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República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Dirección de Postgrado
Programa de Especialización Medicina Crítica del adulto
Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”
Niveles de Colesterol Sérico, Nitrógeno Ureico Urinario Y APACHE II en la
Evolución Clínica y Pronóstico de Pacientes Críticos.
Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Óscar Lander.
Enero – Julio 2015.
Autor:
Andrés Eloy Sánchez
Tutora:
MSc Mireya Zavala
Valencia, Octubre 2015
República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Dirección de Postgrado
Programa de Especialización Medicina Crítica del adulto
Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”
Niveles de Colesterol Sérico, Nitrógeno Ureico Urinario Y APACHE II en la
Evolución Clínica y Pronóstico de Pacientes Críticos.
Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Óscar Lander.
Enero – Julio 2015.
Autor:
Andrés Eloy Sánchez
Tutora:
MSc Mireya Zavala
Valencia, Octubre 2015
i
República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Dirección de Postgrado
Programa de Especialización Medicina Critica del Adulto
Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera”
Niveles de Colesterol Sérico, Nitrógeno Ureico Urinario Y APACHE II en la
Evolución Clínica y Pronóstico de Pacientes Críticos.
Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Óscar Lander.
Enero – Julio 2015.
Trabajo presentado ante la ilustre Universidad de Carabobo para optar al título de
Especialista en Medicina critica del adulto
Autor: Andrés Eloy Sánchez Mujica
Valencia, Octubre 2015
ii
ÍNDICE GENERAL
•
Resumen…………………….…….…………………………iv
•
Abstract......................................................................v
•
Introducción…..……………..……………………………...1
•
Objetivo General…….…….…….….……………………...3
•
Objetivos Específicos…..………………………………....3
•
Materiales y Métodos...……………….……………………5
•
Resultados…………………………………………..……....9
•
Discusión……………………………….……………..…....15
•
Conclusiones…………………………………………........19
•
Recomendaciones ………………………………………...20
•
Referencias Bibliográficas...……………………………..21
•
Anexos. ……………………………………..……….…......24
iii
RESUMEN
Niveles de Colesterol Sérico, Nitrógeno Ureico Urinario Y APACHE II en la
Evolución Clínica y Pronóstico de Pacientes Críticos.
Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Óscar Lander.
Enero – Julio 2015.
Autor: Andrés Sánchez
Octubre 2015
Los pacientes críticamente enfermos son aquellos que presentan cambios agudos
en los parámetros fisiológicos y bioquímicos que los colocan en riesgo de morir. El
metabolismo de lípidos y proteínas se afecta en estos pacientes. Se puede aplicar
Score APACHE II, medir niveles de colesterol sérico y Nitrógeno Ureico Urinario
(NUU) para predecir su evolución clínica. Objetivo: determinar la utilidad del
colesterol sérico, NUU y score APACHE II en la evolución clínica y pronóstico de
pacientes críticos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Óscar Lander.
Enero – Julio 2015. Metodología: Estudio cuantitativo, descriptivo, correlacional,
no experimental, prospectivo, corte transversal. Población 117 pacientes. La
muestra de 25 casos con criterios de inclusión. Se aplicó Score APACHE II, se
midieron los niveles de Colesterol sérico y NUU. Se realizó la correlación de
Spearman con p<0,05, como estadísticamente significativo. Resultados: El sexo
masculino fue prevalente (64%). La edad más frecuente fue menor de 30 años
(48%). La etiología de ingreso mayor fue la quirúrgica (48%). APACHE II, mayor
prevalencia de puntuación correspondiente al 25% de mortalidad. El 52% presentó
hipocolesterolemia. El 56% presentó valores bajos de NUU. El 68% egresaron
vivos. La evolución del paciente se correlacionó de manera negativa y significativa
con los niveles de colesterol sérico, mientras que con el NUU y el porcentaje de
mortalidad una correlación positiva y significativa. El NUU se correlacionó con el
APACHE de manera positiva y significativa. Conclusiones: Niveles de colesterol
sérico bajos, NUU y el puntaje de APACHE elevados, la mortalidad es mayor.
Palabras clave: Colesterol sérico, nitrógeno ureico, paciente crítico
iv
ABSTRACT
Serum Cholesterol Levels, Urinary Urea Nitrogen and APACHE II in the
Clinical Course and Prognosis of Critical Patients.
Intensive Care Unit Dr. Oscar Lander.
January to July 2015.
Author: Andrés Sánchez
October 2015
Critically ill patients are those with acute changes in physiological and biochemical
parameters that place them at risk of dying. The metabolism of lipids and proteins
is affected in these patients. You can apply APACHE II Score, measuring serum
cholesterol levels and Urinary Urea Nitrogen (UUN) to predict its clinical evolution.
