MUJER DE 22 AÑOS CON ... LA ETIOLOGÍA?

MUJER DE 22 AÑOS CON TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: ¿CUÁL
LA ETIOLOGÍA?
ES
Paulin-Vera CM, Martínez-Gallego
Rielo-Arias F, Rabuñal-Rey R.
P,
EL,
Hollstein-Cruz
Hospital Lucus Augusti - Lugo
Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología frecuente y
con un gran impacto social. La incidencia estimada de enfermedad
tromboembólica (ETV) en España es de 154/105 habitantes; siendo
el 47% TVP (72.3/105) (1).
Aunque en muchas ocasiones es de origen idiopático, existen
múltiples patologías o factores de riesgo asociados a su
aparición (y a veces coexistentes), tales como las alteraciones
congénitas o adquiridas de la coagulación, antecedentes de
cirugía previa, neoplasias, inmovilización prolongada, toma de
anticonceptivos orales, entre otros.
Menos frecuentes son las patologías como las anomalías
congénitas de la vena cava inferior (VCI), atrapamiento
poplíteo, etc. La incidencia de anomalías congénitas de la VCI
en la población general es del 0.07 al 8.7%, y asociadas a TVP
de 5.1 al 6.7%; observándose esta asociación con mayor
frecuencia estadística en pacientes menores de 30 años (2).
Presentamos un caso, de una mujer joven con ausencia de VCI
infrahepática y TVP femoro-iliaca en compañía de otros factores
de riesgo.
Caso Clínico
Mujer de 22 años, fumadora de 10 cigarrillos/día, con
antecedentes de nefrectomía derecha secundaria a tumor de Wilms
en la infancia y ovario poliquístico con oligomenorrea, por lo
cual estaba a tratamiento con anticonceptivos orales desde hace
2 meses. Acude al servicio de Urgencias en octubre del 2003 por
presentar cuadro de edema, tumefacción y dolor en miembro
inferior izquierdo. La paciente refería haber realizado un viaje
de más de 10 horas en coche 20 días antes, y posteriormente
haber realizado reposo en cama en su domicilio por lumbalgia.
La ecografía doppler del miembro inferior izquierdo confirmó la
presencia de TVP femoro-iliaca. Se pautó tratamiento con
heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante ajustada
al
peso
(Tinzaparina
14,000
U),
con
posterior
paso
a
acenocumarol y media elástica, programándose seguimiento en
consulta.
En los estudios realizados, se evidenció una leve anemia
normocítica normocrómica con parámetros nutricionales normales,
hipotiroidismo
autoinmune,
hiperhomocisteinemia
leve
y
anticuerpos anticardiolipina IgM e IgG repetidamente positivos a
títulos bajos. El resto de los parámetros analíticos, incluyendo
estudio de hipercoagulabilidad, estaban dentro de la normalidad.
Una radiografía de tórax y una ecografía abdominal fueron
informadas como normales. Se asoció al tratamiento ácido fólico
y levotiroxina.
A los 6 meses de tratamiento se realizó una ecografía doppler
que
demostró
repermeabilización
completa,
retirándose
el
tratamiento anticoagulante.
En el seguimiento en consulta se comprobó resolución de la
anemia, pero persistencia de títulos moderadamente altos de
anticuerpos anticardiolipina (1,5 veces por encima de lo normal)
sin otros datos clínicos sugestivos de síndrome antifosfolípido.
Por este motivo, se decidió continuar el tratamiento con ácido
acetil salicílico con dosis de 100mg/día.
Asimismo, se evidenció edema persistente en miembro inferior
izquierdo, motivo por el cual se decidió solicitar una
tomografía axial computarizada abdominal, en la cual se observa
ausencia renal derecha, con hipertrofia compensadora renal
izquierda (Fig 1), acompañado de ausencia de la VCI de
localización infrahepática hasta la bifurcación iliaca, gran
dilatación de la vena ácigos y hemiácigos (Fig 2), aunada a una
extensa circulación colateral a expensas de venas lumbares,
paravertebrales, renal izquierda y múltiples colaterales a nivel
de tejido subcutáneo de la pared anterior izquierda (FIG 3).
