALMOLÓGICO REGIONAL ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
ANALIZAR LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO EN
QUERATITIS ULCERATIVA EN EL CENTRO OFTALMOLÓGICO
REGIONAL ARAGUA
Autor(a):
Dra. Elizabeth Andreina Cedeño Pinto
Maracay, febrero 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN ESTUDIOS DE POSTGRADO SEDE ARAGUA
ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA
CENTRO OFTALMOLÓGICO REGIONAL ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
ANALIZAR LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO EN
QUERATITIS ULCERATIVA EN EL CENTRO OFTALMOLÓGICO
REGIONAL ARAGUA
Trabajo especial de grado presentado como requisito parcial para optar para
el Título de: Especialista en Oftalmología
Autor(a):
Dra. Elizabeth Andreina Cedeño Pinto
Tutor(a) Científico(a):
Dra. Zaddye Violeta Garabito Hidalgo (Médico Oftalmólogo-Segmento
Anterior-Centro Oftalmológico Regional Aragua)
Maracay, febrero 2015
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN ESTUDIOS DE POSTGRADO SEDE ARAGUA
ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA
CENTRO OFTALMOLÓGICO REGIONAL ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
ANALIZAR LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DE LABORATORIO EN
QUERATITIS ULCERATIVA EN EL CENTRO OFTALMOLÓGICO
REGIONAL ARAGUA
Autor(a): Elizabeth A. Cedeño P. Correo: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Determinar las características clínicas y de laboratorio de las
queratitis ulcerativas en el Centro Oftalmológico Regional Aragua.
Materiales y Métodos: Durante el período de septiembre 2013 a septiembre
2014, previo consentimiento informado, se llevó a cabo un estudio
descriptivo, prospectivo, de los pacientes que acuden a la emergencia del
Centro Oftalmológico Regional Aragua, tomando en cuenta como criterios de
inclusión: Queratitis mayor a 1mm. Recibiendo o no, tratamiento. Probable
etiología infecciosa, que se caracterice por una infiltración, ulceración con o
sin hipopión. Provenientes del estado Aragua. Se determinó el número de
pacientes con queratitis ulcerativa, bacteriana, micótica, viral, protozoarios,
factores de riesgo, características socio-demográficas, edad y sexo más
frecuente, localidad proveniente. Resultados: Se encontró que en mayor
prevalencia el sexo masculino presento queratitis ulcerativa ubicándose en
64% en relación con el sexo femenino con 36%, en relación al grupo etario
se ubicó los mayores porcentajes entre 21-62 años, siendo este mayor entre
las edades de 21-41 años con un 40% entre sexo femenino y masculino, por
lo que representa la población económicamente activa, se encontró que el
agente etiológico más frecuente fue Aspergillus Spp. 35.29%, posteriormente
Estaphylococcus coagulasa negativo 11.76%, seguido Virus Herpes Simple
8.82%. Conclusiones: Actualmente ha aumentado la frecuencia de
aparición de queratitis ulcerativa en el estado Aragua, más sin embargo no
se encuentra casuística publicada en los medios de información regional de
dicho estado, razón por la cual lleva interés la realización del presente
estudio.
Palabras claves: Queratitis, córnea, micosis corneal, defecto epitelial.
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
DIRECCIÓN ESTUDIOS DE POSTGRADO SEDE ARAGUA
ESPECIALIDAD EN OFTALMOLOGÍA
CENTRO OFTALMOLÓGICO REGIONAL ARAGUA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
ANALYZE THE CLINICAL AND LABORATORY FEATURES IN
ULCERATIVE KERATITIS IN "CENTRO OFTALMOLÓGICO REGIONAL
ARAGUA".
Author: Elizabeth A. Cedeño P. Email: [email protected]
ABSTRACT
Objective: To determine the clinical and laboratory ulcerative keratitis in the
Regional Eye Center Aragua features. Materials and Methods: During the
period September 2013 to September 2014, prior and informed consent was
conducted a prospective, descriptive study of patients presenting to the
emergency Centro Oftalmológico Regional Aragua, taking into account the
following inclusion criteria: greater keratitis to 1mm. Receiving or not
treatment. Probable infectious etiology that is characterized by an infiltration,
ulceration with or without hypopyon. From the Aragua state. The number of
patients with ulcerative bacterial keratitis, fungal, viral, protozoan, risk factors,
socio demographic characteristics, age and more frequent sex was
determined from town. Results: It was found that higher prevalence among
males present ulcerative keratitis standing at 64% compared with 36%
female, in relation to the age group with the highest percentages between
21-62 years was located, being greatest between the ages of 21 -41 years
with 40% between female and male, which represents the economically
active population, we found that the most frequent etiologic agent was
Aspergillus spp. 35.29% thereafter Estaphylococcus coagulase negative
11.76%, followed by Herpes Simplex Virus 8.82% Conclusions: Currently it
has increased the frequency of ulcerative keratitis in Aragua state, but yet it is
not published in the media casuistry regional information of the state, why
carried forward to the completion of this study.