Objective: To determine the usefulness of serum, cholesterol UUN and APACHE
II score in the clinical course and prognosis of critically ill patients admitted to the
ICU Oscar Lander. January to July 2015. Methodology: quantitative, descriptive,
correlational, not experimental, prospective, cross-sectional study. Population 117
patients. The sample of 25 cases with inclusion criteria. APACHE II Score was
applied, serum cholesterol levels were measured and UUN. Spearman correlation
was performed with p <0.05 as statistically significant. Results: The male sex was
prevalent (64%). The most frequent age was under 30 years (48%). The etiology of
increased income was surgical (48%). APACHE II score higher prevalence
corresponding to 25% mortality. 52% had hypocholesterolemia. 56% had low
values of UUN. 68% discharged alive. How well a patient is significantly and
negatively correlated with serum cholesterol levels way while the UUN percent
mortality and a significant positive correlation. The UUN correlated with APACHE
positive and meaningful way. Conclusions: Low levels of serum cholesterol, UUN
and higher APACHE score, mortality is higher.
Keywords: Serum cholesterol, urea nitrogen, critically ill patient
v
INTRODUCCIÓN
Los pacientes críticamente enfermos son aquellos que presentan cambios agudos
en los parámetros fisiológicos y bioquímicos que los colocan en riesgo de morir,
pero tienen evidentes posibilidades de recuperación (1).
Existe una gran variedad de causas (traumáticas, quirúrgicas, médicas, etc.) por
las cuales un paciente ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); sin
embargo, muchos de estos pacientes tienen un tiempo prolongado de
hospitalización en la unidad, debido a lo complejo de su cuadro clínico o de la
gravedad del mismo (2).
Estudios en Latinoamérica reflejan que existen múltiples alteraciones metabólicas
producidas en estos pacientes que se deben a procesos inmunológicos,
hormonales y celulares, tales como la síntesis de citocinas relacionadas al estrés
como factor de necrosis tumoral (TNF), interleucinas 1, 2, e interferón, resultando
en un aumento de la síntesis hepática de reactantes de fase aguda y catabolismo
endógeno de proteínas, principalmente del sistema músculo- esquelético el cual
puede ser tres a cinco veces más rápido que en el individuo sano. La excreción de
proteínas a través de la orina puede llegar hasta 30 gr/día
(3, 4)
. Por lo tanto, la
producción total de nitrógeno refleja el catabolismo proteico endógeno y la
administración de proteínas exógenas.
1
Existen formas de estimar este catabolismo, tales como el Nitrógeno Ureico
Urinario (NUU), la cual es una prueba de laboratorio que mide la cantidad de urea
en la orina y de forma indirecta la cantidad de nitrógeno en la urea plasmática;
además, se utiliza como índice en la función glomerular y evaluación del
catabolismo proteico en pacientes con desnutrición
(5)
. Así mismo, estudios en
México, reportan que la excreción urinaria de nitrógeno ureico (NUU) se eleva de
forma gradual con el tiempo de hospitalización y que la excreción de NUU fue
mucho mayor que en los pacientes que fallecieron (6).
Los lípidos también son normalmente oxidados para proveer energía durante
situaciones de estrés en este tipo de pacientes. El colesterol es un esterol, que se
encuentra en los tejidos corporales y en el plasma sanguíneo de los vertebrados.
Es esencial para crear la membrana plasmática de las células. El colesterol sérico
se define como el nivel de colesterol en sangre y se considera hipocolesterolemia
a los niveles séricos menores a 150 mg/dL
(7)
. Se ha observado en los pacientes
críticos una disminución en los niveles de colesterol sérico asociado a su
metabolismo y además del contexto nutricional de cada caso. Estudios
norteamericanos, muestran que en pacientes gravemente enfermos, el colesterol
en suero a concentraciones muy bajas, refleja pronóstico de gravedad (8).
De igual modo, estudios europeos, demostraron una relación entre la
colesterolemia y la mortalidad. Encontraron que la hipocolesterolemia tiene una
relación muy significativa con el aumento de la mortalidad (10).
2
Por otra parte, existen escalas utilizadas en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI), para evaluar la gravedad de los pacientes, una de las más utilizadas es el
Score APACHE II. Esto es el acrónimo en inglés de «Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation II»; es un sistema de clasificación de severidad o
gravedad de enfermedades, utilizado en pacientes mayores de 15 años (Knaus y
col, 1985). Este es aplicado dentro de las primeras 24 horas de admisión del
paciente a una UCI, con un valor de 0 a 71, el cual es calculado basado en varios
parámetros; a mayor puntuación, le corresponden enfermedades más severas y
un mayor riesgo de muerte (9).
