algunos aspectos del tratamiento anestésico perioperatorio de los

ALGUNOS ASPECTOS DEL TRATAMIENTO ANESTÉSICO
PERIOPERATORIO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRONICA. (ERC)
Dr. José Saralegui
RESUMEN
El tratamiento perioperatorio de los pacientes con ERC es complejo y de
elevado riesgo por la disfunción renal y la patología médica asociada.
La mortalidad anestésica es baja aunque los pacientes con ERC estables y
en diálisis son considerados ASA III.
Las nuevas estrategias nefrológicas de prevención y detección precoz de la
enfermedad involucran también a los anestesiólogos.
En el preoperatorio se debe identificar a los pacientes de riesgo renal y
considerar a todos los pacientes con ERC como de alto riesgo
cardiovascular y evaluarlos como tal (Ecocardiograma, pruebas coronarias
de esfuerzo, CACG).
El diagnostico y tratamiento individualizado de las complicaciones y
objetivos terapéuticos estrictos (PA 130/ 80, Hb > 11gr/dl, control de
glicemia Alc < 7 etc.) permitirían al paciente enfrentar en mejores
condiciones los procedimientos quirúrgicos.
En el intraoperatorio se debe evitar el deterioro de la función renal,
considerar la dosificación de los fármacos y las dificultades de mantener
aún con adecuada monitorización el equilibrio hidroelectrolítico y
hemodinámico.
La farmacología de las drogas anestésicas puede estar modificada por
alteración del clearance plasmático (Ej. relajantes musculares) o por
acumulación de metabolitos tóxicos (Ej. Fluor, Compuesto A) o activos
que pueden profundizar los síntomas de la ERC.
La utilidad de la Albúmina humana es discutida y controvertida, los
Almidones (HAES) pueden ser una alternativa en el déficit severo de
volumen intravascular.
Es esencial el tratamiento del dolor postoperatorio siendo suficiente en la
mayoría de los procedimientos la analgesia controlada por el paciente con
Fentanyl o Morfina. Deben evitarse los Aines selectivos y no selectivos por
nefrotóxicos.
INDICE
1- INTRODUCCION
2-EPIDEMIOLOGÍA -DEFINICION- GRADOS
3-VINCULO DE ERC CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
4- EVALUACION Y TRATAMIENTO PREOPERATORIO
5- TRATAMIENTO ANESTÉSICO INTRAOPERATORIO
6- TRATAMIENTO DEL DOLOR POSTOPERATORIO
1- INTRODUCCIÓN
El tratamiento perioperatorio de los pacientes con
enfermedad renal crónica (ERC) es complejo y riesgoso por la disfunción
renal y la patología médica asociada (1).
En los últimos años se han producido novedades entorno a la E.R.C. en lo
que se refiere a la epidemiología (2), al diagnostico y clasificación, al
vínculo con la enfermedad cardiovascular (3) y en el tratamiento anestésico
(4). La mortalidad anestésica es baja en la década del 90 sólo el 0.03% de
los pacientes sometidos a transplante renal morían el día de la operación.
Si consideramos la mortalidad global varia desde el 4% para la cirugía
general al 10 % para la cirugía cardiaca presentando una elevada
morbilidad entre 36-54%.
Los pacientes con E.R.C. (FG< 50 ml y Creatinina > 2 mg) o estables en
diálisis son considerados por los sistemas de estratificación del riesgo
como ASA III (5).
Estos aspectos nos llevan a adoptar estrategias de prevención, detección
precoz (6) (7) de la enfermedad como guía del tratamiento anestésico.
2- EPIDEMIOLOGÍA DEFINICIÓN GRADOS
En las últimas décadas existe un aumento de
prevalencia (13% de la población con E.R.C. - 1200 pacientes por millón
de habitantes en diálisis) porque se mantiene alta la incidencia de sus
principales causas: la hipertensión arterial y la diabetes. (1)
Cifras similares para el Uruguay con 62000 (4.3%) pacientes con ERC y
2900 (0.1%) pacientes en tratamiento sustitutivo.
