PAAF Bloque I Tema 0 Generalidades sobre PAAF

PAAF
• Bloque I
♦ Tema 0 Generalidades sobre PAAF
♦ Tema 1 PAAF de masas palpables y no palpables
♦ Tema 2 técnicas especiales en citologÃ-a de PAAF
♦ Tema 3 Interpretación y diagnóstico en la citologÃ-a por PAAF
• Bloque II
♦ Tema 4 CitologÃ-a de las glándulas tiroides
♦ Tema 5 CitologÃ-a de la mama
♦ Tema 6 CitologÃ-a de los ganglios linfáticos
♦ Tema 7 CitologÃ-a de las glándulas salivales
♦ Tema 8 CitologÃ-a de la próstata
♦ Tema 9 CitologÃ-a de piel y tejidos blandos
• Bloque III
♦ Tema 10 CitologÃ-a del hÃ-gado
♦ Tema 11 CitologÃ-a del páncreas
♦ Tema 12 CitologÃ-a de los pulmones, pleura y mediastino
♦ Tema 13 CitologÃ-a de riñones, de las glándulas suprarrenales y del retroperitoneo.
♦ Tema 14 CitologÃ-a del testÃ-culo
Bloque I
Tema 1: generalidades
• Definición de PAAF:
Prueba diagnóstica en la obtención de un material citológico que es susceptible de estudio
microscópico y sobre el que se pueden aplicar otras técnicas.
Este material se obtiene de cualquier masa o nódulo que aparezcan en el organismo y también
siempre se obtiene por aguja fina.
• Materiales citológicos:
Se puede obtener de múltiples formas ya que las células están presentes en todos los lÃ-quidos del
organismo. Se pueden encontrar células en fluidos (orina), secreciones (sudor), en cavidades
recogidas por exfoliación (CitologÃ-a ginecológica) y PAAF.
Estas 4 maneras representan las dos formas de encontrar las células en el organismo: activa (PAAF)
y pasiva (Secreciones).
Ambas técnicas son de gran manejo en el diagnóstico anatomopatológico por presentar las
siguientes ventajas:
• Métodos rápidos y sencillos
• No dolorosos
• Tienen escasas complicaciones
• Puede realizarse ambulatoriamente
• Son pruebas baratas
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• Son muy sensibles fácilmente diagnosticables
• Alta especificidad diagnóstica fácil diagnostico pero con patologÃ-a completa.
• Blancos diagnósticos
Cualquier órgano es diana de PAAF pero no a odos se llega con la misma facilidad.
Habitualmente PAAF se utiliza para masas palpables: cualquier masa localizada debajo de la piel o en
su cercanÃ-a a la que se puede acceder a través de la piel o a través de una cavidad.
Cuáles son los órganos en los que se usa PAAF:
♦ MAMA
♦ GANGLIOS LINFÃTICOS
♦ GLANDULA TIROIDES
♦ PRÓSTATA
♦ PIEL
♦ PARTES BLANDAS
♦ SN
La PAAF también se puede utilizar en masas profundas. Aparecen en órganos internos y nos es
palpable de forma habitual, además la PAAF en estos casos necesita técnicas de imagen de ayuda.
EcografÃ-a 2D\3D / resonancia magnética/TAC/ esteroataxia para cerebro
Las masas profundas no son objetivo de PAAF pero se usa en:
♦ PULMÓN
♦ MEDIASTINO
♦ HÃGADO
♦ PÃNCREAS
♦ RIÑONES
♦ RETROPERITONEO
♦ TESTÃCULOS/OVARIOS
♦ HUESO
♦ CAVIDAD ORVITARIA
♦ SNC
• Indicaciones de la PAAF
Para realizar el diagnóstico de cualquier masa palpable o no palpable y poder cumplir los siguientes
objetivos:
• Diferenciar entre si es o no es tumoral y de serlo si es benigno o maligno.
• Diagnóstico de los procesos malignos
• Diagnóstico de los procesos inflamatorios (agudos y crónicos)
(Siempre hay que mandar la parte al laboratorio de microbiologÃ-a)
• Diagnosticar las recidivas tumorales (reaparición tumoral)
• Identificación de las metástasis
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Metástasis: reaparición de una lesión tumoral en un lugar distinto al del tumor original y a veces es
la 1ª manifestación del tumor.
La metástasis se diferencia por la TNM
T = Tumor
T carcinoma in situ no sobrepasa la mb basal.
T tumor infiltrante unida menos de 1 cm
T tumor infiltrante que mide 1 cm − 2 cm
T tumor infiltrante que mide más de 2 cm
N = nódulo o ganglio linfático
N No hay ganglios afectados
N Cuando hay ganglios afectados en el mismo lado del tumor (IPSILATERALMENTE)
N Ganglios afectados IPSI Y CONTRALATERALMENTE
M = Metástasis
M No hay metástasis
M Si hay metástasis
• Diagnosticar inflamación
• Diagnosticar amiloidosis se tiñe con Rojo Congo
• Contraindicaciones
• Absoluta:
• Diátesis tumoral
• Relativos:
• DifÃ-cil acceso
• Lesión pequeña
• Mal estado psÃ-quico o fÃ-sico del paciente
• Edad
• Trastornos de la coagulación tratado
• Hidatidosis : provocado por un parásito que vive en los perros ( taenia echinococus)
• Tumores vasculares (ANGIOMA)
• Complicaciones
Lo normal es que no tenga complicación y en el caso de que haya alguna:
♦ Hematoma en la zona de punción
♦ Molestia
♦ Infección local
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♦ Neumotórax
♦ Neumoperitoneo
En masas profundas hay más complicaciones y más graves
♦ Neumotórax / neumoperitoneo que entre aire
♦ Hemotórax / hemoperitoneo que entre sangre
Las complicaciones van a depender de una técnica incorrecta de punción y las más graves son las
que afectan a masas profundas.
Las complicaciones en la masa puncionada derivan de la propia técnica y para hacer una segunda
punción de esa masa se deberÃ-a esperar un tiempo variable ya que toda masa que se pincha sufre:
• Inflamación
• Hemorragia
• Necrosis (que da falsos +)
Otra complicación es la no obtención del material bien porque sea insuficiente o bien porque no sea
representativo de tal forma si lo que obtendremos es grasa o tejido conjuntivo la muestra no es válida.
• Quien realiza el PAAF
Depende de la organización del hospital: normalmente la realiza el patólogo acompañado del
radiólogo y también del especialista competente de la zona (endocrino, ginecólogo) sin embargo
debe estar presente un técnico de laboratorio que legalmente no tiene autorización de pinchar, sólo
está para recoger la muestra y procesarla.
• Masas palpables − Apatólogo y técnico (éste sólo valora y recoge la muestra)
• Masa profunda − Radiólogo + AP y/o técnico (valorar si la muestra es válida)
• A veces hay masas tan profundas que es necesaria la cirugÃ-a − cirujano + AP
• Es = q en el caso anterior si es una biopsias intraoperatorias
Estas muestras se envÃ-an al servicio de AP se mandan con el material ya fijado y una breve
descripción de la masa puncionada y de los datos clÃ-nicos del paciente en relación con la masa.
Todo éste material obtenido debe acompañarse de 4 requisitos:
• Historia clÃ-nica del paciente sólo los datos relevantes
• Informe donde se anoten los datos macroscópicos de la masa
• Se debe asegurar en el momento de la punción que el material obtenidos valorable y adecuado para
el diagnóstico
• Se de procesar inmediatamente pero como mÃ-nimo se fija.
• Cuál es la técnica
• Material
♦ Agujas:
Miden entre 1,5 y 20 cm de longitud según la profundidad de la lesión en general se usan de 1,5 a 2,5
cm para lesiones superficiales, de 4,5 cm para lesiones profundas y de 10, 15 y 20 cm para lesiones muy
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profundas.
Cuanto más largas más se pueden doblar, romper, por lo que a partir de 4,5 cm llevan incorporado
un mandril para darle rigidez.
Se quita cuando se llega a la masa en cuestión.
El diámetro varÃ-a según la consistencia de la masa: en las liquidas usarÃ-amos agujas finas y en las
sólidas la gruesas.
♦ Jeringas: de 10 a 20 cm
♦ Adaptador para jeringas: permite accionar el émbolo con facilidad
pistola CAMECO
♦ Portaobjetos: Hay que realizar de 3 a 6 y tienen que estar previamente identificados.
♦ Material de enfermerÃ-a
♦ Material para procesado mÃ-nimo para hacer Diff − Quick
• Método de punción
• Antes de la punción
• Que el volante de punción de ese paciente esté presente y firmado
• Portaobjetos debidamente identificados
• Que el paciente tenga formado el consentimiento informado: documento en el que el paciente
afirma que ha sido informado de la técnica.
• Informe clÃ-nico del paciente en el que debe figurar
♦ Estado en el que se encuentra
♦ Localización de la masa
♦ Si ésta masa ha sufrido otras punciones o tratamientos.
• Acomodar al paciente y explicarle la técnica que se le va a hacer con el objeto de
tranquilizarle y resolverle las últimas dudas.
• Durante la punción
• Localizar la masa de forma táctil apreciando todos los datos: tamaño, consistencia,
• Se desinfecta la piel de la zona con algún desinfectante que no fije células. (Clorhexidina).
• Se inmoviliza la lesión entre los dedos pulgar e Ã-ndice de la mano no dominante.
• Con la otra mano se coge el sistema y se coloca de forma perpendicular a la masa y se introduce
rápidamente la aguja en el interior de la masa.
• Una vez dentro se tira se tira del émbolo de la jeringa con la finalidad de conseguir en su
interior una presión negativa, lo que hará que el material ascienda. Manteniendo el émbolo
sujeto se hacen movimientos de entrada y salida hasta obtener material.
• Una vez conseguido material en esa posición sin sacar la aguja se cambia la posición de la
aguja hasta que se obtiene material, esto se debe hacer mÃ-nimo 3 veces.
• Algunos patólogos recomiendan sacar la aguja y cambiarla y volver a pinchar porque
consideran que se desgarra menos la masa.
• Después de la punción
• Retirar a aguja
• Aspiramos aire con el émbolo
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• Se vuelve a poner la aguja
• Se expulsa el contenido presionando el émbolo
• El material se coloca en varios portas poniendo la aguja en la lÃ-nea media del porta, en el
punto de intersección con los ⅔ superiores.
• Una vez colocado se realiza la extensión del material. Se extiende de forma diferente
dependiendo de si es lÃ-quido o sólido
♦ Liquido − extensión hematológico
♦ Sólido − en pan y mantequilla − se cogen dos portas de tal manera que el superior se
apoya en el inferior formando con él un ángulo de 45 grados; se gira de tal forma
que coincidan ambos portas con el lÃ-mite superior del material aspirado y se extiende
deslizando el superior sobre el inferior.
• La extensión no se puede retrasar en el tiempo porque el material se coagula y aparecen
artefactos en forma de grumos.
• Los portas no deben estar frÃ-os porque se producen roturas celulares.
• Cuando hemos realizado la extensión viene la fijación y la tinción.
♦ Fijación: depende del tipo de estudio y la técnica que se va a realizar.
• se fija al aire si la tinción es Giemsa o Diff − Quick
• con alcohol de 96 si es papanicolau
• con glutaraldehido al 25% si es para microscopia electrónica
• con formol, éter o alcohol y éter cuando la muestra va para inmunohistoquÃ-mica.
♦ Tinción:
• Tanto Diff − Quick como Giemsa nos dan detalles citoplasmáticos
• Papanicolau nos da detalles nucleares
• En PAAF el núcleo no da información de gran validez. Solo se tiñe con papanicolau cuando
queremos buscar núcleos aislados en el fondo de la preparación.
• La escuela americana utiliza mucho H−E pero en Europa queda reservada exclusivamente para
la histologÃ-a.
◊ Excepciones:
⋅ Si la masa es muy profunda es obligatorio hacer una tinción rápida en
el mismo lugar Diff − Quick.
⋅ Si se busca un melanoma se hace la técnica especÃ-fica que revela los
gránulos de melanina: fontana
⋅ Si se sospecha la degeneración amiloide (colágeno degenerado) : rojo
Congo − PAS
⋅ Si se sospecha de acúmulo de hierro: azul de Prusia o técnica de
Harris.
Esperable en hepatocarcinomas
⋅ La técnica de PAS vale para la mucina muy tÃ-pica de los
adenocarcinomas.
• Modificación técnica
• En lesiones profundas
El centro de la lesión suele estar necrosado por lo que hay que pinchar en la periferia de la lesión y
recordar que tiene que ir el mandril puesto.
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• En lesiones quÃ-sticas
El contenido lÃ-quido puede llenar la jeringa nada más pincharlo. En este caso se quita la jeringa, se
tapona la aguja, se vierte en un tubo de ensayo el contenido de dicha jeringa que luego se centrifugará
y se extenderán los restos celulares.
Además se debe poner como mÃ-nimo una cantidad similar a una gota por porta se vuelve a poner la
jeringa y se pincha en otro sitio.