Keywords: keratitis, corneal, fungal corneal, epithelial defect.
INTRODUCCIÓN
La queratitis ulcerativa, se define como un proceso de infiltración
corneal con pérdida de sustancia, originado por una invasión de
microorganismos a la córnea con características biomicroscópicas y cuadro
clínico dependiente del germen causal acompañante. (1) La queratitis
ulcerativa consiste en la destrucción del tejido corneal debido a un cuadro
inflamatorio en forma de úlcera, pudiendo ser una queratitis superficial o
profunda con invasión del estroma (2).
En el mundo, la incidencia anual de ceguera causada por queratitis
infecciosa o traumática es de 1,5 a 2 millones de casos. Se estima que
ocurren alrededor de 30.000 casos de queratitis infecciosa en los EE.UU
anualmente, aproximadamente entre 10 y 30 individuos por cada 100.000
portadores de lentes de contacto desarrollarán queratitis ulcerativa
anualmente en los EE.UU. Estimaciones similares para Gran Bretaña indican
1.500 casos anuales de queratitis microbiana de cualquier causa. La
queratitis
bacteriana,
es
responsable
de
las
infecciones
corneales
bacterianas ubicándose en un 65 hasta 85% (3).
Representa un problema de salud pública de gran importancia por su
repercusión en la visón y las secuelas que acompañan la recuperación visual
del paciente, dado que es una de las principales causas de ceguera
irreversible pero prevenible en adultos en el mundo. (1,2)
El epitelio normal de la córnea actúa como barrera natural a todos los
organismos que pudieran infectar a la córnea. Esta es una barrera muy
eficiente contra las bacterias invasoras (4). Si la infección corneal afecta el
epitelio y consecuentemente avanza, este es capaz de insertarse en el
estroma subyacente, o en casos de que exista una fuente de irritación
continua como lo son las pestañas, bordes palpebrales o algún agente
externo, se retrasa la cicatrización y progresa a una úlcera profunda estromal
(5, 6).
Dentro de los factores de riesgo se presenta generalmente después
del uso de lentes de contacto 36-56%, traumatismo ocular no quirúrgicos:
como abrasión corneal, cuerpo extraño 20-25%, Ojo seco 15%, alteraciones
palpebrales como triquiasis, lagoftalmos, ectropion, entropión, exoftalmos
(6%), cirugía intraocular (3%), el uso de esteroides tópicos es un factor
coadyuvante, enfermedades sistémicas o por agentes inmunosupresores que
condicionen a la sequedad ocular. (7)
Algunas condiciones sistémicas como la mal nutrición, diabetes
mellitus, el alcoholismo, el tabaquismo, también pueden comprometer la
superficie ocular y aumentar el riesgo de aparición de queratitis microbiana
causada por microorganismos inusuales y a su vez comprometer más la
respuesta corneal haciendo más tórpida su evolución y retardo en su
recuperación. (7)
La mayoría de las bacterias comensales constituyen la microbiota del
saco conjuntival normal. Sin embargo, los microorganismos de la flora normal
potencialmente pueden llegar a ser patógenos en caso de daño en los tejidos
de la córnea, o si la resistencia del organismo se ve disminuido por
inmunosupresión. Cuando se desarrolla una úlcera corneal, suele aparecer
quemosis
e
inyección
conjuntival,
edema
palpebral
y
perilesional,
disminución de la visión, intenso dolor ocular, lagrimeo, fotofobia, secreción
purulenta y sensación de cuerpo extraño (7). Dependiendo de la gravedad
puede existir adelgazamiento estromal, endotelial, hipopión e incluso
perforación ocular.
Las infecciones a herpes simple son las más comunes en los países
desarrollados del mundo. Ubicándose las ulceras bacterianas las más
frecuentes en países sub desarollados y las ulceras micóticas en menor
proporción (8). Debe sospecharse un factor etiológico micótico o bacteriano,
en todo caso de úlcera corneana central que no se deba a herpes simple.
Debiendo aplicarse un tratamiento médico de inmediato así como también
estudios de laboratorio adecuados (9). Es de suma importancia conocer el
espectro de microorganismos causantes de infecciones oculares en una
comunidad y su susceptibilidad a antibióticos, dada la variación en la
prevalencia de los primeros dependiendo de la región geográfica y del nivel
de urbanidad de la población a estudiar.
A escala mundial, la cicatrización provocada por ulceración corneal
constituye una de las principales causas de ceguera y de deterioro de la
visión (1, 10). En ese mismo sentido, se considera que la mayor parte de las
pérdidas visuales se pueden prevenir mediante el control de los factores de
riesgo y el establecimiento de un diagnóstico causal temprano, así como una
terapéutica adecuada, puesto que la opacidad corneal provocada por
inflamaciones e infecciones corneales es irreversible.
En todos los centros oftalmológicos a nivel mundial y sobre todo en
países subdesarrollados como el nuestro, la incidencia de queratitis
ulcerativa cada vez más va en incremento, y constituye motivo de interés y
preocupación
para
los
oftalmólogos
por
sus
potenciales
efectos
devastadores.