La enfermedad se define como la disminución de la función renal
expresada por la disminución del Filtrado Glomerular (FG) < 60 ml/min.
(Reducción de más del 50% del valor normal) o por la presencia de daño
renal (albuminuria o proteinuria) por más de 3 meses.
La cifra de Creatinina aislada no es un buen indicador de la función. La
estimación del FG mediante el Clearance Creatinina en orina de 24 horas
no es superior a la calculada por ecuaciones como la de Cochroff-Gault
FG = 140-Edad (años) X Peso (Kg) X 0.85 en la mujer.
Cr mg/dl 72
El estimado del FG permite clasificar la ERC en grados de creciente
severidad y orientar los objetivos terapéuticos.
Grados de E.R.C.
60-30 ml/ min.
30-15 ml/min.
> 15 ml/ min.
moderado
severa
diálisis
Tratamiento
Evitar progresión
Evaluar y tratar complicaciones
Reemplazo
3- VÍNCULO DE LA ERC CON LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
Actualmente se pone énfasis en la evidente relación entre la enfermedad
vascular y la E.R.C. ya que ambas comparten los factores de riesgo y los
mecanismos de progresión.
La morbimortalidad cardiaca es 10-30 veces mayor en pacientes con E.R.C.
que en la población general (2) y más del 50% de las muertes de los
pacientes en diálisis son de causa cardiaca.
La enfermedad cardiaca tiene dos presentaciones típicas: la enfermedad
coronaria y la hipertrofia ventricular izquierda.
Los nefrólogos y cardiólogos hacen especial énfasis en un nuevo
paradigma de identificación precoz de la afección renal para iniciar lo antes
posible las estrategias de prevención de los eventos cardiovasculares y
la progresión de la nefropatía (3).
Las medidas cardioprotectoras, control de la presión arterial bloqueando el
sistema renina –angiotensina o beta bloqueantes etc. son también
nefroprotectoras y se proponen métodos estandarizados de tratamiento en la
E.R.C.
¿Que implica esto para los anestesiólogos ¿
Cambios en la evaluación preoperatoria (no usar la cifra aislada de
creatinina para valorar la función renal).
Necesidad de identificar los pacientes de riesgo renal para evitar o
disminuir el daño funcional durante el perioperatorio.
Disminuir la morbimortalidad perioperatoria al considerar a todo paciente
con E.R.C. como de alto riesgo cardiovascular evaluándolo y tratándolo
como tal.
4-EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PREOPERATORIO
La Kidney Disease Quality Initiative (KDQI) desarrolló recomendaciones
para el cuidado clínico de pacientes con E.R.C. que incluyen: diagnostico
y grados de la enfermedad , diagnostico y objetivos del tratamiento de las
complicaciones : anemia ,hipertensión arterial, estado nutricional,
enfermedad ósea y los trastornos del metabolismo fosfocálcico, enfermedad
cardiovascular , enfermedad coronaria ,valvulopatía y arritmia que de
cumplirse permitirían al paciente llegar mejor evaluado y en óptimas
condiciones clínicas (8) .
Aparato Cardiovascular
Hipertensión arterial (11)
Meta del tratamiento
farmacológico (ACE o ARA II) individualizado: 130/80.
El uso de beta bloqueantes no es de primera línea por su efecto
diabetógeno, seleccionarlos por sus indicaciones cardiológicas: angina,
arritmia etc.
Insuficiencia coronaria
En pacientes con E.R.C. es
alta la prevalencia de isquemia silente especialmente en los diabéticos.
Las frecuentes alteraciones del Electrocardiograma basal hace considerar
con frecuencia la realización de pruebas de esfuerzo: ecocardiograma con
Dobutamina o la prueba de stress con Dipirimadol a pesar que se discute la
baja sensibilidad y especificidad de las mismas. Las pruebas de esfuerzo se
realizan:
E.R.C.c/ 36 meses
E.R.C. Diabéticos - c/ 12 meses
E.R.C. alto riesgo
c/ 24 meses
Se consideran de alto riesgo los pacientes con:
2 o + factores de riesgo
Historia clínica
F.E. < 40%
La coronariografía se reserva para los pacientes con isquemia reversible.