En los pacientes admitidos en la UCI, se observan trastornos en el perfil lipídico y
catabolismo proteico, balance nitrogenado que está asociado a múltiples causas,
esto se puede evaluar con la medición del colesterol sérico y del Nitrógeno Ureico
Urinario. La estimación temprana de estos parámetros puede permitir la
estimación de su pronóstico, deterioro y mortalidad.
Debido a lo antes expuesto se planteó como objetivo general, determinar la
utilidad del colesterol sérico, nitrógeno ureico urinario y score APACHE II en la
evolución clínica y pronóstico de pacientes críticos ingresados en la Unidad de
Cuidados Intensivos Óscar Lander. Enero – Julio 2015 y los objetivos específicos:
Identificar las características demográficas de los pacientes en estudio: edad, sexo
y motivo de ingreso a la UCI; cuantificar los niveles de colesterol y el nitrógeno
ureico urinario durante la hospitalización; establecer la gravedad de los pacientes
por medio de la escala de pronóstico de mortalidad APACHE II e identificar la
3
relación entre niveles de colesterol sérico, nitrógeno ureico urinario y APACHE II
con la condición de egreso del paciente de la UCI.
4
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, con nivel descriptivo, correlacional, con
un diseño no experimental, de campo, prospectivo, de corte transversal.
La población finita, cautiva para el estudio, estuvo conformada por 117 pacientes
críticamente enfermos, del sexo masculino y femenino, que ingresaron a la Unidad
de Cuidados Intensivos "Dr. Oscar Lander" de la Ciudad Hospitalaria "Dr. Enrique
Tejera" durante el periodo de enero – julio 2015.
La muestra se obtuvo a través de muestreo no probabilístico y estuvo constituida
por 25 pacientes del sexo masculino y femenino, que cumplieron los siguientes
criterios de inclusión: paciente críticamente enfermo con patología médica,
quirúrgica o traumática; mayor de 15 años de edad; pacientes no embarazadas,
sin nefropatías crónicas o hepatopatías; pacientes que le hayan determinado el
colesterol sérico total y nitrógeno ureico urinario de 24 horas y un tiempo de
ingreso a la unidad mayor o igual a siete días.
La técnica de recolección de la información fue la observación; el instrumento de
recolección fue una ficha de registro de datos diseñada ad hoc según los objetivos
de la investigación [Anexo A], conformada por ocho ítems, la cual fue validada por
tres expertos, la cual estuvo. La información se obtuvo el primer y séptimo día de
ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Se tomó en cuenta los principios bioéticos de la investigación clínica dados por:
Autonomía, a través del consentimiento informado a familiares del paciente para
5
la investigación [Anexo B], Beneficencia con la base fundamental de no hacer
daño, Justicia en donde los beneficios de la investigación son para todos los
participantes y Confidencialidad guardando el secreto médico de la identidad de
los pacientes (11)
A la muestra se le registraron los datos de sexo y edad; se clasificaron en tres
grupos de acuerdo al motivo de ingreso a la UCI (Quirúrgico, Traumático y
Médico) y en tres grupos de edad ˂ 30 años, 30-45 años y ˃ 45 años.
Score APACHE II
Se calculó en las primeras 24 horas, con 12 variables fisiológicas de rutina con
una puntuación de 0 a 4 puntos cada una: temperatura Corporal (ºC), presión
arterial media (mmHg), frecuencia cardíaca (lat/min), frecuencia respiratoria
(resp/min), oxigenación (pH, FIO2, PO2 y HCO3), sodio y potasio sérico (mEq/L),
creatinina (mg/dl), hematocrito (%), leucocitos (total/mm3/en miles), Escala de
Glasgow.
Se consideró el puntaje por edad: ≤ 44 años (0 punto); 45-54 años (2 puntos); 5564 años (3 puntos); 65-74 años (5 puntos) y >75 años (6 puntos).
La puntuación por enfermedad crónica: si el paciente tiene historia de insuficiencia
orgánica sistémica o está inmunocomprometido, corresponde 5 puntos en caso de
postquirúrgicos urgentes o no quirúrgicos, y 2 puntos en caso de postquirúrgicos
de cirugía electiva.
