troponinas vs ck, ck-mb en el diagnóstico del síndrome coronario

XXII Congreso Nacional de
Enfermería en Cardiología.
Cáceres, mayo de 2001
TROPONINAS VS CK, CK-MB EN EL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME
CORONARIO AGUDO. REPERCUSIONES PARA ENFERMERÍA.
César Bernadó, Elisabet González, Mª Eugenia Vivas, Marc Trilla, Ernest Andrés,
Fina Casal.
Institut Clínic de Malalties Cardiovasculars. Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
INTRODUCCIÓN:
La nueva definición de síndrome coronario agudo (SCA) engloba cualquier proceso
coronario isquémico, infarto agudo de miocardio (IAM) o angina.
En la definición clásica un IAM tenia que cumplir 2 de los tres criterios diagnósticos:
- Clínica típica.
- ECG alterado.
- Alteración enzimática.
Con la nueva definición de SCA es suficiente tener troponinas positivas, tanto si se
acompaña o no de otros criterios diagnósticos.
En estudios recientes se ha observado que los marcadores bioquímicos, que reflejan
la fisiopatología de la enfermedad, son determinantes y deben ser integrados dentro
de la estratificación del riesgo junto con otras variables de valor pronóstico ( ECG,
clínica) (1-2)
El estudio EMAI fue el primero que se realizó para evaluar el valor pronóstico de
diversos biomarcadores en más de 1000 pacientes, sin elevación sistemática del
segmento ST.
En él se evaluaron diversos marcadores como: Proteína C-reactiva, troponinas I y T,
entre otras.
El análisis demostró que el riesgo de que se produjera un episodio de IAM era
proporcional a los niveles plasmáticos de troponina I.
La conclusión a la que se llegó en dicho estudio es que la detección precoz del riesgo
de los pacientes con SCA puede mejorarse midiendo los diferentes marcadores
bioquímicos e integrando los resultados con las determinaciones clínicas y de ECG.
Los marcadores bioquímicos que clásicamente definían el diagnóstico de IAM eran las
enzimas CK(creatinina cinasa), CK-MB(isoenzima específica del miocardio), GOT,
LDH(lactato deshidrogenasa) y AST(aminotransferasa), siendo estas tres últimas
poco útiles para la detección de necrosis miocárdica, ya que también pueden verse
alteradas en otras patologías como: hepáticas, renales y pulmonares entre otras.
Las enzimas CK y su fracción CK-MB presentan diversas características como son:
● Elevación tardía. Hasta 6 horas después del evento isquémico.
Presentando niveles máximos a las 48–72 horas.
Niveles normales:
CK 30-40 ui/l
CK-MB 0-25 ui/l
LDH 250-450 ui/l
AST (GOT) 5-40 ui/l
● Elevación en otras patologías de origen no cardíaco, como pueden ser
enfermedades músculo-esqueléticas.
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● Cifras en el límite de la normalidad que pueden inducir a error o confusión. Podrían
dar lugar a falsos negativos.
Para su detección debe haber una cierta cantidad en sangre circulante.
● Retorno a cifras normales en sangre en un corto espacio de tiempo: 72h
aproximadamente.
Dichas características hacen que estas enzimas no sean el marcador más idóneo.
En la actualidad existen unos nuevos marcadores biológicos que son las troponinas.
Las troponinas son moléculas unidas a los filamentos de actina del músculo cardíaco y
presentan una serie de características que las hacen mucho más fiables en el
diagnóstico de la necrosis miocárdica(5).
● Tienen una sensibilidad diagnóstica fiable superior al 96%.(8)
● Detectan necrosis miocárdica microscópica.
Por lo que son sinónimo de peor pronóstico en pacientes con angina e IAM no Q.
También se sabe que los niveles elevados de troponinas en sangre circulante son un
indicador de mortalidad a corto plazo, así como la aparición de complicaciones
cardíacas. (12-9)
Las troponinas cardíacas permiten identificar a los pacientes que tienen cantidades
mínimas de necrosis miocárdica(1-2-9)..
Del uso de estos nuevos marcadores biológicos surge la nueva definición de síndrome
coronario agudo, que engloba cualquier proceso coronario isquémico, hasta que se
realice un diagnóstico diferencial entre angina e infarto de miocardio.
La identificación precoz de los pacientes diagnosticados de síndrome coronario agudo
permite iniciar el tratamiento adecuado, lo que puede mejorar el pronóstico(2-12).
● Elevación en sangre circulante más rápida que las CK, CK-MB.
Se detecta precozmente con poca cantidad circulante en sangre.
Existen métodos de determinación rápidas y altamente sensibles.
La elevación aparece entre 2 y 4 horas después de los primeros síntomas.
Niveles normales:
Troponina I 0,000-0,200 ng/ml
● Permanecen en niveles elevados entre 7 y 15 días después del evento isquémico.
Respecto a esta característica de las troponinas es importante tener en cuenta que en
el caso de aparecer un nuevo episodio isquémico en los días posteriores al primer
evento la medición de las troponinas no será suficiente.
Deberá realizarse, entonces, mediciones de CK, CK-MB masa y/o mioglobina.
Teniendo en cuenta todo lo dicho anteriormente y dado que en nuestro hospital se
empezó a realizar determinaciones de Troponina I para la detección bioquímica del
IAM decidimos realizar este estudio.
OBJETIVOS:
-Evaluar cómo afectan las determinaciones de troponinas respecto de las CK, CK-MB
en la carga de trabajo de enfermería.
-Evaluar cómo afecta al paciente este cambio en las determinaciones bioquímicas.
-Evaluar el coste económico de este cambio.
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MATERIAL Y MÉTODOS:
De los 100 pacientes estudiados 40 estaban diagnosticados de infarto agudo de
miocardio(IAM), 35 de angor inestable y 25 de IAM no Q.
En nuestro servicio se coloca una vía de extracciones a todos los pacientes
ingresados, debido al elevado número de analíticas a realizar y a la medicación
anticoagulante y fibrinolítica que podrían favorecer la aparición de hematomas en los
puntos de punción.
La colocación de una vía endovenosa facilita las extracciones continuadas y favorece
el confort del paciente.
La diferencia en las determinaciones de las enzimas clásicas a las troponinas es la
siguiente:

