Analgesia en enfermedades reumáticas: un recurso muchas veces

Analgesia en enfermedades reumáticas: un recurso muchas veces olvidado
Dres. Eduardo Cabello León (*) y
José Escalante Díaz (*)
El dolor es tanto una experiencia sensorial como emocional, es la percepción de la nocicepción y como experiencia conciente p uede ser modificada
por varios factores (1). Es además una queja frecuente en la consulta médica, por ejemplo un análisis de las entrevistas médico-paciente sugiere
que los pacientes y reumatólogos hablan del dolor en un 98% de las visitas (2). El incremento en la edad es un factor de ries go para experimentar
dolor crónico, algunos reportes indican cifras tan altas como que un 80% de pacientes mayores de 65 años sufren de dolor articular crónico (3).-El
manejo del dolor requiere un enfoque integral y multidisciplinario usando diversas medidas que incluyen farmacoterapia, terapia física y psicosocial
e intervenciones. Sin embargo en la mayoría de los casos el tratamiento farmacológico representa el principal recurso terapéutico.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) tienen un rol importante en el manejo del dolor en especial nociceptivo el cual es iniciado y mantenido
por mediadores químicos de la inflamación siendo de poca utilidad en el dolor neuropático que no es mantenido por mecanismos inflamatorios.
Otros analgésicos son usados con menor frecuencia en la práctica a pesar de que pueden ser eficaces y excelentes alternativas, por ejemplo
existen evidencias que los opiáceos, cuyo rol en el tratamiento del dolor crónico debido a enfermedad musculoesquelética puede ser para muchos
sujeto de controversia, son eficaces en el manejo del dolor con una baja toxicidad (4); en la presente revisión nos ocuparemos de estos agentes.
Tipos de dolor: El dolor puede clasificarse usando diferentes criterios. En la tabla 1 se muestra una clasificación según su duración, fisiopatología
y severidad. El dolor agudo se define como el temporalmente relacionado con el evento precipitante y aunque puede ser controversial algunos lo
definen con una duración menor de 30 días (5), se pueden considerar ejemplos de dolor agudo en Reumatología los síndromes de dolor regional
(tendinitis, bursitis) y algunos tipos de dolor articular como el originado por Gota. Por otro lado el dolor crónico es definido por algunos como el que
excede los tres meses de duración(3), la depresión es un modificador del dolor frecuentemente asociado al dolor crónico; este tipo de dolor puede
subclasificarse como dolor crónico benigno (no asociado con cáncer) o maligno (6,7). En Reumatología los ejemplos de dolor crónico son
abundantes y pueden incluirse la osteoartritis (OA), la artritis reumatoide (AR), las espondiloartropatías seronegativas, la fibromialgia, la lumbalgia y
la algodistrofia entre otras.
TABLA 1
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
Criterio de Temporalidad
1. Agudo
2. Crónico
Criterio fisiopatológico
1. Orgánico
Nociceptivo
Somatico
Criterio de severidad
1. Leve - moderado
2. Severo
Visceral
Neuropático
2. Psicogénico
El dolor psicogénico es un diagnóstico de exclusión y se diferencia del dolor orgánico en que en este último existe una causa identificable. El dolor
orgánico puede subdividirse en nociceptivo y neuropático. La diferencia fundamental entre ambos es de tipo fisiopatológico ya que en el primero
existe la participación de mecanismos inflamatorios y receptores periféricos, mientras que en el dolor neuropático el mecanismo obedece a una
disfunción del sistema nervioso. Ambos mecanismos pueden operar en un mismo dolor, por ejemplo en el dolor por cáncer pueden intervenir
mecanismos nociceptivos y neuropáticos (3,8,9). En la tabla 2 se señalan algunas características del dolor nociceptivo en comparación con el dolor
neuropático.
Característica
Mecanismo
Características clínicas
Respuestas a analgésicos
Evolución
Ejemplo
TABLA 2
DOLOR NOCICEPTIVO Y DOLOR NEUROPÁTICO
Dolor nociceptivo
Dolor neuropático
Estimulación de receptores
periféricos del dolor
Somático: localizado o difuso,
persistente o intermitente
Usualmente responde a
analgésicos convencionales
Agudo o crónico
Dolor de origen inflamatorio o por
daño del tejido: OA; AR
Injuria del sistema nervioso central
periférico
Hiperalgesia
Alodinia
Parestesias o disestesias
Respuesta sobre a analgésicos, requiere
adyuvantes
A menudo crónico
Algodistrofia
Neuralgias
Opiaceos en el manejo del dolor: Los opiaceos se incluyen entre los agentes de acción central (Tabla 3). Son agentes naturales, semisintéticos o
sintéticos que unidos a receptores opioides ejercen efectos similares a la morfina.
