cefalea - XXIV Congreso de la Asociación Andaluza del Dolor y
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XXIV CONGRESO DE LA ASOCICACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA CONTINUADA Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Con el patrocinio de marbella 2015 22-24 octubre Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Con el patrocinio de Sumario Corticoides epidurales: ¿sí o no? Luis Aliaga Font, Eddy P. Salvador Moreno..................................................................................................................................................7 Profilaxis de la cronificación del dolor agudo Fernando Caba Barrientos........................................................................................................................................................................9 Evidencia en el uso de opioides para el tratamiento del dolor neuropático Enrique Calderón Seoane..........................................................................................................................................................................12 Tratamiento acupuntor de las cefaleas Rafael Cobos Romana................................................................................................................................................................................15 Fentanilo oral vs. Transnasal, o cómo afinar un stradivarius Francisco M. Collado Collado...................................................................................................................................................................16 Modelos de gestión de recursos M.ª Dolores Repetto López .......................................................................................................................................................................18 Llamada postquirúrgica en cirugía ambulatoria M.ª Trinidad Escobar Fernández.................................................................................................................................................................20 Abordaje multidisciplinar del dolor musculoesquelético. Visión de la unidad del dolor Mariano J. Fernández Baena.......................................................................................................................................................................22 En busca de nuevos mecanismos de acción del fármaco oxicodona García Rescalvo........................................................................................................................................................................................25 Aspectos prácticos en el uso del tapentadol Mathieu Alain Juvin...................................................................................................................................................................................28 Factores que condicionan la aparición del dolor neuropático postquirúrgico Marcel Larraz Bustos...............................................................................................................................................................................30 Terapia enfermera en dolor agudo Inmaculada López Moraleda.......................................................................................................................................................................32 Actualizaciones en neuroestimulación: nuevos avances frente a estimulación clásica parestésica Jesús Maldonado Contreras......................................................................................................................................................................34 Análogos del gaba: entre el uso y el abuso Emma Medina Madrid..................................................................................................................................................................................36 Evaluación y seguimiento Gabriel Moreno Martín, Angelines Morales Fernández, M.ª Isabel Gómez Ortigosa, Cristina Castillo Portillo, Manuel Vergara Romero, José Carlos Canca Sánchez.......................................................................................................................................................................39 Lumbalgias miofasciales: diagnóstico y tratamiento con toxina botulínica Fernando Neira Reina, Josefa Luisa Ortega García.......................................................................................................................................41 Patrones de adicción en pacientes con dolor crónico tratados con opioides Josefa Luisa Ortega García, Fernando Neira Reina.......................................................................................................................................44 Epidemiología del dolor laboral: relación entre riesgos laborales y dolor ................................................................................................................................................................................................................47 Me duele la espalda: ¿guardo reposo? Milagros Rivera Pérez ...............................................................................................................................................................................51 Combinación de opioides ¿el desarrollo a seguir? Consuelo Rodríguez Rodríguez.................................................................................................................................................................53 Manejo de terapias intervencionistas ................................................................................................................................................................................................................56 Actualización en el tratamiento profiláctico de la migraña Alba Violeta Gándara Carrasco..................................................................................................................................................................59 Evidencias de la epiduroscopia para el tratamiento del dolor radicular Francisco Gómez Armenta..........................................................................................................................................................................62 Bombas de PCA: revisión de los dispositivos disponibles Laureano Delange Segura..........................................................................................................................................................................63 5 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada Abordaje mutidisciplinar del dolor musculoesquelético. Visión del médico rehabilitador. Dolor agudo en rehabilitación Inmaculada García Montes, Rocío Pozuelo Calvo, Gracia Abalos Medina, Almudena Serrano García.................................................................65 Radiofrecuencia en neuropatía periférica Sergio José Ríos Nijdam.............................................................................................................................................................................68 Comunicaciones...................................................................................................................................................................................71 6 Corticoides epidurales: ¿sí o no? Luis Aliaga Font1, Eddy P. Salvador Moreno2 Director del Servicio de Anestesiología. Coordinador de la Clínica del Dolor Teknon. Centro Médico Teknon. Barcelona. Anestesiólogo. Msc Dolor y Paliativos. Msc Epidemiología Clínica. Tratante del Servicio de Anestesiología. Tratante Unidad de Dolor Hospital Hernán Henríquez. Temuco. Chile 1 2 El 23 de abril del 2014 la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió un anuncio de seguridad para advertir sobre los problemas neurológicos graves, pero poco frecuentes, tras una inyección epidural de corticoides para aliviar el dolor, entre los cuales indica: “La pérdida de la visión, derrame cerebral, parálisis y muerte”. En este anuncio la FDA solicitó que se colocaran advertencias sobre estas severas complicaciones neurológicas en todos los prospectos de los corticoides empleados por vía epidural, puntualizando que la seguridad y eficacia de los corticoides administrados por vía epidural no había sido establecida. Además, incluyeron a todos los corticosteroides que se utilizan en la práctica diaria en este tipo de procedimiento y señalaron que la alerta no está relacionada con la contaminación de estos productos dada a conocer en 2012 (1). La Junta Directiva de la Sociedad Española del Dolor (SED) emitió un comunicado a sus socios sobre la alerta en cuestión, describiendo los puntos más importantes del mismo y emitiendo una serie de consideraciones al respecto (2): • El informe no distingue la vía de administración de corticoides, si es interlaminar o transforaminal. • El informe no distingue el tipo de corticoide, si es particulado o no, con las importantes consideraciones entre unos y otros. • Que algunas sociedades científicas estadounidenses relacionadas con el tratamiento del dolor han calificado este comunicado como inexacto y con conclusiones que pueden inducir a error, sobre todo el párrafo referente a la seguridad y la eficacia de los corticoides por vía epidural (Update on ISIS Response to FDA Statement on