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COMISIÓN PARA EL DESARROLLO DE LA ENFERMERÍA EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
PACIENTES CON CONFUSIÓN AGUDA
/ CRÓNICA Y CONTINUIDAD DE
CUIDADOS
GALDEANO RODRÍGUEZ, NICOLÁS
CONTINUIDAD DE CUIDADOS: GUÍAS DE ACTUACIÓN
EN GRUPOS VULNERABLES
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
GUÍA DE ACTUACIÓN PARA LA CONTINUIDAD DE
CUIDADOS EN SITUACIONES DE CONFUSIÓN
AGUDA O CRÓNICA
1. VALORACIÓN FOCALIZADA
(Enfoque: Patrones de Salud de M. Gordon)
En la valoración de la persona y familia/cuidadores, se prestará especial atención a la
alteración de algunos de los siguientes aspectos:
!" Patrón percepción de salud – manejo de salud.
-
Percepción del cliente y su familia de su estado de salud / bienestar y la relevancia
que éste tiene de las actividades actuales y la planificación futura.
-
Nivel general de comportamientos de cuidados de salud, actividades de promoción
de salud, adherencia a prácticas preventivas de salud mental y física, prescripciones
y seguimiento de cuidados.
!" Patrón nutricional – metabólico.
-
Consumo de alimento y líquidos en relación con las necesidades metabólicas.
!" Patrón actividad – ejercicio.
-
Describir tipo, cantidad y calidad de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo
(actividades llevadas a cabo con otros o individualmente)
-
Consumo de energía de las actividades de la vida diaria.
!" Patrón sueño – descanso.
-
Describe el patrón de sueño nocturno y los periodos de descanso – relax a lo largo
de las 24 horas.
-
Percepción del cliente de la calidad y cantidad de sueño y descanso, así como el nivel
de energía.
-
Rutina diaria empleada y ayudas si las usa (fármacos, técnicas de relajación, …)
!" Patrón cognitivo – perceptual.
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-
Adecuación de los órganos de los sentidos: vista, oído, gusto, tacto y olfato.
-
Compensación o prótesis utilizadas para hacer frente a los trastornos.
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EN GRUPOS VULNERABLES
-
Habilidades cognitivas funcionales como el lenguaje, la memoria, el juicio y la toma
de decisiones.
-
Compensación de dichos déficit por el cliente o su cuidador y efectividad de los
esfuerzos para compensarlas.
!" Patrón autopercepción – autoconcepto.
-
Actitudes acerca de uno mismo.
-
Imagen, identidad, sentido general de valía y patón emocional general
-
Percepciones del cliente y su familia de las capacidades cognitivas, afectivas o
físicas.
!" Patrón rol – relaciones.
-
Satisfacción o alteraciones en la familia, trabajo o relaciones sociales.
-
Percepción de los roles más importantes y responsabilidad relacionada con estos.
!" Patrón adaptación – tolerancia al estrés.
-
Capacidad del cliente y su familia para resistir los cambios en la propia
integridad.
-
Formas de abordar el estrés, sistemas de apoyo familiar o de otro tipo.
-
Habilidad percibida para controlar y dirigir situaciones.
!" Patrón valores – creencias.
-
Opiniones del cliente y su familia sobre lo que es correcto, apropiado y
significativo.
-
Percepciones de los hechos que son importantes en sus vidas y conflictos que
chocan con sus creencias valores o expectativas de vida.
Instrumentos de ayuda en la valoración
Se recomienda hacer uso de índices y escalas de valoración, que ayudan a evaluar el
grado de desorientación temporo-espacial y el grado de afectación que esta situación puede
provocar en la persona y su entorno familiar.
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EN GRUPOS VULNERABLES
Instrumento
I. de BARTHEL
E. de LAWTON
T. de PFEIFFER
I. de esfuerzo
cuidador
Descripción
Escala que mide el grado de dependencia /independencia de la persona
para desenvolverse en las actividades de la vida diaria. Consta de 10
funciones donde se le asigna una puntuación máxima de 10 puntos a la
persona con total independencia, 0 a la persona dependiente total y 5 a
la que necesita ayuda. Mide las actividades de: comer, lavarse, vestirse,
arreglarse, deposiciones, micción, usar el WC, trasladarse, deambular y
subir escalones.
Mide la capacidad de la persona en las actividades instrumentales:
capacidad para usar el teléfono, compras, preparación de la comida,
cuidado de la casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte,
responsabilidad con respecto a su medicación, manejo de asuntos
económicos. Cada unos de estas funciones se subdividen en unos ítems
a los que se le asigna un valor de 1 o de 0 en función de la capacidad
de la persona. El rango se sitúa entre 8 para una independencia total y
0 para el independiente total.