La situación en nuestro medio es más compleja en vista que los
pacientes recibidos consultan tardíamente, habiendo recibido tratamiento
muchas veces el no apropiado y haciendo que las características originales
del proceso se hayan modificado y hasta enmascarado tornándose cuesta
arriba el diagnóstico presuntivo y el efecto de la conducta terapéutica a
tomar. Como el caso de tratamiento como el uso indiscriminado de
esteroides los cuales llegan agravar los cuadros de queratitis. O uso de
anestésicos tópicos los cuales al sentir alivio dejan de consultar al
oftalmólogo.
Tenemos que ser muy acuciosos en el momento de establecer nuestra
esquema de trabajo diagnóstico, en el cual se realizó una historia clínica
oftalmológica detallada donde se incluyó una investigación del ambiente que
rodea al paciente, comorbilidades, uso de medicamentos, tiempo de
evolución, sintomatología.
Estudios paraclínicos directos, como el Gram, Giemsa, indirectos
como el cultivo que tratan de poner en evidencia el agente etiológico no
siendo siempre hallado, lo que representa un estudio laborioso, delicado
donde se requiere la comunicación continua con el microbiólogo, en el cual
se deben determinar las ventajas de cada uno de los métodos diagnósticos.
De allí que la importancia de la determinación del agente etiológico
sea uno de los problemas más desafiantes que enfrenta el médico en donde
el retardo en el diagnóstico trae como consecuencia terapéuticas
inadecuadas, retardo en la recuperación lo que puede acarrear alteraciones
en la integridad corneal como el descematocele, perforación ocular, y hasta
pérdida de la función visual.
En el estado Aragua, no se han realizado trabajos que permitan
conocer la situación actual de las queratitis infecciosas, es por ello el
propósito del presente estudio, lograr un análisis de las características
epidemiológicas, establecer un diagnóstico etiológico de las queratitis
ulcerativas y comparar los resultados de los distintos métodos diagnósticos.
MATERIALES Y MÉTODOS
El estudio se encontró correspondido a los pacientes que acudieron a
la emergencia oftalmológica del Centro Oftalmológico Regional del estado
Aragua en el lapso comprendido de septiembre 2013 a septiembre del 2014.
A cada uno de los participantes se les informó sobre las actividades a
realizar, la finalidad y objetivos de la investigación, se solicitó el
consentimiento informado como aceptación a la participación del estudio,
según lo establecido por la declaración de Helsinki. The Helsinki Declaration.
Orvosi hetilap, (1965). Ver anexo 1.
El universo o población tomada fue de 150 pacientes representada por
una muestra de 25 pacientes que presentan queratitis ulcerativa. El muestreo
se realizó intencional: ya que se hizo una selección de los elementos, con
base en el criterio o juicio del investigador. Tomando así los siguientes
criterios de inclusión: Queratitis mayor a 1mm. Recibiendo o no, tratamiento
previo. Probable etiología infecciosa: Bacteriana, micótica, viral, protozoarios,
que la queratitis se caracterice por una infiltración, ulceración epitelial y/o
estromal, con o sin hipopión. Provenientes del estado Aragua, que hayan
aceptado el consentimiento informado. Criterios de exclusión: no firmar el
consentimiento informado, alta probabilidad de perderse en el seguimiento,
paciente con queratitis puntata, queratitis no infecciosas, paciente que no
sigan el esquema de tratamiento del protocolo, pacientes con queratitis
adquiridas
intrahospitalariamente.
Pacientes
post
operados
con
recubrimientos conjuntivales, o parches esclerales, tectónicos, pacientes con
riesgo inminente de perforación o ya perforados.
Se realizó el llenado de la historia clínica, los cuales los pacientes
fueron sometidos a un interrogatorio minucioso, donde se tomó en cuenta
mediciones socio-demográficas: edad en años, género (masculino/femenino),
procedencia (zona rural, urbana), localidad y ocupación. Se analizaron todos
los factores de riesgo: usuarios de lentes de contactos, antecedentes de
traumatismo ocular, medidas de higiene; estado inmunológico del paciente,
comorbilidades asociadas, uso de medicaciones previas, sintomatología, se
realizó un examen oftalmológico completo, donde se lleve a cabo la agudeza
visual con escala de Snellen, examen bajo lámpara de hendidura evaluación
del segmento anterior y posterior. Se tomó en cuenta:
1.- profundidad del infiltrado medida en tercios: se divide la córnea en
un tercio anterior, un tercio medio y un tercio posterior. Con la luz de la
hendidura y un ángulo de inclinación de 15º se observa dónde se ubica el
infiltrado.
2. Tamaño de la úlcera medida en milímetros (mm) con el medidor
que viene incorporado en la lámpara de hendidura y ayudados por tinción de
fluoresceína, se toma longitud vertical y horizontal.
3. El adelgazamiento corneal medido con porcentaje desde 0% hasta
100% del espesor total de la córnea con la luz de la hendidura a 15º de
inclinación y tomando como parámetro la córnea del ojo no comprometido.