ESIs, June 2014). • La alerta de la FDA ha sido redactada de manera unilateral por la denominada “regulatory division de la FDA” y no con la “Safe Use Initiative” (SUI) de la FDA que venía trabajando en el uso de corticoides epidurales durante meses junto con un amplio panel de expertos de diversas sociedades científicas americanas dedicadas al tratamiento del dolor (Multi-Society Pain Workgroup). En agosto de este mismo año, la International Spine Intervention Society (ISIS, por sus siglas en inglés), emitió una respuesta sobre este anuncio de la FDA que puede ser consultada en http://www.spinalinjection.org/(3). En resu7 Dexametasona Triamcinolona Betametasona Dexametasona men: “la ISIS considera que el mensaje de alerta sobre la seguridad de las inyecciones epidurales de corticoides es engañoso y contiene información inexacta sobre la eficacia de este procedimiento”. Además relata que “la declaración fue emitida por la división reguladora de la FDA y no por la Iniciativa de Uso Seguro (SUI) de esta agencia reguladora”. Tras la publicación de esta declaración, el grupo de expertos implicados en este proyecto decidieron involucrar a 14 sociedades científicas representadas en el Multi-Pain Society Workgroup (MPW, por sus siglas en inglés), con la finalidad de elaborar un conjunto de recomendaciones para la administración segura de las inyecciones epidurales de corticoides. En consecuencia, 17 consideraciones clínicas dirigidas a mejorar la seguridad fueron expuestas por las sociedades interesadas. Los salvaguardias incluyen razonamientos clínicos específicos para realizar inyecciones transforaminales y interlaminares, incluyendo el uso de esteroides no particulados, reparos anatómicos y el uso de guía radiográfica. Después de analizar punto a punto las 17 salvaguardias, Manchikanti y cols. (4) sugieren 5 medidas para prevenir las complicaciones neurológicas, no solo de las inyecciones intraarteriales sino también las aracnoiditis, las cuales citamos a continuación: • Establecer la necesidad clínica adecuada de la administración, la ruta y los corticoides apropiados a utilizar. • Conocer la prevalencia de las complicaciones, la anatomía patológica, y el mecanismo de las posibles lesiones. • Uso mandatorio del fluoroscopio para todas las intervenciones. De igual manera, que no se inyecte a través de las cicatrices quirúrgicas con o sin esteroides ni con o sin fluoroscopio. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada CONCLUSIONES • Utilizar enfoques alternativos a la inyección epidural lumbar transforaminal considerando los múltiples factores de riesgo en cada paciente. Recordar, de igual forma, que el uso de anestésico local puede ser tan eficaz solo como combinado con esteroides particulados y no particulados. • No realizar inyecciones epidurales transforaminales cervicales con o sin esteroides dada la falta de precisión y eficacia que, ya sea utilizada como medio diagnóstico y/o terapéutico, ha demostrado en múltiples ensayos aleatorios controlados. Haciendo eco de la revisión bibliográfica a disposición y de nuestra experiencia sobre el uso de corticoides epidurales en la práctica diaria, quisiéramos acentuar que cuando se emite una alerta, esta debe ser debidamente sopesada en cuanto a la base que la sustenta y las consecuencias de sus palabras. La FDA se “apresuró”, por decirlo de alguna manera, al emitir su voz de alerta en abril de 2014. Sin embargo, coincidimos en que los médicos especialistas debemos explicar, de forma expedita, los riesgos y beneficios que conlleva la utilización de cualquier técnica intervencionista. Conociendo, a su vez, que la firma del Consentimiento Informado no nos exime de las consecuencias en caso de resultados nefastos. Por lo tanto, no debemos menospreciar la alerta roja que pesa sobre la metilprednisolona y la triamcinolona en lo que respecta a su uso epidural. De igual manera, considerar la alerta amarilla que la betametasona tiene en su haber para el mismo uso y que, aunque la dexametasona posea luz verde, la inyección intravascular de corticoides (particulados o no), no es la única causa de complicaciones en las técnicas intervencionistas. Asimismo, la Sociedad Catalana de Dolor (5) emitió un comunicado a sus socios, con respecto al Informe de la FDA, e incluye algunos reparos, tales como: • El informe no distingue la vía de abordaje epidural interlaminar o foraminal. • Tampoco discrimina entre los diferentes corticoides en relación a si es particulado o no y en qué grado. • No estudia por separado el nivel axial de las infiltraciones donde han sido realizadas (cervical, dorsal, lumbosacra). • Ante la claridad de la no indicación de la vía epidural en la ficha técnica de la triamcinolona, se desaconseja su uso por vía epidural. • Dado que la betametasona no tiene la indicación explícita por vía epidural aconsejamos solicitar autorización para su uso en el correspondiente Comité Farmacoterapéutico de su Hospital (esta autorización ya se ha obtenido en varios Hospitales del Servicio Catalán de la Salud). • Recomendamos incorporar a la hoja de consentimiento informado para la administración de betametasona por vía epidural. BIBLIOGRAFÍA Marbella 2015 1. Nebreda CL, Ojeda A, Aliaga L. Infiltración epidural de corticosteroides: ¿sí o no?. A propósito de una alerta. Revista De La Sociedad Española Del Dolor 2015;22(1):1-6. 2. portal.sedolor.es 3. http://www.spinalinjection.org/. 4. Manchikanti L, Falco FJ. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: Analysis of evidence and lack of applicability of controversial policies. Pain Physician 2015;18(2):E129-38. 5. www.scdolor.cat/arxius/Comunicat_SCD_Corticoides.pdf 8 Profilaxis de la cronificación del dolor agudo Fernando Caba Barrientos Hospital de Valme. Sevilla INTRODUCCIÓN Tabla I. Incidencia de DCPO (adaptado de Macrae) Aunque el dolor crónico asociado a la cirugía la haya acompañado desde el primer momento, no es hasta hace algo más de dos décadas que se comienza a conocer y alertar de su magnitud, la de un verdadero problema de salud pública. Con la notoriedad que el dolor crónico postquirúrgico (o dolor crónico postoperatorio [DCPO]) ha adquirido, los anestesiólogos, situándonos en el centro del problema, hemos iniciado con interés la búsqueda (como si de un “Santo Grial” se tratara) de aquellas posibles intervenciones que aplicadas en el perioperatorio pudieran prevenirlo (1). El DCPO es un fenómeno, no limitado solo a la cirugía mayor, que afecta a más de la quinta parte de los pacientes que acuden a las consultas de las unidades de dolor crónico (2) y que genera elevados costes sociales, por lo que su prevención resulta prioritaria. Tipo de cirugía Incidencia DCPO (%) Mastectomía 20-50 Cesárea 6 Amputación 50-85 Cirugía cardiaca 30-55 Hernioplastia 5-35 Colecistectomía 5-50 Artroplastia total de cadera 12 Toracotomía 5-65 Una sensibilización periférica que produce una disminución del umbral doloroso en la zona (hiperalgesia primaria) y que generalmente declina cuando el proceso inflamatorio es controlado. También el SNC demuestra plasticidad ante el bombardeo de señales dolorosas aferentes desde los tejidos lesionados que penetran por el asta posterior medular produciendo una sensibilización central en un proceso de activación de neuronas de segundo orden, al que sigue una disminución del umbral doloroso fuera de la zona de la inflamación (hiperalgesia secundaria). En este proceso se ha identificado como fundamental la acción del glutamato sobre el receptor NMDA. El proceso de sensibilización central se piensa que juega un papel fundamental en el desarrollo del DCPO, en el que además se va a producir la pérdida de interneuronas inhibidoras en el asta dorsal, lo que facilita y mantiene la transmisión de la señal dolorosa. Las intervenciones farmacológicas que puedan minimizar este fenómeno son de gran interés y serán objeto de esta ponencia. DEFINICIÓN Aunque han existido otras definiciones de DCPO, la más aceptada es la de Macrae (3), que establece una prolongación por más de dos meses del dolor agudo postoperatorio, en ausencia de otras posibles causas que lo justifiquen, para que se considere como tal. INCIDENCIA La incidencia de DCPO es muy variable según los tipos de intervenciones, habiéndose referido entre el 5 y el 85 %. Ente las intervenciones típicamente asociadas a DCPO están las amputaciones, mastectomías y toracotomías (Tabla I). Un estudio multicéntrico, observacional y prospectivo, realizado muy recientemente en 11 países europeos sobre más de 3.000 pacientes en los que se utilizó el registro “pain out”, ha revelado que la incidencia actual global de DCPO moderado-severo un año después de la cirugía era del 11,8 % y que el más incapacitante era el de mayor intensidad y de características neuropáticas (4). FACTORES DE RIESGO Estudios epidemiológicos han identificado diferentes factores de riesgo de DCPO, sobre algunos de los cuales no sería posible actuar, como determinados predisponentes genéticos, el género o la edad; mientras que sobre otros, como el dolor agudo postoperatorio no controlado, sería factible. En el anterior estudio multicéntrico europeo los principales factores de riesgo identaficados fueron la presencia de dolor crónico previo, la cirugía ortopédica y la presencia/duración de dolor agudo severo en el primer día FISIOPATOLOGÍA Con la activación de la vía nociceptiva por el estímulo quirúrgico, los nociceptores demuestran una plasticidad reversible en respuesta a los mediadores inflamatorios. 