De la batería enzimática de seis tubos más el extraído en
urgencias en la medición de CK, CK-MB se pasa a la extracción de tres tubos
en la medición de troponinas.
Esto disminuye la cantidad de material a utilizar, ya que para la extracción de la
muestra de la vía endovenosa se necesita:
- Tres jeringas:
 Una para desechar sangre y no alterar la muestra.
 Para la extracción de la muestra.
 Para limpiar la vía endovenosa.
-Un tubo de muestra.
-Una aguja endovenosa.
-Una ampolla de suero fisiológico al 0.9% de 10cc para
endovenosa.
limpiar la vía
-Un par de guantes desechables.
Todo este material debe multiplicarse por seis, ya que es el número de tubos que se
realizan en la batería enzimática más el tubo extraído en urgencias para el análisis de
las CK, CK-MB:
Tubo de urgencias.
T1: Al ingreso en nuestra unidad.
T2: A las 12h de la extracción del T1.
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T3: A las 24h de la extracción del T1.
T4: A las 48h de la extracción del T1.
T5: A las 72h de la extracción del T1.
T6: A las 96h de la extracción del T1.
En total siete tubos, que en cuanto a material son:
21 jeringas.
7 tubos de muestra.
7 agujas endovenosas.
7 ampollas de suero fisiológico de 0.9% de 10cc.
7 pares de guantes desechables.
A diferencia del análisis de troponinas en el que debe multiplicarse el material por tres:
Al ingreso. Basal.
A las 6-8 horas del basal.
A las 24 horas.
Ante una nueva crisis de dolor anginoso, independientemente del marcador enzimático
utilizado, se extraerán 3 nuevos tubos en
los cuales se determinarán niveles de CK, CK-MB masa y/o mioglobina.
En el que el material total será:
9 jeringas.
3 tubos de muestra.
3 agujas endovenosas.
3 ampollas de suero fisiológico de 0.9% de 10cc.
3 pares de guantes desechables.