Se recomienda (8) la evaluación de la función miocárdica al inicio del
tratamiento dialítico sustitutivo y luego cada 3 años.
Para la valoración preoperatoria los pacientes < de 50 años asintomático,
no diabéticos y con ECG normal se los considera de de bajo riesgo y no
necesitarían más estudios preoperatorios.
Los > de 50 años diabéticos aún asintomáticos, de riesgo intermedio, al
ECG basal se agrega un Ecocardiograma y una prueba de stress
farmacológico con Dobutamina.
Por último los pacientes sintomáticos para enfermedad coronaria, con ECG
positivo con secuela de IAM, de alto riesgo si el Eco con Dobutamina
muestra isquemia reversible se debería realizar una
Cineangiocoronariografía
Las arritmias son comunes en los E.R.C. en pacientes mayores de 65 años.
Diabetes
Control ajustado de la glicemia perioperatoria en otra sesión de esta
Jornada se plantea las estrategias terapéuticas actuales.
Anemia
Se plantea su diagnostico con: Recuento de G.R., G.Blancos,
dosificación de Hb, reticulocitosis, nivel de Ferritina y transferrina.
Límite inferior sugerido como objetivo terapéutico de 11gr/ dl y su
tratamiento con Eritropoyetina y Hierro.
Aparato Respiratorio (9)
El riñón y los pulmones están relacionados en salud
y en enfermedad.
Los cambios respiratorios pueden amortiguar los disturbios ácido-básicos
renales.
Existen enfermedades afortunadamente poco frecuente que pueden afectar
el riñón y los pulmones.
Las complicaciones pulmonares de la E.R.C. incluyen:
Edema pulmonar
Pleuritis
Anormalidades de la circulación pulmonar
Hipertensión pulmonar (10)
Apnea Obstructiva del sueño (30%)
Estas alteraciones pueden afectar en la anestesia durante:
Ventilación mecánica
Interferir en el destete
Hipoxemia relativa
En el año 2006 la KDQI propone los objetivos terapéuticos y las 10
medidas para el éxito (2)
1- Control hipertensión 130/80
2- Límite inferior de Hb 11gr/dl
3- control de glicemia
4- control de lípidos
5- Abandonar el cigarro
6- Aspirina y betabloq. postinfarto
7- Terapia con inhibidores de la angiotensina
o bloqueantes de su receptores
8- Dieta
9- Ejercicio
10- Control de peso
5-TRATAMIENTO ANESTÉSICO (4) (5) (6)
La asistencia es compleja y en relación a sus objetivos se debe:
Evitar deterioro de la función renal
Considerar la dosificación de los fármacos
Las dificultades de mantener el equilibrio hemodinámico e
hidroelectrolítico.
Premedicación
La depresión y la ansiedad preoperatoria requieren
frecuentemente la intervención farmacológica siendo de elección una
Benzodiacepina de acción corta como el Midazolam.
Monitorización intraoperatoria básica
ECG (2 derivaciones)
P. arterial invasiva
Saturometría de oxigeno
Capnografía
Temperatura
Diuresis
Bloqueo neuromuscular.
Esta indicado la monitorización con estimulador eléctrico de nervio
periférico y utilizar algún método cuantitativo para evaluar la respuesta
muscular evocada. La Aceleromiografía sencillo de aplicar, relativamente
barato y preciso es el más recomendable método disponible para cuantificar
el bloqueo y la recuperación de rutina en la clínica diaria. Sólo con esta
monitorización se puede garantizar el haber alcanzado una reversión
completa del bloqueo (TR < 0.9), la clínica es incapaz de diagnosticar
estos grados menores de debilidad muscular que se presentan aún con los
relajantes de duración intermedia.
Controles seriados: glicemia, electrolitos y gases arteriales.
En cuanto a la vía venosa central se ha demostrado la escasa correlación de
la PVC y el balance hídrico.
Técnica anestésica
La decisión entre anestesia regional o general
debe tomarse luego del análisis de los pro y contra de cada una de ellas.