Previa descripción detallada del procedimiento y con consentimiento
del examinado. Se realizó toma fotográfica a través del ocular del
microscopio, previa instilación de anestesia tópica, se utilizaron guantes
estériles y uso de tapa bocas, se tomó el raspado corneal de la lesión,
según el patrón morfológico de la úlcera, se tomaron los bordes y centro de
la lesión con una hojilla de bisturí estéril # 15 por tener más superficie de
alcance y ser más idóneo al trabajar sobre la superficie corneal, teniendo
cuidado de no tocar los anexos oculares, el material se recogió en laminillas
para la tinciones Gram (levaduras, bacterias), Giemsa (hongos, clamidias,
Ricktessias y Acanthamoeba), se tomaron cultivos: caldo de tioglicolato
( bacterias aerobias y anaerobias). Agar chocolate (Neisseria, Haemophylus,
Moraxella). Agar sangre (bacterias aerobias, anaerobias, hongos saprófitos).
Agar Sabaroud (hongos), Agar manitol (Eschericia coli).
Con el culturete a través de un escobillón de madera se procedió a
tomar muestra del fondo de saco.
Las muestras se rotularon, identificaron y fueron trasladadas
inmediatamente, al Laboratorio de Microbiología del Hospital Estadal Los
Samanes de la ciudad de Maracay donde fueron procesadas.
Se estableció el tratamiento respectivo: Vancomicina y ceftazidima
reforzados, anfotericina B, aciclovir, según las características clínicas siendo
estos modificados o no al llegar los resultados de laboratorio. Se estudió su
evolución diaria observando la medida exacta de la lesión, defecto epitelial,
profundidad, extensión, infiltración estromal, apariencia de los bordes,
reacción en cámara anterior, evolución en el tiempo.
La recolección de la información se realizó bajo un formato creado
para dicho estudio, a través del registro de una ficha de recolección de datos
durante la evaluación oftalmológica que se realizó en un tabla electrónica en
Microsoft Excel 2003, (Microsoft corporación, 2003) luego esta información
obtenida conformó una base de datos, se analizó mediante el programa
digitado; en el paquete estadístico Epi-Info7®, resumidos según el tipo de
variable, en frecuencia y porcentaje. Se obtuvieron frecuencias absolutas de
cada una de las variables. Dado el tamaño de la población estudiada; se
evitó expresar los resultados en frecuencias relativas. Para las variables de
tiempo se obtuvieron medidas de tendencia central (mediana).
RESULTADOS
Se analizó un total de 25 pacientes que acudieron a la emergencia
oftalmológica del Centro Oftalmológico Regional Aragua, en un periodo
comprendido del mes de septiembre 2013 a septiembre 2014.
Tabla 1. Distribución por sexo de los pacientes que acudieron con queratitis
ulcerativa.
Género
Fr
%
Masculino
16
64
Femenino
9
36
25
100
Total
En relación al género se determinó que el (N=16) 64% de los
pacientes con queratitis ulcerativa pertenecen al sexo masculino a diferencia
de un (N=9) 36% que pertenecen al sexo femenino.
Tabla 2. Distribución de la población en estudio según sexo y edad
Grupo Etario
Femenin
%
Masculin
%
entre 01 y 20
o
2
o
8%
2
8%
años
entre 21 y 41
3
12%
7
28%
años
entre 42 y 62
2
8%
5
20%
años
entre 63 y 80
1
4%
2
8%
años
Mayores de 80
1
4%
1
4%
Total
9
36%
16
68%
En relación al grupo etario se ubicó el mayor rango de prevalencia
entre las edades de 21 a 62 años, siendo este mayor entre 21 a 41 años,
dando un total del 40% entre ambos sexo. Por lo que representa la población
activa, seguido de un 28% representados entre 42 a 62 años haciendo un
total de 68% encontrándose entre las edades de 21 a 62 años. Entre 63 a 80
años se ubicó un 12% y mayores a 80 años representado por solo un 8%.
Con una edad promedio de edad femenina 39.7 años, y masculino 41.18
años.
Tabla 3. Distribución según zona urbana-rural y sexo de la población en
estudio.
Procedenci
Masculino Femenino
a
Se
los
Rural
Fr
12
%
48%
Fr
4
%
16%
Urbano
4
16%
5
20%
Total
16
64%
9
36%
pacientes
determinó
que
que presentaron
queratitis ulcerativa provenientes de zona rural comprenden (N=16) 64% a
diferencia de los provenientes de la zona urbana que representan (N=9)
36%. De tal manera se encontró que los pacientes en mayor porcentaje
provienen de la zona rural.
Tabla 4. Distribución de la población por municipio y género.
