Anamneseblatt

Hoja de anamnesis
Volkszahnklinik Basel
Schulzahnklinik Basel
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4005 Basel
Tel.
061 686 52 52
Fax
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www.zahnkliniken.bs.ch
St. Alban - Vorstadt 12, Postfach
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Apóstrofe:
□ Señora
□ Señor
Apellido:
Dirección:
Teléfono de casa:
Fecha de nacimiento:
E-Mail:
Nacionalidad:
Seguro de salud:
Recibe usted el apoyo de prestaciones
complementares (Ergänzungsleistungen)
o de la asistencia social (Sozialhilfe)?
Si sí, favor marcar la casilla apropiada
Representante legal:
Apóstrofe:
□ Señora
□ Señor
Nombre:
Código, Ciudad:
Teléfono del trabajo:
Teléfono móvil:
Profesión:
Seguro de accidentes:
□ Ergänzungsleistungen (Prest. compl.)
□ Sozialhilfe (Asistencia social)
Apellido, Nombre: ...................................... Teléfono de casa: ......................................
Dirección: ................................................... Teléfono del trabajo: .................................
Código, Ciudad: ......................................... Teléfono móvil: ..........................................
Cuenta bancaria o postal:
Médico de cabecera / médico tratante:
Pediatra:
Nombre: ..................................................... Nombre: ....................................................
Dirección: ................................................... Dirección: ..................................................
Teléfono: .................................................... Teléfono: ...................................................
Motivo de la visita:
..........................................................................................................................................
Fue usted enviado por un médico o un dentista?
Nombre: ...................................................... Dirección: ..................................................
Muchas personas están enfermas. Esto puede también tener consecuencias en el
tratamiento dental. Le pedimos por lo tanto de rellenar el cuestionario detrás. Sus
datos serán tratados de manera estrictamente confidencial y están sujetos al secreto
profesional.
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Preguntas sobre el estado de salud
Está o estuvo usted últimamente en tratamiento médico?
□ sí □ no
Si sí, por cual enfermedad? .........................................................................................
Ha tenido usted algunas cirugías? ................................................................................. □ sí □ no
02.
Si sí, qué? .......................................................................................................................
Tiene o tuvo usted una hepatitis (ictericia, inflamación del hígado)?
03.
□ sí □ no
Es usted VIH-positivo o con SIDA?
04.
□ sí □ no
Está usted actualmente tomando medicamentos regularmente?
05.
□ sí □ no
Si sí, qué? .......................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Enfermedades
06.
● Presión sanguínea muy alta/muy baja? Valor: ........ □ sí □ no
cardiovasculares
● Angina de pecho? ................................................... □ sí □ no
● Infarto cardíaco? ..................................................... □ sí □ no
● Error de la válvula cardíaca, válvula artificial? ........ □ sí □ no
● Inflamación del endocardio (endocarditis)? ............ □ sí □ no
Enfermedades de la sangre
07.
● Toma usted medicamentos anticoagulantes?
□ sí □ no
Valor Quick: ..................... Valor INR: ....................
● Enfermedad hemofílica (hemofilia)? ....................... □ sí □ no
● Anemia? .................................................................. □ sí □ no
Enfermedades del
08.
● Diabetes? ................................................................ □ sí □ no
metabolismo
● Enfermedad de la tiroides? ..................................... □ sí □ no
● Otras, qué? .............................................................
Alergia
09.
● Es usted hipersensible a jeringas,
medicamentos o alimentos? ................................... □ sí □ no
● Sufre usted de asma o fiebre del heno? ................. □ sí □ no
10.
Tuvo usted alguna vez:
● Una sinusitis? .......................................................... □ sí □ no
● Reumatismo, hinchazón de las articulaciones? ...... □ sí □ no
● Trastornos digestivos? ............................................ □ sí □ no
● Trastornos hormonales? ......................................... □ sí □ no
● Tuberculosis? .......................................................... □ sí □ no
● Enfermedades renales? .......................................... □ sí □ no
● Radiación? .............................................................. □ sí □ no
● Quimioterapia? ........................................................ □ sí □ no
● Cualquier otra enfermedad grave? ......................... □ sí □ no
Si sí, qué? ...............................................................
Está usted actualmente en Embarazo? En qué semana? .........................................
11.
□ sí □ no
Lleva usted prótesis de articulaciones, marcapasos u otros implantes?
12.
□ sí □ no
Qué? ...............................................................................................................................
Insomnio
13.
● Usted ronca / tiene usted apneas? ......................... □ sí □ no
● Sufre usted de somnolencia durante el día? ........... □ sí □ no
14.
Usted fumó en pasado? .................................................................................................. □ sí □ no
Usted fuma actualmente? Cuántos paquetes diarios? ................................................. □ sí □ no
Usted sufre de mal aliento?
15.
□ sí □ no
Tiene usted un protector bucal que usa con regularidad durante el deporte? ............. □ sí □ no
16.
Tuvo usted un accidente dental? .................................................................................. □ sí □ no
Estoy de acuerdo que los datos o resultados de mi historial médico, incluyendo radiografías y fotos, copias o
impresiones, pueden ser intercambiados con mi médico, u otras personas sujetas al secreto profesional
médico como seguros etc., para eventuales aclaraciones o informaciones, y que los datos necesarios para la
facturación, la cobranza y la contabilidad pueden ser transferidos a las instituciones implicadas.
01.
Fecha:
Firma:
Estoy de acuerdo – si es necesario – que se me aplique una anestesia local. Estoy informado que en casos
muy raros esto puede causar irritaciones en la mandíbula inferior y en la lengua (entumecimiento persistente,
hormigueo) que por lo general suelen desaparecer de nuevo. Soy conciente que, después de procedimientos
quirúrgicos-dentales bajo anestesia local, hay por varias horas un mayor riesgo de accidentes de tráfico por
conducción.
Fecha:
Firma: