sollicitud de mediacio nova

Servei Municipal de Mediació i Convivència
Ciutadana
Servicio Municipal de Mediación y Convivencia
Ciudadana
Registre d’entrada/ Registro de entrada
Dades de la persona que sol.licita la mediació / Datos de la persona que solicita la mediación
Nom i cognoms / Raó social / Nombre y apellidos / Razón Social
DNI/NIE/CIF
Edad / Edat
Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones
Núm. / Nª
Pis / Piso
Municipi / Província / Municipio / Provincia
C.Postal /C.Postal
Adreça de correu electrònic / Dirección de correo electrónico
Porta / Puerta
Telèfons / Teléfonos
1.
2.
Horari / Horario
Ocupació / Ocupación
Nacionalitat / Nacionalidad
Dades de la persona sol.licitada a la mediació / Datos de la persona solicitada a la mediación
Nom i cognoms / Raó social / Nombre y apellidos / Razón Social
DNI/NIE/CIF
Edad / Edat
Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones
Núm. / Nª
Pis / Piso
Municipi / Província / Municipio / Provincia
C.Postal/ C.Postal
Adreça de correu electrònic / Dirección de correo electrónico
Porta / Puerta
Telèfons / Teléfonos
1.
2.
Horari / Horario
Ocupació / Ocupación
Nacionalitat / Nacionalidad
Breu descripció del conflicte / Breve descripción del conflicto
Barberà del Vallès, _______ d___________________ de 20___
Signatura de la persona sol.licitant / Firma de la persona solicitante
Sra. Alcaldessa de l’Ajuntament de Barberà del Vallès / Sra. Alcaldesa del Ayuntamiento de Barberà del Vallès
D’acord amb la Llei 15/1999, del 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal, s’informa a la persona interessada que les dades facilitades seran incloses en el fitxer automatitzat del
Registre General de documents de l’Ajuntament de Barberà del Vallès i que poden ser objecte d’inclusió en altres fitxers automatitzats municipals per fer-ne el tractament informàtic. La persona
sol.licitant consent que les dades personals facilitades i recollides en els fitxers municipals siguin tractades en compliment dels fins directament relacionats amb les funcions necessàries per iniciar i
desenvolupar el procés de mediació.
Així mateix, s’informa a la persona interessada de la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, en els termes inclosos a la legislació vigent, mitjançant escrit adreçat a
qualsevol de les Oficines d’atenció ciutadana d’aquest Ajuntament.
De acuerdo con la Ley 15/1999, del 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, se informa a la persona interesada que los datos facilitados serán incluidos en el fichero
automatizado del Registro General de documentos del Ayuntamiento de Barberà del Vallès y que pueden ser objeto de inclusión en otros ficheros automatizados municipales para su tratamiento
informático. La persona solicitante consiente que los datos personales facilitados y recogidos en los ficheros municipales sean tratados en cumplimiento de los fines relacionados con las funciones
necesarias para iniciar y desarrollar el proceso de mediación.
Asimismo, se informa a la persona interesada de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos incluidos en la legislación vigente, mediante
escrito dirigido a cualquiera de las Oficinas de Atención Ciudadana de este Ayuntamiento.