• En lesiones purulentas
Siempre se manda una muestra a microbiologÃ-a. Nosotros lo tratamos como siempre.
• En lesiones fibrosas/duras
No hay material pero si lo hay se saca con la aguja más ancha y se pincha en las zonas menos duras. Si
el material no sale de la aguja se aspira con ella alcohol de 96. A continuación se centrifuga y se
extiende el sedimento.
Si no sale nada o es poco valorable se manda una biopsia.
• En lesiones muy vascularizadas
LÃ-quido obtenido muy hemático (tanto que se puede desechar el obtenido en la 1ª punción) Si en
la 2ª también sale hemático o desechamos o dejamos secar al aire y después la introducimos
durante 30 minutos en suero fisiológico para que rompa los hematÃ-es. Una vez hecho esto se tiñe
con las técnicas normales.
La otra opción es teñirlo con hematoxilina acética que rompe los hematÃ-es.
• Barrido y marcado de los cristales:
El barrido lo hacemos siempre son el objetivo de menor aumento x10. Con este intentamos valorar la
homogeneidad, la limpieza, la existencia de artefactos en el fondo de la preparación, localizar
acúmulos celulares, dentro de estos debemos mirar las zonas periféricas ya que es donde las
células están sueltas y se permite una fácil visualización.
Una vez hecho esto miramos con el objetivo x40 para determinar los patrones de benignidad o
malignidad y con este se marca la preparación, con este no debemos valorar datos citopáticos.
En caso de excepcionales y con el aceite de inversión usaremos x100 para valorar datos citopáticos.
El barrido sigue las mismas pautas que el barrido de citologÃ-a ginecológica.
Tema 2: técnicas especiales en citologÃ-a de PAAF
• InmunocitoquÃ-mica
Se puede definir como aquella en la qie se usa la unión de un antÃ-geno y aun anticuerpo para
evidenciar la presencia de células que pueden identificarse con un simple estudio microscópico
Inmunidad: célula básica: linfocitos.
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Cuando en el organismo entra un antÃ-geno (cualquier sustancia extraña al mismo) este va a iniciar
una respuesta (respuesta inmune) que consiste en la activación, proliferación y diferenciación de
ciertas poblaciones celulares. Estas poblaciones son básicamente los linfocitos aunque también hay
otras células llamadas células accesorias que van a hacer lo mismo.
Como resultado de la respuesta inmune se van a producir unos efectores tanto a nivel sanguÃ-neo
(inmunidad humoral) y a nivel local del tejido (inmunidad celular). El objetivo de ambas es destruir el
antÃ-geno.
A parte de estas células hay también sistemas amplificadores de la respuesta, éstos también
pueden ser humorales (sistema del complemento opsoninas) y a nivel celular (fagocitosis).
Humoral
Ag Activación celular
Celular
Linfocitos
Células accesorias
Sistemas amplificadores
Linfocitos:
Células sanguÃ-neas que no tienen gránulos en su interior por lo que también se denominan
agranulocitos. Se producen en la medula ósea, pasan a la sangre y de aquÃ- a los tejidos y ahÃ- sufren
un intercambio, van a estar rotando sangre − tejidos.
Se les puede clasificar:
Linfocitos B − maduran en la Bursa de Fabricio
Según su lugar de maduración
Linfocitos T − maduran en el timo
Pero en el ser humano no existen estos lugares por lo que no se conoce exactamente su lugar de
maduración. Lo que sÃ- se sabe es que tienen comportamientos diferentes.
Linfocitos B − los encontramos en sobretodo en el ganglio linfático desde conde parten cualquier foco
con rapidez ya que estos se encuentran en la vecindad de todos los órganos.
Son aquellos que tras activarse va a segregar unas sustancias d tipo proteico (globulinas)
• Estas globulinas migran en el espectro electrofonético a una zona llamada gamma por lo que
se llaman gammaglobulinas o anticuerpos o inmunoglobulinas. Las gammaglobulinas son de
diferentes tipos:
♦ Ig G de bajo peso molecular y una sola cadena lineal. Es capaz de atravesar fácilmente
los vasos sanguÃ-neos y llegar al foco con rapidez por lo que se la considera un
reactante de fase aguda. La tendremos aumentadas en pacientes con inflamación
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aguda.
♦ Ig M de alto peso molecular y está formada por 5 cadenas (estructura circular) y no
pasa con facilidad por los vasos sanguÃ-neos. Sin embargo es mucho más especÃ-fica
Ig G por lo que es más especÃ-fica a la destrucción del antÃ-geno. Se considera un
reactante de fase crónica por lo que estará aumentada en procesos inflamatorios
crónicos.
♦ Ig D relacionada con procesos alérgicos.
♦ Ig A se encuentran en la leche materna y sirve de protector gastrointestinal del lactante.
♦ Ig S
Linfocitos T − Son células menos móviles que los linfocitos B también lo encontramos en el
ganglio que actúa como reservorio. Del ganglio van a los tejidos donde se quedan. Se actúan
después de la activación de los linfocitos B y segregan sustancias en la cercanÃ-a del antÃ-geno que
reciben el nombra genéricamente de linfoquinas, las cuales determinan el tipo de LT:
• LT citotóxicos: que tienen una linfoquina que mata a la célula.
• LT supresores
• LT colaboradores: aumentan la respuesta inmune
• LT hipersensibilidad retardada.
Cómo funciona la respuesta inmune:
La llegada del Ag al organismo va a poner en marcha siempre un mecanismo de respuesta
inespecÃ-fica. Se basa en:
• La llegada de Macrófagos al lugar donde se ha producido el proceso ( se encuentran en el foco)
reacción en cascada − van a intentar acabar con el antÃ-geno mediante fagocitosis
• La liberación de Ig G inespecÃ-fica para destruir el antÃ-geno y llamara a más macrófagos
los encontramos en procesos agudos que es la 1ª ase del proceso inflamatorio
• Tras esto va a aparecer la respuesta especÃ-fica cuando ya se ha reconocido el antÃ-geno. La
célula encargada de reconocerlo es el linfocito T que tiene memoria inmunológica, si no la
tiene no se pondrá en marcha la respuesta especÃ-fica. Para que se produzca es obligatorio
que el antÃ-geno haya entrado alguna vez al organismo, si es la 1ª vez provocará la
enfermedad, pero quedará en el recuerdo del linfocito T. si es la 2ª o posteriores el Ag es
presentado al linfocito T por unas células especÃ-ficas (células presentadoras de
antÃ-genos) que microscópicamente son células reticulares dendrÃ-ticas. Son del tejido
conjuntivo.
Estas células llevan el antÃ-geno hasta el ganglio linfático. Si el LT reconoce el antÃ-geno provoca
la secreción de inmunoglobulinas especificas por parte de los linfocitos B. si el proceso no termina
aquÃ- con el paso de los dÃ-as se cambia el tipo de inmunoglobulina segregándose al final más Ig M
que Ig G y si sigue el proceso, son los propios linfocitos T los que acudiendo al foco van a segregar las
sustancias necesarias para frenar el proceso.
Memoria inmunológica:
Es la capacidad del sistema inmune para responder de una manera rápida e intensa frente a un
antÃ-geno con el que tuvo algún contacto anterior, depende de las proteÃ-nas e membrana de los LT
que cambian su secuencia de aminoácidos y añaden otros compuestos (glúcidos) que actúan como
receptores antigénicos especÃ-ficos. Esa alteración de la membrana se puede conseguir de forma
natural (inmunidad natural) o de forma artificial con las vacunas (inmunidad artificial) y se mantiene
toda la vida del LT.
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Tolerancia inmunológica:
Capacidad del organismo para NO responder ante una determinada carga de antÃ-genos, es decir, el
organismo tolera aún a costa de padecer la enfermedad una cierta dosis antigénica.
Si el organismo responde de manera activa ante todos los antÃ-genos constantemente estarÃ-a
funcionando el sistema inmune y tendrÃ-amos unas reacciones de hipersensibilidad. Por otro lado,
cuanto mayor es la tolerancia más difÃ-cil es la respuesta inmune y esto suele provocar trastornos en
el reconocimiento de los antÃ-genos por los LT. Puede provocar que éstos reconozcan como ajeno o
que es propio, es decir, reconozcan como ajeno las membranas celulares del propio organismo. Cuando
ocurre esto a las enfermedades se las denomina enfermedades autoinmunes.
Sistema HLA
Todas las células del organismo tienen una gran cantidad de antÃ-genos situados todos ellos en la
membrana de la célula. Éstos antÃ-genos son de múltiples tipos y se clasifican genéricamente
por el sistema HLA. Permite clasificar a los tejidos determinando los parámetros de
histocompatibilidad de tal forma que permiten tipificar a los tejidos para futuras donaciones.
AntÃ-genos de diferenciación celular:
Son los que están en la superficie de la célula pero que su expresión es fugaz de tal manera que en
condiciones normales no son determinantes. Cuando aumenta el nº de células bien por procesos
tumorales o por otros también va a aumentar la cantidad de esos antÃ-genos por lo que son
indicadores de patologÃ-a.
Formas para demostrar en el laboratorio la inmunohistoquÃ-mica:
Nos interesa demostrar la reacción antÃ-geno − anticuerpo. Formas:
• Reacciones de precipitación y similares reacciones de aglutinación.
• Reacciones que determinan la modificación de las actividades biológicas del material (reacción de
neutralización)
• Reacciones que detectan la unió antÃ-geno − anticuerpo sin atender a sus efectos, para ello se
marcan los reactivos con sustancias trazadoras que permiten determinar su presencia e incluso
cuantificarla
• Radio inmunoanálisis − marcas con sustancias trazadoras reactivas
• Inmunofluorescencia: marca los anticuerpos con sustancias fluorescentes y es la técnica más
usada.
• Encima inmunoanálisis. Marca con sustancias especificas del antÃ-geno o del anticuerpo.
• CitometrÃ-a de flujo. Determina una única población celular.
• MorfometrÃ-a y citometrÃ-a de flujo
Éstas técnicas se basan en cuantificar el tamaño y la forma de la célula, esto es importante
porque una célula tumoral en sus primeros estadios modifica su tamaño y su forma. Éste
concepto fue introducido por Papanicolau y es ahora con el auge de la informática suando tiene
utilidad.
♦ CitometrÃ-a
Se define como la medición de una célula pudiéndose medir: tamaño celular y nuclear,
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irregularidades de los contornos citoplasmáticos y nucleares asÃ- como la cantidad de ADN (MUCHA
CANTIDAD DE ADN célula tumoral)
♦ MorfometrÃ-a:
Técnica en la que se miden parámetros puramente morfológicos − diámetro celular, volumen de
la célula, y se relaciona con la malignidad de una marera indirecta, es decir, cuanto más alteradas
estén los parámetros, con mayor probabilidad será una celula maligna.
• análisis del ADN tumoral.
Las células tumorales se caracterizan por un crecimiento rápido, desordenado e incontrolado y no
hay otro tejido orgánico que se comporte asÃ- exceptuando los tejidos embrionarios.
Los tejidos tumorales tienen mucha cantidad de ADN 1º porque tienen muchas células que están
en la fase S y 2º porque tienen células con alteraciones cromosómicas evidentes triploidÃ-as,
tetraploidÃ-as, (Básicamente estas 2).
El ADN se cuantifica mediante 2 técnicas:
• citometrÃ-a de flujo
• citometrÃ-a de análisis por imagen
CitometrÃ-a de flujo
Basada en el análisis espectrofotométrico de las células haciéndolas pasar a través de un
capilar. La espectrofotometrÃ-a es una técnica de cuantificación basada en la absorción de un haz
de luz monocromática al hacerle atravesar una cantidad determinada de materia.
Absorbancia o densidad óptica: cantidad de luz que queda atrapada en el interior de la célula y es
directamente proporcional al tamaño celular.
Transmitancia: cantidad de luz que atraviesa la célula, ésta es inversamente proporcional al
tamaño o densidad de la célula
CitometrÃ-a de análisis por imagen
Se hace analizando las imágenes a través de un sistema informático en función de las distintas
tonalidades obtenidas tiñendo los núcleos con distintos colorantes.
Se utiliza microscopÃ-a óptica de alta resolución y con sistemas informáticos que nos determinan el
color.
• MicroscopÃ-a electrónica
Sirve para realizar un análisis estructural de las muestras tanto por el método convencional como si
usamos inmunocitoquÃ-mica ya que nos permite poder localiar las moléculas marcadas.
Para que las muestras obtenidas por PAAF se utilicen con ésta técnica es necesario tener en cuenta
la cantidad de material obtenido y si hay poco material ésta no es de elección. (InmunocitoquÃ-mica
− de elección, microscopÃ-a electrónica − auxiliar)
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Se usa para el diagnóstico de tumores muy agresivos (= indiferenciación = células que no sabemos)
como son los sarcomas y dentro de ellos los de las partes blandas. También para los melanomas y
para algunos linfomas anaplásicos (células muy indiferenciadas).
Tema 3: Interpretación y diagnóstico de la citologÃ-a por PAAF
• Neoplasia y tumor
♦ Neoplasia: tejido de nueva formación, es decir, lesión originada por la proliferación
de células con caracterÃ-stica nuevas y además que pierde la capacidad para
regular el crecimiento.