6
El valor total de APACHE II está dado por la sumatoria de los puntos de las
variables fisiológicas, los puntos que corresponden a la edad y por enfermedad
crónica. El valor total va de 0 a 71 puntos y la interpretación del score viene dada
por valores absolutos totales con el correspondiente porcentaje de mortalidad,
siendo de 0-4 puntos (4%), 5-9 puntos (8%), 10-14 puntos (15%), 15-19 puntos
(25%), 20-24 puntos (40%), 25-29 puntos (55%), 30-34 puntos (75%) y mayor de
34 puntos (85%).
Además, a todos los pacientes se caracterizó la condición de egreso en vivos o
fallecidos.
Determinaciones Bioquímicas
Colesterol sérico
Con el paciente en ayuno, se tomó una muestra de 10 cc de sangre venosa, en
venas braquiales o femorales durante las primeras 24 horas de ingreso y a los
siete días de su estadía en la UCI, determinándose colesterol sérico,
considerándose como valor normal 151–200 mg/dL; según kit calibrador de
Wiener lab ϲϵ. La determinación del colesterol fue procesado en el Laboratorio
General de la CHET.
Nitrógeno Ureico Urinario
El séptimo día de hospitalización, a los integrantes de la muestra, se les tomó
muestra de orina durante 24 horas a través de catéter vesical de Foley para
determinación del nitrógeno ureico urinario. Se recolectó la orina en envases
estériles, luego fue debidamente refrigerada y se procesó en un mismo centro
7
privado. Se consideró normal: 12.000 a 20.000 mg/24horas, valores de referencia
según kit calibrador de Wiener lab ϲϵ.
Análisis estadístico
Para el análisis de resultados se utilizó una base de datos en programa Excel
realizándose estadísticos descriptivos; con el programa SPPS 17.0 se realizó la
correlación de Spearman entre las variables estudiadas considerándose un valor
de p<0,05, como estadísticamente significativo.
8
RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de frecuencia de los pacientes según grupos de edad y
sexo. Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Oscar Lander, enero-julio 2015
Grupos de edad
(años)
Muestra total
Hombre
Mujer
n
%
n
%
n
%
˂ 30
12
48
12
48
---
---
30- 45
8
32
1
4
7
28
˃ 45
5
20
3
12
2
8
Total
25
100
16
64
9
36
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez A, 2015.
La Tabla 1 muestra la distribución de frecuencia de la muestra según sexo y grupo
de edad. El sexo masculino fue el más prevalente (64%) y el femenino (36%). Con
respecto a la edad, el grupo más frecuente fue el menor de 30 años (48%),
seguido del grupo de 30 a 35 años (32%) y los mayores de 45 años (20%). El
promedio de edad fue de 32,04 años con una desviación estándar de 13,9 años
(datos no mostrados en tablas).
Tabla 2. Clasificación de los pacientes críticos según etiología de ingreso
por grupos de edad. Unidad de Cuidados Intensivos. Dr. Oscar Lander,
enero-julio 2015
Etiología
Muestra total
Médico
Quirúrgico
Traumático
Grupos
de edad
(años)
n
%
n
%
n
%
n
%
˂ 30
12
48
1
4
6
24
5
20
30- 45
8
32
1
4
2
8
5
20
˃ 45
5
20
1
4
4
16
---
---
Total
25
100
3
12
12
48
10
40
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez, A. 2015.
9
En la Tabla 2 se reporta la clasificación de los pacientes críticos según la etiología
de ingreso por grupos de edad. Los menores de 30 años fueron los que
presentaron una mayor prevalencia de ingreso (48%) y de ellos el 20% por
patología quirúrgica (48%); el grupo de 30 a 45 años (32%) ingresaron por una
etiología traumática en 20%, mientras que los mayores de 45 años ingresaron
principalmente por motivos quirúrgicos.
Tabla 3. Gravedad de los pacientes críticos según APACHE II por grupos de
edad. Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Oscar Lander, enero-julio 2015
APACHE II
Muestra total
10-14
15-19
20-24
25- 29
Grupos
de edad
(años)
n
%
n
%
n
%
n
%
n
%
˂ 30
12
48
3
12
8
32
1
4
---
---
30- 45
8
32
4
16
3
12
---
---
1
4
˃ 45
5
20
2
8
1
4
2
8
---
---
Total
25
100
9
36
12
48
3
12
1
4
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez A. 2015.