9 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada Aspectos psicológicos en la prevención del DCPO de postoperatorio. En la Tabla II se especifican los principales factores de riesgo. Los factores psicosociales juegan un papel determinante tanto en la percepción del dolor agudo como en el crónico, así como en la transición de uno a otro. La vulnerabilidad psicológica puede ser el resultado de ansiedad, depresión, neuroticismo o un rasgo psicológico como el catastrofismo (7). Existen pacientes que presentan miedo a las consecuencias de la cirugía y/o al dolor, evitando las actividades que lo puedan exacerbar, lo que retrasa su recuperación. Comportamientos de este tipo pueden predecir mejor la disfunción y discapacidad futura que el propio dolor y relacionarse con mayor DCPO. Es importante que los pacientes comprendan que disconfort, molestias o cierto dolor en el postoperatorio no es igual a daño de consecuencias imprevisibles. Se deben estimular las actitudes positivas, manejar las expectativas y evitar que los pacientes respondan negativamente a estas circunstancias. Aquellos pacientes que así lo hacen muestran mayor grado de distrés y discapacidad que los que intentan resolver el problema y quieren intervenir activamente en su solución. Es por esto que, en los programas de recuperación precoz, estos aspectos suelen ser tenidos en buena consideración por todos los miembros del equipo multidisciplinar de profesionales. PREVENCIÓN DEL DCPO ¿Se podría prevenir el DCPO? Aunque se ha profundizado en el conocimiento de la fisiopatología y los factores de riesgo, existen lagunas que nos impiden garantizar su completa prevención. No disponer de este conocimiento al detalle, nos impide disponer de la base racional sobre la que desarrollar un tratamiento preventivo completo y eficaz, sin embargo algunas medidas, a modo de tratamiento empírico, han resultado útiles en algún caso. Aspectos quirúrgicos en la prevención del DCPO Aun cuando en una amputación mayor resulte imposible respetar los nervios, es ampliamente reconocido que evitar cuando sea posible la lesión nerviosa, como la del nervio intercostobraquial en la mastectomía o el intercostal en la toracotomía, puede prevenir la presentación de DCPO. En este sentido, los equipos de cirugía más experimentados pueden obtener mejores resultados (6). No obstante, es importante resaltar que la lesión nerviosa no siempre resulta en DCPO, ni evitar la lesión, es garantía de su ausencia. Una infección persistente de una malla de hernioplastia puede ser origen de DCPO, aun sin haber lesión nerviosa. Por otro lado, las cirugías de duración superior a 3 horas incrementan el riesgo. A la hora de indicar una intervención quirúrgica, sobre todo si no resulta estrictamente necesaria, debería tenerse en cuenta esta posible complicación y los pacientes deberían ser suficientemente informados por sus cirujanos en este sentido. Anestesia regional El bloqueo de la transmisión aferente nociceptiva teóricamente al inhibir el input en el asta dorsal podría evitar así la sensibilización central responsable del DCPO. La utilización de estas técnicas minimiza además la utilización de opioides y por tanto de la posible hiperalgesia por ellos inducida. En este sentido, alguna reciente revisión (8) ha demostrado como la utilización de técnicas loco-regionales puede disminuir el riesgo de sufrir DCPO a los 6 meses tras toracotomías, mastectomías o cesáreas. No obstante, no se ha podido demostrar a más largo plazo ni en todos los procesos. Tabla II. Factores de riesgo de DCPO (5) Marbella 2015 Factores preoperatorios • Dolor moderado-severo de más de un mes de duración • Cirugías repetidas • Género femenino • Adulto joven • Predisposición genética • Ineficiencia de la vía inhibitoria descendente (DNIC) • Ansiedad preoperatoria • Vulnerabilidad psicológica (catastrofismo) • Búsqueda de compensaciones laborales Analgesia preventiva La acción preventiva de una intervención analgésica sobre el proceso de sensibilización central y desarrollo de DCPO se piensa que debería ser instaurada mientras se estén produciendo los estímulos inflamatorios, tanto en el intra como en el postoperatorio. Por otra parte, parece claro que la antagonización del receptor NMDA muestra un efecto analgésico preventivo al prevenir la sensibilización central. En relación con mecanismos más o menos conocidos, intuidos, o incluso desconocidos, se han descrito modestos efectos preventivos de DCPO, o se piensa que pudiera ser de alguna utilidad la utilización perioperatoria de algunos fármacos como la ketamina, los gabapentinoides o la lidocaína. Factores • Cirugías con riesgo de daño nervioso intraoperatorios Factores postoperatorios • Dolor agudo moderado-severo • Radioterapia/quimioterapia • Ansiedad/depresión • Vulnerabilidad psicológica 10 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Ketamina CONCLUSIÓN La ketamina presenta algunos efectos farmacológicos que, a priori, se ajustarían a lo deseable para un agente preventivo por lo conocido hasta ahora sobre la fisiopatología del DCPO. Es un antagonista del receptor NMDA, actúa como analgésico potenciando la activación del sistema inhibidor descendente monoaminérgico y tiene un reconocido efecto preventivo sobre la hiperalgesia inducida por opioides. La ketamina ha sido utilizada en bolo i.v. (0,15-0,5 mg/ kg) a dosis única, o seguido de una infusión de 2-4 mcg/kg/ min en una variedad de cirugías. Desafortunadamente los resultados en cuanto a la prevención de DCPO son más modestos que los referidos para tratamiento del dolor agudo postoperatorio, demostrando solo una reducción significativa a los 3 meses (p = 0,01) y más débil a los 6 meses (p = 0,04) en un reciente metanálisis realizado sobre no demasiados y heterogéneos estudios (9). El DCPO no puede ser completamente prevenido pero desde el punto de vista de los profesionales que intervenimos en su proceso quirúrgico existen algunas medidas que pueden ayudar a minimizar su presentación. La técnica quirúrgica y anestésica pueden tener un impacto en este sentido. El control del dolor agudo postoperatorio es fundamental desde el momento en que puede contribuir significativamente a la presentación de DCPO. Los factores psicológicos deben ser considerados y los pacientes incentivados a participar activamente en la recuperación. Los fármacos con propiedades preventivas pueden ser utilizados y aplicados en aquellos pacientes de riesgo, sopesando sus posibles efectos adversos. BIBLIOGRAFÍA 1. Cohen SP, Raja SN. Prevention of Chronic Postsurgical Pain. The Ongoing Search for the Holy Grail of Anesthesiology (Editorial). Anesthesiology 2013;118(2):241-3. 2. Crombie IK, Davies HTO, Macrae WA. Cut and thrust: Antecedent surgery and trauma among patients attending a chronic pain clinic. Pain 1998;76:167-71. 3. Macrae WA, Davies HT. Epidemiology of pain. En Crombie IK, editor. Seattle (WA): IAS Press; 1999. p. 125-42. 4. Fletcher D, Stamer UM, Pogatzki-Zahn E, et al. Chronic Postsurgical Pain in Europe. An observational study. Eur J Anaesthesiol 2015;32:1-10. 5. Reddi D, Curran N. Chronic pain after surgery: Pathophysiology, risk factors and prevention. Postgrad Med J 2014;90:222-7. 6. Tasmuth T, Blomqvist C, Kalso E. Chronic post-treatment symptoms in patients with breast cancer operated in different surgical units. Eur J Surg Oncol 1999;25:38-43. 7. Hinrichs-Rocker A, Shulz K, Janvinen I, et al. Psychosocial predictors and correlates for chronic postsurgical pain (CPSP). A systematic review. Eur J Pain 2009;13:719-30. 8. Andreae MH, Andreae DA. Local anesthetics and regional anesthesia for preventing chronic after surgery. Cochrane Database of Systematics Reviews 2012;(10). 9. McNicol ED, Shumann R, Haroutounian S. A systematic review and meta-analysis of ketamine for prevention of persistent post-surgical pain. Acta Anaesthesiol Scand 2014;58:1119-213. 10. Clarke H, Bonin RP, Orser B, et al. The prevention of surgical pain using gabapentin and pregabalin: A combines systematic review and meta-analysis. Anesth analg 2012;114:428-34. 11. Schmidt PC, Ruchelli G, Mackey S, et al. Perioperative gabapentinoids. Choice of agent, dose, timing an effect on Chronic Postsurgical Pain. Anesthesiology 2013;119:1215-21. 