ANEXO 1 Solicitud de Postulación

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ANEXO N° 1
SOLICITUD PARA POSTULACIÓN A BECAS DE AYUDA PARA
ESPECIALIZACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD- RED SALUD S.A. 2012
I.
IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE
Nombre completo
RUT
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
M
F
Dirección
Estado Civil
II.
INFORMACIÓN PROFESIONAL
Profesión
Certificado de Título Nº
N° Registro
Universidad
Examen Médico Nacional rendido
SI
PUNTAJE
NO
III.
DE LA AYUDA
Área de la medicina u
odontología
Marque con una X el tipo y ayuda que solicita:
Especialización
Pos título
Curso
Pasantía
Seminario
Otro
Matricula
Arancel
Mantención
Campo clínico
Práctica
Otra
Con postulación Aceptada
Pendiente
Otra:
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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IV.
OTROS ANTECEDENTES
Establecimiento en el que se
desempeña actualmente
Ocupa un cago actualmente
Ha realizado actividades con alguna
de las entidades de RedSalud, tales
como consultoría u otras.
SI,…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
NO
V.
DE LA OBLIGACIÓN DE DESEMPEÑO
En qué región, ciudad o lugar se interesa en
ejercer sus conocimientos
Marque una o más entidades de Red Salud en las que podría cumplir su obligación de desempeño
Clínica Iquique
Clínica La Portada
Clínica y Centro Médico Atacama
Clínica Elqui
Clínica Valparaíso
Hospital Clínico de Viña del Mar
Clínica de Salud Integral
Clínica Curicó
Clínica Lircay
Hospital Clínico del Sur
Hospital Clínico Universidad Mayor
Clínica Puerto Montt
Clínica Magallanes
Clínica Arauco Salud
Clínica Tabancura
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Megasalud
Por cuánto número de años
VI.
DOCUMENTACIÓN: Marque con X
Fotocopia autorizada ante Notario o legalizada del título profesional de médico cirujano
Carta de aceptación original o copia legalizada o autenticada de la misma, si hubiere, que acredite haber sido
aceptado para ingresar a un curso, pos títulos, realizar alguna especialización, pasantía, asistir a seminarios, etc.,
sea de aquellos convocados por el Ministerio de Salud o por otras entidades públicas o privadas, para el cual el
postulante solicita la ayuda a Red Salud.
Currículo vitae del postulante.
Fotocopia de la cédula de identidad.
Fotografía tamaño pasaporte.
Dos informes o cartas de referencia originales, firmados por profesores o coordinadores médicos que hayan
seguido de cerca los estudios y/o experiencia profesional del postulante.
Fotocopia de los documentos que acrediten los principales méritos académicos o profesionales afirmados por el
postulante en su Solicitud de Postulación.
En el caso de profesionales contratados o acreditados en alguna entidad de Red Salud S.A., se requiere de una
carta de referencia original, firmada por el Comité de Pre- selección de la respectiva entidad o, en caso que éste no
existiere, por el Gerente General de la entidad y su Director Médico o técnico.
Si tiene cargo en algún Hospital o Clínica Fotocopia legalizada de la Resolución que lo reconoce o de la designación.
En caso de haber realizado pasantías previas, relacionadas con los estudios que pretende realizar, entregar
fotocopias legalizadas de los certificados que las acrediten. Notas y/o calificaciones obtenidas.
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VII.
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DECLARACIÓN DEL POSTULANTE
Declaro que postulo y me someto voluntariamente a la Convocatoria Nº: 01-2012, al PROGRAMA DE
BECAS DE AYUDA PARA ESPECIALIZACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD- 2012, llamado por Red
Salud S.A.
Asimismo, declaro conocer y aceptar en todas sus partes todos los aspectos establecidos en esta
convocatoria y sus documentos anexos y complementarios.
Igualmente, declaro estar consciente que el hecho de postular, no obliga a Red Salud a aceptar ni total
ni parcialmente mi solicitud.
Declaro que me someteré a lo que determine Red Salud, respecto a mi postulación, y en caso de ser
aceptada, me obligo a responder en los plazos que me fijen, asumiendo que, de lo contrario, tal
postulación quedará sin efecto, no teniendo yo derecho a reclamo alguno.
Declaro que estoy en antecedentes que Red Salud podrá rechazar o aceptar una postulación, sin
expresión de causa y que todos los antecedentes de este proceso son confidenciales.
………………………………………………
Firma del postulante
RUT