formato para la confección del informe de autoevaluación

FORMATO PARA LA CONFECCIÓN DEL INFORME DE
AUTOEVALUACIÓN PARA ESTABLECIMIENTOS DE
ATENCIÓN CERRADA
Aplicable al “Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales
de Atención Cerrada”
1. Individualización y Caracterización General del Prestador Institucional
Nombre del Establecimiento: ___________________________________________
Rut: ___________________________________________
Dirección: ___________________________________Comuna: ________________
Ciudad: ________________________________Región: ______________________
N° de resolución (s) de
Autorización Sanitaria
Fecha de otorgamiento
Entidad que la otorga
Cuenta con ficha técnica completa y actualizada en la Intendencia de Prestadores de la
Superintendencia de Salud.
Si
No
Si la respuesta es Si, ¿Cuál es el código asignado?_____________
Describa los diez (10) procesos de mayor relevancia clínica que se realizan en su
institución, y si correspondiera, las medidas de mejoría continua que ha implementado
en ellos, desde la perspectiva de la seguridad de la atención:
N°
Proceso de relevancia Clínica
Medida de Mejoría Continua
2. Proceso de Autoevaluación
2.1 Cronología de eventos en los que se enmarcó el proceso de autoevaluación
2.1.1 Fecha de inicio del proceso de autoevaluación:
dd/mm/aaaa
2.1.2 Fecha de Término del proceso de autoevaluación:
dd/mm/aaaa
2.1.3 Fecha de confección del informe de autoevaluación
dd/mm/aaaa
2.2 Describa brevemente el plan de trabajo ejecutado por la institución para el proceso
de autoevaluación
3. Resultados obtenidos en la autoevaluación del “ Estándar General de
Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada”
AMBITO: RESPETO A LA DIGNIDAD DEL PACIENTE (DP)
El prestador institucional provee una atención que respeta la dignidad del paciente y resguarda
principios éticos esenciales en el trato que se le otorga.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o situación
Componentes observada en su evaluación respecto
de este componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se
implementaron a partir de la
autoevaluación
DP1
DP2
DP3
DP4
DP5
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Carcaterística
Descripción de las condiciones de cumplimiento
DP 1.1
DP 2.1
ÁMBITO: GESTIÓN DE LA CALIDAD (CAL)
El prestador institucional cuenta con política y programa orientados a garantizar la calidad y
seguridad de las prestaciones otorgadas a los pacientes.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o
situación observada en su
Componentes
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
CAL 1
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
CAL1.1
CAL1.2
ÁMBITO: GESTIÓN CLINICA (GC)
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de acciones de salud seguras.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
Metodología de Medidas de aseguramiento o mejoramiento
situación observada en
autoevaluación que se implementaron a partir de la
su evaluación respecto
utilizada
autoevaluación
de este componente
GCL1
GCL2
GCL3
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características
GCL1.1
GCL1.5
GCL1.7
GCL1.11
GCL1.12
GCL2.1
GCL2.2
GCL3.1
GCL3.2
GCL3.3
Descripción de las condiciones de cumplimiento
ÁMBITO: ACCESO, OPORTUNIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (AOC)
El prestador institucional posee una política orientada a proporcionar la atención necesaria a sus
pacientes, en forma oportuna, expedita y coordinada, tomando en consideración prioridades
dadas por la gravedad de los cuadros clínicos y la presencia de factores de riesgo.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o
situación observada en su
Componentes
evaluación respecto de este
componente
Metodología de Medidas de aseguramiento o
autoevaluación mejoramiento que se implementaron a
utilizada
partir de la autoevaluación
AOC1
AOC2
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características
AOC-1.1
AOC-1.2
AOC-1.3
AOC-2.1
Descripción de las condiciones de cumplimiento
ÁMBITO: COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (RH)
La atención de salud de los pacientes es realizada por personal que cumple con el perfil
requerido, en términos de habilitación y competencias.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o
situación observada en su
Componentes
evaluación respecto de este
componente
Metodología de Medidas de aseguramiento o mejoramiento
autoevaluación que se implementaron a partir de la
utilizada
autoevaluación
RH 1
RH 2
RH 3
RH 4
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características
Descripción de las condiciones de cumplimiento
RH 1.1
RH 1.2
ÁMBITO: REGISTROS (REG)
El prestador institucional cuenta con un sistema estandarizado de registro de datos clínicos y
administrativos de los pacientes.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o
Metodología de
situación observada en su
Componentes
autoevaluación
evaluación respecto de este
utilizada
componente
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
REG 1
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características
REG 1.1
Descripción de las condiciones de cumplimiento
ÁMBITO: SEGURIDAD DEL EQUIPAMIENTO (EQ)
El equipamiento clínico cumple con las condiciones necesarias de seguridad para su
funcionamiento y es operado de manera adecuada.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o
situación observada en su
Componentes
evaluación respecto de este
componente
Metodología de Medidas de aseguramiento o mejoramiento
autoevaluación que se implementaron a partir de la
utilizada
autoevaluación
EQ 1
EQ 2
EQ 3
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características
EQ 2.1
Descripción de las condiciones de cumplimiento
ÁMBITO: SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (INS)
Las instalaciones del prestador institucional cumplen las condiciones necesarias para garantizar
la seguridad de los usuarios.