Discusión
Dependiendo de su asociación o no con algún factor de riesgo, se
definen dos tipos de TVP: primaria o idiopática y secundaria. Es
imprescindible estudiarlas correctamente, para en su caso
identificar y erradicar la causa predisponente y así evitar en
lo posible la recurrencia de TVP y su posible complicación
mortal, el tromboembolismo pulmonar.
En nuestra paciente confluyen inicialmente varias posibilidades
etiológicas.
En primer lugar el antecedente de cáncer. Conocido desde las
descripciones de Trousseau en 1865, esta descrito que los
pacientes con cáncer tienen un riesgo 6 veces mayor de presentar
ETV, con una prevalencia mayor en pacientes con tumores sólidos
(3). La asociación de cáncer y trombosis es debida a factores
biológicos como la activación de formación de trombina y fibrina
en correlación directa con la liberación de procoagulantes por
células
malignas
e
indirecta
por
células
endoteliales,
leucocitos y plaquetas; así como, la producción de citocinas y
activación del factor X cisteína-proteasa y su difusión a los
tejidos. En nuestro caso, no hay evidencia de cáncer activo, ya
que el antecedente de nefroblastoma se presentó en su infancia
por lo que requirió nefrectomía y esta potencialmente curado;
por lo que es una etiología de trombosis en este caso poco
probable.
En segundo lugar los anticonceptivos. Se ha observado una
incidencia de entre 2,3 -9,1/10.000 eventos/años dependiendo del
tipo de anticonceptivo utilizado, siendo levonogestrel el de
menor incidencia de eventos (4). También, el embarazo es un
factor
de
riesgo
debido
a
que
es
un
estado
de
hipercoagulabilidad,
al
que
se
le
suman
otros
cambios
fisiológicos hormonales y mecánicos que favorecen la aparición
de trombosis. Se ha reportado un riesgo de 4 o 5 veces mayor
entre mujeres embarazadas, así como un mayor riesgo en el primer
trimestre, incluso antes de la presencia de los cambios
anatómicos que conlleva el
tener un embarazo (5). En nuestra
paciente es una posibilidad, dado el reciente inicio del
tratamiento anticonceptivo.
En tercer lugar los viajes. Recientemente, desde la masificación
de vuelos, se ha descrito el Síndrome de la clase turista,
observándose menor riesgo en viajes menores de 6 horas.
Actualmente
no
existe
un
consenso
unificado
sobre
la
administración de tratamiento profiláctico en viajes prolongados
(6). En nuestro caso, pensamos que el antecedente del viaje
realizado por la paciente actuó como cofactor favorecedor de
trombosis.
En cuarto lugar reposo. La inmovilización supone un estado de
estásis, que en presencia de inactividad de la bomba muscular
de la pantorrilla, se asocia a un mayor riesgo de trombosis (1).
Nuestra paciente refirió haber estado en reposo por lumbalgia,
el cual se aúna a la lista de riesgos de trombosis en este caso.
En quinto lugar hipercoagulabilidad. Más frecuente en jóvenes,
se ha observado que el incremento de los niveles de los factores
de coagulación, en particular los factores VII, VIII, de Von
Willebrand y protrombina, se asocian a un aumento del riesgo de
trombosis, que pudiera estar en relación a su inherente
inestabilidad tras su activación, desencadenado la necesidad de
reposición para mantener la estabilidad del trombo. En el caso
de la protrombina, que en su forma activa se denomina trombina
es una espada de doble filo, ya que es capaz de clivar el
fibrinógeno plasmático para la formación de un coágulo, y a su
vez
activar
a
las
proteínas
C
y
S
con
propiedades
anticoagulantes.
Con respecto a la trombofilia, las deficiencias de los
principales inhibidores de la coagulación se producen en un 20%
en relación con el polimorfismo 20210 A de protrombina y un 4060% con respecto al Factor V de Leiden (7).
En sexto lugar el síndrome antifosfolípido. Se describe como
trombosis venosas y arteriales, abortos espontáneos recurrentes
y trombocitopenia. Además de livedo reticularis, cefaleas
migrañosas,
disfunción
neurológica,
enfermedad
renal,
hipertensión pulmonar, necrosis avascular e insuficiencia
adrenal (8).
Nuestra paciente no presentó alteraciones de trombofilia, no
obstante, presentó positividad para ACA a títulos bajos (1,5
veces el normal) no diagnósticos de síndrome antifosfolípido por
lo que no consideramos que sea un factor de riesgo asociado.