12. Kranke P, Jokinen J, Pace NL, et al. Continuous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery. Cochrane Database of Systematics Reviews 2015;(7). Gabapentinoides Los gabapentinoides son anticonvulsivantes indicados para el tratamiento del dolor neuropático. Actúan sobre la subunidad α2-δ presináptica del canal del calcio inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios. Si la gabapentina ha sido la más estudiada, la pregabalina tiene una mayor potencia analgésica y un perfil farmacocinético más favorable. Al igual que la ketamina, sus efectos sobre el dolor agudo son más notorios que los preventivos de DCPO aunque también han podido ser demostrados en un reciente metanálisis (10). La elección del agente, su dosificación y el timing óptimo de su administración perioperatoria habrán de clarificarse, aunque ya se están haciendo recomendaciones (11). Una administración individualizada en función de los determinados tipos de cirugía y las características de los pacientes, que tenga en cuenta los posibles efectos secundarios, parece lo más razonable. Lidocaína La lidocaína intravenosa perioperatoria un efecto antihiperalgésico prolongado que ha sido demostrado en el control del dolor postoperatorio, especialmente tras cirugía abdominal. Su mecanismo de acción no es suficientemente comprendido, ni puede ser explicado por su efecto de bloquear los canales de Na. Este efecto antihiperalgésico y de prevención de la sensibilización central pudiera revelarse de alguna utilidad en la prevención del DCPO que habrá de ser demostrado. Marbella 2015 11 Evidencia en el uso de opioides para el tratamiento del dolor neuropático Enrique Calderón Seoane Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz El porcentaje de personas que sufren de dolor neuropático se estima en un 7-8 % (1) en las naciones desarrolladas. El dolor neuropático puede ser el resultado de una gran variedad de insultos al sistema nervioso somatosensorial periférico o central, incluyendo trauma, inflamación, isquemia, trastornos metabólicos y neoplásicos. Los ejemplos más comunes de dolor neuropático periférico incluyen la neuropatía diabética y la neuralgia post-quirúrgica. Dolor neuropático central incluye dolor central post-accidente cerebrovascular, dolor en la esclerosis múltiple y el dolor tras una lesión de la médula espinal (2). El dolor neuropático, como muchas otras formas de dolor crónico, a menudo tiene efectos negativos en la calidad de vida (3) y se asocia con una elevada carga económica para el individuo y la sociedad. Las encuestas epidemiológicas han demostrado que muchos pacientes con dolor neuropático no reciben adecuada tratamiento. La farmacoterapia para el dolor neuropático ha implicado generalmente el uso de antidepresivos o anticonvulsivantes, pero incluso con la actual generación de estos fármacos, la analgesia efectiva se alcanza en menos de la mitad de esta población (4). Los opioides son los analgésicos más eficaces de amplio espectro disponibles y se consideran la piedra angular del tratamiento del dolor agudo moderado-severo y en dolor oncológico de intensidad similar, pero su uso a largo plazo en el dolor no oncológico, de los que el dolor neuropático forma parte, es controvertido. En los Estados Unidos, el uso terapéutico de opioides en general ha aumentado significativamente en la última década. A pesar de esto, la seguridad y la eficacia de los diferentes opioides en el tratamiento del dolor neuropático aún no se han establecido y los resultados en ensayos clínicos ha dado resultados contradictorios (5). Hay una falta de pruebas definitiva sobre la eficacia de los opiáceos para reducir el dolor neuropático en general y el dolor neuropático central en particular. Igualmente, existen dudas acerca de la tolerabilidad de los opiáceos y su potencial abuso, adicción, alteraciones hormonales, disfunción del sistema inmune y, en algunos casos, hiperalgesia paradójica con el uso a largo plazo (6). La eficacia de los agonistas opioide en el alivio del dolor neuropático basada en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados y metanálisis evidencian: en ensayos a corto plazo demostraron resultados variables con respecto a la eficacia de los opioides, el metanálisis mostró una diferencia media global en la última medida la intensidad del dolor durante el tratamiento activo a corto 12 plazo frente a placebo de -16 puntos (en EVA 0-100), el resultado debe ser interpretarse con cautela, ya que se basa en un número limitado de estudios. El tratamiento con opioides a medio plazo tiene un efecto benéfico sobre el placebo para el dolor neuropático espontáneo medido tanto por número de pacientes con al menos 33 %, y al menos el 50 % de alivio del dolor. Los opioides no demostraron mejoría en muchos aspectos de funcionalidad física o aspecto emocional. Esto plantea la preocupación de que las mejoras en el alivio del dolor no se acompañan de mejoras similares en actividades y en la calidad de la vida. El metanálisis demostró el alivio del dolor ≥ 33 % en el 57 % de los participantes que recibieron un opioide frente al 34 % de los que recibieron placebo. La NNT para opioides se estima en 4,0 de (IC 95 % 2,7 a 7,7), y cuando se pretende lograr alivio del dolor ≥ 50 %, el NNT es de 5,9 (3,0 a 50,0). El estreñimiento fue el evento adverso más frecuente (34 % frente al 9 % de opiáceos con placebo: número necesario a tratar para un resultado adverso adicional (NNH) 4,0; IC del 95 % 3,0 a 5,6), seguido de somnolencia (29 % de opioide frente a 14 % placebo: NNH 7,1; IC del 95 %: 4,0 a 33,3), náuseas (27 % frente al 9 % de opiáceos placebo: NNH 6,3; IC del 95 %: 4,0 a 12,5), mareos (22 % frente al 8 % de opiáceos placebo: NNH 7,1; IC del 95 %: 5,6 a 10,0) y vómitos (12 % frente al 4 % de opiáceos placebo: NNH 12,5; 95 % CI 6,7 a 100,0). Más participantes se retiraron del tratamiento con opioides debido a eventos adversos (13 %) que los del placebo (4 %) (NNH 12,5; IC del 95 %: 8,3 a 25,0). Por el contrario, más participantes que recibieron placebo se retiraron debido a la falta de eficacia (12 %) frente a 2 % que recibieron opioides (NNH -11,1; IC del 95 %: -20,0 a -8,3) (7). Una revisión sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios de todos los tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático publicados desde 1966 y de los ensayos no publicados con resultados disponibles, utilizando GRADE para evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de recomendación ponen de relieve: El tramadol es un débil agonista de opioide y un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Los siete estudios de tramadol (tramadol principalmente de liberación prolongada hasta 400 mg/día) fueron positivos, con calidad moderada. NNT fue de 4,7 (95 % CI 3,6-6,7), NNH del 12,6 (8,4-25,3). En 13 ensayos de opioides mayores, oxicodona (10-120 mg/día) y morfina (90-240 mg/día) se utilizaron principalmente en dolor neuropático periférico. La calidad fue moderada. NNT fue de 4,3 (95 % CI 3,4/05,8) y NNH fue 11,7 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones (8,4-19,3). La máxima eficacia se asocia con 180 mg de morfina o equivalente (sin beneficio adicional para las dosis más altas). Tapentadol es un analgésico de acción central con doble mecanismos de acción, agonista receptor-µ opioide y la inhibición de la recaptación de noradrenalina, ensayos recientes proponen que tapentadol puede considerarse una opción de primera línea para el manejo de la lumbalgia crónica grave con un componente de dolor neuropático (8). El uso de opioides y tramadol en pacientes con dolor neuropático podrían prescribirse cuando los pacientes no tienen una respuesta satisfactoria a fármacos de primera línea solo o en combinación, los agonistas opioides pueden ser utilizados como tratamiento de segunda línea en solitario o en combinación con los medicamentos de primera línea (grado de recomendación A). En circunstancias clínicas concretas, tramadol y opioides también se puede considerar para el uso de primera (9): nes bien definidas de dolor somático y dolor neuropático (Grado A), comenzar con las dosis más bajas y valorar incrementos de dosis pequeña (Grado B), y supervisar para detectar signos de conductas relacionadas con mal uso de opioides (Grado C) (11). Las guías de consenso basado en la evidencia para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático recomiendan reservar analgésicos opioides y tramadol como opciones de segunda o tercera línea en la mayoría de los casos. The Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) recomienda tramadol como segunda línea y opioides como tercera línea (Tabla I) (10). Tabla I. Evidencia en tratamiento farmacológico dolor neuropático (10) 2015 BIBLIOGRAFÍA 1. Bouhassira D, Lanteri-Minet M. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7. 2. Maier C, Baron R. Quantitative sensory testing in the German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS): Somatosensory abnormalities in 1236 patients with different neuropathic pain syndromes. Pain 2010;150:439-50. 3. Jensen MP, Chodroff MJ. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: Review and implications. Neurology 2007;68:1178-82. 4. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010;150:573-81. 5. Manchikanti L, Singh A. Therapeutic opioids: A ten-year perspective on the complexities and complications of the escalating use, abuse, and nonmedical use of opioids. Pain Physician 2008;11:S63-88. 6. Tompkin DA, Campbell CM. Opioid-induced hyperalgesia: Clinically relevant or extraneous research phenomenon? Current Pain and Headache Reports 2011;15:129-36. 1. En el control rápido del dolor durante la titulación de fármacos de primera línea. 2. Exacerbaciones episódicas de dolor severo. 3. Dolor neuropático agudo. 4. Dolor neuropático oncológico. Su utilización debe reservarse a estas situaciones y en tratamientos a corto plazo. Los opioides actualmente son recomendados como tercera línea de tratamiento en dolor neuropático, lo que contrasta con varios recomendaciones anteriores en las que se encontraban en general pensado como primera o segunda línea. Esto se debe principalmente a la consideración del riesgo potencial de abuso, particularmente con dosis altas, y la preocupación por el aumento morbimortalidad relacionado con los opioides en particular en los EE.UU., Canadá y el Reino Unido (10). Al iniciar un tratamiento con opioides en pacientes con mayor riesgo de abuso, prescribir solamente en situacio- Tabla I. Evidencia en tratamiento farmacológico dolor neuropático (10) 2015 Marbella 2015 13 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada 7. McNicol ED, Midbari A, Eisenberg E. Opioids for neuropathic pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue8. Art. No.: CD006146. DOI: 10.1002/14651858. CD006146.pub2. 8. Baron R, Likar R, Martin-Mola E, Blanco FJ, Kennes L, Müller M, et al. Effectiveness of tapentadol prolonged release (PR) compared with oxycodone/naloxone PR for the management of severe chronic low back pain with a neuropathic component: A randomized, controlled, open-label, phase 3b/4 study. Pain Pract 2015 Jun 12. doi: 10.1111/papr. 9. 12308. Marbella 2015 10. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, Farrar JT, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain 2007;132(3):237-51. Epub 2007 Oct 24. 11. Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2015;162-73. 12. Moulin DE, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2014;19(6):328-35. 14 Tratamiento acupuntor de las cefaleas Rafael Cobos Romana Clínica del Dolor. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla La acupuntura es un procedimiento de raíces milenarias que se ha difundido fuera de su marco originario de oriente, y actualmente es empleada por multitud de pacientes en países de todo el mundo, incluyendo a países desarrollados, con un elevado nivel médico. El empleo de la acupuntura por pacientes de dolor crónico es cada vez mayor. En un reciente estudio, realizado en Alemania, sobre 2.486 pacientes de dolor crónico estudiados, el 51,49 % informó emplear la acupuntura y el 39,22 % no. El uso de la acupuntura se asoció con una mayor edad, es decir, los mayores de 50 a 64 habían usado la acupuntura, mientras que los menores de 30 años menos. Los pacientes con dolor de espalda, fibromialgia o cefalea suelen ser usuarios muy frecuentes de acupuntura (1). Investigaciones realizadas en Alemania y Reino Unido plantean que la acupuntura es tan eficaz como los tratamientos empleados de forma habitual, con una importante reducción de costes respecto a el empleo de fármacos, y mejora de la pérdida de días de trabajo. La acupuntura aporta beneficios en el tratamiento, del proceso cefalea, con muy escasos o casi nulos efectos secundarios o indeseables (2). Se evidencia que la acupuntura actúa tan bien, y a veces mejor, que la terapia habitual en el mismo problema. Hay evidencia adicional de que la acupuntura puede tener menos efectos colaterales que la terapia convencional (36). Creemos que estudios de coste-eficacia deberían aclarar su aplicación sistemática sobre la población afecta, sobre todo de migraña y cefalea por tensión. En las cefaleas y migrañas podemos aplicar la acupuntura como tratamiento principal o tratamiento único. Se decide el tratamiento con acupuntura como primera elección, o se ofrece como alternativa cuando no se pueden aplicar los procedimientos de analgesia habitual (fármacos) por intolerancia, alergia y/o incompatibilidad por otras patologías concomitantes o sus tratamientos. También se puede emplear como complementaria, en este caso se aplica el tratamiento acupuntor para aumentar la escasa respuesta obtenida por los procedimientos aplicados para eliminar el dolor, o cuando la aplicación de la acupuntura se simultánea con otros tratamientos para el dolor (ejemplo: rehabilitación). Por último, vemos una indicación interesante en la aplicación de la acupuntura en pacientes con cefalea por abuso de analgésicos, dado que puede controlar el dolor a la vez que retiramos los analgésicos. 15 Guías Clínicas (como la NICE) la han incorporado en el nivel de tratamiento, tanto de cefalea tensional como en la mixta y migraña (7). Entre los mecanismos de acción de la acupuntura en el tratamiento de la cefalea, son de destacar las modificaciones neurovasculares, que han sido demostradas (8). CONCLUSIONES La acupuntura se muestra eficaz y segura en el tratamiento de la cefalea crónica, tanto tensional como la migrañosa, con o sin aura. El empleo concomitante con otros tratamientos de la acupuntura permite reducir el empleo de fármacos y reduce los costes derivados del tratamiento de este proceso. BIBLIOGRAFÍA 1. Cramer H, et al. Characteristics of acupuncture users among internal medicine patients in Germany. Complement Ther Med 2015;23(3):423-9. 2. Lao L, Hamilton GR, Fu J, et al. Is acupuncture safe? A systematic review of case reports. Alternative Therapies in Health and Medicine 2003;9(1):72-83. 3. Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, et al. Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: A multicentre randomized controlled clinical trial. Lancet Neurology 2006;5(4):310-6. 4. Endres HG, Diener HC, Molsberger, et al. Role of acupuncture in the treatment of migraine. Expert Review of Neurotherapeutics 2007;7(9):1121-34. 5. Coeytaux RR, Kaufman JS, Kaptchuk TJ, et al. A randomized, controlled trial of acupuncture for chronic daily headache. Headache 2005;45(9):1113-23. 6. Melchart D, Streng A, Hoppe A, et al. Acupuncture in patients with tension-type headache: Randomized controlled trial. BMJ 2005;331:376-82. 7. http://pathways.nice.org.uk/pathways/headaches#path=view%3A/pathways/headaches/management-of-headaches. xml&content=close 8. Chassot M, et al. Electroacupuncture analgesia is associated with increased serum brain derived neurotrophic factor in chronic tension-type headache: A randomized, sham controlled, crossover trial. Complementary and Alternative Medicine (2015);15:144. Fentanilo oral vs. Transnasal, o cómo afinar un stradivarius Francisco M. Collado Collado Clínica del Dolor y Unidad de Dolor Agudo. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz INTRODUCCIÓN Han transcurrido más de dos décadas desde que la FDA aprobó el primer comprimido de fentanilo transmucosa oral, que inicialmente tenía indicación en la sedoanalgesia de diversos procesos dolorosos en adultos y niños (pequeños procedimientos quirúrgicos, monitorización agresiva, etc.). Muy pocos años después, y en plena década de los 90, Cephalon, Inc. adquirió la patente (inicialmente propiedad de Abbott) y tras rediseñar los comprimidos, le insertó un aplicador y aumentó su rango de presentaciones (añadiendo los comprimidos de 600 µg, 800 µg, 1.200 µg y 1.600 µg), nació Actiq®, el primer comprimido oral transmucoso de fentanilo (CFOT), con indicación exclusiva en dolor irruptivo oncológico, siendo muy llamativo que las presentaciones comunes con los comprimidos anteriormente existentes (100 µg, 200 µg, 300 µg y 400 µg), son absolutamente bioequivalentes (1). Las propiedades farmacocinéticas del fentanilo, dotado de una potencia de 80-100 veces superior a la de la morfina y una alta liposolubilidad (2), lo convierten en el fármaco de elección para el tratamiento del dolor irruptivo, dado que posee un inicio de acción mucho más rápido que las otras alternativas farmacológicas disponibles (morfina, metadona, oxicodona, etc.) (3). Con el curso de los años, asistimos a una progresiva introducción de nuevas formulaciones de fentanilos transmucosos que aspiran a conseguir una mayor biodisponibilidad (minimizando la absorción digestiva y con ello el efecto “primer paso” hepático) y consiguiendo con ello una mayor potencia y un inicio de acción más precoz. Debido a la abundante disponibilidad actual, de diferentes presentaciones de fentanilo transmucoso a la hora de valorarlos los dividiremos en formulaciones orales y nasales. Lo primero que se echa en falta es la inexistencia de ensayos “face to face”, es decir, estudios comparados directos entre las diversas formulaciones de los modernos fentanilos transmucosos (4). Limitándose todos ellos a estudios comparados con CFOT, no siempre en las condiciones más rigurosas. Por otra parte, no podemos obviar que a pesar de la demostrada idoneidad del fentanilo transmucoso en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico, sigue utilizándose muy poco en esa indicación. Encuestas recientes evidencian que el desconocimiento de la farmacología y manejo clínico de estos fármacos, por parte de oncólogos y paliativistas, hace que el 96 % de los pacientes que padecen dolor irruptivo oncológico sigan siendo tratados con formulaciones de acción corta del mismo opioide de base. Algo que solo se justificaría “por razones históricas” (5). 