♦ Tumor: denominación vulgar de neoplasia y por tanto se usa como su sinónimo, sin
embargo, es un bulto, una masa, un aumento de tamaño en el que no se indica la causa
que lo ha producido.
Las neoplasias pueden ser benignas o malignas, esto depende exclusivamente de los datos
anatomopatológicos y por tanto de las caracterÃ-sticas biológicas de la neoformación (neoplasia).
Malignos: aquellos que dejados a su libre evolución provocan la muerte del individuo; pueden tener
un crecimiento rápido pero también pueden ser lentos. Pero todos van a invadir a los tejidos de
alrededor, bien por infiltración (cáncer) o bien por metástasis y si se extirpan dejándolos a su libre
evolución recidivan.
Benignos: dejados a su libre evolución no provoca la muerte del individuo salvo que estén en
estructuras vitales. Suelen ser de crecimiento muy lento y desplazan a los tejidos de alrededor, de estos
están separados por una cápsula fibrosa. Además de todo esto no infiltran, no metastatizan y no
recidivan.
Ambos tumores tienen en común el que están formados por células que tienen un crecimiento
indefinido progresivo y desorganizado y que además no tienen ninguna utilidad para el organismo.
En los tumores, como ocurre en los tejidos, encontramos 2 estructuras:
• Parénquima: células neoplásicas de las que derivan las propiedades biológicas del
tumor. (osteosarcoma osteocitos)
• Estroma: tejido de apoyo o soporte de las células tumorales. A través del estroma llega la
vascularización y se extiende el tumor por él. (osteosarcoma tejido conjuntivo hueso)
Según la proporción entre parénquima y estroma se pueden clasificar los tumores como + o −
benignos o malignos; esto depende de si hay más estroma (+ maligno) o menos estroma (− maligno)
Si obtenemos una muestra por biopsia y la obtenemos por microscopio, ésta muestra nos da la
información sobre el patrón histológico de ese tejido y nos ayuda a determinar la forma de
crecimiento y de la estructura tumoral.
Sin embargo en PAAF la estructura histológica desaparece por lo que no podemos saber si el tumor
infiltra o rechaza órganos, es decir, no podemos hacer diagnósticos basados en el patrón
histológico, sino solo en las caracterÃ-sticas celulares. Por ello en multitud de ocasiones no podemos
hacer un diagnóstico de certeza y hay que recurrir a técnicas auxiliares como inmunocitoquÃ-mica.
• Nomenclatura, grados y estadÃ-os tumorales
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Nomenclatura:
Los tumores benignos se designan con el sufijo −oma detrás del nombre de la célula que los ha
originado lipoma, fibroma, meningioma,
Los tumores malignos se van a nombrar en función del tipo celular predominante.
• Carcinoma − tumores malignos formados básicamente por células epiteliales. Éstos a su vez
pueden llevar otros nombres: si delante llevan el prefijo adeno − siempre nos referimos a un epitelio
secretor; si detrás llevan el sufijo − escamoso nos estamos refiriendo a aquellos que proceden de
epitelios de revestimiento: vagina, piel, mesotelios, pleura,
• Sarcomas: tumores que proceden de células del mesénquima (mesodermo)
• Leucemias, linfomas y mielomas (inmunoblastos). Éstos provienen de las células sanguÃ-neas.
• Gliomas tumores de la glÃ-a SN y neuroblastomas blasto: célula inmadura
También les podemos nombrar (T=tumor):
T. simple: aquellos en los que el parénquima está formado por un solo tipo celular
T. mixtos: 2 de las 3 hojas embrionarias
T. compuestos: aquellos cuyo parénquima depende de las 3 hojas embrionarias.
Otra forma de nombrarlos depende de la cantidad de parénquima y estroma:
• Parénquima y estroma: tumores medulares − son de fácil corte (tumores blandos)
• Parénquima y estroma: tumores corticales − son al corte duros (escirros)
Grados
Se intenta expresar la indiferenciación tumoral anaplásica, es decir, en qué medida las células
tumorales se alejan de las caracterÃ-sticas de las células normales de las que proceden.
4 grados:
• Grado I Tumor muy diferenciado (poca diferencia con las células de origen). Se caracteriza
por: células poco activas con poca mitosis y casi ninguna célula anormal.
• Grado II
• Grado III
• Grado IV Tumor anaplásico − muy blásticas − muy indiferenciadas y que se caracterizan por
aumento de anisocarosis, muchas mitosis, muchas atÃ-picas y muchas células que han
perdido por completo su forma habitual.
Conforme aumenta el grado lo hace la indiferenciación y por lo tanto la velocidad de crecimiento del
tumor y esto suele estar relacionado con la agresividad del tumor.
EstadÃ-os
Clasificacion TNM
T− tumor tamaño del tumor
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T − Carcinoma in situ
T − T − diferentes tamaños
N − nódulos linfáticos − metástasis vÃ-a linfática
N − no hay invasión
N − N − Se nombran en función del tamaño y posición
M − metástasis
M − no hay
M − M − Según la cercanÃ-a de la metástasis
• Elementos a valorar en un frotis en una muestra de PAAF
• Fondo de la preparación
Limpios: dejan pasar libremente la luz
Sucios: impiden el paso de parcialmente de luz
Fondos sucios:
♦ Hemático:
Aquel en el que vemos gran cantidad de hematÃ-es. Suele indicar una lesión reciente; aunque la
cantidad de sangre va a depender del órgano puncionado.
♦ Inflamatorio:
Debe interpretarse en función de la historia clÃ-nica del paciente y clasificarlo según:
• Agudo: PMN, macrófagos y detritus rotura celular.
• Crónico: linfocitos, macrófagos en menor cantidad y células gigantes multinucleadas
♦ Necrótico
Nos va a indicar procesos tumorales, sin embargo, por sÃ- solo, un fondo necrótico debemos asociarlo
a lesiones inflamatorias crónicas.
♦ Fondo con hallazgos especÃ-ficos
• Fondos con moco − fondos con coloide − fondos con cristales
• Fondos con grasa − fondos con cuerpos de PSAMOMA
• Fondos con depósitos de sustancia amiloide (rojo Congo)
• Agrupaciones celulares
Al observar las células es importante ver la cantidad de células y clasificarlo en intenso, moderado
y leve. Y también hay que mirar su disposición en el cristal: − células sueltas
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• células agrupadas
En los tejidos sanos las células tienen criterios de cohesividad, es decir, este dato es un dato de
benignidad, ya que nos recuerda a la arquitectura normal del tejido.
Las células sueltas nos indican una pérdida de cohesividad y hay que asociarla a malignidad.
En PAAF esto no ocurre el 100% de las veces porque la manipulación de la muestra puede hacer que
se fracturen grupos celulares y por ello aparece menos cohesivo, o por el contrario si el material se
coagula y van a aparecer artefactos en los que se van a ver a las células unas encima de otras en
grupos 3D
Las agrupaciones más frecuentes son:
• Placa o sábana: grupos planos + o − extensos con células dispuestas una al lado de otra.
• Panal de abeja: placa en la que las células están muy ordenadas y sin superposición entre
ellas.
• Acino: agrupación de forma redondeada en el que las células están dispuestas alrededor de
un espacio que queda vacio
• FolÃ-culo: espacio entre células mayor que en el acino (estructura =)
• Papila: formación alargada, 3D, con células dispuestas en capas alrededor de un eje. El
contenido de este eje no es visible al PAAF (evaginación del epitelio)
• Ducto o conducto: El concepto tanto citológico como e PAAF es similar al de la papila aunque
la disposición es mas alargado, con células agrupadas en 2D o 3D con un vacÃ-o en medio.
Ducto proviene porque histológicamente recuerda a los conductos glandulares.
• Roseta o nódulo agrupación en 3D de células redondeadas que no dejan espacio en su
interior. También se le llama mórulas.
• Esférulas o bolas: roseta con gran cantidad de células.
• Perlas epiteliales (córneas): células anucleadas, orangófilas, redondeadas en 3D más
pequeñas que las mórulas, formada por células epiteliales.
• Fragmentos de tejido indica que la punción ha sido muy agresiva o errónea, en un principio
ni son valorables a no ser que nos sirva para conocer el órgano puncionado.
Un tipo de fragmento es el eje conjuntivo vascular: lÃ-nea alargada (eje) formada por tejido conjuntivo
laxo con un vaso sanguÃ-neo en medio. Su presencia nos tiene que hacer sospechar de malignidad y
debemos buscar papilas (si las hay = maligna y si no las hay = benignas)
• Remolinos celulares: cualquier otra agrupación celular, normalmente desconocido, que se
agrupan en forma de remolino.
Para poder valorarlas adecuadamente es necesario conocer el órgano de procedencia, el método de
obtención de la muestra y los datos clÃ-nicos del paciente. Esto es asÃ- porque cada órgano tiene sus
caracterÃ-sticas. AsÃ- por ejemplo en orina las papilas son normales si las muestras provienen de
cateterismo pero no son normales si proceden de micción espontánea o punción.
Si los grupos celulares son pequeños y están desorganizados hay que buscar para poder diagnosticar
algo, fenómenos muy significativos.
Los datos citopatológicos en células aisladas o en grupos pequeños que estén alterados son 2:
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• Moldeamiento la aposición de una o más células de tal forma que microscópicamente
parezcan iguales. Esto se puede referir tanto a citoplasma como a núcleo.
• Perdida de la polaridad celular
• CaracterÃ-sticas de los núcleos
Toda célula tumoral tiene aumentada su actividad nuclear por lo tanto el núcleo de las células
tumorales serán de mayor tamaño. Sin embargo éste dato por sÃ- solo no es válido porque toda
célula que tenga aumentada su actividad por cualquier razón tiene el núcleo grande. La diferencia
está en el tamaño del citoplasma, ya que una reactiva lo va a tener también aumentado pro en una
célula tumoral se invierte la relación N/C.
Normalmente cuando el núcleo es oval o redondeado y con bordes lisos nos debe sugerir benignidad.
En cambio núcleos con contornos irregulares, endentaciones o anfractuosidades es muy tÃ-pico de
células malignas. Aunque estas irregularidades también pueden ser en células benignas con
capacidad mitótica.
La única excepción a esto son los núcleos muy picnóticos rompiéndose.
• CaracterÃ-sticas de los nucléolos
Muy poco útil para diagnóstico en PAAF ya que lo único que nos dice es que el ADN está
realizando la sÃ-ntesis proteica por lo que lo único que nos dice es que la célula está activa.
Como las células tumorales están activas los núcleos estarán muy aumentados.
En algunos tejidos son un signo de alerta que nos indica que es necesario hacer más pruebas.
Los nucléolos grandes e irregulares en el contexto de una agrupación celular maligna nos puede
indicar mucha agresividad de ese grupo celular.
• CaracterÃ-sticas de la cromatina
Microscópicamente distinguimos 2 tipos:
• Eucromatina: se ve fina y difuminada por el núcleo.
• Heterocromatina: se ve más grumosa y tiende a situarse en el anillo periférico del núcleo
ayudando a formar la mb nuclear.
En las células tumorales como aumenta el ADN, los núcleos se ven muy hipercromáticos y la
heterocromatina aparece formando grumos en la periferia del núcleo que obtiene el nombre de
cromocentros cuando son muy densos.
La Eucromatina se distribuye irregularmente por el núcleo (en las tumorales) incluso desaparece o
ayuda a engrosar la mb nuclear.
• CaracterÃ-sticas citoplasmáticas:
• Volumen
Es un parámetro difÃ-cil de manejar porque no es fácil conocer el tamaño real de una célula. Sin
16
embargo las células tumorales suelen tener citoplasmas pequeños.
En las células alteradas o tumorales el citoplasma no rodea del todo al núcleo y hay amplias zonas
del núcleo en contacto con la membrana citoplasmática. El núcleo forma parte del contorno celular.
En ocasiones el citoplasma se mete dentro del núcleo y a eso se le llama inclusión intranuclear que se
ve como una zona dentro del núcleo ópticamente vacÃ-a y con bordes muy reforzados.
• Contenido
♦ Queratina:
AsÃ- por ejemplo podemos encontrar contenido que sea queratina por lo que nos hablará de célula
epidermoide y por tanto de carcinoma epidermoide.
Si en una célula aparece queratina en el citoplasma la tenemos que considerar patológica; bien por
tumoral o artefactos (contaminante).
♦ Melanina
Punteado intracitoplasmático negro, esto nos habla de melanomas.
♦ Mucina (moco)
♦ Sustancia hialina
Sustancia de color blanco en el citoplasma. En el hÃ-gado recibe el nombre de hepatocarcinoma. Esta
sustancia recibe el nombre de hialina de Mallory.
♦ Burbujas:
Contaminantes de la muestra o procesos degenerativos celulares.
Para que cualquiera de estas sea valorable es necesario que la muestra esté muy bien conservada ya
que cuando hay vacuolas finas en el fondo de la preparación deja de tener valor diagnóstico.