APACHE II: score 10-14 (15% mortalidad); 15-19 (25% mortalidad); 20-24 (40% mortalidad); 25-29 (55% mortalidad)
Al establecer la gravedad de los pacientes por medio de la escala de pronóstico de
mortalidad APACHE II, se observa que los pacientes menores de 30 años de edad
tuvieron una mayor prevalencia de puntuación correspondiente al 25% de
mortalidad. El grupo de 30 a 45 años presentó una frecuencia elevada de
puntuación del 15% de mortalidad, mientras que los pacientes mayores de 45
años de edad tuvieron una prevalencia similar (8%) tanto del 15% como del 40%
10
de mortalidad. El grupo de 30 a 45 años de edad fue el que presentó la mayor
puntuación de mortalidad (4% de los pacientes) (Tabla 3).
Tabla 4. Distribución de frecuencia de los niveles de colesterol sérico en los
pacientes críticos por grupos de edad. Unidad de Cuidados Intensivos Dr.
Oscar Lander, enero-julio 2015
Colesterol
(mg/dL)
Muestra total
Bajo
Normal
Elevado
Grupos
de edad
(años)
n
%
n
%
n
%
n
%
˂ 30
12
48
9
36
3
12
---
---
30- 45
8
32
2
8
5
20
1
4
˃ 45
5
20
2
8
2
8
1
4
Total
25
100
13
52
10
40
2
8
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez A. 2015
Colesterol sérico bajo ˂150 mg/dL; normal 151–200 mg/dL; elevado ˃ 200 mg/dL.
La Tabla 4 muestra la distribución de frecuencia de los niveles de colesterol
séricos en la muestra estudiada por grupos de edad. El 52% de los pacientes
presentó hipocolesterolemia con predominio en el grupo de los menores de 30
años de edad; el 40% mostraron niveles normales de colesterol sérico, con una
mayor frecuencia en el grupo de 30 a 45 años y 8% colesterol elevado con una
prevalencia similar en los grupos de 30-45 años y mayores de 45 años de edad.
11
Tabla 5. Niveles de Nitrógeno Ureico Urinario (NUU) en 24 horas en los
pacientes críticos por grupos de edad. Unidad de Cuidados Intensivos Dr.
Oscar Lander, enero - julio 2015
NUU
˂12.000
Muestra total
˃20.000
12.000 -20.000
(mg/24h)
Grupos
de edad
(años)
n
%
n
%
n
%
n
%
˂ 30
12
48
6
24
4
16
2
8
30- 45
8
32
5
20
3
12
---
---
˃ 45
5
20
3
12
2
8
---
---
Total
25
100
14
56
9
36
2
8
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez A. 2015
NUU: Nitrógeno ureico urinario valor normal: 12.000-20.000 mg/24h
Los resultados reportaron que el 56% de la muestra presentó valores bajos de
NUU; el 36% cifras normales, mientras que el 8% valores elevados. Los menores
de 30 años mostraron la mayor prevalencia de valores bajos, normales de NUU;
así mismo, solo fue ese grupo que presentó valores elevados (Tabla 5).
Tabla 6. Condición de egreso de los pacientes críticos por grupos de edad.
Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Oscar Lander, enero-julio 2015
Condición
de egreso
Muestra total
Vivos
Fallecidos
Grupos de
edad
(años)
n
%
n
%
n
%
˂ 30
12
48
7
28
5
20
30- 45
8
32
7
28
1
4
˃ 45
5
20
3
12
2
8
Total
25
100
17
68
8
32
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez A. 2015
12
La Tabla 6 muestra la condición de egreso de los pacientes críticos por grupos de
edad. El 68% de los pacientes egresaron vivos, siendo que esta condición tuvo
una prevalencia similar en los grupos de los menores de 30 años y 30 a 45 años
de edad. La mayor prevalencia de fallecidos se observó en los menores de 30
años de edad.
Tabla 7. Distribución de frecuencia de los niveles de colesterol sérico,
nitrógeno ureico urinario (NUU) y APACHE II según condición de egreso de
los pacientes críticos. Unidad de Cuidados Intensivos Dr. Oscar Lander,
enero-julio, 2015
Variable
Muestra total
n (%)
Vivos
n (%)
Fallecidos
n (%)
≤ 150
13 (52)
6 (24)
7 (28)
151-200
10 (40)
9 (36)
1 (4)
≥ 201
2 (8)
2 (8)
---
< 12.000
14 (56)
12 (48)
---
12.000-20.000
9 (36)
5 (20)
6 (24)
> 20.000
2 (8)
---
2 (8)
10-14
9 (36)
9 (36)
---
15-19
12 (48)
8 (32)
4 (16)
20-24
3 (12)
---
3 (12)
25-29
1 (4)
---
1 (4)
Total
25 (100)
17 (68)
8 (32)
Colesterol (mg/dL)
NUU (mg/24h)
APACHE II
Fuente: Datos obtenidos de la investigación. Sánchez A. 2015
Colesterol sérico bajo ˂150 mg/dL; normal 151–200 mg/dL; elevado ˃ 200 mg/dL.