Municipios
Masculino
Fr
%
0
0%
0
0%
5
20%
Femenino
Fr
%
0
0%
0
0%
3
12%
Fr
0
0
8
%
0%
0%
32%
Alcántara
Girardot
José Ángel
0
0
0%
0%
2
0
8%
0%
2
0
8%
0%
Lamas
José Félix
1
4%
1
4%
2
8%
Ribas
José Rafael
0
0%
0
0%
0
0%
Revenga
Libertador y
3
12%
2
8%
5
20%
Lamas
Mario Briceño
1
4%
0
0%
1
4%
Irragory
Ocumare de la
1
4%
0
0%
1
4%
Costa de Oro
San Casimiro
San Sebastián
Santiago
0
0
2
0%
0%
8%
0
0
1
0%
0%
4%
0
0
3
0%
0%
12%
Mariño
Santos
0
0%
0
0%
0
0%
Michelena
Sucre
Tovar
Urdaneta
Zamora
1
0
0
2
4%
0%
0%
8%
0
0
0
0
0%
0%
0%
0%
1
0
0
2
4%
0%
0%
8%
Bolívar
Camatagua
Francisco
Total
Linares
Se observó que los municipios con mayor frecuencia de presentación
de queratitis ulcerativa son los siguientes: Francisco Linares Alcántara con
(N=8) 32% seguido del municipio Libertador y Lamas con (N=5) 20%,
Santiago Mariño (N=3) 12%, Girardot (N=2) 8%, Zamora (N=2) 8%, José
Félix Rivas (N=2) 8%, Mario Briceño Irragory (N=1) 4%, Ocumare de la Costa
(N=1) 4%, Sucre (N=1) 4%
Tabla 5. Características socio-demográficas y comorbilidad de los pacientes
participantes.
Características
Estado civil
Casado
Concubino
Soltero
Nivel de instrucción
Estudios primarios
Estudios secundarios
Títulos medios
Títulos superiores
Ocupación
Estudiante
Obrero
Vigilante
Del hogar
Limpia botas
Agricultor
Soldado-Militar
Manicurista
Maternal
Tipo de vivienda
Apartamento
Casa
Rancho
Tenencia de la vivienda
Alquilada
Familiar
Propia
Hábitos
Tabáquicos
Si
No
Alcohólicos
Si
No
Comorbilidades
Diabetes
Si
No
Uso de esteroides tópicos
previo
Si
No
Fr
%
4
12
9
16
48
36
12
8
3
2
48
32
12
8
3
8
1
5
1
4
1
1
1
12
32
4
20
4
16
4
4
4
5
6
14
20
24
56
15
6
4
60
24
16
11
14
44
56
6
19
24
76
7
18
28
72
16
9
64
36
Se determinó que la prevalencia de los pacientes con queratitis ulcerativa se
encontraban bajo el estado civil de concubino con (N=12) 48%, seguido de
soltero con (N=9) 36% y casados con (N=4) 16%. El nivel educativo se
encontró en mayor porcentaje en estudios primarios (N=12) 48%, seguido de
estudios secundarios (N=8) 32%, posteriormente títulos medios y superiores
con un 12% y 8% respectivamente. La ocupación obrera se encontró en
mayor prevalencia (N=8) 32% seguido de ocupación del hogar con un (N=5)
20%, luego agricultor un (N=4) 16%, estudiante (N=3) 12% y ocupaciones
varias un 4%. El tipo de vivienda con mayor prevalencia se encontró tipo
rancho (N=14) 56%, casa (N=6) 24%, apartamento (N=5) 20%. Tenencia de
la vivienda alquilada (N=15), familiar (N=6) 24%, propia (N=4) 16%.
Se
observaron
casos
donde
los
pacientes
presentaron
comorbilidades tipo diabetes mellitus (N=7) 28%, conllevando a un deterioro
de su cuadro clínico a su vez se observaron casos donde los pacientes
presentaron hábitos tabáquicos (N=11) 44% y alcohólicos severos (N=6)
24%, también se encontró (N=16) 64% venían usando cortico-esteroides
tópicos trayendo como consecuencia inmunosupresión corneal.
Tabla 6. Antecedentes predisponentes de aparición de queratitis ulcerativa en
los participantes del estudio.
Antecedentes
Trauma
Cuerpo extraño Metal
Cuerpo extraño vegetal
Cuerpo extraño piedra
Cuerpo extraño cemento
Cuerpo extraño lodo
Cuerpo
extraño
esponja
maquillaje
Usuario de lente de contacto
Alergia Ocular crónica
Ojo seco
Cirugía Intraocular
Total
de
Fr
%
2
6
3
1
1
1
8
24
12
4
4
4
5
4
1
1
25
20
16
4
4
100
Dentro de los antecedentes predisponentes de queratitis ulcerativa de los
pacientes de dicho estudio se encontró el trauma ocular con mayor
porcentaje representado por un (N=14) 56% en donde se distribuye con
mayor prevalencia al cuerpo extraño vegetal con un (N=6) 24% seguido
cuerpo extraño piedra (N=3) 12%, cuerpo extraño metálico (N=2) 8%,
cemento (N=1) 4%, Lodo (N=1) 4%, cuerpo extraño esponja de maquillaje
(N=1) 4%. Posteriormente se determinó como antecedentes predisponentes
a usuarios de lentes de contactos con (N=5) 20%, seguido de alergias
oculares crónicas con un (N=4) 16% , ojo seco y cirugía intraocular previa,
ambos con (N=1) 4% cada uno.