• Criterios diagnósticos de pruebas obtenidas por PAAF
• Positivo para malignidad solo hablaremos
• Negativo para malignidad de estos dos
• Sospecha de malignidad
• Repetir PAAF
• Realizar biopsia
• Positivo para malignidad
Debe cumplir todos o parte de los requisitos generales además de los particulares.
♦ Abundante celularidad, salvo en órganos mu celulares (que es normal): gónadas,
ovarios, testÃ-culos y ganglios linfáticos.
♦ Cromatina de distintas formas: anisocarosis
♦ Moldeamientos nucleares y casos extremos citoplasmáticos.
♦ Núcleos grandes, gruesos, irregulares y de número variable
♦ Cromatina grumosa dispersa por el núcleo que además tiene reborde nuclear
irregular, aparecen roturas citoplasmáticas.
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♦ Fondo necrótico. Si no acompaña a un proceso infeccioso lo denominamos diátesis
tumoral.
♦ Presencia de grasa y estroma asociados a grupos celulares 3D y dentro de ellos
papilariformes.
♦ Citoplasmas desflecados o vacuolados o rotos labilidad citoplasmática.
♦ Anisocitosis: diferentes tamaños de células
• Negativo para malignidad
♦ Menor celularidad que en un proceso maligno
♦ Igualdad en los tamaños y formas celulares de una misma población celular.
♦ Núcleos redondeados u ovalados
♦ Cromatina variable pero en grano fino y distribuido uniformemente
♦ Las agrupaciones celulares suelen estar en una sola capa pudiendo ser de mayor o
menor tamaño pero manteniendo su cohesividad
♦ Tejido conjuntivo con estroma poco celular, las células que encontramos son
alargadas.
♦ En procesos glandulares la benignidad se asocia a placas en panal de abeja de la
célula de la glándula, y asociadas a ellas encontramos las células mioepiteliales:
que son células alargadas con núcleo muy oscuro, central o basal.
◊ Célula mioepitelial: célula del epitelio glandular que tiene un citoesqueleto
que le proporciona capacidad contráctil. Se diferencia de la normal por el gran
tamaño del núcleo y porque es hipercromático. Es decir es una célula
epitelial con caracterÃ-sticas musculares.
◊ Célula mioepitelioide: es una célula muscular con caracterÃ-sticas
epiteliales.
Dentro de negativo para malignidad pueden ser:
• Positivos para proceso inflamatorio:
♦ Aguda − neutrófilos, macrófagos y necrosis
♦ Crónica − linfocitos, células epitelioides, células gigantes y puede tener no
Granulomas.
• Positivo para quiste.
Quiste: cavidad rellena de un contenido +/− lÃ-quido que está rodeada por una membrana fibrosa.
Tenemos que encontrar: poca celularidad, fondo muy limpio, algunos macrófagos y células
epiteliales del lugar.
• Tipos de responsabilidad legal sobre PAAF.
Los problemas más frecuentes son:
• Falta de información del paciente (tiene que firmar el consentimiento informado).
• Complicación en el método de obtención.
• Inutilización o pérdida de la muestra
• Dar falsos + y falsos −
Recomendaciones para evitarlas:
• Exigir consentimiento informado antes de realizar el PAAF
• Etiquetar correctamente las muestras
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• Rellenar el informe citológico correctamente evitando ambigüedades para que sea
interpretado correctamente
• Rechazar las muestras que sean poco valorables
• No dar un diagnóstico si no se tienen suficientes elementos de juicio.
Bloque II
Tema 4: citologÃ-a de la tiroides:
AnatomÃ-a de la tiroides:
Glándula impar, endocrina (vierte su contenido a la sangre) se caracteriza por producir hormonas
tiroideas y calcitonina (acción antagónica a las de las hormonas tiroides. Se encuentra en el cuello
cubriendo el 2º, 3º y 4º anillo traqueal. Justo por debajo del cartÃ-lago tiroides y centrada respecto
al mismo. Lateralmente se extiende cubriendo más de 1/3 de los anillos traqueales (hacia atrás) tiene
un peso entre 20 y 25 g y mide 3 cm de alto x 6 cm de ancho y 1 ml de espesor.
Tiene forma de H describiéndose una zona central llamada istmo y a los lados 2 cuerpos laterales que
suelen ser más grandes por arriba y más pequeños por abajo.
En ocasiones la forma del tiroides es diferente ya que puede aparecer en el istmo y hacia abajo una
prolongación piramidal (pirámide del istmo) que solo indica una mayor cantidad de células
tiroideas. La cara posterior del tiroides está en relación a la tráquea. Y en el espesor del tejido
conjuntivo que los separa hay 4 glándulas: 2 superiores y 2 inferiores.
Las glándulas paratiroides tienen una función distinta a la de la tiroides porque intervienen en el
metabolismo óseo de fósforo y calcio.
En ésta cara también podemos encontrar restos del timo que se observará citológicamente como
infiltrado linfocitario con mayor o menor cantidad de grasa que irá en función de la involución de la
glándula.
Embriológicamente:
Se forma de una evaginación del suelo de la lengua, quedando ese resto embriológico en el adulto al
final de la lengua en su cara dorsal donde hay de 10 a 12 papilas llamadas papilas caliciformes que
forman la llamada V lingual. En el vértice encontramos un agujero abierto en el embrión y cerrado
en el adulto que recibe el nombre de agujero ciego.
En el embrión como está abierto hay una migración de células que van por un conducto llamado
conducto tiro−gloso hasta llegar a su ubicación definitiva. A continuación el conducto de atresia.
Cualquier error en este mecanismo puede provocar la aparición de células tiroideas en otros sitios y
no es infrecuente encontrar tiroides ectópicos en otras localizaciones. Éstas tiroides funcionan por
sÃ- solos hormonalmente.
La presencia del conducto tiro−gloso puede hacer que aparezcan quistes en su interior, que pueden
estar vacios o estar funcionalmente hormonales.
El resto de células tiroides (células C o claras) no provienen del tiroides, sino que provienen del
ectodermo de la cresta neural, formando parte de otro grupo de células a las que genéricamente se
las denomina (células del sistema) APUD.
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Sistema APUD células secretoras de origen normal que encontramos distribuidas en el organismo en
lugares especÃ-ficos.
• Drenaje linfático
Corresponde a los ganglios paratraqueales y después a los ganglios yugulares externos.
La glándula está muy vascularizada y está rodeada de una amplia red de capilares procedentes de
la arteria tiroidea que es una rama directa de la carótida primitiva que a su vez es una rama directa
de la aorta.
• Circulación lateral
La vascularización es de tipo lateral. Esto es, existen gran cantidad de vasos que se anactomosan entre
sÃ- por lo que si uno se cierra la sangre va por otro lado regando la zona alterada.
• Circulación terminal
Es lo contrario a la circulación lateral ya que en ésta un único vaso llega a un tejido y se obstruye
el tejido no recibe aporte energético nutritivo y por tanto se necrosa y muere.
HistologÃ-a de la tiroides.
El tiroides está recubierto por un armazón de tejido conjuntivo denso como todo órgano macizo.
De este armazón salen hasta el interior del tiroides unos tabiques de ese mismo tejido conjuntivo que
se llaman trabéculas conjuntivas. Entre trabéculas encontramos las células del tiroides,
organizadas en un espacio llamado lobulillo tiroideo
Lobulillo espacio ente dos trabéculas.
Dentro de los lobulillos encontramos la agrupación celular más pequeño del tiroides folÃ-culo
tiroideo.
• Armazón
♦ Trabéculas
◊ Lobulillo tiroideo
⋅ FolÃ-culo tiroideo
Por las trabéculas conjuntivas van a circular los vasos sanguÃ-neos y los linfáticos. De las
trabéculas sale una red de tejido conjuntivo laxo donde se superponen las células.
Dentro de cada lobulillo están los folÃ-culos tiroideos 40 por lobulillo. El folÃ-culo formación mas o
menos redondeada de tamaño variable 20 − 500 µ rodeados por un estroma de TLC y formados por
un epitelio simple que descansa sobre una membrana basal y que deja en su interior el producto de
secreción de la glándula que rellena la cavidad − coloide. Las células foliculares están formadas
por dos tipos celulares:
• Células foliculares o tireocitos las más abundantes
• Las células claras o parafoliculares 5%
Células foliculares:
20
Van a ser cúbicas o cilÃ-ndricas, el aspecto va a depender de la actividad glandular. Cuando hay
mucha actividad la célula será prismática y cuando hay poca cúbica.
Por lo general van a ser células cubicas con núcleo central o basal, mucho aparato de Golgi
supranuclear, mucho RER y ribosomas libres.
Además tendrá muchas mitocondrias uniformemente distribuidas por la célula.
En el polo apical vamos a encontrar vesÃ-culas de secreción asÃ- como lisosomas y fagosomas.
En el borde apical hay una especialización: microvellosidades proyectadas en el interior del coloide,
son más abundantes cuanto más activa es la célula.
Las caras laterales tienen un sistema de desmosomas que permiten la unión con las células de los
lados.
Estas células segregan precursores de las hormonas tiroideas:
La T3 y la T4 Tri − iodo − tironina y tetra − iodo − tironina
Células claras:
Menos abundantes que las células foliculares pero más voluminosas, presentan un núcleo grande y
ovalado y un citoplasma que además de los orgánulos habituales presenta orgánulos densos
contenidos dentro de unas vesÃ-culas grandes que contienen el producto de secreción en la célula.
Estas células se localizan entre las foliculares y la mb basal, y nunca entran en contacto con el
coloide.
En sus caras laterales tienen desmosomas que les sirve para unirse con otras células claras o con
células foliculares. Estas células y las foliculares descansan sobre la mb. Basal.
Variaciones estructurales de los folÃ-culos tiroides (dentro de la histologÃ-a)
Según el grado de actividad del tiroides las células foliculares mostrarán distinto aspecto.
• Cuando hay hiperactividad: la célula aumenta el volumen y aparece como una célula
cilÃ-ndrica alta, tiene un aparato de Golgi hipertrofiado (zona vacÃ-a), gran cantidad de
vacuolas, RE muy dilatado y gran cantidad de ribosomas.
Como todas las células del folÃ-culo aumentan a la vez el coloide va a estar reducido de tamaño.
• Cuando hay hipoactividad: la célula disminuye el volumen haciéndose más plana.
Presenta pocos orgánulos y muy pocas mi8crovellosidades y dejan un gran espacio lleno de
coloide.
FisiologÃ-a de la tiroides
Su función principal es sintetizar y secretar la hormona tiroides. Pasos:
• Captación de los ioduros plasmáticos (los que van por la sangre) esto lo hace a través de un
mecanismo de transporte activo (ATPasa), porque en condiciones normales el iodo es un
21
oligoelemento poco concentrado en sangre. este iodo pasa a la célula folicular por sangre.
• Concentración de los ioduros captados por la célula folicular dentro del coloide.
• Oxidación del Ioduro I I dentro del coloide, pasa a ser positivo, para evitar que salga.
• SÃ-ntesis de Tiroglobulina − es una glucoproteÃ-na que se sintetiza en el RER a partir de un
aminoácido tirosina. Éste aa es esencial y tiene que ser aportado por la dieta no lo fabrica el
organismo.
Una vez fabricada pasa al ap. De Golgi donde se le agrega la porción glucÃ-dica. Desde allÃ- va a
alcanzar a través de las vacuolas la superficie apical de la célula folicular y a través de un
mecanismo de fusión de la membrana citoplasmática con la membrana de la vacuola se libera al
coloide formando parte de este.
• Incorporación de Iodo a la Tiroglobulina formándose 2 moléculas según la cantidad de I que se
incorpore:
♦ MIT Mono−Iodo−Tirosina
♦ DIT Di−Iodo−Tirosina.
♦ Condensación de las moléculas DIT Y MIT para formar la hormona tiroidea. 2
formas:
♦ T3 − Tri−Iodo−Tirosina es una hormona activa MIT + DIT
♦ T4 − Tetra−Iodo−Tirosina no es una hormona activa DIT + DIT
Coloide Iodo Tiroglobulina, MIT, DIT, T3 y T4.
♦ Captación de T3 y T4 por la célula folicular. Esto se hace por fagocitosis de coloide
realizadas por los fagosomas intracitoplásmicos.
Esta captación se hace cuando no hay necesidad de tanta hormona y lo hace para
desactivas éstas hormonas.
♦ Proteólisis de la Tiroglobulina. Esto se hace en los fagolisosomas que hidrolizan a la
proteÃ-na convirtiéndola en sus moléculas libres. Libera MIT, DIT, T3 y T4.
♦ Desiodación de MIT y DIT quedando libre por un lado el aa tirosina, que o puede
volver a ser usado y por otro lado el Iodo que si no se reduce no pasa a los capilares.
Quedan libres T3 y T4 que si se necesitan pueden volver a pasar a los capilares.
Regulación de la secreción de la hormona tiroidea.
Depende del sistema hipotálamo − hipófisis − tiroides.
