SOLICITUD PARA ALTA DE CUENTA

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SOLICITUD PARA ALTA DE CUENTA
Quito,
usted:
S er e a c t i v el a c u e n t aN r o . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .n. .o, .m. .bar ed e . . . . . . . " . . . . . . . . . .
con dirección
,,...,..,..,1a
cual se encuentra
en el archivode baias
Temporales......Definitivas......
del SistemaComercial.
]ATOS OE CONEXIONOE AGU/
POTAALE
DI$PQNE
SI
TAPONADA
NO
)ATOSOE MEDIOOR
DISPONE
sl
fio
TIPO OE
EVACUAcIÓN
DISFONE
NUMERO
SI
LECTURA
NO
DECLAR-ACION
DEL CLIENTE.-El cliente declaraque conocey aceptacumplircon cada una de tas
normasconstantesen la prestaciónde Serviciocon la EMMPO , esto es a reconocer pagos por
consumosvencidoso por vencercon sus respectivosajustes.
iiRdilL ióil¿ilAñiE
Teléfono....
Mi prediocorresponde
a Lotebaldío.....casa
habitada......construcción......
Casaabandonada.......Media
agua.......
Indiqueel motivo parasolicitarel alta de la cuenta:
Solo en casode no existir conexióno estar taponada.
Yo ............
............So1icito
serealicela conexiónde
agua potable....y/o
alczurtarillado....
a predioubicadoen .............
FIRMA
PARA USO DE LA EMAAPO
Código Localización:
Cuenta
SECT. RUTA
MZ.
SCtA
PISO.
DEP.
VERIFICADO
Y CODIFICADO
POR
FIRMA
FECHA