Tabla 7. Agentes patógenos encontrados en la población de estudio.
Agente patógeno
Fr
Tipo de
%
Estafilococcos Aureus
Acanthamoeba
Estaphilococcos epidermidis
Aspergillus
1
3
1
12
agente
Bacteria
Protozoario
Bacteria
Hongo
2.94
8.82
2.94
35.29
Fusarium
3
Hongo
8.82
Herpes simple I
Pseudomona aeruginosa
Klebsiella pneumoniae
Haemophilus influenzae
Estaphilococcos coagulasa negativo
Hongo espurulado tipo coccidioides
3
2
2
1
4
1
Virus
Bacteria
Bacteria
Bacteria
Bacteria
Hongo
8.82
5.88
5.88
2.94
11.76
2.94
C
n
o
Immitis
Providencia stuartii
1
Bacteria
2.94
Total
34
----100
mayor frecuencia se determinó el hongo filamentoso tipo Aspergillus en un
total de 12, 35.29%, seguido de Estaphilococcos coagulasa negativo con una
frecuencia de 4, representando el 11.76%, posteriormente el virus herpes
con una frecuencia de 3, representando un 8.82% y Acanthamoeba con una
frecuencia de 3, representado por un 8.82%. Pseudomona aeruginosa con
un 5.88%, Klebsiella pneunoniae con un 5.88%. Se encontró un hongo poco
frecuente como lo es el hongo espurulado tipo Coccidioides Immitis con un
2.94% y Providencia Stuartii con un 2.94%.
Tabla 8. Prevalencia según tipo de agente patógeno.
Tipo de agente patógeno
Hongo
Bacteria
Virus
Protozoario
Fr
Prevalencia
16
12
3
3
47.05%
35.29%
8.82%
8.82%
Se encontró en mayor prevalencia el tipo de agente en primer lugar el Hongo
con un 47.05%, seguido de la bacteria con un 35.29%, posteriormente el
Virus con un 8.82%, seguido de Protozoario con un 8.82%.
Tabla 9. Característica clínica queratitis ulcerativa infecciosa.
Característica
Fr
Prevalencia
clínica
Bordes Regulares
Bordes Irregulares
Bordes Plumosos
Bordes Forma de Halos
4
6
4
4
16%
24%
16%
16%
Lesiones Satélites
Lesión Geográfica
2
1
8%
4%
Ramificación Detrítica
4
16%
Se
determinó con mayor prevalencia que los bordes irregulares tuvieron mayor
porcentaje de presentación en la queratitis estudiada con un 24%,
posteriormente presentando el mismo valor de 16% entre bordes regulares,
bordes plumosos, forma de halos y ramificación detríticas. Con un 8% se
encontraron lesiones satélites y con un 4% lesiones geográficas.
Tabla 10. Estudio de crecimiento en cultivo.
Característica
clínica
Hubo crecimiento
No hubo crecimiento
Fr
Prevalencia
20
5
80%
20%
Una vez realizada la aplicación de la muestra sobre los medios de
cultivos se observó que en su mayoría con un 80% hubo crecimiento a
diferencia de un 20% donde no hubo crecimiento.
DISCUSION
El diagnóstico etiológico de la queratitis ulcerativa es crucial para
determinar la terapéutica apropiada y la prevención de complicación
inmediatas como perforación ocular o endoftalmitis que termina en la pérdida
del ojo como tejido útil y complicaciones tardías como cicatrices corneales
por lo que es necesario el diagnóstico acertado y rápido para establecer el
tratamiento que permita detener el proceso infeccioso. Debido a que la
historia clínica del paciente y la característica clínica que dicha queratitis
presenta son insuficientes para elaborar un diagnóstico etiológico certero, el
médico oftalmólogo debe proceder a la realización de la toma de cultivos
previa a la administración de la terapéutica a indicar.
Los pacientes estudiados con queratitis ulcerativas pertenecen en su
mayoría al sexo masculino (64%) lo que coincide con los estudios de
Marquez KC en Caracas, en donde el sexo masculino representa el (66.6%)
y se puede atribuir a la mayor exposición del sexo masculino a los
traumatismos cornéales como producto de la actividad laborar que
desempeñan.
El grupo etario mayormente afectado comprende el rango de las
edades de 21 a 62 años (68%), Con una edad promedio de edad femenina
39.7 años, y masculino 41.18 años. El cual guarda relación con el estudio
realizado por Alejandro Torre en Colombia donde el promedio de edad de los
18 pacientes estudiados fue 39.2 años con rango entre 15 y 70 años; lo que
refleja la mayor exposición a riesgo en edad económicamente productiva.
De ellos el 32% trabajan como obreros y el 16% agricultores, en
donde el estudio de Alejandro Torre la mayor prevalencia resultón 6 (33.3%)
pacientes eran agricultores.