◊ Hipotálamo es una parte del cerebro capaz de producir precursores proteicos
que son sustancias de naturaleza hormonal (releasing factor RF) que por sÃsolas no tienen ninguna actividad, pero si actúan sobre el órgano diana
(hipófisis) que hace que esta segregue sustancias de tipo hormonal.
◊ Hipófisis es una excrecencia del suelo del 3º ventrÃ-culo cerebral;
anatómicamente está alojada en una cavidad del cráneo denominada silla
turca. Es un órgano doble y por tanto se divide en 2:
⋅ Parte anterior o adenohipófisis Es una gládula que segrega una serie
de percursores hormonales que actúan sobre un órgano diana; donde
producirán la secreción hormonal correspondiente, esos precursores
son:
• ACTH hormona adenocorticotropa.
22
• FSH hormona foliculoestimulante
• LH hormona luteneizante
• TSH hormona estimulante del tiroides
• GH hormona del crecimiento
• MSH hormona estimulante de megalocitos.
⋅ Parte posterior o neurohipófisis: es una parte neuronal, su secreción es
de 2 hormonas
• Occitocina: que controla la musculatura lisa
• ADH: hormona antidiurética
El mecanismo de control de la secreción tiroidea se hace como un mecanismo de
retroalimentación más o menos entre los 3 elementos que forman el eje, pudiéndose
estimular o inhibir en cualquiera de los 3.
Regulación de la calcitonina
La calcitonina es una hormona segregada por las células claras o parafoliculares del
tiroides, la vierte directamente a los capilares y su regulación no depende del eje
hipotálamo − hipófisis, sino que depende de los niveles de calcio y fosfato en sangre.
Su acción es antagónica a la de una hormona segregada por la paratiroides
(parathormona o PTH), es hipercalcemiante (aumenta el calcio en sangre) mientras que
la calcitonina es hipocalceniante.
La secreción de esta hormona se activa cuando hay hipercalcemia.
◊ Paratiroides
Son 4 glándulas de naturaleza endocrina situadas en la parte posterior de la glándula
tiroides y pegada a ella. Su forma es redondeada u oval, tiene un tamaño de 5 cm de
longitud, 3 cm de ancho y 1 o 2 de grosor.
Su origen embriológico son los arcos bronquiales, la glándula mesodérmica.
En su desarrollo embriológico podemos encontrar glándulas eptópicas, siendo el
mediastino el lugar donde se encuentran con mayor frecuencia.
Histológicamente está formada por una capsula de tejido conjuntivo fibroso delgada,
de esa capsula parten trabéculas hacia el interior, delimitando lóbulos dentro de la
glándula.
En esas trabéculas circulan los vasos sanguÃ-neos, linfáticos y nervios. El espacio
entre trabéculas está ocupado por células de 3 tipos:
⋅ Adipocitos
Son muy numerosos y el número aumenta con la edad del paciente, siendo mÃ-nimo en
la adolescencia y máximo a partir de los 40; a partir de aquÃ- el nº es constante.
Se disponen en cordones dejando hueco para el resto de las células.
⋅ Células principales
Son células redondeadas con núcleos también redondos y centrales. Los
citoplasmas están muy vacuolados y en las vacuolas hay gránulos de glucógeno,
lÃ-pidos y PTH (Esta hormona junto con la calcitonina es la encargada de mantener los
23
niveles de calcio y fosforo en el sangre, encargándose de sacar el calcio del hueso y
llevarlo a la sangre. Es una hormona hipercalcemiante).
⋅ Células oxÃ-filas
No tiene una función clara, se cree que es una variante de la célula principal, pero
morfológicamente es diferente ya que es muy grande, con mucho citoplasma y muy
eosinófila.
Además el citoplasma es granulosos debido al gran numero de mitocondrias que
presenta en ME.
Por otro lado su núcleo es esférico y pequeño y no se le conoce actividad endocrina
alguna.
No suele aparecer antes de la pubertad.
La PAAF en paratiroides no es una técnica de elección por la dificultad que acarrea
y por la poca fiabilidad que tiene la técnica.
PAAF en tiroides
La patologÃ-a más frecuente se va a manifestar como un aumento del tamaño de la
glándula, antes de los sÃ-ntomas.
En condiciones normales el tiroides ni se ve, ni se palpa. (Grado 0).
El 1º aumento no se ve pro si se palpa (Grado 1).
Después se ve y se palpa (Grado 3).
◊ Bocio: el aumento difuso de la tiroides.
◊ Nódulo: aumentos focales y localizados, que pueden ser únicos o múltiples,
grades o pequeños y se pueden encontrar por toda la glándula.
Hay muy poca correlación entre el aspecto macroscópico de la glándula y la
sintomatologÃ-a del paciente, por lo que los bocios y nódulos pueden ser
hiperfuncionales, normofuncionales e hipofuncionales.
ClÃ-nicamente el tiroides se explora de diferentes maneras:
◊ Exploración fÃ-sica tacto
◊ Pruebas radiográficas o de imagen
⋅ gammagrafÃ-a:
Es una técnica de imagen que nos recoge la imagen obtenida al llenar un órgano con
un isótopo radiactivo; para ello se introduce un contraste radiactivo, se espera un
tiempo y se explora al paciente con una cámara de centelleo.
En una glándula sana, la captación del isótopo es uniforme y difusa; si aparece un
nódulo habrá zonas de capción alteradas; y si esta captación es muy intensa y
difusa está indicando que hay bocio hiperfuncionante.
Si aparecen nódulos, estos pueden ser:
24
◊ Nódulos calientes (captan mucho)
◊ Nódulos frÃ-os (captan poco)
Los nódulos con una patologÃ-a muy frecuente en el adulto ya que la padece el 5% de
la población, de ese 5% el 25% presenta multinódulos y de ese 25% un 2% son
adenomas y un 0,5% carcinomas.
Con respecto a estos tipos más del 80% son frÃ-os de este 80% el 90% con bocios
coloides (benigno).
Los tumores malignos de tiroides son poco frecuentes y aparecen en nódulos frÃ-os y
en general los nódulos calientes descartan la neoplasia.
Son más frecuentes en mujeres pero más malignos en hombres
La gran ventaja de PAAF es la facilidad de diagnóstico, de tal forma que se ha
reducido a la mitad la cirugÃ-a; esto beneficia al paciente tanto por el lado hormonal
como en lo referido al tiroides.
La PAAF tiroidea tiene una gran sensibilidad del 98% y una gran especificidad que es
del 99%. Da muy pocos falsos negativos y positivos (1%)
Su mayor inconveniente es que son punciones muy hemorrágicas y va a llevar a que el
10% de las muestras no sean válidas.
Ventajas de la PAAF de tiroides
◊ Se puede hacer a nivel ambulatorio porque es sencilla y barata.
◊ Permite diferenciar rápida y perfectamente los bocios y los tumores (benignos
y malignos)
◊ Permite la identificación y drenaje de los quistes terapéuticos
◊ Es al técnica diagnóstica de elección en embarazadas, niños y ancianos o si
hay problemas sistémicos.
◊ Es un método eficaz para chequear la evaluación de los pacientes radiados
asÃ- como en familias con pacientes diagnosticados de carcinoma medular de
tiroides porque tiene tendencia familiar.
Procedimiento técnico
Lo habitual es colocar al paciente en cubito supino colocándole una almohada debajo
de los hombros. De esta forma los músculos esternocleidomastoideo separan sus
vientres permitiendo el acceso a los lóbulos laterales de la tiroides.
A continuación se realiza la técnica habitual controlando la inmovilidad del paciente
ya que si se mueve puede haber una mayor hemorragia.
Como todas las PAAF no es dolorosa, aunque en niños se suele utilizar una crema
anestésica.
Es importante no pinchar ningún musculo pero sobretodo el esternocleidomastoideo,
porque si esto ocurre se va a encontrar una dificultad al puncionarlo e impedirá el
acceso a la masa.
La punción puede realizarse con la técnica habitual o sólo con agujas, esto está
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indicado para evitar una punción hemorrágica y para cuando el nódulo contiene
lÃ-quido.
Las agujas deben ser las más finas y como mucho hacer 2 punciones en el mismo sitio,
ya que el tiroides es muy hemorrágico. Si la lesión no es palpable se usa control
ecográfico.
Complicaciones
◊ La principal complicación es que se forma un hematoma intraglandular, que
puede comprimir y desplazar la tráquea provocando alteraciones inflamatorias
(DISNEA). Ésta complicación es más común en tumores malignos.
◊ Molestias que duran 24/48 horas y si se ha pinchado la tráquea produce tos.
También podemos pinchar el nervio larÃ-ngeo recurrente o nervio recurrente que es
una rama directa del nervio vago, que cuando llega al cayado de la aorta da una rama
hacia arriba pegada a los lóbulos laterales del tiroides que se dirige a inervar una
cuerda vocal. Por tanto si se pincha se a producir una disfonÃ-a.
◊ Punción de las carótidas
◊ Existe la posibilidad de realizar un implante tumoral en el recorrido de la aguja
◊ Puede haber infarto o necrosis del nódulo en los adenomas sobretodo.
◊ Tras una punción de tiroides en ocasiones se pueden formar tejidos de
granulación, que hace que como mÃ-nimo haya que esperar 3 semanas entre
punciones.
Indicaciones clÃ-nicas
◊ Nódulos tiroideos solitarios calientes
FrÃ-os tumorales casi siempre.
◊ Bocios difusos (cuando no son hiperfuncionantes)
◊ Nódulos tiroideos (normalmente los frÃ-os)
◊ Otras indicaciones
⋅ Elección para cirugÃ-a
⋅ Para confirmar diagnósticos clÃ-nicos
⋅ Para hacer tratamientos de quistes.
Hallazgos citológicos normales:
♦ Células foliculares
Se ven como pequeños núcleos redondeados u ovalados de tamaños iguales a un
linfocito, tiene cromatina uniforme y es frecuente ver un nucléolo.
El citoplasma es escaso y está finamente vacuolado, sobre todo si el tiroides está en
monofunción; si no está en monofunción el citoplasma se ve granuloso (gránulos
que se tiñen con Diff−quick.
Si se ven estos gránulos hay que asociarlo a hiperplasia funcional.
Éstas son poco frecuentes en tumores malignos.
♦ Agrupaciones de células foliculares
26
Se pueden agrupar de cualquier forma, siendo las más frecuentes:
◊ Placas bidimensionales o panal de abeja
◊ Esferas muy densas (mórulas pero con contornos muy lisos
◊ Grupos circulares que parecen folÃ-culos tiroideos.
Cuando hay mucho coloide sobre éstos núcleos en folÃ-culos hay que hacer un
diagnóstico diferencial con la célula gigante multinucleada.
♦ Células sueltas
Son aquellas que han perdido su citoplasma y se ve un núcleo en el fondo de la
preparación; el núcleo suele ser redondeado y se le llama núcleos desnudos.
♦ Células con metaplasia escamosa
Son células grandes con núcleo aumentado d tamaño, citoplasma denso, con bordes
angulosos y con tendencia orangófila. En tiroides se disponen en sábanas.
♦ Macrófagos
Pueden tener en su interior un pigmento verde que es hemosiderina (SIDERÓFAGOS)
♦ Tejido adiposo
Proviene del cuello y es más común en personas obesas o cuando aparecen
fenómenos de metaplasia adiposa.
♦ Epitelio respiratorio
Células columnares pseudoestratificadas acompañadas de fragmentos o de mucina.
♦ Células musculares
Tanto de músculo estriado como de músculo liso.
♦ Linfocitos
La presencia aislada no indica infección.
♦ Oncocito o célula de Hurtle.
Transformación oxÃ-fila de células normales del epitelio tiroideo, es decir, la
célula folicular sufre un proceso de metaplasia que la convierte en una célula que al
microscopio óptico nos ofrece aspecto de malignidad.
Son células con citoplasmas muy eosinófilos y granular (por la cantidad de
mitocondrias). Su núcleo es variable aunque siempre es grande y presenta datos
citopáticos. Esto no solo se encuentra en tiroides, sino que pueden aparecer en
cualquier glándula por una diferenciación del epitelio secretor.
♦ Coloide
27
Muy abundante, si el tiroides está en hipofunción habrá mucho más. Tiene
diferente coloración según su composición y estado, pero en general aparece azulado
con Diff−Quick o Giemsa y de color rosado − anaranjado − verdoso con Papanicolau.
♦ Cristales de colesterol y oxalato cálcico.
PatologÃ-a del tiroides:
♦ Hiperplasia difusa:
Son aumentos del número y tamaño de las células tiroideas que afecta a todo el
tiroides, aunque puede haber zonas con mayor o menor infiltrado. Bajo este concepto
anatomopatológico se habla de 2 enfermedades:
♦ Bocio difuso simple:
(Bocio adenomatoso, bocio coloide, bocio multinodular y bocio no tóxico)
Macroscópicamente:
Aumento del tamaño de la glándula, al principio difuso y al final nodular (nódulos
de distintos tamaños), dentro de estos nódulos puede haber un nódulo dominante y
este por sÃ- solo ay que diferenciarlo del tumor, ya que es frecuente que en estos
nódulos existan zonas con cambios agresivos infarto necrosis, degeneración quÃ-stica,
fibrosis y calcificación. Estos cambios hacen que esa zona del tiroides vaya adquiriendo
una mayor consistencia.