NUU: nitrógeno ureico urinario valor normal: 12.000-20.000 mg/24h
APACHE II: score 10-14 (15% mortalidad); 15-19 (25% mortalidad); 20-24 (40% mortalidad); 25-29 (55% mortalidad)
En la Tabla 7 se observa la distribución de frecuencia de los niveles de colesterol
sérico, nitrógeno ureico urinario (NUU) y APACHE II según condición de egreso de
13
los pacientes críticos. Los fallecidos presentaron una mayor prevalencia de
hipocolesterolemia, 8% de ellos una excreción elevada de NUU/24h, el 16%
mostraron un score o puntuación de 25% de mortalidad y el 4% de los fallecidos
presentó un score de 55% de mortalidad.
Tabla 8. Correlación de Spearman entre los niveles de colesterol sérico,
Nitrógeno ureico urinario (NUU), APACHE II, evolución y edad. Unidad de
Cuidados Intensivos Dr. Oscar Lander, enero-julio 2015
Colesterol
sérico
r
NUU
-,277
-,241
-,464*
,369
,181
,246
,019
,070
,469*
,678*
-,216
,018
,000
,300
,693*
,110
,000
,602
Colesterol
sérico
p
.
NUU
r
-,277
p
,181
.
r
-,241
,469*
p
,246
,018
% mortalidad
(pronóstico)
Evolución
Grupos de
edad
*
%
Grupos
mortalidad Evolución
de edad
(pronóstico)
,678
.
*
,693
*
r
-,464
-,116
p
,019
,000
,000
.
r
,369
-,216
,110
-,116
p
,070
,300
,602
,581
,581
.
* p: <0,05.
La evolución del paciente se correlacionó de manera negativa y significativa con
los niveles de colesterol sérico, mientras que con el NUU y el porcentaje de
mortalidad una correlación positiva y significativa. El NUU se correlacionó con el
APACHE de manera positiva y significativa. La edad no tuvo correlación con
ninguna de las variables estudiadas.
14
DISCUSIÓN
La incidencia de pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos por
diversidad de causas se mantiene en constante aumento y la posibilidad de que a
ellos, durante su permanencia, les sea identificado variables clínicas y bioquímicas
que denoten información acerca de su evolución y pronóstico se ve reflejado en
esta investigación con las determinaciones de los niveles séricos de colesterol,
nitrógeno ureico urinario (NUU) y el score APACHE II. Sin embargo, según
Zamora y col,
(12)
la aplicación de las variables puede ser problemática, debido a
interferencias producidas por la enfermedad aguda y el propio tratamiento. Los
marcadores
bioquímicos
se
encuentran
también
afectados
por
cambios
metabólicos que modifican los procesos de síntesis y degradación; sin embargo,
son las proteínas las más utilizadas como indicadores de una adecuada respuesta
al aporte de nutrientes y de la evolución del estrés metabólico.
Los resultados de esta investigación muestran que la mayoría de los pacientes
eran del sexo masculino y el grupo etario predominante fueron los adultos jóvenes,
similar a lo reportado por Giovanni y col,
(13)
en un estudio en el cual el 61,4% de
los pacientes eran hombres y 38,6% mujeres con un promedio de edad de 36,4
años.
Nicolas y col,
(14)
en una investigación en 61 pacientes críticos los clasificó en
cuatro grupos con respecto a la etiología de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, mostrando que el 36% era quirúrgico, 34% médico, 18% traumático y
15
12%neurológico, en similitud a este estudio en el cual se encontró la mayor
etiología de ingreso la quirúrgica, siendo la médica la de menor frecuencia lo que
pudiera caracterizar a la Unidad de Cuidados Intensivos “Oscar Lander” como una
unidad de ingresos de etiología predominantemente quirúrgica con pacientes
jóvenes y traumática con pacientes jóvenes y de la tercera a cuarta década de la
vida.
En un estudio sobre hipocolesterolemia en pacientes críticamente enfermos
realizado por Wilson y col,
(15)
evaluando el trauma mostraron que los niveles
medios de colesterol fueron significativamente más bajos que los valores
esperados. Dichos resultados son similares a los hallazgos de esta investigación
en donde la hipocolesterolemia predominó en el grupo menores de 30 años de
edad; los valores normales o elevados a partir de la tercera década, aunque no
hubo una correlación significativa entre la edad y los valores séricos de colesterol.