16 En cualquier caso, hay evidencia suficiente para afirmar que las presentaciones nasales poseen una biodisponiblidad notablemente superior a la de las orales y muy especialmente la solución acuosa de fentanilo que casi llega a doblar la Cmax del spray con pectina (6) y son más rápidas en su actuación que las formulaciones orales (7). Siendo difícil ignorar que dada la rápida aparición del dolor irruptivo y su gran intensidad (8), el rápido inicio del alivio del dolor debe ser un factor muy a tener en cuenta a la hora de la elección del fentanilo transmucoso. Otra ventaja de las formulaciones nasales es la su absorción independiente de las frecuentes alteraciones de la mucosa oral (xerostomía), que pueden padecer los pacientes oncológicos(9). A favor de las presentaciones transmucosas orales, estarían la amplia y exitosa experiencia acumulada, con abundante respaldo bibliográfico, tanto en dolor irruptivo oncológico como en el no oncológico, así como poseer un rango de presentaciones más completo que las formulaciones nasales, lo que facilita la titulación precisa de la dosis de fentanilo. Tampoco podemos omitir la absoluta vigencia de los comprimidos de CFOT, ya que es la única formulación de fentanilo transmucoso que permite una cierta modulación de la dosificación por parte del paciente (simplemente, dejando de chupar el comprimido). CONCLUSIONES Actualmente disponemos de un completo arsenal de variadas presentaciones de fentanilo transmucoso, de probada idoneidad en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico, resultando muy difícilmente justificable la utilización de opioides de acción corta en esta indicación. Máxime cuando existen notables estudios fármaco-económicos que demuestran que la utilización de los fentanilos transmucosos (ya sean orales o nasales) suponen un ahorro de costes sanitarios, especialmente en lo relativo a consultas, estancias hospitalarias y atención domiciliaria (10,11). Aunque todos los fentanilos transmucosos disponibles han demostrado una suficiente eficacia en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico, las formulaciones nasales han demostrado ser de mayor rapidez de acción, sobre todo el spray nasal en solución acuosa, que en el más reciente metanálisis disponible, es el único que provee un alivio clínicamente significativo del dolor a los 15 minutos de su administración. Todos los demás fentanilos transmucosos presentan resultados muy similares entre sí. Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Entendemos que la elección inicial del fentanilo transmucoso debe realizarla el terapeuta basándose en sus conocimientos y experiencia, pero que tras la primera revisión las preferencias personales del paciente, deben ser el factor fundamental que condicione la continuidad con el mismo o con otro fentanilo, máxime cuando gozamos de una gama de presentaciones tan amplia y adaptable a todas las situaciones. 4. Elsner F, Zeppetella G, Porta-Sales J, Tagarro I. Newer generation fentanyl transmucosal products for breakthrough pain in opioid-tolerant cancer patients. Clin Drug Investig 2011;31(9):605-18. 5. Zeppetella G. Evidence-based treatment of cancer-related breakthrough pain with opioids. J Natl Compr Canc Netw 2013;11 Suppl 1:S37-43. 6. Watts P, Smith A. PecSys: In situ gelling system for optimised nasal drug delivery. Expert Opin Drug Deliv 2009;6(5):543-52. 7. Davis MP. Fentanyl for breakthrough pain: A systematic review. Expert Rev Neurother 2011;11(8):1197-216. 8. Zeppetella G, Davies A, Eijgelshoven I, Jansen JP. A Network meta-analysis of the efficacy of opioid analgesics for the management of breakthrough cancer pain episodes. J Pain Symptom Manage 2014;47(4):772-85. Review. 9. Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2001;22(4): 820-5. 10. Vissers DC, Lenre M, Tolley K, et al. An economic evaluation of short-acting opioids for treatment of breakthrough pain in patients with cancer. Value Health 2011;14:274-81. 11. Darbà J, Kaskens L, la Rosa RS. Budget impact analysis of the fentanyl buccal tablet for treatment of breakthrough cancer pain. Clinicoecon Outcomes Res 2013;16(6):1-9. BIBLIOGRAFÍA 1. Aronoff GM, Brennan MJ, Pritchard DD, Ginsberg B. Evidence-based oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) dosing guidelines. Pain Med 2005;6(4):305-14. Review. 2. Bennett D, Burton AW, Fishman S, et al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: Management. P & T Journal 2005;30(6):354-61. 3. Zeppetella G, Ribeiro MD. Opioids for the management of breakthrough (episodic) pain in cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;25(1):CD004311. Marbella 2015 17 Modelos de gestión de recursos M.ª Dolores Repetto López Reanimación-anestesia. Hospital Universitario Puerta Del Mar. Cádiz ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE RECURSOS Para poder llevar a cabo una estrategia de organización y gestión es preciso desarrollar una red asistencial que facilite el acceso del paciente al servicio más adecuado para atender sus necesidades. La Unidad de Tratamiento del Dolor (UTD) se define como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar, colaborando con otras Unidades, especializadas o dependientes de Atención Primaria, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de Seguridad, Calidad y Eficiencia adecuadas para atender al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada. Entre los objetivos principales de la UTD destacan los siguientes: • Aliviar total o parcialmente el dolor (no es siempre posible). • Incrementar la capacidad funcional. • Mejorar la calidad de vida. • Racionalizar la medicación analgésica. • Reducir la utilización de los servicios sanitarios (consultas de atención primaria y especializadas, intervenciones quirúrgicas y otros tratamientos). • Trabajar en la continuidad del tratamiento. • Aleccionar a familiares o allegados del paciente con dolor. • Favorecer el autocuidado del paciente con dolor. • Atender a los aspectos sociales, familiares y ocupacionales. • Formar al personal médico, de enfermería y personal auxiliar. • Evaluar el servicio y las necesidades del paciente (intensidad del dolor, eficacia de los tratamientos, calidad de vida, función física y estado psicológico, el consumo de medicamentos, uso de servicios sanitarios y la capacidad laboral). • Promover la educación biosanitaria de la población en relación con el manejo del dolor. • Investigar sobre la epidemiologia, etiología, evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor crónico. • Elaborar, publicar y distribuir guías de abordaje del dolor de apoyo para atención primaria. • Publicar los resultados asistenciales. 18 TIPOLOGÍA DE UNIDADES PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR Centro o unidad multidisciplinar para el estudio y tratamiento del dolor (UTD III) Las características son: • Contar con un Director, persona experta en el manejo de pacientes con dolor, así como con experiencia en investigación en dolor. • Disponer de un espacio físico propio y adecuado para realizar sus actividades. Debe tener recursos propios para el manejo del paciente ingresado o en régimen de consulta externa. • Atender un mínimo de actividad en primeras visitas, permitiendo así mantener y actualizar conocimientos sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor. • Estar en condiciones de tratar al paciente con dolor crónico de cualquier etiología, abordando aspectos médicos, psicológicos, sociales y laborales. • Disponer de una dotación de recursos humanos propios, suficiente para realizar sus actividades y con conocimientos amplios y actualizados sobre ciencias básicas (anatomía, bioquímica, fisiología, farmacología) y experiencia clínica demostrada para manejar al paciente con dolor crónico. • Deben existir, al menos, dos especialidades médicas, siendo una de ellas anestesiología o neurocirugía. Debe contar con un psicólogo o psiquiatra integrado en la plantilla de la unidad o con la disponibilidad del mismo para valorar y tratar los aspectos psíquicos y psicosociales del paciente con dolor crónico. Todos los especialistas médicos que forman parte de la plantilla de la UTD III deben tener formación avanzada en medicina del dolor. • Debe disponer de psicólogos, enfermeras/os, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales como personal sanitario no médico integrado. La necesidad de otro tipo de personal sanitario estará en función de la población a la que atienda la UTD. • El personal sanitario propio de la unidad debe realizar sesiones clínicas periódicas. • Debe contar con la colaboración estable de otros especialistas (mantener sesiones interdisciplinares de dolor, elaborar protocolos, investigar en dolor). Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones • Debe valorar y tratar los aspectos físicos y biopsicosociales del paciente. Debe contar con un psicólogo o psiquiatra integrado en la plantilla de la unidad o contar con la disponibilidad del mismo de forma interdisciplinar. • El personal de la unidad debe realizar sesiones interdisciplinares y reunirse con frecuencia para tratar casos clínicos y valorar alternativas terapéuticas. • Debe ofrecer posibilidades diagnósticas y terapéuticas que abarquen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, incluyendo tratamientos invasivos de elevada complejidad. • Debe elaborar una historia clínica del dolor, solicitar y evaluar estudios complementarios, practicar un examen físico completo y evaluar al paciente utilizando técnicas actualizadas. Será también responsable de la adecuada valoración y tratamiento psicológico, fisioterapia y valoración por un/a terapeuta ocupacional. • Debe elaborar un registro o base de datos informatizada del paciente con dolor para elaborar la eficacia/eficiencia de los tratamientos. El registro deberá estar conectado con la historia clínica informatizada del paciente o al archivo central de historias clínicas. • Debe garantizar el acceso físico o electrónico a una biblioteca/hemeroteca. • Debe establecer protocolos clínicos propios y valorar se eficacia periódicamente. • Debe formar parte de un centro docente y/o investigador acreditado. Debe desarrollar labores de