La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa rápidamente
progresiva, que afecta a las neuronas motoras de la corteza cerebral, el tronco del encéfalo y
las astas anteriores de la médula espinal, provocando debilidad y atrofia muscular progresivas.
Algunos conceptos solidamente establecidos acerca de la causa, las características clínicas y
la evolución natural de la enfermedad han cambiado en las últimas dos décadas y el concepto
de una única entidad homogénea y uniforme que afecta a una población selectiva de neuronas
está siendo cuestionada.
Los recientes hallazgos sugieren una significativa heterogeneidad clínica, pronóstica,
neuropatológica, y molecular de la enfermedad. Estos datos han provocado un cambio en el
concepto tradicional de la enfermedad y sugieren la necesidad de una nosología más
sofisticada, incluyendo las diferencias en la presentación clínica, las características de las
alteraciones cognitivas, moleculares y patológicas en la definición de la enfermedad.
Los signos y síntomas reflejan la pérdida de neuronas motoras, en la corteza, tronco del
encéfalo y médula espinal, así como la lesión del tracto córtico-espinal. El diagnóstico de la
enfermedad es relativamente sencillo cuando los hallazgos característicos de la exploración
están presentes en el contexto clínico adecuado. Desde un punto de vista clínico ha sido
clásicamente identificada por un patrón característico, fácilmente reconocible, de debilidad y
atrofia muscular rápidamente progresivas, acompañada de insuficiencia respiratoria que
típicamente conduce al fallecimiento entre 3 y 5 años desde el inicio de los síntomas en la
mayoría de los pacientes. Aunque la supervivencia es en gran parte variable llegando a los 20
años o más en algunos pacientes.
Dado que en el inicio de la enfermedad la afectación es segmentaria, las manifestaciones
clínicas dependerán de la topografía implicada en primer lugar, revelándose, generalmente, de
manera asimétrica. El fenotipo de la enfermedad se clasifica por el lugar de inicio,
diferenciándose dos grandes grupos, las formas de inicio espinal y bulbar. En la mayoría de
casos (65%) los pacientes se presentan con síntomas implicando a la musculatura de
extremidades. En aproximadamente el 30% es la musculatura bulbar, manifestándose con la
aparición de disartria y disfagia, la implicada en primer lugar. En un pequeño porcentaje de
pacientes los primeros síntomas son atribuibles a insuficiencia respiratoria. La pérdida de peso
no justificada y la labilidad emocional han sido reportadas como manifestaciones iniciales de la
enfermedad en casos excepcionales.
El fenotipo clásico, con afectación simultánea de neurona motora inferior (NMI) en el tronco
encefálico y la médula espinal, y la neurona motora superior (NMS) en la corteza motora,
ocurre en más del 80% de los casos. Sin embargo, algunos pacientes presentan únicamente
signos de NMS o NMI al inicio. El grado relativo de NMS y NMI predominio es muy variable y
puede influir en el pronóstico y el diagnóstico diferencial. Una subclasificación fenotípica
adicional se basa en el grado relativo de implicación de éstas. Algunos pacientes con una
supervivencia prolongada parecen presentar, al inicio de la enfermedad, signos aislados de
implicación de NMS o NMI.
Atrofia muscular progresiva
En ocasiones, al inicio de los síntomas o en la primera evaluación, se detecta, únicamente
signos de implicación de segunda neurona motora. Este subgrupo de pacientes con
enfermedad de neurona motora se ha denominado atrofia muscular progresiva (AMP).