Test muy fácil de aplicar para valorar deterioro cognitivo. Consta de 11
preguntas sencillas, donde más de 4 errores sugieren sospecha de dicho
deterioro. Podría completarse con otras escalas más específicas si el
caso lo requiriese: “Miniexamen cognoscitivo de LOBO”, “Escala de
deterioro global (GDS-FAST) (Reisberg,1982)”.
Listado de preguntas que evalúan el esfuerzo que le supone al cuidador
del
la atención de la persona cuidada. Sobre el total de puntos, a partir de 7
o más sugiere un elevado nivel de tensión.
2. DIAGNÓSTICO
La NANDA recoge dos tipos de situaciones relacionadas con la Confusión; por un lado
habla de confusión aguda en la que se establece como la aparición repentina de una serie de
manifestaciones que afectan tanto a la esfera cognitiva como a la psicomotricidad, frente a
otra situación donde los trastornos de la memoria, la orientación y la conducta pueden ser
progresivos y mantenidos en el tiempo, y hablaríamos de confusión crónica.
En general pueden ser susceptibles de iniciar respuestas relacionadas con la situación
de confusión aguda, las personas:
1.
Cuya edad esté por encima de 60 años.
2.
Con demencia.
3.
Que abusen o hayan abusado del alcohol y las drogas.
4.
En estado de delirio.
Entre los factores que pueden asociarse y derivar en una situación de confusión crónica:
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Psicosis de Korsakoff
3. Demencia multiinfarto.
4. Accidente cerebro vascular.
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5. Traumatismo craneal.
(Este diagnóstico recoge situaciones de la persona que requieran un abordaje en colaboración, pero a
través del cuidador podemos intervenir ayudando a la persona a mantener y desarrollar al máximo las
capacidades que le restan).
El cuidado en el domicilio de una persona diagnosticada de confusión aguda o crónica, suele
conllevar una desorganización de la vida doméstica y una sobrecarga de trabajo para los
miembros de la familia, en especial para el cuidador principal. Por lo que será necesario
valorar y determinar las necesidades del cuidador principal y cuidadores secundarios.
CONFUSIÓN AGUDA
En esta situación la persona experimenta bruscamente el inicio de un conjunto de
cambios globales transitorios y de alteraciones en la atención, conocimiento, actividad
psicomotriz, nivel de conciencia y del ciclo sueño/vigilia.
Se caracteriza por presentar la persona:
-
Variaciones en el conocimiento y en el nivel de conciencia.
-
Alteraciones en el ciclo sueño/vigilia.
-
Modificaciones en la actividad psicomotriz.
-
Creciente agitación o intranquilidad.
-
Percepciones erróneas.
-
Falta de motivación para iniciar y continuar una conducta que le lleve a conseguir un
objetivo.
-
En algunas ocasiones puede haber alucinaciones, problema que debe ser tratado en
colaboración con otros profesionales de la salud.
CONFUSIÓN CRÓNICA
La persona sufre un deterioro irreversible, de larga duración o progresivo del intelecto y de la
personalidad, caracterizado por disminución de la capacidad para interpretar los estímulos
ambientales y para los procesos de pensamiento intelectuales, manifestado por trastornos de
la memoria, de la orientación y de la conducta.
Se manifiesta por las siguientes características:
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-
Evidencia clínica de deterioro orgánico.
-
Alteración de la interpretación o respuestas a los estímulos.
-
Deterioro cognitivo progresivo o de larga duración.
-
No hay cambios en el nivel de conciencia.
-
Deterioro de la socialización.
-
Deterioro de la memoria a corto plazo y remota.
-
Alteración de la personalidad.
6. PLANIFICACIÓN
En cada situación, según los factores relacionados y manifestaciones del diagnóstico, se
utilizaran los siguientes criterios de resultado:
Diagnóstico
Criterios de evaluación
CONFUSIÓN AGUDA R/C:
Posibilidades
…envejecimiento
… abuso de sustancias tóxicas (alcohol o
drogas)
… delirio
… demencia
0113: estado de envejecimiento físico
0900: capacidad cognitiva
1812: Conocimiento: control del consumo de
sustancias.
1903: control del riesgo: consumo de alcohol
1407: Consecuencias de la adicción a sustancias
psicoactivas.
1403: control del pensamiento distorsionado
0912: estado neurológico: conciencia
Posibilidades
MANIFESTADO POR …
…fluctuaciones en el conocimiento,
percepciones erróneas
… variaciones en el estado de
sueño/vigilia
…oscilaciones en la actividad psicomotriz
… agitación o intranquilidad
… falta de motivación para iniciar y seguir
conductas
0900: capacidad cognitiva
0907: elaboración de la información
0908: memoria
0004: sueño
0006: energía psicomotora
1204: equilibrio emocional.