Y por último, pero no menos importante las anomalías de la vena
cava. El desarrollo embrionario de la VCI infrahepática se
produce entre la sexta y la octava semana de gestación;
formándose como resultado de la aparición y regresión de tres
pares
de
venas
embrionarias,
(cardinales
posteriores,
subcardinales y supracardinales) que se anastomosan entre sí y
dan origen a los diferentes segmentos de la VCI: hepático,
prerrenal, renal y postrrenal (9). Este complejo origen
embrionario,
da
lugar
a
múltiples
posibilidades
de
malformaciones congénitas, entre las que se distinguen las de
tipo cardiovascular, transposición de vísceras abdominales,
disgenesia pulmonar, poliesplenia o asplenia (10). La agenesia
de la VCI conlleva al desarrollo de trayectos venosos
alternativos como son el sistema ácigos y hemiácigos hacia la
vena cava superior.
Rudolf L. K. Virchow en 1856, describió los tres factores
favorecedores de trombosis venosa que son estásis sanguínea,
lesión endotelial y estados de hipercoagulabilidad. La agenesia
de VCI
contribuye en esta triada, en la estásis sanguínea,
predisponiendo
la
formación
de
trombosis
en
situaciones
propensas (11).
Esta anomalía vascular es muy poco frecuente, debido a que en la
mayoría de los casos se reporta como un hallazgo fortuito, y en
compañía de
TVP es subestimada por su difícil diagnóstico
mediante ecografía. (12)
Obernosterer et al (13), realizaron un estudio prospectivo, de
97 pacientes con el objetivo de describir las anomalías de la
VCI en relación con TVP.
Se diagnosticó TVP iliaca en 31
pacientes, de los cuales 5 presentaron anomalías de VCI (5.3%);
entre las que se encuentran agenesia de la VCI, hipoplasia del
segmento hepático y agenesia del segmento renal o postrrenal.
Observaron una diferencia estadística en cuanto a la edad, con
una media de 25± 6 (p 0.002) en los pacientes con la anomalía en
relación al resto del grupo. Dos casos, tenían como antecedente
episodios de TVP previa y en un caso se diagnóstico deficiencia
de la Proteína S. Todos los casos, refirieron haber estado en
situaciones que probablemente
favorecieron la aparición de la
TVP, como esfuerzo físico intenso y viajes prolongados en coche
o bus.
Como conclusión, hacen mención a sospechar la presencia de
anomalías de VCI en pacientes jóvenes menores de 30 años con TVP
iliaca, y a la prevención de factores de riesgo de trombosis por
el elevado riesgo de recurrencia de TVP.
Gayer et al. (14), reportaron una serie de casos de 9 pacientes
con TVP y una edad media de 29 años. A todos lo pacientes se les
realizó ecografía abdominal, la cual no detecto alteraciones a
nivel de vena cava en ningún caso. Se practicó TAC abdominal
como screening de patología tumoral en 6 pacientes, y en el
resto de los pacientes como estudio diagnóstico por sospecha de
absceso abdominal en un caso, sospecha de cuadro abdominal por
dolor en flanco y hematuria y por último lumbalgia severa. El
TAC reveló tres tipos diferentes de anomalías de VCI; reportando
en 5 pacientes ausencia del segmento suprarrenal, ausencia del
segmento infrarrenal en 3 pacientes y doble VCI con arteria
renal izquierda retroaórtica en un paciente.
Además de la
prominencia del sistema ácigos y hemiácigos en conjunto con
aumento de circulación colateral en todos los casos.
Se reportó defecto trombofílico en 7 casos. Factores de riesgo
asociados fueron observados en 2 casos (toma de anticonceptivos
y esfuerzo físico intenso).
Concluyeron que se debe hacer énfasis en el diagnóstico de
anomalías de VCI en pacientes jóvenes y realizar un estudio
completo de trombofilia como parte de la evaluación de estos
pacientes.
Otros autores como Ruggeri et al. (12), han sugerido que el
presentar una anomalía de la vena cava es causa suficiente para
desarrollar TVP.