Este cambio en las determinaciones bioquímicas también va a afectar a la
sangría del paciente.
En el caso de extracción para análisis de CK, CK-MB:
5 cc de sangre desechable para no alterar el resultado más 4.5 cc para la
muestra. Todo esto multiplicado por siete, que es el número de tubos a extraer,
dando un total de 66.5 cc de sangre.
Y en caso de extraer sangre para el análisis de troponinas:
5 cc de sangre desechable para no alterar el resultado más 3.5 cc para la
muestra: dando un total de 25.5 cc de sangre.

Respecto al tiempo utilizado para la extracción pasamos de un total de 35
minutos en el caso de extracción de CK, CK-MB a 15 minutos en la extracción
de troponinas: teniendo en cuenta que el tiempo promedio para cada extracción
ha sido aproximadamente 5 minutos.

También hemos valorado la repercusión económica que supone la utilización
de estos nuevos marcadores.
En este punto sólo hemos destacado la diferencia de precio de los reactivos, no
incidimos en el coste de los tubos de muestra ni del material utilizado para la
extracción.
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Reactivo de troponinas  767 ptas. -4,62 euros.
Reactivo de CK-MB masa  767 Ptas. -4,62 euros.
Reactivo de mioglobina  767 Ptas. -4,62 euros.
Teniendo en cuenta que en nuestro centro se realiza la medición de troponinas
y CK, CK-MB masa con el mismo tubo da un coste de:
767 Ptas..
troponinas
+ 767 Ptas.. CK-MB masa
_____________________
1.534 Ptas.. -9,24 euros por análisis.
Multiplicando esta cantidad por tres nos da el coste total de la medición de las
troponinas:
Total: 4.602 Ptas.. -27,72 euros.
Por otro lado tenemos el coste de la batería enzimática que se estaba
utilizando hasta ahora:
CK actividad  147 Ptas.. -0,88 euros.
CK-MB masa  213 Ptas. -1,28 euros.
AST
 145 Ptas. -0,87 euros.
LDH
 133 Ptas. -0,80 euros.
______________________
Total:
738 Ptas. -4,44 euros.
Teniendo en cuenta que el total del análisis en un mismo tubo debe
multiplicarse por siete, da un total de:
5.166 Ptas. -31,12 euros.
CONCLUSIONES:
La determinación de estos marcadores biológicos supone:
-Una disminución en la carga de trabajo para enfermería, ya que se reduce a
casi la mitad el tiempo empleado en las
extracciones sanguíneas.
-Con la determinación de troponinas hay una disminución en la sangría del
paciente en un 60%.
Esto mejora la calidad asistencial, ya que:
- Supone menos molestia para el paciente.
- Menor sangría.
-También se aprecia una disminución del material empleado en las
extracciones.
La determinación enzimática constaba de seis tubos sin contar el de urgencias,
mientras que la determinación de troponinas consta de tres tubos incluyendo el
de urgencias.
-En cuanto a la repercusión económica observamos que el uso de troponinas
es un poco más económico que el uso de la batería clásica.
El hecho de realizar menos extracciones supone menos material.
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Respecto al precio de los reactivos se observa que el de las determinaciones
enzimáticas es ligeramente superior al de las troponinas.
El uso de estos marcadores bioquímicos también va a suponer una serie de
implicaciones a tener en cuenta:
● Epidemiológicas:
-Cambios de incidencia y prevalencia de las enfermedades coronarias
isquémicas. Aumento del número de infartos de miocardio.
-Problemas para comparar registros antiguos.
Se incluyen infartos agudos de miocardio con pronósticos diferentes.
-Importancia en la estratificación de riesgo posterior.
-Sociedad. Política. Más gasto sanitario respecto a bajas por enfermedad,
resultados de las campañas para modificar factores de riesgo que se van a
considerar insatisfactorias.
● Estudios clínicos:
-Aparición de nuevos ensayos clínicos.
● Paciente-familia:
-Repercusión psicológica al paciente y a la familia. Un mayor número de
pacientes va a ser diagnosticados de infarto de miocardio con lo que ello
conlleva. En algunos casos se puede observar incluso una pérdida del rol
familiar.
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