Anexo 1 Solicitud para postulación a becas

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ANEXO N° 1
SOLICITUD PARA POSTULACIÓN A BECAS DE AYUDA PARA
ESPECIALIZACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD
I.
IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE
Nombre completo
RUT
Sexo
Fecha de Nacimiento
Edad
M
F
Dirección
Estado Civil
II.
INFORMACIÓN PROFESIONAL
Profesión
Certificado de Título Nº
N° Registro
Universidad
Examen Médico Nacional rendido
III.
SI
PUNTAJE
NO
DE LA AYUDA
Área de la medicina
Reumatología.
Endocrinología (adulto y pediátrica)
Geriatría.
Traumatología.
Nefrología pediátrica.
Infectología adulto.
Anestesiología
Medicina Interna.
Radiología y sus distintas subespecialidades
Cirugía de Cabeza y Cuello
Marque con una X el tipo y ayuda que solicita:
Especialización
Pos título
Curso
Pasantía
Seminario
Otro
Matricula
Arancel
Con postulación: Aceptada
Pendiente
Institución Académica
Observaciones:………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
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IV.
OTROS ANTECEDENTES
Establecimiento en el que se
desempeña actualmente
Ocupa un cago actualmente
Ha realizado actividades con alguna
de las entidades relacionadas de
Red Salud, tales como consultoría u
otras.
SI,…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
NO
V.
DE LA OBLIGACIÓN DE DESEMPEÑO
En qué región, ciudad o lugar se interesa en ejercer sus conocimientos
Marque una o más entidades de Red Salud en las que podría cumplir su obligación de desempeño
Clínica Iquique
Clínica La Portada
Clínica y Centro Médico Atacama
Clínica Elqui
Clínica Valparaíso
Hospital Clínico de Viña del Mar
Clínica de Salud Integral
Clínica Curicó
Clínica Lircay
VI.
Hospital Clínico del Sur
Hospital Clínico Universidad Mayor
Clínica Puerto Montt
Clínica Magallanes
Arauco Salud
Clínica Tabancura
Clínica Bicentenario
Clínica Avansalud
Megasalud
DOCUMENTACIÓN: Marque con X
Fotocopia autorizada ante Notario o legalizada del título profesional de médico cirujano
Carta de aceptación original o copia legalizada o autenticada de la misma, si hubiere, que acredite haber sido
aceptado para ingresar a un curso, pos títulos, realizar alguna especialización, pasantía, asistir a seminarios, etc.,
sea de aquellos convocados por el Ministerio de Salud o por otras entidades públicas o privadas, para el cual el
postulante solicita la ayuda a la Corporación Mejor Salud para Chile.
Currículo vitae del postulante.
Fotocopia de la cédula de identidad.
Fotografía tamaño carnet.
Dos informes o cartas de referencia originales, firmados por profesores o coordinadores médicos que hayan
seguido de cerca los estudios y/o experiencia profesional del postulante.
Fotocopia de los documentos que acrediten los principales méritos académicos o profesionales afirmados por el
postulante en su Solicitud de Postulación.
En el caso de profesionales contratados o acreditados en alguna entidad relacionada de Red Salud S.A., se requiere
de una carta de referencia original, firmada por el Comité de Pre- selección de la respectiva entidad o, en caso que
éste no existiere, por el Gerente General de la entidad y su Director Médico o técnico.
Si tiene cargo en algún Hospital o Clínica Fotocopia legalizada de la Resolución que lo reconoce o de la designación.
En caso de haber realizado pasantías previas, relacionadas con los estudios que pretende realizar, entregar
fotocopias legalizadas de los certificados que las acrediten. Notas y/o calificaciones obtenidas.
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VII.
DECLARACIÓN DEL POSTULANTE
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Declaro que postulo y me someto voluntariamente a la Convocatoria Nº: 02-2013, al PROGRAMA
DE BECAS DE AYUDA PARA ESPECIALIZACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD, llamado por la
Corporación Mejor Salud para Chile.
Asimismo, declaro conocer y aceptar en todas sus partes todos los aspectos establecidos en esta
convocatoria y sus documentos anexos y complementarios.
Igualmente, declaro estar consciente que el hecho de postular, no obliga a la Corporación Mejor
Salud para Chile a aceptar ni total ni parcialmente mi solicitud.
Declaro que aceptaré lo que determine la Corporación Mejor Salud para Chile, respecto a mi
postulación, y en caso de ser aceptada, me obligo a responder en los plazos que me fijen, o de lo
contrario, entiendo que tal aceptación quede sin efecto, sin tener derecho a reclamar.
Declaro que estoy en antecedentes que la Corporación Mejor Salud para Chile podrá rechazar o
aceptar una postulación, sin expresión de causa y que todos los antecedentes de este proceso son
confidenciales.
………………………………………………
Firma del postulante
RUT