A Y U N T A M I E N... Don/a________________________________________________________, mayor de

AYUNTAMIENTO
D E
EL BARRACO
(ÁVILA)
SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRACTICAR EMPALME A LA RED DE AGUA
Don/a________________________________________________________, mayor de
edad, vecino de ___________________________________________________, domiciliado en la
calle o plaza___________________________________________ Nº.__________, con D.N.I. nº.
________________, expedido en ______________________________, con fecha ______ de
_________________de
; obrando en________________________________________
_______________________________________________________________________________
a Ud. atentantemente EXPONE:
Que deseando dotar de agua potable el inmueble u obra que al pie se relacionan, a Ud.
SUPLICA se digne conceder autorización para practicar empalme con la red municipal de
abastecimiento de agua, a los fines indicados.
El Barraco, a _______ de ______________________ de 20
Inmueble u obra a dotar de agua: __________________________________________________
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SR. ALCALDE-PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE EL BARRACO (Ávila)