Son conocidas las ventajas de la anestesia regional: estabilidad
hemodinámica, menor incidencia de eventos coronarios, mejor control del
dolor postoperatorio.
Se señalan como complicaciones:
Neurológicas
Hematoma peridural
Cefalea post punción
Disconfort en procedimientos prolongados
No se han publicado diferencias significativas entre ambas técnicas, sobre
las repercusiones hemodinámicas o sobre la función renal
Drogas anestésicas.
En la selección de los agentes anestésicos se deben
considerar los siguientes factores:
Volemia
Última diálisis
Patología asociada
Alteraciones farmacocinéticas.
Para la inducción: Propofol y Tiopental no ven alterada su farmacocinética
y son ampliamente utilizadas en la ERC. Considerar al Etomidato en
cardiópatas por su menor efecto cardiodepresor.
Uno de los aspectos más considerados en estos pacientes es la selección de
los agentes de bloqueo neuromuscular.
La Succinilcolina es usada como primera elección para facilitar la
intubación traqueal, siempre que el K sea < 5.5 mEq/lt por el aumento que
provoca del mismo y el riesgo de desencadenar arritmias cardíacas.
Se deben evitar los antiguos relajantes musculares de larga duración
(Alloferine, Pancuronio) porque su uso se acompaña de una alta incidencia
de bloqueo muscular residual.
Atracurio y Cisatracurio son de elección para el mantenimiento porque su
eliminación es independiente de la función renal .El tiempo de inicio del
bloqueo se prolonga por el aumento del volumen de distribución.
El Cisatracurio no disponible en nuestro medio es 4 veces más potente y
con mayor estabilidad hemodinámica es más adecuado para los cardió
patas (12) Recordar que la ERC prolonga la vida media de eliminación del
Laudanosine, parcialmente eliminado por el riñón, que provoca
convulsiones.
El Rocuronio en dosis de 0.6 mg/ Kg determina en pacientes con ERC un
tiempo de inicio similar a los observados en pacientes con función renal
normal pero prolonga significativamente la duración de acción y el tiempo
de recuperación (13). Los mismos autores encuentran que administrado en
dosis menores 0.3 mg/ Kg en pacientes con ERC no existen diferencias en
los efectos neuromusculares (tiempo de inicio y recuperación) en relación a
los pacientes con función renal normal. Por esto se propone al Rocuronio
como alternativa para la intubación traqueal (4 min) y el mantenimiento
del bloqueo por corto período de tiempo (20-30 min) (14).
Hasta hoy la Neostigmine es la droga dominante en la reversión
farmacológica de los efectos clínicos residuales del bloqueo
neuromuscular a pesar de sus limitaciones: no antagonizar el bloqueo
intenso y sus efectos cadiovasculares (15).
Sugammadex es una nueva droga de reversión que se une selectivamente,
antagonizando y revirtiendo los efectos de los relajantes esteroideos
especialmente el Rocuronio (16).
En fase III de aplicación clínica, varios autores consideran que,
Sugammadex por su novedoso mecanismo de acción, su acción de revertir
rápidamente el bloqueo intenso y sin efectos adversos podría revolucionar
la práctica anestésica (15).
Rocuronio podría utilizarse sin riesgo para la intubación ya que en caso de
fracaso de la maniobra es posible la reversión rápida del bloqueo intenso
recién provocado.
Se podría mantener la relajación muscular profunda hasta el final de la
intervención para facilitar las condiciones quirúrgicas sin riesgo de
bloqueo residual.
Recientemente se publica la potencial utilidad de Sugammadex en la
reversión del bloqueo residual presente en un paciente con ERC, que había
recibido Vecuronio , luego de una reversión inadecuada con Neostigmine
(5mg) en Sala de Operaciones.
En cuanto a los agentes inhalatorios todos ellos disminuyen el flujo
sanguíneo renal y el filtrado glomerular en proporción a la dosis.
El metabolismo de Enfluorane resulta en niveles de Fluor inorgánico
nefrotóxicos por lo cual no debería ser usado en pacientes con ERC.
La seguridad del uso de Sevofluorane en pacientes con ERC ha sido
ampliamente estudiado y debatido, si bien con su uso se determinan altos
niveles de Fluor no se ha encontrado que produzca daño renal.
El Sevofluorane además es degradado por los absorbentes de CO2
formando el denominado Compuesto A, nefrotóxico en ratas causando
necrosis tubular proximal (19).
La concentración del Compuesto A en el circuito anestésico aumenta con la
disminución del gas fresco. El nivel nefrotóxico es incierto y no se han
publicado casos de daño renal asociados al Compuesto A.
La FDA no recomienda el uso de Sevofluorane con flujo de gas fresco bajo
(< 1 lt/ min). Por el contrario el Sevofluorane ha demostrado tener efectos
antinflamatorios y antinecroticos en particular sobre la injuria isquemica
renal de reperfusión.
Isofluorane de escasa metabolización (0.2%) determina una pequeña
producción Fluor y un poco probable daño renal.
La utilidad clínica (21) de las drogas analgésicas está alterada en presencia
de ERC por:
Alteración del Clearance
Acumulación de productos tóxicos o activos
Profundizar síntomas de ERC
Perfil farmacológico seguro: Fentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl, la ERC no
altera su farmacocinética.
Precauciones especiales (disminuir dosis) Morfina, Lidocaína,
Bupivacaína, Tramadol
No usar por toxicidad significativa- Aspirina, Dextropropoxifeno, Aines,
Meperidina
El Remifentanyl es metabolizado por estearasas plasmáticas y tisulares no
específicas (22)
En pacientes con ERC se producen variaciones farmacocinéticas
explicables por una reducción del volumen de distribución.
El principal metabolito (GR 90291) aumenta su concentración plasmática
pero los efectos clínicos adversos son leves: somnolencia, nauseas y
vómitos.
REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA
La administración de líquidos endovenosos es una pieza fundamental de los
cuidados perioperatorios. La mejor opción es la optimización individual de
la fluidoterapia con el objetivo de mantener el volumen intravascular
La controversia histórica entre Cristaloides y Coloides aún se mantiene y
no hay evidencia de que el tipo de fluído administrado tenga influencia
sobre la mortalidad (23)(24).
En general es más importante el reemplazo de un volumen apropiado que
el tipo o clase de fluído administrado.
Habitualmente se utiliza de rutina la Solución Salina Normal que no es
nefrotóxico pero con limitado efecto de expansión de volumen.
Administrado en grandes dosis puede provocar acidosis metabólica
hiperclorémica. Se debe evitar la Solución Ringer Lactato porque contiene
Potasio (5) (6) (7).
Los Coloides tienden a permanecer mayoritariamente en el sector
intravascular considerar su uso sólo en pacientes con déficit severo de
volumen. (25)(26)
La Albúmina único Coloide natural ha sido reemplazado por los Coloides
sintéticos y se lo reserva para situaciones en las que esté contraindicado el
uso de otras alternativas.
Las Gelatinas y el Dextran tienen efectos adversos sobre el riñón, los
Almidones (HES) en dosis de 15 ml/ Kg día no tienen efectos adversos
sobre el sistema reticuloendotelial o función renal y pueden ser una
estrategia adecuada en lugar a la Albúmina.
El uso de Almidones debe ser acompañado con suficiente cantidad de
soluciones de Cristaloides.
A la luz de los nuevos conocimientos se introduce el concepto del
reemplazo balanceado de volumen que incluye la administración
balanceada de cristaloides y de coloides cuando sean necesarios.
TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO
El alivio del dolor es esencial no sólo por razones humanitarias ya que su
inadecuado tratamiento aumenta la morbimortalidad postoperatoria.
Para mayoría de los procedimientos y de los pacientes es suficiente la
analgesia controlada por el paciente con Morfina y Fentanyl (27)
La analgesia peridural postoperatoria es más efectiva para aliviar el dolor
que desencadena el movimiento.
Deben evitarse los Aines, Paracetamol y los Cox´2 por su nefrotoxicidad
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