TABLA 3
CLASES DE ANALGÉSICOS
ANALGÉSICOS PRIMARIOS
Analgésicos de acción central
Narcóticos (opioides)
No narcóticos (tramdol, paracetamol)*
Agentes de acción perfierica
No narcóticos: AINES
ANALGÉSICOS SECUNDARIOS
(Terapia adyuvante o coanalgésica)
Anticonvulsiones
Antidepresivos
Relajantes musculares
Agentes estabilizadores de membrana
Otros agentes psicotrópicos
Analgésicos tópicos
* Los efectos farmacologicos del paracetamol se deben principalmente a la inhibición de la
síntesis de prostaglandinas en el hipotálamo y medula espinal pero no en la perfierie como
los AINES(19).
Mecanismo de acción: Al unirse a receptores opiodes en el sistema nervioso central y periférico estos agentes imitan los efectos de
neurotrasmisores endógenos como las endorfinas y encefalinas. Actúan a nivel de tres tipos de receptores: mu (µ), kappa (6) y sigma (*), los
efectos analgésicos son predominantemente mediados a través del receptor µ y las interacciones con los otros receptores contribuyen a este
efecto. La diferencia entre la afinidad y especificidad por los diferentes receptores explica la variabilidad entre los efectos fisiológicos y tóxicos de
los diferentes opioides (3,5) (Tabla 4). Receptores opioides también han sido identificados en nociceptores periféricos (11).
TABLA 4
RESPUESTA MEDIADA POR DIFERENTES RECEPTORES OPIOIDES
Tipo de
Receptor
Mu
Kappa
Sigma
Respuesta
Analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, disminución de la
motilidad gastrointestinal, dependencia física
Analgesia, disforia, efectos psicotomiméticos, miosis, depresión
respiratoria
Analgesia, disforis, alucinaciones
Los opioides pueden clasificarse según su potencia analgésica, su afinidad por los receptores y su duración de acción. Los ag onistas puros (v.gr.
morfina y metadona) se ligan con alta afinidad a los receptores y producen un efecto analgésico que se incrementa con la dosi s en una relación
lineal a lo largo del tiempo, un agonista parcial se une a los receptores con una baja afinidad produciendo un efecto máximo menor que un agonista
puro. Los agonistas-antagonistas mixtos estimulan un subtipo pero bloquean la respuesta mediada por otro receptor, un ejemplo es la pentazocina
que antagoniza débilmente el receptor µ (5).
Uso clínico en Reumatología: Antes de usar un opioide, algunas características del paciente y del dolor deben identificarse. Es importante
determinar la severidad y duración del dolor lo cual ayuda a seleccionar el agente a usar.
Los opiaceos están indicados para tratar el dolor severo ya sea agudo o crónico, nociceptivo o neuropático Los pacientes con un dolor agudo
moderado a severo pueden requerir un opioide de acción corta como codeína, dihidrocodeína, hidrocodona, oxicodona, propoxifeno o tramadol. El
manejo del dolor musculoesquelético agudo no traumático y no postoperatorio casi nunca requiere tratamiento con un opioide potente como
morfina o hidromorfina.
Los agonistas puros de acción larga representan el principal recurso para el manejo del dolor crónico, el uso de agentes de acción larga disminuye
la probabilidad de síntomas de retiro, además el cumplimiento del tratamiento mejora cuando el medicamento se da a intervalos más largos. La
meperidina y el propoxifeno no se recomiendan para el tratamiento a largo plazo debido a su potencial toxicidad sobre el SNC, los agonistas mixtos
rara vez se recomiendan por que son capaces de desencadenar síntomas de retiro en los que son tratados con agonistas, por tener un efecto
techo y producir alucinaciones y desorientación. Los efectos adversos con codeína pueden ser frecuentes a un a dosis bajas y al igual que los
preparados mixtos agonistas-antagonistas tienen un efecto techo (8,13).
Existen evidencias de la eficacia y seguridad del uso de opiáceos en algunas enfermedades reumáticas que originan dolor crónico (4). En un
estudio randomizado, placebo controlado, doble ciego, tramadol en dosis de hasta 400 mg/d demostró ser eficaz en el manejo del dolor lumbar
crónico (14). Existen varios estudios sobre la eficacia de opiáceos en el manejo del dolor por OA, mencionamos los estudios randomizados, doble
ciego y placebo controlados, en todos ellos estos agentes mostraron eficacia, así tenemos estudios con codeína de liberación lenta en dosis de 50150 mg cada 12 horas (15), oxicodona de liberación prolongada 10-20 mg cada 12 horas (16). El tramadol también ha mostrado eficacia en OA
(17,18). Existen estudios en fibromialgia usando tramadol (19).
En la tabla 5 se registran las dosis equivalentes y dosis de inicio de los opioides más comúnmente usados (5,13).