Constituyen un grupo heterogéneo con significativa superposición con la ELA. En algunos
pacientes el déficit motor progresa de manera lenta, por lo que se ha sugerido que se trata de
una variante menos agresiva de enfermedad de neurona motora con una supervivencia
prolongada. Sin embargo, en algunos casos, durante fases evolutivas tempranas, la mayoria de
casos desarrollaran, durante las primeras fases de la evolución, signos de implicación de NMS
y progresarán de manera similar a aquellos pacientes con una forma clásica de ELA
Adicionalmente, se ha constatado la presencia de implicación del tracto córtico-espinal en
estudios neuropatológicos en pacientes con AMP y, aunque en menor frecuencia, comparten
alteraciones moleculares con la ELA por lo que la independencia nosológica no ha sido
establecida de manera definitiva y se desconocen los motivos por los que en algunos casos la
progresión del déficit es lenta.
En este grupo de pacientes, dada la ausencia de signos de primera neurona motora, no es
posible establecer un diagnostico definitivo de ELA, por lo que es especialmente importante el
diagnostico diferencial de entidades que cursan con debilidad y atrofia muscular progresivas.
Esclerosis lateral primaria
Contrariamente en un grupo muy poco numerosos de pacientes se detecta, en fases
iniciales, únicamente signos de NMS. Algunos de ellos, durante la evolución, desarrollarán
signos clínicos o electrofisiológicos de implicación de NMI durante los 4 años siguientes, en
más del 70% de casos, tras el inicio de la sintomatologia. En éstos la supervivencia es,
generalmente, similar a los casos típicos de la enfermedad de neurona motora. Sin embargo,
los pacientes que no progresan a una forma clásica de ELA pueden sobrevivir más de 20 años.
Se trata, en realidad, de un diagnóstico de exclusión en casos con un síndrome de NMS de
aparición esporádica en la edad adulta. El cuadro clínico característico es el de un síndrome
piramidal bilateral progresivo, de inicio espinal implicando con mayor frecuencia a extremidades
inferiores, con lenta progresión ascendente, añadiéndose disartria, disfagia, risa y llanto
espasmódicos, en ausencia de signos de segunda neurona motora e insuficiencia respiratoria
durante la evolución. El diagnóstico diferencial es difícil de establecer con formas esporádicas
de paraparesia espástica hereditaria en ausencia de antecedentes familiares u otra semiologia
asociada.
La independencia nosológica de la ELP puede establecerse, únicamente, en aquellos
casos que no progresan a formas clásicas de ELA durante un periodo mayor de cuatro años de
seguimiento, lo que conlleva un mejor pronóstico.
Parálisis bulbar progresiva
En estos casos los síntomas consecuencia de implicación de la musculatura bulbar son la
semiología dominante al inicio de la enfermedad, en ausencia de debilidad de extremidades.
Mas que una variante, muy probablemente, se trata de una forma de inicio, dado que en la
progresión no difieren de manera significativa de las formas clásicas, añadiéndose con
posterioridad una afectación respiratoria y debilidad de extremidades con supervivencias
similares a la forma típica de la enfermedad.
En ausencia de un test diagnostico definitivo, éste se basa en los hallazgos semiológicos,
mostrando la combinación característica de signos, y la utilización de criterios de consenso
reconocidos internacionalmente, tras la constatación de progresión del déficit y la exclusión de
otros procesos que pueden imitar los hallazgos. Los criterios diagnósticos de la enfermedad
permiten categorizar a los pacientes en grados de certeza diagnóstica en base, casi
exclusivamente, a la evaluación clínica y requieren la presencia simultánea de signos de NMI y
NMS. El estudio electrofisiologico ha sido introducido en la categorización diagnóstica
mejorando la sensibilidad sin aumentar el número de falsos positivos diagnósticos. Sin
embargo, en algunos pacientes en fases iniciales de la enfermedad no puede concluirse una
categoría diagnóstica concreta y pueden fallecer, con una progresión clínica similar a las
formas clásicas, sin haberse confirmado el diagnóstico de manera definitiva, por la ausencia de
signos de NMI o NMS en la exploración al inicio de la enfermedad. Esto conlleva, además de la
repercusión en el proceso de aceptación de los pacientes debido a la incertidumbre, retrasos
en la aplicación de terapias que pueden ralentizar el curso de la enfermedad. El diagnóstico
preciso y temprano de la enfermedad es, por lo tanto todavía difícil en ausencia de un
marcador diagnóstico de la enfermedad.