Diagnóstico diferencial con neoplasias.
Histológicamente:
Distinguimos 3 fases o patrones:
♦ Patrón hiperplásico: son folÃ-culos revestidos por epitelio columnar con muy poco
coloide y a veces esas células se agrupan en forma papilar
♦ Patrón involutivo: células cúbicas en disposición folicular con coloide en el
interior.
♦ Patrón hiperinvolutivo: células planas con gran cantidad de coloide; cuando
aparecen estas células planas hay que buscar metaplasia oxÃ-fila.
Citológicamente encontramos:
◊ Coloide la proporción depende de la fase o patrón en el que
◊ Células foliculares se encuentra la enfermedad.
⋅ El coloide es denso y abundante y tiene tendencia a desquebrantarse en
forma lineal o mosaico. Su aparición se considera un signo de
benignidad, aunque existe carcinomas papilares muy bien diferenciados
con mucho coloide.
Si la fase se hace en la fase hiperplásica habrá poco coloide.
⋅ Las células aparecen sueltas o en fragmentos (folÃ-culos o placas 2D)
pero también pueden tener una transformación papilar.
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Estas pueden ser pequeñas con:
• Citoplasmas pálidos con bordes bien definidos
• Los núcleos redondos u ovalados con cromatina finamente
dispersa (rara vez se ven nucléolos)
• En el fondo de la preparación, entre el coloide, encontramos
macrófagos con o sin gránulos de hemosiderina.
• Pueden aparecer:
♦ Células gigantes multinucleadas
♦ Células o fibras del estroma (núcleos alargados)
• Rara vez aparecen :
♦ Oncocitos
♦ Calcio
♦ Cristales de colesterol.
• Son frecuentes los hematÃ-es porque es muy hemorrágico el
tiroides.
♦ Enfermedad de Graves − Basedau
Es una enfermedad autoinmune (aquella en la que el organismo crea anticuerpos contra
estructuras propias (generalmente contra la mb. Basal) por un trastorno en el
reconocimiento del LT) del adulto joven.
Es más frecuente en mujeres y se asocia a carcinomas papilares en un 5% de los casos.
Anatomopatologicamente:
Se va a producir una hiperplasia difusa, apareciendo muchos folÃ-culos pequeños con
células grandes, poco coloide y con la posibilidad de encontrar prolongaciones de las
células, lo que obliga a hacer el diagnóstico diferencial con el carcinoma papilar.
Histológicamente:
Además de lo anterior es normal encontrar:
◊ FolÃ-culos linfoides: Agrupaciones de linfocitos que están en forma
redondeada dejando una zona clara en medio pero no vacÃ-a, es decir, adoptan
la forma que tienen en el ganglio linfático.
◊ Focos de Oncocitos o células de Hurtley
No es frecuente tener que realizar PAAF con esta enfermedad porque se diagnostica con
la clÃ-nica o quÃ-mica. Se hace cuando el diagnóstico no está claro o para descartar
un carcinoma.
Citológicamente:
◊ Fondo hemático
◊ Coloide escaso y muy denso
◊ Celularidad abundante
◊ Núcleo grande
◊ Nucléolo prominente
◊ Células dispersas o formando palcas pequeñas que si conservan el
citoplasma tendrán en el vacuolas marginales.
◊ Si hay celularidad abundante podemos observar linfocitos.
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♦ Tiroiditis:
Procesos inflamatorios del tejido tiroideo. La PAAF está indicada aquÃ- por 3
razones:
◊ Para excluir neoplasia, porque a veces el aumento del tamaño tiroideo sumado
a la inflamación del mismo de la al órgano caracterÃ-sticas de lesión maligna
ya que aumenta de tamaño, tiene forma asimétrica o bien adquiere
consistencia o también pueden aparecer nódulos que se adhieren a los tejidos
vecinos.
◊ Para linfomas (explicado abajo)
◊ Para el diagnostico de a tiroiditis de Hashimoto. Ésta enfermedad tiene una
bioquÃ-mica muy especÃ-fica, porque por ser una enfermedad autoinmune
encontramos:
⋅ Anticuerpos antiglobulinas
⋅ Anticuerpos antimicrosomales
La PAAF aquÃ- se indica porque estas tiroiditis se asocian en un % alto a linfomas
diagnóstico diferencial.
♦ Tiroiditis de Hashimoto
Enfermedad autoinmune más frecuente en mujeres en proporción 1: 15 que se
manifiesta como un bocio difuso con o sin modularidad.
ClÃ-nicamente aparece con un cuadro de hipertiroidismo, después pasa por
normofunción y después por hipofunción.
Esto es asÃ- porque el tiroides se infiltra de linfocitos.
Histológicamente:
Destaca un infiltrado, el infiltrado linfo−plasmocitario (no es un infiltrado monocelular
sino multinuclear) a veces anárquico y otras veces organizado en folÃ-culos linfoides.
Este infiltrado destruye los folÃ-culos tiroideos y se sustituye por tejido fibroso. Puede
haber también prolongaciones papilares y células de Hurtley.
Citológicamente:
◊ Abundante celularidad, dando el aspecto, por su polimorfismo, de una
citologÃ-a tumoral.
◊ Células linfoides reactivas (linfocitos en todos sus estadios madurativos),
habrá muchas células plasmáticas
◊ Células foliculares: aparecen en placa, esfera o acino. Estas pueden ser atipias
nucleares, citoplasmas densos,
◊ Células gigantes multinucleares
◊ Oncocitos
◊ Macrófagos
Para estandarizar (concretar) la citologÃ-a podemos clasificar 3 imágenes citológicas
según la evolución de la enfermedad.
♦ Predominio de Linfocitos diagnóstico diferencial con linfomas y fase aguda d la
30
leucemia
♦ predominio de Oncocitos ocurre cuando hay células foliculares y hay que hacer
diagnóstico diferencial con adenoma de células de Hurtley.
♦ Cuando no hay células sino tejido fibroso.
♦ Tiroiditis Granulomatosa o de Quervain
Es un tipo de tiroiditis rara, que aparece por una infección viral. Es más frecuente en
mujeres adultas (+ de 40) y suele aparecer después de una inflamación respiratoria
banal.
Tiene una duración autolimitada y cura espontáneamente.
ClÃ-nicamente:
Tiene las caracterÃ-sticas de un proceso infeccioso acompañado de un aumento de la
glándula difuso y hace que sea dolorosa a la palpación.
Hormonalmente provoca hipertiroidismo, luego hipotiroidismo y por último
normotiroidismo.
La PAAF no está indicada, solo se hace para descartar un tumor, sobretodo sui el
crecimiento es simétrico.
Hitologicamente:
Se caracteriza por Granulomas a cuerpo extraño reacción inflamatoria inespecÃ-fica
provocada por la salida de la Tiroglobulina de los folÃ-culos tiroideos. Tambien hay
zonas de fibrosis y de regeneración además de un fondo inflamatorio mixto.
Citológicamente:
◊ Macrófagos muy numerosos, muy grandes y multinucleados (20 y 30 núcleos)
◊ Infiltrado inflamatorio mixto
⋅ Neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas
⋅ Fondo sucio
⋅ Dendritas
⋅ Granulomas
◊ Células epitelioides, a veces formando parte de los Granulomas.
◊ Ocasionalmente
⋅ Oncocitos
⋅ Células foliculares alteradas
⋅ Coloide en poca cantidad (fondo sucio.
♦ Tiroiditis leñosa o de Riedel
Es una enfermedad muy rara en la que se produce una fibrosis inflamatoria del tiroides,
que destruye la glándula incluso a los órganos vecinos.
Histológicamente:
Se aprecia una pérdida del patrón folicular sustituido por un infiltrado linfocitario y
por un tejido fibroso, hialino y denso.
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Citológicamente:
◊ Poco material
◊ Pocas células y las que hay serán o inflamatorias o estromales.
◊ No habrá células foliculares
◊ Podemos encontrar restos de tejido conjuntivo
Es un frotis muy inespecÃ-fico.
PatologÃ-as malignas: Tumores tiroideos
♦ Tumores foliculares: estos se duda que existan. Lesiones de comportamiento incierto o
no precisable.
♦ Benignas:
♦ Adenoma folicular
♦ Adenoma de células de Hurtley
♦ Adenoma trabecular hialinizante
♦ Malignas
♦ Carcinoma folicular
♦ Carcinoma de las células de Hurtley
♦ Carcinomas papilares
♦ Carcinomas medulares
♦ Carcinomas anaplásicos
♦ Otros
♦ Carcinomas epidermoides
♦ Sarcomas de partes blandas
♦ Metástasis de otros tumores
Actuaciones clÃ-nicas ante un tumor tiroideo: 3 protocolos:
♦ hacer una gammagrafÃ-a y según el resultado
♦ si es un nódulo caliente − se hace seguimiento
♦ si es frÃ-o se realiza PAAF
♦ PAAF negativo − seguimiento
♦ PAAF positivo − se realiza cirugÃ-a, pero si es anaplásico se realiza quimio o radio
terapia con Iodo 132.
♦ PAAF
♦ PAAF negativo: se realiza seguimiento cada 6 meses − 1 año
♦ PAAF sospechosa: se hace gammagrafÃ-a
♦ Nódulo caliente : se realiza seguimiento
♦ Nódulo frÃ-o: se realiza cirugÃ-a y/o radioterapia.
♦ PAAF
♦ Negativo: seguimiento del paciente
♦ Positivo: biopsia
♦ Biopsia positiva : cirugÃ-a y/o radioterapia
♦ Biopsia negativa: seguimiento.
La PAAF tiene como indicación básica diagnosticar la malignidad de un proceso. En
general los tumores malignos representan el 1% de las muertes.
Además de ser poco frecuentes, son difÃ-ciles de diagnosticar. Hay tumores con varias
formas de presentarse y por otro lado lesiones benignas que llevadas a extremos como
hiperplasias foliculares no se diferencian bien de los tumores malignos bien
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diferenciados.
♦ Tumores foliculares:
En PAAF la proliferación folicular es cuando el aspirado muestra abundante
celularidad y escaso o nulo coloide.
Las patologÃ-as que tienen proliferación folicular son los adenomas y carcinomas
foliculares, pero también cursan con proliferación folicular los bocios
hiperplásicos, aunque clÃ-nicamente el comportamiento no es maligno.
Esto nos implica que el diagnostico citológico de malignidad es con frecuencia
imposible, porque muchos carcinomas no manifiestan una malignidad citológica
evidente; mientras que muchos adenomas presentan lesiones celulares malignas.
Además hay hasta un20% de casos en los que los bocios hiperplásicos son
indistinguibles de los adenomas foliculares.
◊ Proliferación folicular
⋅ Fondo con coloide escaso
⋅ Celularidad abundante
• Células foliculares sueltas y en grupos
• MicrofolÃ-culos con coloide denso.
Puede corresponder a:
♦ Bocios (nódulos hiperplásicos)
♦ Adenomas foliculares
♦ Carcinomas foliculares
◊ Proliferación oncocÃ-tica
⋅ Encontramos extendidos con predominio de células de Hurtley
(células foliculares de tamaño grande)
⋅ Citoplasma abundante, denso y con lÃ-mites netos
⋅ Núcleos redondeados, ocasionalmente agrandados e irregulares
Puede corresponder a:
♦ Adenoma oncocÃ-tico
♦ Carcinoma oncocÃ-tico
◊ Proliferación linfocitaria: No hablamos de células tiroideas
Se observa un extendido con predominio de células plasmáticas y linfocitos y lo
encontramos en linfoma de Hodcking y tiroiditis de Hashimoto
♦ Carcinoma papilar:
Es el tumor maligno más frecuente en el tiroides, es aproximadamente el 80%.
Tiene un crecimiento muy lento y una metástasis precoz en los ganglios linfáticos. No
tiene una gran agresividad y una supervivencia muy alta (5 años en el 90% de los
casos)
Es frecuente que su debut sea ganglionar por su metástasis precoz (40% de los casos)
La metástasis por vÃ-a hemática son raras y si ocurre van a ser en pulmón y huesos.
33
Es más frecuente en mujeres entre la 4ª y 5ª década de vida.
Gammagráficamente aparece como nódulos frÃ-os que con frecuencia son
multicéntricos.
Los signos de mal pronóstico son:
◊ Que afecte a un varón
◊ Que aparezca por encima de los 50 años
◊ Que haya metástasis extraganglionares
◊ Que haya metástasis ganglionar
◊ Que su tamaño sea mayor de 4 cm
◊ Que sea un tumor anaplásico
◊ Que haya un gran porcentaje de células con aberraciones cromosómicas.
CitologÃ-a:
◊ Celularidad abundante y poco coloide
◊ Células más grandes que las foliculares
◊ Citoplasmas muy basófilo y finamente granulado debemos buscar bordes muy
nÃ-tidos. ( si no se ve citoplasma solo veremos núcleos grandes)
◊ Núcleos grandes, excéntricos, pleomorfos, con cromatina finamente dispersa
y es muy tÃ-pico de los núcleos presenten inclusiones intranucleares.