El factor predisponente en mayor instancia se encontró el traumatismo
corneal representando 56%, en donde se desglosan los siguientes trauma
vegetal (24%), piedra (12%), metal (8%), cemento (1%), esponja de
maquillaje (4%). En el estudio de Arrúa M. en Alemania, El 48% de los
pacientes refirió antecedente traumático, y de estos el 61% fue con origen
vegetal. Se coincide con el antecedente de trauma corneal un factor
predisponente muy frecuente y común en casi todas las queratitis ulcerativas
infecciosas.
Se observaron casos donde los pacientes presentaron comorbilidades
tipo diabetes mellitus 28%, conllevando a un deterioro de su cuadro clínico a
su vez se observaron casos donde los pacientes presentaron hábitos
tabáquicos 44% y alcohólicos severos 24%, En el estudio de Alejandro de la
Torre en cuanto a las enfermedades sistémicas asociadas la más
preponderante fue diabetes mellitus en 11.1% se representaron en casos con
sospecha de Pseudomonas, 16.6% tenían hábitos tabáquicos y 22% hábitos
alcohólicos. Estos hábitos pueden atribuirse a la mayor prevalencia de
ocupación obrera y agricultores y al sexo masculino.
También se encontró 64% venían usando cortico-esteroides tópicos el
cual guarda relación con Arrúa M, en donde el 63% recibió tratamiento
previo, de los cuales 44% recibió antibiótico y 28% antibiótico asociado con
corticoides y el resto otro tipo de tratamiento lo que trae como consecuencia
inmunosupresión corneal.
El tipo de vivienda con mayor prevalencia se encontró tipo rancho
(N=14) 56%, casa (N=6) 24%, apartamento (N=5) 20%. Tenencia de la
vivienda alquilada (N=15), familiar (N=6) 24%, propia (N=4) 16%. Lo que
guarda relación con el estudio de Alejandro de la Torre en donde 14 (77.7%)
pacientes eran de estrato socioeconómico I y el resto de estrato II.
En los agentes causales encontrados en los cultivos 47.05% fue de
etiología micótica dentro de los cuales el hongo filamentoso tipo Aspergillus
en un total de 12, 35.29%, seguido de Estaphilococcos coagulasa negativo
con una frecuencia de 4, representando el 11.76%, posteriormente el virus
herpes con una frecuencia de 3 (8.82%) y Acanthamoeba con una frecuencia
de 3 (8.82%) . Pseudomona aeruginosa con un 5.88%, Klebsiella
pneunoniae con un 5.88%. Se encontró un hongo poco frecuente como lo es
el hongo espurulado tipo Coccidioides Immitis con un 2.94% y Providencia
Stuartii con un 2.94%. El cual guarda cierta similitud con los resultados de
Marquez KC donde los agentes causales encontrados en los cultivos el
65,45% (n=36) fueron de etiología micótica, pero habiéndose aislado
mayormente el Fusarium con el 75% de estos, seguido por el Aspergillus con
16,66% (n=6), y reportándose un caso por Cladosporium y otro caso por
Acremonium. El 20% restante de los cultivos fue de etiología bacteriana,
siendo el más frecuente, Pseudomona aeruginosa en un 35% (n=7), seguido
por un 25% tanto de Staphilococo como Streptococo. Se reportaron 2 casos
de Micrococo y un caso de Acinetobacter spp.
Esta mayoría de casos por Aspergillus en nuestro centro se
correlaciona con el trauma ocular y de tipo vegetal como el factor
predisponente mayormente encontrado en nuestro estudio.
Se encontró una mediana del tiempo transcurrido entre el inicio de los
síntomas hasta acudir al médico oftalmólogo de 11 días. Se consiguió una
relación de 19 casos donde coincidió la impresión diagnostica presuntiva con
el resultado del cultivo. 17 de los 25 pacientes recibieron tratamiento médico
con medicación tópica, 6 fueron recubiertos, de los cuales 2 fueron
eviscerados.
Se encontró en 21 casos reporte de la tinción de Gram, y en 17 casos
tinción de Giemsa. En el Gram se encontraron 5 Gram positivos y 3 Gram
negativos, 10 células inflamatorias, 3 hifas, y en 4 no hubo reporte. En 3
cultivos de Acanthamoeba la Giemsa arrojó la presencia de trofozoitos, en 8
casos células inflamatorias, en 3 resulto hifas, en 3 fue insuficiente, en 5 no
hubo reporte, en resultados de PCR + para VHS la tinción de Giemsa se
consiguió células linfocitarias.
Los cultivos fueros positivos en un 80% donde hubo crecimiento a
diferencia de un 20% donde no hubo crecimiento. Información que guarda
relación con Arrúa M donde el 73.5% presentó crecimiento. Y en el estudio
de Alejandro de la Torre el resultado de los cultivos fue positivo 66.7%
Antes de la consulta, 64% de los pacientes ya había recibido algún
tipo de tratamiento, que consistió en antibiótico en combinación con
corticoides. Esta situación pudo contribuir al porcentaje de cultivo negativo
observado 20%. A pesar de que más del 60% de los pacientes recibieron
tratamiento previo, la frecuencia de cultivo positivo fue alta, en casi dos
tercios
de
los
pacientes
se
obtuvieron
cultivos
positivos,
lo
que
probablemente se deba a los múltiples raspados del área de córnea y al uso
de medios de enriquecimiento. Hemos obtenido mayor porcentaje de cultivos
positivos que los estudios realizados en India y Ghana, donde encontraron
68,4% y 57,3% de cultivos positivos, respectivamente, pero similares a la
frecuencia de aislamiento del 80% reportado en Nepal.