TABLA 5
OPIOIDES DOSIS ORALES DE INICIO PARA EL DOLOR MODERADO O SEVERO
Potencia relativa
oral (mg)
Opioide
Acción corta
(liberación inmediata)
Morfina
Hidromorfina
Codeína
Hidrocodona
Oxicodona
Propoxifeno
Tramadol
Acción larga (liberación
sostenida)
Morfina
Oxicodona
Metadona
Dosis de inicio
30
7.5
200
60
30
100
120
15-30 mg c 4h
2-3 mg c 6h
30-60 mg c 4-6h
5-10 mg c 8h
7.5-15 c 6h
100 mg c 4h
50-100 mg c 6h
30
30
10
15-30 mg c 12-24h
10-20 mg c 12-24h
5-10 mg c 8-12h
Efectos adversos e interacciones: Los eventos adversos más prominentes son mediados por receptores gastrointestinales, la constipación es el
evento gastrointestinal más frecuente; los opiáceos pueden generar náuseas y vómitos en 10 a 40% de los pacientes. Otro efecto frecuente es la
sedación y el efecto colateral más peligroso es la depresión respiratoria. La miosis, mioclonías y retención urinaria también son causadas por estos
agentes. Pueden precipitar broncoconstricción y reacciones urticarianas. El uso crónico lleva a la tolerancia y dependencia f ísica. En estudios a
largo plazo de dolor crónico benigno han mostrado un raro o mínimo riesgo de adicción o abuso (4). Por otro lado la dependencia física es diferente
de adicción
Diversos mitos relacionados con los eventos adversos pueden impedir el uso de los opiaceos (Tabla 6) (20).
TABLA 6
MITOS ACERCA DEL USO DE OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO
No deben usarse por que siempre originan adicción.
El uso de opioides para el manejo del dolor crónico benigno es "ilegal".
No deben usarse a menos que el dolor sea muy severo.
Cada usuario de opioides se hace tolerante y deberán incrementar su
dosis.
Si emplean temprano para tratar el dolor y fallan, no hay otro fármaco
que pueda servir.
Inadvertidamente deprimen la respiración.
La demanda de opioides indica adicción.
El inicio de "otros" dolores requerirá el uso de opioides.
La tolerancia analgésica es un evento inevitable.
Las principales interacciones medicamentosas de estos agentes se dan con los inhibidores MAO, estando contraindicado su uso c oncomitante;
también interactúan con sedantes hipnóticos, antidepresivos tricíclicos y drogas antipsicóticas pudiendo aumentar la sedación y ocasionar efectos
variables de depresión respiratoria.
En conclusión, el dolor es una molestia frecuente en la práctica reumatológica y los agonistas opiaceos de los receptores µ son eficaces en el
control de dolor y aunque no son agentes de primera línea frente a cualquier dolor son recursos que deben considerarse en pac ientes que no
responden a otras formas de tratamiento. Su uso es enteramente legal dentro de los estándares formalmente aceptados en la práctica clínica, el
riesgo de adicción es muy bajo en los pacientes que no abusan de drogas y ni la dependencia ni la tolerancia son una barrera válida para impedir
su uso.
(*) Servicos de Reumatología Hospital Alberto Sabogal Sologures. EsSalud. Callao
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(*) Servicio de Reumatología Hospital Alberto Sabogal Sologuren. EsSalud. Callao
OPIOIDES
OPIOIDES DOSIS ORALES DE INICIO PARA EL DOLOR MODERADO O
SEVERO
Potencia
Opioide
relativa oral
Dosis de inicio
(mg)
Acción corta
(liberación inmediata)
Morfina
30
15-30 mg c 4h
Hidromorfina
7.5
2-3 mg c 6h
Codeína
200
30-60 mg c 4-6h
Hidrocodona
60
5-10 mg c 8h
Oxicodona
30
7.5-15 c 6h
Propoxifeno
Tramadol
Acción larga (liberación
sostenida)
Morfina
Oxicodona
Metadona
100
120
100 mg c 4h
50-100 mg c 6h
30
30
10
15-30 mg c 12-24h
10-20 mg c 12-24h
5-10 mg c 8-12h
MITOS ACERCA DEL USO DE OPIOIDES EN EL MANEJO DEL DOLOR
CRÓNICO
No deben usarse por que siempre originan adicción.
El uso de opioides para el manejo del dolor crónico benigno es
"ilegal".
No deben usarse a menos que el dolor sea muy severo.
Cada usuario de opioides se hace tolerante y deberán
incrementar su dosis.
Si emplean temprano para tratar el dolor y fallan, no hay otro
fármaco que pueda servir.
Inadvertidamente deprimen la respiración.
La demanda de opioides indica adicción.
El inicio de "otros" dolores requerirá el uso de opioides.
La tolerancia analgésica es un evento inevitable.
(*) Servicos de Reumatología Hospital Alberto Sabogal Sologures. EsSalud. Callao