Inclusión intranuclear: se observa una parte del citoplasma a través del núcleo por
patologÃ-a celular, con bordes reforzados y un centro más claro.
En esta inclusión el centro es pálido, el reborde es denso por la cromatina, ocupan
más del 30% del área nuclear y son únicas.
En el núcleo es frecuente encontrar indentaciones en la membrana nuclear, pero aquÃtienen frecuentemente forma de grano de café.
Estas células van a estar agrupadas de forma papilar y en ocasiones puede haber
grupos sincitiales y células sueltas.
El diagnostico diferencial se realiza con el carcinoma medular de tiroides, ya que este
puede adoptar diversas forma.
La celularidad en general es abundante, pero casos menos frecuentes puede ser escasa y
hay poco coloide.
Los criterios citológicos que los diferencian son:
◊ Criterios mayores:
⋅ Existencia de inclusiones intranucleares
⋅ Aumento de las formaciones papilares.
⋅ Citoplasmas muy densos
◊ Criterios menores:
⋅ Aumentan los cuerpos de Psamoma
⋅ Aumenta el número de células gigantes multinucleadas
⋅ Coloide denso (en hebras)
⋅ Citoplasmas vacuolados.
♦ Carcinoma medular:
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Tumor menos frecuente entre 3 y 10%, se origina en las células clara, secretoras de
calcitonina, esto va a provocar signos clÃ-nicos, por lo que la sintomatologÃ-a de ese
tumor es clÃ-nica y se diagnostica con la bioquÃ-mica.
Es mas frecuente en mujeres entre 50 y 60 años. Hay un 20% de los casos con factor
familiar.
A este tumor se le denomina gran imitador porque puede adoptar apariencias
diferentes, y parecerse a una proliferación oncocÃ-tica o carcinoma papilar o tumores
de célula clara.
Para diagnosticar es necesario hacer inmunocitoquÃ-mica de las células obtenidas
contra la calcitonina.
Esta es especÃ-fica de los tumores tiroideos.
Citológicamente:
◊ Frotis muy celulares salvo que sean muy hemáticos.
◊ Células poco cohesivas.
◊ Pueden adoptar diversas formas:
⋅ Redondeadas
⋅ Poligonales
⋅ Alargadas
⋅ Fusiformes
◊ Citoplasma mal definido con gránulos eosinófilos.
◊ Núcleos excéntricos, redondos, ovales, alargados, y con una cromatina
grumosa.
◊ No hay nucléolo
◊ No hay inclusiones intranucleares
◊ No hay cuerpos de Psamoma
◊ Poco frecuente las indentaciones.
Sin embargo si aparece un cuerpo amiloide esto es diagnostico patognomónico (la
aparición de esto indica el proceso)
♦ Carcinoma anaplásico:
Es el tumor más agresivo por su inmadurez (muy blástico). Una supervivencia media
de 6 meses. Frecuente en personas mayores, muy infiltrante y de muy rápido
crecimiento.
Citológicamente:
◊ Material muy hemorrágico
◊ Patrón celular variable − bien epitelial (cualquiera de las agrupaciones
celulares malignas) o bien del tejido conjuntivo (patrón de los sarcomas)
Diagnóstico realizado con inmunocitoquÃ-mica a pesar de ello hay siempre fondo
sucio, necrótico e inflamatorio (diátesis tumoral)
Con células con marcado pleomorfismo, la mayorÃ-a sueltas y algunas en grupos
poco cohesivos.
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♦ Linfomas
Los linfomas primarios de tiroides se diagnostican fácilmente con técnicas de
inmunocitoquÃ-mica que marca los linfocitos.
Es más frecuente en mujeres de unos 60 años. Son más grandes e infiltran las
estructuras vecinas y se asocian a la tiroiditis de Hashimoto.
Citológicamente:
Se observa un infiltrado linfocitario.
♦ Tumor metastásico
En tiroides es muy rara, se encuentran frecuentemente en pulmón, riñón, mama y
los melanomas
A veces son el debut del tumor.
♦ Sarcomas
Son el 1% de los tumores tiroideos. Los mas frecuentes son:
◊ Fibrossarcomas: tejido conjuntivo
◊ Hemangiosarcomas: paredes de los vasos sanguÃ-neos
Y otros no tiroideos como: osteosarcoma, condrosarcomas mixoides y condrosarcomas.
Tema 5
PAAF de mama
♦ AnatomÃ-a:
Las mamas se desarrollan embriológicamente a lo largo de dos lÃ-neas (lÃ-neas
mamarias) imaginarias desde la exila hasta la ingle.
En el ser humano solo se desarrollan 2 una en cada hemitorax, pero es posible encontrar
restos de tejido mamario en cualquier punto de esas lÃ-neas.
El desarrollo mamario es igual en ambos sexos hasta la influencia hormonal (la
pubertad) donde en la mujer empiezan a influir los estrógenos + la progesterona.
Gracias a esto se produce un crecimiento de las mamas en el seño femenino muy
rápido.
El final del crecimiento no coincide con el fin de la pubertad, a que la mama va
cambiando en forma, tamaño y arquitectura con los cambios en la producción
hormonal.
Tras la menopausia (desaparición de producción hormonal) las mamas involucionan,
desapareciendo el tejido glandular y apareciendo tejido graso.
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La mama femenina desarrollada ocupa un espacio que se extiende desde la 3ª a la 6ª
costilla.
Están separadas por un surdo que se llama surco intermamario. Por su lado externo
llega al borde del musculo pectoral mayor, que coincide al nivel de la piel con el pliegue
axilar anterior.
El pezón está situado en la zona más prominente de la mama (5ª costilla en la
mujer y en la 4ª en el hombre)
Su extremo es rugoso y muestra unas pequeñas depresiones que se corresponden con
la desembocadura de los conductos galactóforos.
Alrededor del pezón y pigmentado como él se encuentra la areola. En ella aparecen
una serie de eminencias redondeadas que aumentan de tamaño en el embarazo y que
corresponden a glándulas sudorÃ-paras y sebáceas.
En el interior de la mama hay una glándula exocrina que se localiza en la parte más
posterior de la mama, en relación al músculo pectoral mayor. Tiene forma de disco
aplanado, y está separada del musculo por una vaina de tejido conjuntivo.
Esta separación hace que la mama se deslice sobre el músculo.
La superficie glandular anterior es más regular y está recubierta por un tejido
conjuntivo fibroso y luego por un tejido conjuntivo adiposo y luego por la piel. La piel a
pesar de ser muy fina tiene algunas glándulas sebáceas y sudorÃ-paras.
Ene se tejido conjuntivo fibroso existen abundantes fibras elásticas y fascÃ-culos de
células musculares lisas. Estas células se acumulan en la zona del pezón y de la
areola y se disponen radialmente y oblicuamente a ellos.
Importante:
◊ Relación de la mama con los estrógenos.
◊ La mama tiene células musculares lisas en el tejido conjuntivo que se sustituye
al final por tejido adiposo.
◊ Las mamas supermamarias.
♦ HistologÃ-a:
Es una glándula exocrina túbulo−alveolar compuesta formada por:
◊ Porciones secretoras túbulo−alveolares.
◊ Un sistema ramificado de conductos excretores que van desde el interior al
exterior y que según su grosor se dividen en intralobulillares, interlobulillares e
interlobulares.
◊ Un sistema de tejido conjuntivo de sostén. Éste tejido conjuntivo se clasifica
igual que los conductos excretores: interlobulares e inter / intralobulillares.
Estos 3 elementos se disponen asÃ-:
♦ nivel:
Hay entre 15 y 20 lóbulos separados por tejido conjuntivo denso, a este se le llama
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interlobular, muy rico en Adipocitos y proviene de las prolongaciones de la capa
reticular de la dermis.
Cada lóbulo tiene un conducto galactóforo de 1ª orden con epitelio plano poli
estratificado y desemboca en el pezón en el poro galactóforo.
Lo lóbulos mamarios tienen una disposición radial con respecto al pezón y se sitúan
en la profundidad de la mama (parte posterior).
♦ nivel:
Lobulillos nº variable y están situados dentro de cada lóbulo separados entre sÃpor otro tejido conjuntivo denso que se llama TCD interlobulillar. Éste se continúa
con el interlobular y tiene la misma procedencia capa reticular de la dermis.
En cada lobulillo hay un conducto excretor llamado conducto galactóforo de 2º orden
o conducto interlobulillar.
El epitelio de este conducto es cúbico biestratificado.
♦ nivel:
Porciones secretoras túbulo alveolares intralobulillares al estar dentro del lobulillo el
nº es variable, depende de la actividad hormonal.
Los conductos secretores interlobulillares se prolongan dentro del lobulillo formando los
conductos intralobulillares.
En sus extremos aparecen unas proliferaciones que son las porciones secretoras túbulo
alveolares. Estas porciones están envueltas en un tejido conjuntivo laxo procedente de
la capa papilar de la dermis, más superficial que la capa reticular.
Por este tejido conjuntivo discurre una intensa red de capilares linfáticos que al unirse
unos con otros forman vasos linfáticos.
Estaos vasos recorren el tejido conjuntivo interlobulillar e interlobular formando una
plexolinfático subcutáneo que drena en los ganglios linfáticos axilares.
Dentro del lobulillo hay también capilares sanguÃ-neos, células conjuntivas y
escasas células grasas.
El epitelio es estos túbulo−alveolos es un epitelio cúbico simple rodeado por células
mioepiteliales y todos descansan sobre la membrana basal.
♦ Variaciones de la mama en diferentes momentos de actividad genital:
El desarrollo y crecimiento de la mama está marcado por el sistema hormonal.
Estas hormonas van a tener 4 acciones sobre la mama:
◊ Desarrollo y manifestación de los conductos excretores
◊ Desarrollo de las porciones túbulo−alveolares secretoras
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◊ Desarrollo del tejido conjuntivo y del tejido graso.
◊ Desarrollo del sistema vascular y linfático.
Según cuando actúen las hormonas podemos diferenciar varios estadÃ-os:
♦ Mama prepuberal
Es una glándula poco desarrollada, sin porciones túbulo−alveolares y con un sistema
excretor canalicular muy rudimentario.
Esta mama cambia en cuanto llega la pubertad.
♦ Mama puberal (pubertad)
Van a proliferar los conductos excretores que lleva aparejado un desarrollo del tejido
conjuntivo interlobulillar e interlobular, asÃ- como del tejido adiposo.
Este crecimiento se va a producir por la activación del eje
hipotálamo−hipófisis−ovario, apareciendo niveles altos en sangre de FSH, LH y
estrógenos.
♦ Mama postpuberal
◊ Embarazo
Podemos diferenciar dos partes:
⋅ En la primera mitad de la gestación hay un crecimiento y ramificación
muy rápida de las porciones alveolares túbulo−secretoras.
Estas porciones son intralobulillares con lo que en ese tejido conjuntivo laxo habrá
gran cantidad de vasos sanguÃ-neos y de células sanguÃ-neas.
Este tejido esta infiltrado de: linfocitos, eosinófilos y células plasmáticas.
En esta primera parte también aumenta el tamaño del tejido conjuntivo
intra/interlobulillar, por lo que disminuye el tejido graso y aumenta la vascularización.
⋅ En la segunda parte el desarrollo de las porciones alveolares−tubulares
secretoras se hace más lento, esto hace que las células que las forman
comiencen a secretar producto rico en proteÃ-nas y pobre en lÃ-pidos se
le llama calostro
La mama aumenta de tamaño como consecuencia del crecimiento de las porciones
túbulo−secretoras y de que estas porciones se llenan de calostro.
Todas las variaciones durante el embarazo están relacionadas con la producción de
estrógenos y progesterona. La primera secreción (estrógenos) se realiza por los
ovarios y la glándula suprarrenal, y la segunda secreción (progesterona) por la
placenta.
En la maduración fetal y en el mantenimiento del embarazo intervienen más
hormonas: ACTH, TSH y Corticoides (corticoesteroides) sustancias segregadas por la
corteza de la glándula suprarrenal.
◊ Lactancia
La mama comienza a desarrollar una actividad secretora. La secreción se vierte a la
39
luz del túbulo por acción de las células mioepiteliales y estos túbulos comienzan a
llenarse de un material variable, según el momento de la lactancia, pero lo que hace es
distender la pared de estos túbulos, esta distención provoca la estimulación de la
secreción.
Cuando los túbulos estas llenos es cuando se produce la secreción por el pezón, la
galactogénesis o lactogénesis y esta depende de la acción de dos hormonas
hipofisarias: la prolactina y la Occitocina.
Ambas se estimulan por la disminución brusca del nivel de hormonas durante el parto.
El mantenimiento de la secreción alta depende de que haya unos niveles altos de
prolactina u de la conservación del reflejo neurohormonal originado por la succión
del pecho.
Este reflejo provoca la secreción de Occitocina por la neurohipófisis y la Occitocina a
su vez provoca una contracción de las células mioepiteliales que rodean las
canalÃ-culas. Por esta razón la leche sale por los conductos galactóforos.