Por otro parte, se ha descrito el síndrome de continuación de
ácigos en los pacientes con agenesia de cava, en el contexto de
cardiopatía congénita o poliesplenia, con una incidencia
estimada del
0.5%. Generalmente imita cuadros de linfoma
abdominal, por lo que debe ser tomado en cuenta como diagnostico
diferencial de linfoma. Como tratamiento se debe realizar
profilaxis de TVP, especialmente cuando existen factores de
riesgo asociados (15). La paciente no refiere ningún tipo de
clínica o presenta alteraciones radiológicas que nos sugieran la
presencia de este
síndrome. En este caso, queremos comunicar
que aunque al inicio se pensó que la etiología de la TVP eran
meramente de carácter exógena (viaje prolongado, toma de
anticonceptivos orales e inmovilización), y que posteriormente
se encontró la ausencia de vena cava inferior como patología
subyacente, nos recuerda que en el mundo de la medicina, no
siempre lo primero que aparece es la respuesta a nuestro
problema.
Además, en base a los estudios previamente mencionados, el saber
que existe una incidencia de hasta un 5% aproximadamente de
alteraciones de la vena cava en pacientes jóvenes con trombosis
proximales, nos convoca a realizar estudios en la medida de lo
posible para descartar o confirmar esta patología.
Por otro lado, no podemos afirmar con certeza la causa de la
ausencia de la vena cava, ya que el hecho de que la paciente
haya sufrido en la infancia una nefrectomía derecha secundaria a
un nefroblastoma, nos hace pensar de la ausencia de la vena,
como una posible complicación post-quirúrgica versus agenesia de
cava, debido a la circulación colateral tan aumentada que
presenta la paciente.
En conclusión, pensamos que en este caso la etiología de la TVP
esta en relación con la actuación de forma sinérgica de varios
factores precipitantes (Tabaco, anticonceptivos, reposo por
viaje y lumbalgia, quizas ACA) sobre una base predisponente, la
anomalía de la cava.
Referencias
1. Guijarro Merino R, Montes Santiago J, San Román Terán CM.
Epidemiology of venous thromboembolie disease in Spain. Med Clin
(Barc) 2008; 131 (2):2-9.
2. Cronenwett Jack L, Johnston K. Wayne, et al. Rutherford´s Vascular
Surgery, 7th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010, pp 736-755
3. Lyman GH, Khorana AA.Cancer, clots and consensus: new understanding
of an old problem. J Clin Oncol. 2009 Oct 10;27(29):4821-6. Epub
2009 Sep 14.
4. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal
contraception and risk of venous thromboembolism: national followup study. BMJ. 2009 Aug 13;339:2890.
5. James AH. Pregnancy-associated thrombosis. Hematology Am Soc
Hematol Educ Program. 2009:277-85
6. Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker DM. Air travel and venous
thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med. 2007
Jan;22(1):107-14.
7. Esmon CT. Basic mechanisms and pathogenesis of venous thrombosis.
Blood Rev. 2009 Sep;23(5):225-9.
8. Lim W. Antiphospholipid antibody syndrome.Hematology Am Soc Hematol
Educ Program. 2009:233-9.
9. Moore K, Persaud TVN. The developing human: clinically oriented
embryology, 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003.
10.
Bass JE, Redwine MD, Kramer LA, et al. Spectrum of congenital
anomalies of the inferior vena cava: sectional imaging findings.
Radiographics. 2000;20: 639-52.
11.
Agutter, Paul S. The Aetiology of Deep Venous Thrombosis: A
Critical, Historical and Epistemological Survey. Berlin:
Springer,2008, pp. 84
12.
Ruggieri Marco, Torsetto Alberto, et al. Congenital abscence of
the inferior vena cava: A rare risk for idiopathic deep-vein
thrombosis. The Lancet 2001; 357:411 (letter)
13.
Obernosterer A, Aschauer M, et al. Anomalies of the Inferior
Vena Cava in patients with iliac venous thrombosis. Ann Intern Med
2002; 136:37-41.
14.
Gayer G, Luboshitz J, Hertz M, et al. Congenital Anomalies of
the inferior vena cava revealed on CT in patient with deep vein
thrombosis. AJR 2003;180 (3):729-32.
15.
Mouton W G, Zehnder T. Deep vein thrombosis in azygos
continuation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25: 90-92.
FIGURAS
Fig 1: Ausencia de vena cava inferior infrahepática (AVCI) con predominio de
la circulación por la
vena renal izquierda (VRI).
Fig 2: Drenaje por medio de la vena ácigos.
Fig 3: Aumento de circulación colateral a nivel de la pared abdominal.