0906: toma de decisiones
CONFUSIÓN CRÓNICA R/C:
Posibilidades
CONTINUIDAD DE CUIDADOS: GUÍAS DE ACTUACIÓN
EN GRUPOS VULNERABLES
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
Enfermedades que cursen con deterioro
cognitivo (Alzheimer, psicosis, ACV,
traumatismo craneal,…)
Posibilidades
MANIFESTADO POR …
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… deterioro orgánico y/o deterioro
cognitivo progresivo
…alteración de la interpretación o
respuesta a estímulos
… deterioro de la socialización
… deterioro de la memoria
… alteración de la personalidad
0300: cuidados personales: actividades de la vida
diaria(AVD)
0306: Cuidados personales: actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD)
1004: estado nutricional
0006: energía psicomotora
0912: estado neurológico: conciencia
0900: capacidad cognitiva
0905: concentración
0907: elaboración de la información
1910: conducta de seguridad
1503: Implicación social
0908: memoria
1403: control del pensamiento distorsionado
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EN GRUPOS VULNERABLES
Se establecerán, en cada caso, los niveles del criterio de resultado en
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el momento de la detección del diagnóstico, en la fase de prealta y en el
domicilio. En cada caso, la enfermera de hospitalización activa el plan de
cuidados para el diagnóstico pertinente e incorpora el nivel en que se
encuentra e/los criterio/s de resultado/s en el informe de continuidad de
cuidados al alta.
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INTERVENCIONES
Diagnóstico
Posibilidades
CONFUSIÓN AGUDA R/C:
…envejecimiento
… abuso de sustancias tóxicas (alcohol o
drogas)
… delirio
… demencia
Criterios de evaluación
0113:
0900:
1812:
1903:
1407:
1403:
0912:
estado de envejecimiento físico
capacidad cognitiva
Conocimiento: control del consumo de sustancias.
control del riesgo: consumo de alcohol
Consecuencias de la adicción a sustancias psicoactivas.
control del pensamiento distorsionado
estado neurológico: conciencia
0900:
0907:
0908:
0004:
0006:
1204:
capacidad cognitiva
elaboración de la información
memoria
sueño
energía psicomotora
equilibrio emocional.
Posibilidades
MANIFESTADO POR …
…fluctuaciones en el conocimiento,
percepciones erróneas
… variaciones en el estado de sueño/vigilia
…oscilaciones en la actividad psicomotriz
… agitación o intranquilidad
… falta de motivación para iniciar y seguir
conductas
Intervenciones
1800: Ayuda en el autocuidado
2620: Monitorización neurológica
6450: Manejo de ideas ilusorias
6440: Manejo del delirio
4510: Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas
4470: Ayuda en la modificación de sí mismo
0906: toma de decisiones
4820: Orientación de la realidad
1850: Fomentar el sueño
0180: Manejo de la energía
5820: Disminución de la ansiedad
5230: Aumentar el afrontamiento
CONFUSIÓN CRÓNICA R/C:
Enfermedades que cursen con deterioro cognitivo (Alzheimer, psicosis, ACV, traumatismo craneal,…)
MANIFESTADO POR …
Posibilidades
CONTINUIDAD DE CUIDADOS: GUÍAS DE ACTUACIÓN
EN GRUPOS VULNERABLES
Comisión para el Desarrollo de la Atención Enfermera
en el Servicio Andaluz de Salud
…alteración de la interpretación o respuesta a
estímulos
… deterioro de la socialización
0300: cuidados personales: actividades de la vida diaria(AVD)
0306: Cuidados personales: actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD)
1004: estado nutricional
0006: energía psicomotora
0912: estado neurológico: conciencia
0900: capacidad cognitiva
0905: concentración
0907: elaboración de la información
1910: conducta de seguridad
1503: Implicación social
… deterioro de la memoria
0908: memoria
… alteración de la personalidad
1403: control del pensamiento distorsionado
… deterioro orgánico y/o deterioro cognitivo
progresivo
6680:
2620:
1160:
1800:
0180:
6460:
5330:
4720:
1850:
6610:
6480:
5360:
4820:
7140:
Monitorización de los signos vitales
Monitorización neurológica
Monitorización nutricional
Ayuda en el autocuidado
Manejo de la energía
Manejo de la demencia
Control del humor
Estimulación cognoscitiva
Fomentar el sueño
Identificación de riesgos
Manejo ambiental
Terapia de entretenimiento
Orientación de la realidad
Apoyo a la familia