Si el estÃ-mulo se mantiene la secreción continua.
Cuando desaparece el estÃ-mulo la mama vuelve a su estado de reposo sin volver a su
estado original. Muchas porciones túbulo−alveolares no desaparecen por completo.
◊ Estado de reposo
Básicamente tiene un sistema canalicular bien desarrollado rodeado de tejido
conjuntivo y adiposo. Pero sufre pequeñas modificaciones durante el ciclo menstrual
que dependen de los niveles de estrógenos y progesterona. AsÃ- es frecuente encontrar
un aumento del volumen mamario en fechas cercanas a la menstruación secundaria al
aumento de progesterona, que provoca un pequeño edema que curse clÃ-nicamente
ligeramente con pequeño dolor y recibe el nombre de tensión mamaria.
En la 1ª fase en algunas personas puede haber aumento del tamaño de quistes, si
tienen una enfermedad fibroquÃ-stica, por la acción de estrógenos.
♦ Mama postmenopausica.
Es como una mama infantil con atrofia progresiva del sistema excretor y del sistema
secretor y estas zonas son sustituidas por tejido graso.
♦ PAAF en la mama
La mama es el órgano en el que mas PAAF se hace por tanta patologÃ-a de mama
como hay.
En general ante cualquier lesión probable en personas de más de 30 y ocasionalmente
jóvenes lo indicado es hacer una mamografÃ-a y luego PAAF.
En las lesiones no palpables es necesaria la ecografÃ-a 1º.
Es conveniente antes de la PAAF hacer otra mamografÃ-a porque:
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◊ La punción es hemorrágica y afecta al tejido, por lo que su se hace antes de la
mamografÃ-a se altera la imagen radiológica.
◊ Puede haber lesiones multicéntricas que deben ser diagnosticadas
previamente con técnicas de imagen (mamografÃ-a)
◊ Es conveniente tener una mamografÃ-a inicial para ver la evolución de la
lesión tanto si es benigna como maligna.
Con la mamografÃ-a se puede saber si la lesión es quÃ-stica y si es PAAF
terapéutica lo que necesita.
♦ Indicaciones
⋅ Lesiones presuntamente benignas: en las que es necesario confirmarlo
con el diagnostico microscópico.
⋅ En lesiones clÃ-nicamente dolorosas
⋅ Lesiones supuestamente malignas: para diagnostico preoperatorio que
nos va a llevar a una decisión quirúrgica y para determinar el grado
(estadÃ-o) del tumor.
⋅ Carcinomas avanzados con metástasis: que no sean susceptibles de
cirugÃ-a, diagnostico del proceso, pero si se quiere saber los tipos
hormonales que hay que biopsiar.
⋅ Telorrea (secreción de cualquier tipo) : siempre hay que hacer PAAF y
en la galactorrea si se está fuera de la lactancia.
⋅ Si no se puede hacer biopsia sobretodo en pacientes de alto riesgo.
⋅ Ventajas
♦ Prueba sencilla, poco agresiva y sin grandes
complicaciones
♦ Permite el diagnostico rápido de lesiones neoplásicas,
inflamatorias e hiperplásicas.
♦ Evita la cirugÃ-a en caso de lesiones benignas.
♦ Si la lesión es maligna permite que se instaure un
tratamiento rápido
♦ Favorece el diagnostico preoperatorio lo que favorece la
mejora postoperatoria del paciente.
♦ Disminuye la realización de otras pruebas diagnosticas
♦ Diagnostico tapido de recidivas tumorales
♦ En pacientes no tratables permite un seguimiento
adecuado del tumor
♦ Unida a la clÃ-nica y a la mamografÃ-a tiene un 200%
de eficacia y sensibilidad.
♦ Técnica
◊ Breve interrogatorio sobre el tiempo de
evolución o de los cambios habidos desde la
última inspección clÃ-nica.
◊ Se coloca al paciente en de cúbito supino
◊ Se inmoviliza la masa entre 2 dedos, nunca contra
la pared torácica, para evitar riesgo de
neumotórax.
◊ Se pincha con la aguja perpendicular a la piel,
pero a diferencia de otros órganos no se cambia
de dirección y solo se toma muestra de la zona
de entrada, porque es muy hemorrágica.
◊ No hay que esperar que el material ascienda. Si
asciende o será un quiste i será hemorrágico,
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lo que nos altera la muestra.
◊ En las lesiones grandes se hacen 2 punciones en
sitios distintos y nunca se pincha a través de la
areola o pezón porque son muy dolorosas.
◊ Se tiñe con colorantes habituales Papanicolau y
giemsa.
Algunos autores aconsejan que una vez preparados los
cristales se lave aguja y jeringa con suero fisiológico, se
centrifugue y se procese.
Otros autores lo hacen con la totalidad de la muestra
En cualquiera de los dos casos el hacerlo nos beneficia
porque podemos analizar todo el material obtenido.
◊ En piezas quirúrgicas a veces se hacen estudios
raspando la pieza con un porta y extendiendo o
bien se hacen improntas muestras gruesas que
siendo histologÃ-as se tratan como citologÃ-as.
Tiene la ventaja se mantener la arquitectura del
órgano.
♦ Las complicaciones:
⋅ Hematoma
⋅ Neumotórax
⋅ Cambios mamográficos por lo que se
recomienda esperar 2 semanas antes de la
mamografÃ-a.
⋅ Hallazgos citológicos normales
♦ Fondo
Va a ser muy variable pero siempre sucio
porque la mama es una glándula.
Seroso recuerda a aspecto de suero
Serofibrinoso suero + fibrina
Hemorrágico
Albuminoso fondo algodonoso
LipÃ-dico/latescente porque hay
Adipocitos.
♦ Células
• Epiteliales:
◊ Ductales:
Son células del ducto. Van a aparecer
en grupos cohesivos pequeños o en
placas compactas. Su citoplasma es escaso
con lÃ-mites mal, a veces el citoplasma es
vacuolado o granular. Su morfologÃ-a es
irregular, pero puede ser redondeada o
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cuboidal.
◊ Apocrinas
(acinares)
Van a aparecer aisladas, otras veces en
grupos papilares y también en forma de
placas pequeñas.
A diferencia de las ductales también
tienen mucho citoplasma, normalmente
cianófilo y adema son granulaciones
eosinófilos evidentes.
Su forma es cúbica o poligonal. El
núcleo es más grande que el de la
célula ductal, además
hipercromática.
Las células apocrinas se ven muy poco,
y su presencia indica benignidad.
• Cel. Adiposas:
Células grandes, aparentemente
vacÃ-as, con núcleos rechazados,
picnóticos. Es muy frecuente
encontrarlas, aparecen en grupos poco
numerosos o como fragmentos del tejido
graso.
• Fibroblasto
DifÃ-cilmente visibles y cuando se ven se
observa un citoplasma débilmente
eosinófilo de bordes impredecibles.
Su núcleo es ovalado o fusiforme y la
cromatina es granular.
• Células mioepiteliales
Es muy difÃ-cil de distinguir de los
fibroblastos y en condiciones normales se
observan como núcleos desnudos.
Cuando hay tumores o lesiones que
afectan al tejido conjuntivo se van a poder
identificar y van a aparecer como
células de núcleo ovalado que
presentan 2 prolongaciones triangulares
claras a los lados del núcleo.
Además de esto van a aparecer
mezcladas con las células epiteliales
normales dando una falsa imagen de
anisocitosis y anisocariosis.
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• Células espumosas
Se desconoce su origen. El tamaño es
muy variable y la forma depende del
grado de desarrollo, pero en general van a
ser células grandes, redondeadas, con
citoplasma abundante y finamente
granulada.
El núcleo es excéntrico, a veces
múltiple y a veces hay fenómenos
degenerativos y fragmentación del
citoplasma.
• Núcleos bipolares desnudos:
Son un hallazgo muy frecuente, y
aparecen por el fono sueltos. Tienen
forma ovalada y son de menor tamaño
que el núcleo de la célula ductal. Su
origen es desconocido pero pueden ser
restos de los fibroblastos del tejido
conjuntivo intralobulillar o de las
células mioepiteliales.
Se ha visto que su cantidad en el frotis se
relaciona con la cantidad de estroma que
se ve en los cortes histológicos, y asÃ- en
mamas normales hay moderada cantidad
de núcleos. En mamas con
fibroadenomas hay muchos y también
hay muchÃ-simos en los tumores de tejido
conjuntivo y en los tumores filoides.
⋅ Hallazgos citológicos ocasionales
• Fragmentos de tejido conjuntivo:
Suelen ser grandes, suelen estar formados
no solo por fibras de tejido conjuntivo y
células (fibroblastos y adipocitos)
• Fragmentos del músculo liso y
músculo estriado: la aparición
de músculo estriado debe hacer
pensar en una punción errónea
por pinchar el músculo pectoral,
la diferencia de estos músculos
esta en la presencia de estriaciones
transversales en músculo
estriado que solo son visibles con
grandes aumentos.
• Microcalcificaciones: su
aparición se encuentra tanto en
procesos benignos como malignos,
y se ven como un material
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cristalino, de un tono azulado,
redondeado y con borde grueso.
• Artefactos del frotis: son 5:
♦ Contaminación de sangre
♦ Lisis celular (rotura
celular) que se debe al gel
que se usa en los estudios
ecográficos. Si se pincha
en esta zona al aspirar se
puede producir una
hinchazón de la célula,
una perforación del
núcleo y rotura celular
completa.
♦ Precipitados e la tinción:
se ve un fondo lleno de
grumos tintoriales como
pegotes, si no es muy
intenso y no nos deja ver
nos invalidan la muestra.
Esto es mas frecuente
cuanto más antiguo es el
reactivo.
♦ Núcleos explotados: no es
el fenómeno de latiguillo,
es mucho menos intenso, y
se ve el núcleo roto con
una minima salida de la
cromatina imagen en
llamarada. El motivo en
mama es un secado
demasiado lento o por el
contrario muy rápido con
secador.
♦ Núcleos aplastados: es la
exageración o aumento
del fenómeno en latiguillo
y se van a ver hilos de
cromatina en la dirección
en la que se ha extendido.
Se puede producir exceso
de presión al extender el
material, y es más propio
de muestras procedentes
de lesiones malignas
porque en ellas los
núcleos son más
débiles.
♦ Gránulos de talco:
Debido al talco de los
guantes, son
birrefringentes.
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♦ Perdida del detalle
nuclear: esto es frecuente
en muestras que se han
secado excesivamente y
además se han teñido
con papanicolau.
⋅ PatologÃ-a benigna.
⋅ PatologÃ-a inflamatoria:
Las lesiones inflamatorias de mama se
manifiestan en forma de masas que
pueden simular las neoplasias malignas
que al tacto es dura, no rodadera,
indurada, adherida a planos profundos y
la retracción de la piel del pezón y
dolorosas.
En este caso la PAAF llega a un
diagnostico rápidamente y descarta la
malignidad. En muchas ocasiones se
identifica también el germen causal.
⋅ Mastitis aguda y absceso:
• Se producen durante el periodo
del puerperio.
• Son cuadros que responden muy
bien al tratamiento.
• En un principio la PAAF no está
indicada, si se hace es para
asegurar tratamiento o para
confirmar diagnostico.
• En la punción se un liquido
viscoso, purulento y de una
coloración verdosa.
♦ Citológicamente:
◊ Aumenta la
cantidad de
neutrófilos y
macrófagos.
◊ Células
epitelioides:
células grandes
con nucléolo
visible y en las que
aparecen atipias
aun siendo
reactivas.
◊ Fondo con detritus
celulares.
◊ Macrófagos
cargados de
gérmenes
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piocitos
◊ En algunas
ocasiones, en el
fondo, pueden
aparecer
filamentos de
fibrina que
conforman un
exudado
serofibrinoso.
◊ Ectasia ductal
(mastitis crónica,
mastitis de
células
plasmáticas,)
⋅ Dilatación
de los
ductos con
la
retención
de las
secreción
de en ese
lugar y la
aparición
de un
proceso
infeccioso
sobre esta
secreción.
⋅ ClÃ-nicamente
se
manifiesta
como una
lesión
central,
endurecida,
muy
adyascente
al pezón y
puede
provocar
retracción
del pezón.
⋅ En alto
porcentaje
se casos
puede
producir
telorea y al
exprimir el
pezón se
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obtiene un
material
muy
abundante
de aspecto
cremoso y
denso.
• Histológica
El proceso
comienza con la
dilatación del
ducto que se
acompaña de una
fibrosis periductal.
Esta fibrosis
deforma el ducto
donde se va a
acumular una
sustancia que no se
puede eliminar con
lo que se inflama y
posteriormente se
infecta.
Por ello
histológicamente
en la biopsia se
verá una
dilatación del
ducto sobre todo
los de primer y
segundo orden.
Estos ductos van a
estar llenos de un
material denso, y
el tejido conjuntivo
que los rodea va a
tener signos de
fibrosis y gran
cantidad de
células
inflamatorias
crónicas.
• Citológicam
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