Complete la siguiente tabla:
Describa los resultados o
situación observada en su
Componentes
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
INS 1
INS 2
INS 3
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias de acuerdo a su nivel de complejidad
describa como se evidencia su cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
INS 1.1
INS 3.2
ÁMBITO SERVICIOS DE APOYO (AP)
El prestador institucional provee servicios de apoyo que resguardan la seguridad de los
pacientes.
Componente APL
Laboratorio clínico
Los exámenes de laboratorio clínico se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de
los pacientes.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o mejoramiento
que se implementaron a partir de la
autoevaluación
APL
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APL 1.4
APL 1.5
Componente APF
Farmacia
El prestador institucional asegura que los servicios y los productos entregados por farmacia
sean de la calidad requerida para la seguridad de los pacientes.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APF
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APF 1.3
Componente APE
Esterilización
Los procesos de esterilización y desinfección de materiales y elementos clínicos se efectúan en
condiciones que garantizan la seguridad de los pacientes
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APE
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APE 1.2
APE 1.3
Componente APT
Transporte de pacientes
El transporte de pacientes se efectúa en condiciones que garantizan su seguridad.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APT
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Componente APD
Diálisis
Los procedimientos de diálisis se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de los
pacientes
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APD
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APD 1.2
Componente APR
Radioterapia
Los procedimientos de radioterapia se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de
los pacientes.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APR
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Componente APA
Anatomía patológica
Los servicios de anatomía patológica aportan resultados confiables y oportunos.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
APA
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APA 1.2
Componente APQ
Quimioterapia
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos
de quimioterapia.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APQ
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APQ 1.3
Componente API
Imagenología
Los procedimientos de imagenología se efectúan en condiciones que garantizan la seguridad de
los pacientes
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
API
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
API 1.2
Componente APK
Kinesioterapia y Rehabilitación Kinésica
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la seguridad de los procedimientos
de kinesioterapia y rehabilitación kinésica
Complete la siguiente tabla:
Componentes
APK
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Componente APTr
Medicina Transfusional
El prestador institucional provee condiciones que garantizan la calidad de los componentes
sanguíneos.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APTr
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Componente APDs
Atención de donantes
El prestador institucional provee condiciones de seguridad en el proceso de donación de sangre.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Describa los resultados o
situación observada en su
evaluación respecto de este
componente
Metodología de
autoevaluación
utilizada
Medidas de aseguramiento o
mejoramiento que se implementaron a
partir de la autoevaluación
APDs
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
Respecto de las características que le son obligatorias describa como se evidencia su
cumplimiento para este ámbito.
Características Descripción de las condiciones de cumplimiento
APDs 1.2
Componente APCs
Centro de Sangre
El prestador institucional provee condiciones para la entrega de productos seguros y efectivos.
Complete la siguiente tabla:
Componentes
Descripción de su situación en la Metodología de
autoevaluación
autoevaluación
Medidas Implementadas
APCs
Señale las características que no aplican en este ámbito, fundamente su respuesta
Característica
Fundamento
3-. Identificación de los profesionales que dirigen y realizan el proceso de
autoevaluación
Nombre del o los Responsables del Proceso de Autoevaluación:
Dentro de los responsables debe haber un representante del equipo directivo del prestador institucional y
un representante de la entidad asesora si corresponde.
Apellido Materno
Apellido Paterno
Nombres
RUT
Profesión
Cargo o Función
Equipo que realizó la autoevaluación
Informe todas las personas que realizaron las evaluaciones correspondientes al proceso de
autoevaluación en terreno, sean parte del prestador institucional o de una entidad asesora externa
cuando corresponda.
Identifique la entidad asesora cuando exista.
Relación con el prestador
Nombres
Apellidos
RUT
Profesión
Función que cumplió en el proceso de
autoevaluación
institu asesor nombre entidad
asesor
cional externo
asesora
evaluador
redactor
otro
especifique
ANEXO 1
INDICADORES UTILIZADOS
ATENCIÓN CERRADA
Complete los siguientes indicadores utilizados en su establecimiento para el proceso
de autoevaluación, según corresponda, en las características que se señalan a
continuación:
Código de la Característica
GCL 1.1
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad (trimestral, cuatrimestral,semestral,anual)
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
GCL 1.7
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
GCL 1.12
Código de la Característica
GCL 2.1
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
GCL 2.2
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
GCL 3.3
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
AOC 1.2
AOC 1.3
Código de la Característica
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
RH 4.3
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
REG 1.2
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
APL 1.2
Código de la Característica
APF 1.4
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
APE 1.3
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
APD 1.2
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
APA 1.2
Código de la Característica
APQ 1.3
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
API 1.2
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
APTr 1.2
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
Código de la Característica
Descripción del Indicador
Formato o expresión matemática del Indicador
Umbral Definido
Resultado Obtenido
Periodicidad
Período evaluado en el indicador
APCs 1.2