En el presente estudio se evidenció que a menores niveles de colesterol los
pacientes evolucionaron desfavorablemente presentándose una correlación
negativa y significativa entre colesterol y evolución, por lo que a menores valores
de colesterol mayor fue la mortalidad. Esto coincide con lo reportado por Vyroubal
y col,
(16)
mostrando que el grado de hipocolesterolemia reproduce, de manera
paralela, la gravedad de la respuesta inflamatoria y la desregulación metabólica,
anormalidades en el nivel de citoquinas, la gravedad de la enfermedad y la
disfunción de órganos teniendo un valor predictivo negativo.
16
En cuanto al nitrógeno ureico urinario de los pacientes en estudio se obtuvo una
mayor prevalencia de pacientes con niveles por debajo del rango de referencia y
con valores hasta tres veces más elevado lo que contrasta con el estudio sobre
balance nitrogenado de Pérez y col,
(6)
encontrando que la excreción urinaria de
nitrógeno ureico (NUU) de los pacientes, al momento del ingreso, presentaron una
media de 3.600 mg/24h; sin embargo, el comportamiento del grupo de pacientes
que fallecieron mostró que la excreción de NUU fue mayor que en el grupo de los
que sobrevivieron. Así mismo, en la presente investigación a medida que el
resultado de NUU fue más elevado de 15000mg/24h, aumentaba la mortalidad La
mayor excreción de NUU predominó en los pacientes más jóvenes; observándose
que el NUU y la evolución se correlacionaron de manera positiva y significativa, a
mayor NUU mayor mortalidad.
Al determinar el score APACHE II de los pacientes se encontró que la gravedad de
los pacientes por medio de esta escala se caracterizó con un mayor puntaje,
consecuentemente con un mal pronóstico.
Gui y col, (10) en un estudio sobre hipocolesterolemia encontraron que tanto el hiper
como la hipocolesterolemia tenían una relación muy significativa con la mortalidad
sobre todo los niveles bajos de colesterol. En la investigación, la colesterolemia
mejoró el poder pronóstico de la puntuación APACHE II mientras más elevado el
score, mayor fueron las defunciones, hubo una correlación positiva y significativa
entre APACHE II y evolución, a mayor puntaje de APACHE II, mayor mortalidad.
17
En el estudio de Blas y col,(17) en el cual se determinó la concentración sérica de
colesterol total al ingreso a UCI y el riesgo de muerte se evaluó con la escala
APACHE II. La hipocolesterolemia, se detectó en pacientes sépticos y predominó
en los intervenidos quirúrgicamente (50%) vs los no operados (20%). La
mortalidad fue mayor en el grupo de pacientes con hipocolesterolemia, semejando
el
presente
estudio
donde
se
utilizó
el
APACHE
II
y
se
encontró
hipocolesterolemia en mayor frecuencia. La utilidad de la aplicación de score
APACHE II medido en la admisión a la UCI fue predictor significativo de
complicaciones. Con base en los resultados de este estudio, utilizan estos scores
al ingreso de los pacientes a la UCI según Sekulic A y col (18).
Entre las limitaciones de este estudio se mencionan las dificultades para la toma
de las muestras de colesterol sérico, debido a que estas no se realizan de manera
rutinaria en el laboratorio central, por lo que fue necesario excluir a estos
pacientes. Por otra parte, el nitrógeno ureico urinario no se realiza en el centro
asistencial por el cual las muestras de orina se procesaron en un laboratorio
externo; acotándose que todas ellas se realizaron en el mismo lugar, condición de
esta investigación.
En el marco conceptual de la nutrición en el paciente críticamente enfermo, este
estudio abre las posibilidades para continuar el seguimiento de pacientes por un
tiempo más prolongado y realizar mayor cantidad de determinaciones bioquímicas
para mejorar la posibilidad de medir el pronóstico en estos pacientes.
18
CONCLUSIONES
Los resultados de esta muestra permitieron en los pacientes críticamente
enfermos evaluar la utilidad de los niveles colesterol sérico, Nitrógeno Ureico
Urinario y la aplicación del score APACHE II en el pronóstico de estos pacientes.
Se encontró una mayor prevalencia de hipocolesterolemia y el nitrógeno ureico
urinario estuvo dentro de los valores de referencia en la mayoría de los pacientes.
Al establecer la Gravedad de los pacientes hubo mayor prevalencia en puntajes de
APACHE II, que corresponden a un 25% de pronóstico de mortalidad.
En los pacientes en estudio, se encontró que mientras los niveles de colesterol
sérico fueron más bajos, el nitrógeno ureico urinario y el puntaje de APACHE más
elevados, la mortalidad fue mayor.