El estudio electrofisiológico permite demostrar la presencia de las alteraciones
características de lesión de NMI en fases tempranas incluso en casos en los que no hay
evidencia semiológica de lesión de NMI. El patrón distintivo es la presencia de actividad
espontánea de denervación aguda (ondas positivas, fibrilaciones) y fasciculaciones durante el
registro en reposo y patrones reducidos de características neurógenas durante la contracción
voluntaria máxima con pérdida variable de unidades motoras. Los estudios de conducción
motora mostrarán disminución de las amplitudes de los potenciales motores compuestos de
manera proporcional al grado de atrofia, generalmente con un carácter asimétrico, consistente
con una lesión axonal motora pura multifocal. Las velocidades de conducción y los estudios de
conducción sensitiva son normales.
Sin embargo, el papel fundamental del estudio electrofisiológico es el cribado de
alternativas diagnósticas. Debe ser dirigido en función de las formas clínicas y la topografía
lesional deducida por la exploración neurológica. En el diagnóstico diferencial es esencial
establecer si la afección neurógena es universal o segmentaria. En los casos con atrofia
muscular segmentaria o focal es necesario descartar la presencia de lesiones estructurales
medulares o raquídeas que puedan justificar los hallazgos. Las entidades reportadas con
mayor frecuencia como diagnóstico alternativo son las lesiones medulares consecuencia de
cambios degenerativos disco-artrósicos y la neuropatía motora multifocal con bloqueos de la
conducción. Debe considerarse descartar la presencia de bloqueos de la conducción motora u
otros hallazgos sugestivos de un proceso desmielinizante adquirido en casos con implicación
de la musculatura distal de extremidades. Esta entidad responde de manera muy efectiva al
tratamiento específico. La ausencia de bloqueos de la conducción, sin embargo, no descarta
una posible respuesta al tratamiento específico por lo que es aconsejable la determinación de
acs anti-gangliósido en pacientes con un cuadro de debilidad y atrofia muscular asimétrica sin
signos evidentes de implicación de NMS, pues su presencia puede apoyar la realización de una
prueba terapéutica. Adicionalmente, el estudio debe explorar la posibilidad de alteraciones de
la transmisión neuromuscular, especialmente en casos con implicación predominante de la
musculatura bulbar y la presencia de patrones miopáticos o mixtos que puedan sugerir una
miositis por cuerpos de inclusión.
Los factores con mayor frecuencia relacionados con un diagnóstico erróneo son la
ausencia de rápida progresión, datos atípicos en la historia clínica o síntomas inusuales.
Aunque estos son datos, en ocasiones, no disponibles al inicio de la sintomatolgía.
1.
Turner MR, Hardiman O, Benatar M, Brooks BR, Chio A, de Carvalho M, et al. Controversies and
priorities in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet Neurol2013 Mar;12(3):310-22.
2.
Hardiman O, van den Berg LH, Kiernan MC. Clinical diagnosis and management of amyotrophic
lateral sclerosis. Nat Rev Neurol2011 Nov;7(11):639-49.
3.
Roche JC, Rojas-Garcia R, Scott KM, Scotton W, Ellis CE, Burman R, et al. A proposed staging
system for amyotrophic lateral sclerosis. Brain2012 Mar;135(Pt 3):847-52.
4.
Brooks BR, Miller RG, Swash M, Munsat TL. El Escorial revisited: revised criteria for the
diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis. Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord2000
Dec;1(5):293-9.
5.
Pradas J, Puig T, Rojas-Garcia R, Viguera ML, Gich I, Logroscino G. Amyotrophic lateral
sclerosis in Catalonia: a population based study. Amyotroph Lateral Scler Frontotemporal Degener. 2013
May;14(4):278-83.