CONCLUSIONES
Se concluye que la observación clínica y diaria del paciente es
requisito fundamental para una evolución satisfactoria, pero que no solo la
clínica es suficiente para obtener un diagnóstico etiológico certero, por lo cual
se cuenta como herramienta útiles diagnóstica medios directos, como son la
tinción de Gram y Giemsa, medios de cultivos, Agar sangre, Agar Chocolate,
Tioglicolato, Agar Sabaroud. En la mayoría de los casos los pacientes han
recibido una terapéutica previa lo que condiciona a una modificación de las
características clínicas que presenta dicha queratitis, haciendo más
complicado el diagnóstico y la conducta a seguir, a su vez muchos acuden
con la utilización de esteroides tópicos indiscriminados, disminuyendo la
respuesta inmune, lo que favorece mayormente a la proliferación microbiana.
Se encontró en un alto porcentaje el crecimiento en los medios de
cultivos por lo que se confirma como herramienta útil la aplicación de los
medios de cultivos, siendo llevados a cabo bajo medidas de esterilidad,
evitando tocar anexos oculares, tratando de tomar una buena porción del
raspado y mediante una colocación y traslado óptimo de la misma.
La prevalencia del espectro microbiológico es diferente para cada área
geográfica varía enormemente según el factor predisponente previo, haya
sido por trauma ocular o no y bajo cual tipo de trauma vegetal, metal, piedra,
entre otros. El tipo de ocupación desempeñada así como la presencia de
comorbilidades y el uso previo de tratamiento con esteroides tópicos marcan
la predisposición a presentar queratitis infecciosas. Siendo mayor en los
pacientes aquí observados la presencia de queratitis micótica.
Por ser más común el clima cálido y predominio de áreas rurales. En
este medio el traumatismo ocular, se obtuvo en un 56%, donde el 32% fue
secundario a labores obreras, 16% labores agrícolas. En la población urbana
se atribuye al uso de lentes de contacto en un 20%.
Es frecuente en nuestra práctica diaria la omisión de los frotis y
cultivos por razones de tiempo, de logística, de ausencia del recurso, lo cual
con lleva a errores diagnóstico-terapéutico y, obviamente, al subregistro.
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ANEXO 1. Modelo de consentimiento informado
República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo Sede Aragua
Especialidad Oftalmología
Centro Oftalmológico Regional Aragua
CONSENTIMIENTO ESCRITO DE ACEPTACIÓN DE ESTUDIO
Título: Analizar las características clínicas y de laboratorio en queratitis ulcerativa en el Centro
Oftalmológico Regional Aragua
Investigador responsable: Dra. Elizabeth A. Cedeño P. (0424-3308744)
Tutor: Dra. Zaddye V. Garabito H. (Médico Oftalmólogo-Segmento Anterior)
Introducción:
Antes de que usted decida formar parte en este estudio de investigación, es importante que lea cuidadosamente
este documento la Dra. Elizabeth A. Cedeño P. discutirá con usted el contenido de este informe y le explicará todos
aquellos puntos en lo que tenga dudas. Si después de haber leído toda la información usted decide formar parte de
este estudio deberá firmar este consentimiento indicando la fecha de la firma.
Objetivos del Estudio: A usted se le ha pedido que participe en un estudio de investigación, estudio microbiológico
de toma de cultivo de secreción ocular, y raspado en las ulceras corneales con la finalidad de determinar los
agentes etiológicos más frecuentes en el estado Aragua.
Procedimiento a seguir: A usted se le realizará toma fotográfica de la lesión con un seguimiento diario y se le
realizará raspado corneal y toma de secreción ocular para muestra y realizar tinciones y cultivos.
Garantía de Confidencialidad: Solo el investigador y el tutor, tendrán acceso a sus datos confidenciales y su
identificación no aparecerá en ningún informe ni publicación resultante de esta investigación.
Participación Voluntaria: Su participación en esta investigación es voluntaria; por lo tanto usted podrá negarse a
participar o puede interrumpir su participación en cualquier momento, sin perjuicio alguno ni perdida de sus
derechos.
Consentimiento: He leído y entendido perfectamente este consentimiento informado. He recibido respuestas
satisfactorias y convincentes a todas mis preguntas, por lo que acepto de forma voluntaria en esta investigación.
Al firmar esta fórmula, no estoy renunciando a mis derechos legales que de todas maneras tengo como participante
en este estudio de investigación.
__________________________
Paciente y Cédula de Identidad
_____________________________
Firma
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Fecha