19
RECOMENDACIONES
La evaluación nutricional en el paciente críticamente enfermo en la Unidad de
Cuidados Intensivos debe ser realizada de forma habitual, preferiblemente por
personal de Nutrición y Dietética de la CHET, al ingreso en la unidad, en donde
será determinado el estado Nutricional para beneficio directo de los pacientes.
La prueba para la determinación de Nitrógeno Ureico en Orina de 24 horas debe
realizarse a partir de los siete días de ingreso a la UCI en los pacientes
críticamente enfermos, tiempo en el cual pudieran comenzar a evidenciarse
cambios en el nitrógeno urinario.
Al evaluar el pronóstico de los pacientes con el Score APACHE II, puede ser útil
tomar en cuenta el colesterol sérico de los pacientes, debido a que la
hipocolesterolemia está relacionada con el aumento de la mortalidad.
Realizar otras investigaciones aumentando el tiempo de la investigación y el
tamaño de la muestra.
20
REFERENCIAS
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reconocemos? Rev Hosp Com. 2015; Vol. 8 (2): 2:52
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17. Blas J, Nava S, Ayala D, Mora L. Hipocolesterolemia como pronóstico de la
muerte del paciente crítico. Med Interna Méx. 2014; Vol 15 (5): 196-190.
18. Sekulic A, Trpkovic S, Pavlovic A, Marinkovic O, Ilic A. Scoring System in
Assessing Survival of Critically Ill ICU Patients. Med Sci Monit. 2015; Vol 21
(2) 2621–2629.
23
[ANEXO A]
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1. Paciente: Iniciales:__________
2. Nº:______
3. Sexo: Masculino_____ Femenino_____
APACHE II
4. Edad: _____años
Puntos % Mortalidad
5. Etiología de ingreso:
0-4
4%
Quirúrgico_____ Traumático____ Médico____
5-9
8%
10-14
15%
15-19
25%
20-24
40%
25-29
55%
30-34
75%
˃ 34
85%
6. APACHE II: _____pts. (_____% mortalidad)
7. Colesterol sérico inicial: _____ mg/dL
8. Colesterol sérico al 7mo día
______ mg/dL
9. Nitrógeno Ureico Urinario (NUU) al 7mo día:
______mg/24horas
10. Condición de egreso: Vivo____ Fallecido____
24
[ANEXO B]
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estimado (a) familiar (es):
Yo, Andrés E. Sánchez M. CI 16.596.774, estudiante del Programa de Especialización
en Medicina Critica del Adulto con sede en la Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera
me dirijo a usted (es) mediante la presente, para solicitar su consentimiento, ya que su
familiar es un adulto no competente por encontrarse en condición de paciente
críticamente enfermo por lo que no puede autorizar, para formar parte del Proyecto
Especial de Grado titulado: Niveles de Colesterol Sérico, Nitrógeno Ureico Urinario y
APACHE II en la Evolución Clínica y Pronóstico de Pacientes Críticos. Unidad de
Cuidados Intensivos Oscar Lander Enero- Julio 2015. A ser presentado ante la ilustre
Universidad de Carabobo para obtener el título de Especialista en Medicina Critica del
Adulto. La misma tendrá como propósito determinar la utilidad de dichas variables en el
pronóstico de pacientes críticos. La investigación incluirá aplicación de Score APACHE II,
tomas de muestra de sangre venosa donde se medirá el colesterol sérico, éstas serán
procesadas en el laboratorio central de la institución y toma de muestra de orina en 24
horas para medir el Nitrógeno Ureico Urinario, que debe ser procesado en un mismo
centro por todos los participantes y cuyo costo debe ser cubierto por familiares. Se ha
elegido a su familiar por cumplir con los criterios de inclusión de la investigación. La
participación es dependiente de su voluntad ya que usted (es) puede (n) elegir el
participar o no hacerlo. La duración del estudio es de seis meses y su familiar será
evaluado al tomar las muestras y posteriormente su condición de egreso de la unidad. No
existen riesgos durante el estudio ya que, sólo le serán tomadas las muestras y se
evaluarán resultados. La información obtenida es gratuita, confidencial, con fines estrictos
de investigación y de su eventual publicación de forma anónima. Conocer esta
información es un derecho reconocido por la legislación vigente y un deber del
investigador.
____________________ _____________ ____/____/____ ___________ ___________
Nombres y Apellidos
C.I.
FECHA
FIRMA
HUELLA
Autorizo y doy mi consentimiento amplio, válido y legítimamente manifestado.
25