investigación sobre dolor y publicar los resultados en revistas especializadas de ámbito nacional o internacional. • Debe disponer de programas formativos dirigidos a todo profesional implicado. • Debe implicarse en programas educacionales para la ciudadanía, sobre analgesia y hábitos saludables en pacientes con dolor. Unidad de técnicas específicas de tratamiento del dolor (UTD I) La unidad de técnicas específicas de tratamiento del dolor o UTD I ofrece algunos tipos de técnicas antiálgicas que no tienen carácter multidisciplinar e incluyen con frecuencia bloqueos nervioso, neuroestimulación transcutánea, acupuntura, biofeedback, etc. Las características son: • Debe contar con una plantilla suficiente de profesionales sanitarios con titulación de acuerdo con las normas establecidas. El personal sanitario debe poseer los conocimientos en ciencias básicas y clínicas necesarias para manejar al paciente con dolor crónico. Todos los médicos integrados en la unidad deben tener firmación avanzada en medicina del dolor. • Debe ofrecer capacidad diagnóstica y de tratamiento del paciente con dolor crónico. • Debe dispones de un espacio físico propio definido. • Debe registrar la historia clínica del paciente y acceder al archivo central de historias clínicas. Debe valorar los resultados individuales y la eficacia de los tratamientos globalmente ofrecidos por la unidad. Unidad unidisciplinar para el tratamiento del dolor (UTD II) Las características son: CARTERA DE SERVICIO DE LA UTD • Debe estar constituida, al menos, por dos facultativos médicos especialistas. • Deberá existir un coordinador médico con formación avanzada en medicina del dolor que será responsable de la calidad del servicio clínico prestado a los pacientes. • Debe tener capacidad diagnóstica y de tratamiento de pacientes con dolor crónico de distinta etiología y abordar los aspectos físicos, psicosociales, médicos y laborables del dolor crónico. • Debe disponer de espacio físico definido. • Debe contar con una dotación de recursos humanos propios suficientes para poder realizar sus actividades. El personal sanitario que desarrolla su labor en una UTD debe poseer los conocimientos suficientes en materias básicas y clínicas necesarias para manejar pacientes con dolor crónico. Se puede definir la cartera de servicio de la unidad según las modalidades asistenciales que ofrece y por su cartera de procedimientos. La cartera de servicios de la unidad se adaptará a su tipología y al perfil y complejidad de sus pacientes. La UTD III debe ofertar atención a pacientes con dolor agudo complejo o de difícil tratamiento en consulta externa, hospital de día y hospitalización convencional y la realización de interconsultas a traumatología, reumatología, cirugía general, medicina interna, oncología y cuidados paliativos. Debe realizar procedimientos quirúrgicos. 19 Marbella 2015 EL MODELO DE GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS INFLUYE EN EL ESTRÉS DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Llamada postquirúrgica en cirugía ambulatoria M.ª Trinidad Escobar Fernández Bloque quirúrgico. Hospital de Poniente. El Ejido. Almería INTRODUCCIÓN Tabla I. El Dolor Agudo Postoperatorio (DAP) se define como “un dolor de inicio reciente, duración limitada y que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva sobre los tejidos y órganos, resultantes de la intervención quirúrgica. Su característica más destacada es que presenta una intensidad máxima en las primeras 24 horas y disminuye progresivamente. El alivio del dolor y su control clínico debe ser una prioridad fundamental para todos los profesionales que trabajan en el ámbito de la cirugía ambulatoria. El dolor es una preocupación esencial del paciente operado y de su entorno, por lo que es importante identificar y controlar los factores que favorecen su aparición y así alcanzar el mayor grado de confort analgésico realizando una planificación preoperatorio del tratamiento analgésico en función de las necesidades del paciente y del tipo de intervención quirúrgica. VALORACIÓN DEL DOLOR EN CIRUGÍA AMBULATORIA Hoy en día el dolor que presentan los pacientes tras una intervención quirúrgica lo podemos dividir en tres tipos: • Dolor en reposo: de intensidad moderada, que va disminuyendo con el paso de las horas y que responde bien al tratamiento con opiáceos y AINE. • Dolor en movimiento: aparece con el movimiento que afecta a la herida quirúrgica y es diferente para cada tipo de intervención. Por ejemplo en cirugía abdominal la tos, en amigdalectomías en la deglución, etc. Es de intensidad severa, tarda en ceder y responde mal a opiáceos. • Dolor a la estimulación alrededor de la herida: aparece ante estímulos mecánicos o térmicos, conocido por anodinia e hiperalgesia. Ante estos tres tipos de dolor, la analgesia postoperatoria que se plantea es conocida como multimodal o balanceada (se combinan varios fármacos). Instrumentos de valoración del dolor Existen tres abordajes básicos para medir el dolor clínico (Tabla I). 20 Métodos convencionales • Escala de Andersen. Métodos fisiológicos Métodos subjetivos • Multidimentionales: cuestionario de McGuill, cuestionario de Darmouth, test de Latineen, test de Nottingham y el inventario breve del dolor. • Unidimensionales: escala de valoración verbal, escala verbal simple, escala numérica, escala visual analógica, escala de caras revisadas. LLAMADA POSTQUIRÚRGICA EN CIRUGÍA AMBULATORIA En el contexto de la cirugía ambulatoria es esencial el control domiciliario del paciente y el poder valorar su evolución clínica hasta el alta definitiva o, al menos, hasta el periodo libre de complicaciones. La recuperación del paciente continúa en su domicilio, por lo que el sentimiento de seguridad y de qué hacer ante una complicación es esencial. La llamada telefónica estandarizada se realiza a las 24-48 horas de la intervención quirúrgica aumentando el grado de satisfacción de los usuarios y disminuyendo la aparición de complicaciones, pudiendo realizar el seguimiento de pautas analgésicas, antieméticas, higiénicas, etc., hasta la completa desaparición de los principales síntomas postoperatorios. Cada paciente es llamado por una enfermera del servicio de kospital de día quirúrgico, recogiendo los datos necesarios, mientras se visualiza la historia clínica del paciente, pudiendo así controlar su evolución y modificar si fuera necesario el tratamiento analgésico, medidas higiénico-dietéticas, etc., según protocolos establecidos y, en caso de duda, consultar con el facultativo responsable determinando así si el paciente necesita acudir a un centro hospitalario o a su centro de salud ante cualquier complicación. Todos los datos de las llamadas telefónicas se registran, tanto las que realiza el personal de enfermería como las que realizan los pacientes. En cada llamada, el paciente o acompañante contesta a sencillas preguntas sobre 7 parámetros básicos (estado general, grado de dolor, tolerancia oral, sangrado, cumplimiento del tratamiento, fiebre y estado de la zona operada). Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Las respuestas son cuantificadas por medio de una escala que se registra con un valor numérico. ambulatorio y su entorno depende en gran medida de la no aparición de complicaciones en su domicilio por lo que la llamada telefónica estandarizada realizada por el personal de enfermería repercute de forma directa en el bienestar del paciente, así como en la sensación de seguridad y protección percibida por este, ya que consulta de forma directa las dudas y se evalúan las complicaciones que van surgiendo, solucionándolas en la mayoría de los casos sin necesidad de acudir a urgencias. Pese a todo, el dolor continúa siendo uno de los grandes problemas en el domicilio de los pacientes de cirugía ambulatoria. La insatisfacción producida por la aparición de complicaciones domiciliarias o la incertidumbre sobre cómo actuar ante una incidencia no esperada pueden ser evitadas si la comunicación con el personal de enfermería es eficaz. Tabla 2. De 8-4: evolución dentro de los parámetros normales De 3-0: es necesaria una nueva llamada hasta detectar la mejoría del paciente Negativo: el paciente necesita asistencia en el domicilio o desplazarse al hospital CONCLUSIONES La calidad postoperatoria percibida por el paciente sometido a una intervención quirúrgica en régimen Tabla 3. Variables de la llamada telefónica Estado general (1211) Nivel de ansiedad (0313) Nivel de autocuidado (0003) Descanso Dolor (1605) Control del dolor Tolerancia (1008) Ingesta alimentaria Sangrado (0413) Pérdida de sangre Fiebre (0800) Termorregulación Cumplimiento tratamiento (00082) Manejo efectivo del régimen terapéutico Tranquilo. Plena satisfacción de bienestar. Ritmo urinario normal. Sueño normal 1 Preocupado por su estado. No muy satisfecho. Cefalea leve. Ha dormido poco pero suficiente. Ritmo de diuresis normal 0 Ansiedad moderada. Mareado o inquieto. Cefalea intensa. Nada satisfecho. No ha podido descansar. Le cuesta orinar. Estreñido o con diarrea -8 Disnea, estupor o palidez con sensación de gravedad. No ha podido dormir. No ha orinado 2 Sin dolor o dolor leve, tanto en reposo como en movimiento. EVA = 0 1 Dolor aceptable que no impide ni el movimiento ni el dormir. EVA entre 2-4 0 Dolor moderado, aceptable en reposo pero importante en el movimiento. Altera ritmo de sueño. EVA = 5-7 -8 Dolor intenso incluso en reposo con el tratamiento analgésico correctamente administrado, acompañado por palidez, sudoración. Bradicardia o taquicardia, hipo o hipertensión. EVA mayor de 8 2 Sin restricciones en la dieta 1 La dieta viene determinada por la cirugía 0 Malestar, náuseas o vómitos tras un periodo prudencial de dieta absoluta. Se incumple dieta propuesta al alta -8 Vómitos incoercibles incluso después de una dieta absoluta. No es posible la rehidratación oral 2 No hay sangrado 1 Sangrado normal en cantidad y ritmo, según la intervención 0 Crece en manchado del apósito a lo largo de la tarde -8 La herida sangra de forma copiosa, empapa y desborda el apósito 0 Temperatura corporal inferior a 38 °C -8 Temperatura corporal superior a 38 °C 0 Normalidad en la herida -8 Cambios isquémicos en el miembro intervenido, apertura brusca de los puntos o presencia de cualquier cambio que aparezca que precise de atención medica inmediata 0 Cumplimiento del tratamiento y dieta -2 Incumplimiento del tratamiento o de las medidas higiénicas 21 Marbella 2015 Anomalía herida (1102) Curación herida 2 Abordaje multidisciplinar del dolor musculoesquelético. Visión de la unidad del dolor Mariano J. Fernández Baena Unidad del dolor. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga Los trastornos musculoesqueléticos son reconocidos por la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos como un problema de proporciones mundiales. En el año 2012 un trabajo publicado en la revista Lancet reveló que las enfermedades musculoesqueléticas son la segunda mayor causa de discapacidad en el mundo. Alrededor de 1.700 millones de personas en todo el mundo se ven afectados por un trastorno musculoesquelético, y uno de cada dos de ellos están aquejados por un cuadro de dolor crónico o recurrente, afectando en los Estados Unidos al 30 % de los adultos, siendo el principal responsable de años vividos con discapacidad. El dolor de espalda es la causa principal de dolor musculoesquelético, aunque el dolor articular crónico tiene una prevalencia similar. En adultos mayores, las mujeres son más propensas a padecer este tipo de dolor y presentan también una menor tasa de resolución. Considerando muerte y discapacidad, las enfermedades musculoesqueléticas ocupan el cuarto lugar entre las causas que impactan en la salud de la población mundial, siguiendo de cerca a trastornos cardiovasculares y circulatorios, tumores y enfermedades mentales. En los Estados Unidos, los costos anuales directos e indirectos se estiman en 950 billones de dólares; esta cantidad se ha incrementado en un 45 % con respecto al coste de hace 2 décadas, una tendencia que se prevé que continúe. Las Unidades de Tratamiento del Dolor tienen como misión el tratamiento del paciente con dolor crónico entendido como dolor superior a tres meses, de duración continua o intermitente durante más de cinco días por semana, incluyendo tanto el dolor de origen oncológico como no oncológico. La UTD se muestra como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada. Entre los objetivos principales de la UTD destacan los siguientes: aliviar total o parcialmente el dolor (no es siempre posible); incrementar la capacidad funcional; mejorar la calidad de vida; racionalizar la medicación analgésica; reducir de la utilización de los servicios sanitarios (consultas de atención primaria y especializada, intervenciones quirúrgicas y otros tratamientos); trabajar en la continuidad del tratamiento; aleccionar a familiares o allegados del 22 paciente con dolor; favorecer el autocuidado del paciente con dolor; atender a los aspectos sociales, familiares y ocupacionales; formar al personal médico, de enfermería y personal auxiliar; evaluar el servicio y las necesidades del paciente (intensidad del dolor; eficacia de los tratamientos; calidad de vida; función física y estado psicológico; el consumo de medicamentos; uso de servicios sanitarios; y la capacidad laboral); promover la educación biosanitaria de la población en relación con el manejo del dolor; investigar sobre la epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor crónico; elaborar, publicar y distribuir guías de abordaje del dolor de apoyo para atención primaria; publicar los resultados asistenciales. Dicha actuación se lleva a cabo en nuestro entorno en coherencia con los principios que inspiran al conjunto del Sistema Sanitario Público de Andalucía, y en consonancia con las directrices del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor que considera una asistencia con las siguientes características: 1. Centrada en la persona; 2. Participativa; 3. Equitativa; 4. Integrada; 5. Orientada a los resultados. El abordaje de tratamiento de estos cuadros en la Unidad de Dolor incluye las siguientes modalidades terapéuticas que pueden variar según las características funcionales de la misma. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Una gran variedad analgésicos por vía oral y tópica están disponibles para el tratamiento del dolor musculoesquelético, incluyendo opioides, no opioides y adyuvantes. Los AINE son los fármacos más utilizados para los trastornos musculoesqueléticos debido a su conocida eficacia como agentes anti-inflamatorios y analgésicos. En 2012, se rellenaron 98 millones recetas de AINE, y aproximadamente 23 millones de personas los utilizan en los Estados Unidos de forma regular sin ninguna prescripción médica. El paracetamol en dosis inferiores a 3 g/día se recomienda como un enfoque farmacológico inicial en la mayoría de las guías de práctica clínica, a pesar de sus efectos mínimos sobre los síntomas, sobre una base de seguridad aceptable y precio asequible. Sin embargo, un metanálisis reciente indicó que la gran mayoría de ensayos clínicos se realizaron sobre duraciones de menos de 6 meses, cuestionando así el papel del paracetamol en el tratamiento crónico; de hecho, el único estudio controlado con placebo de una duración de 6 meses encontró un efecto apreciable sobre la función pero no sobre Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA El uso de varias modalidades invasivas no quirúrgicas, incluyendo acupuntura, administración intraarticular de corticoesteroides o viscosuplementación, infiltración en los puntos gatillo miofasciales, bloqueos nerviosos, rediofrecuencia e inyecciones de corticosteroides por vía epidural para el tratamiento del dolor crónico son opciones a considerar. En un escalón de mayor invasividad se puede recurrir a la neuromodulación, bien sea mediante estimulación eléctrica o mediante infusión espinal de fármacos. La acupuntura es cada vez más aceptada como alternativa en el dolor crónico, especialmente en cuadros de lumbalgia. Sin embargo, la realización de estudios que validen el uso de la acupuntura es notoriamente difícil por la dificultad en estandarizar las muestras y realizar estudios a doble o simple ciego. Aunque muchos estudios sugie23 Marbella 2015 ren que la acupuntura es eficaz para tratamiento del dolor crónico, esta modalidad no puede ser recomendada como una opción de tratamiento de primera línea. Sin embargo, hay trabajos que reconocen la potencial utilidad de esta modalidad para ciertos casos de dolor crónico. La infiltración de puntos gatillo, ya sea mediante técnica de punción seca, o inyección de anestésicos locales o toxina botulínica, son modalidades de tratamiento empleadas en el dolor miofascial sin que hasta el momento se haya dilucidado cuál de ellas tiene mayor eficacia por la falta de estudios randomizados con un número suficiente de casos que permitan resultados concluyentes. La osteoartritis se caracteriza por dolor y disfunción debido a daños en el hueso subcondral de carácter progresivo, con pérdida de cartílago articular, inflamación y formación de osteofitos. El ácido hialurónico es un componente integral de líquido sinovial que actúa como un lubricante articulación durante un esfuerzo cortante y un amortiguador durante el esfuerzo de compresión. En el contexto de la rodilla, una marcada reducción en la concentración y peso molecular del ácido hialurónico endógeno conduce a la reducción de las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. La viscosuplementación permite reemplazar este déficit y estimular la producción endógena de ácido hialurónico, pudiendo aliviar los síntomas de la gonartrosis través de múltiples vías incluyendo la inhibición de enzimas condrodegradadoras y procesos inflamatorios, estimulación del metabolismo de condrocitos, y la síntesis del cartílago articular. La cervicobraquialgia crónica es común en el adulto en la población general, con una prevalencia del 26 al 71 %. Ocasiona un impacto significativo en términos económicos, sociales y de salud que no pueden ser ignorados, ya que es similar al impacto de la lumbalgia y es reconocido como una fuente de la discapacidad en la población activa. Los discos intervertebrales cervicales, las carillas articulares cervicales, las articulaciones atlanto-axial y atlantooccipitales, ligamentos, fascias y músculos son capaces de transmitir el dolor en la columna cervical con los consiguientes síntomas de dolor en el cuello y en las extremidades superiores. En este contexto la evidencia indicada para la radiofrecuencia y los bloqueos del ramo medial cervical es razonable, circunstancia que no acontece para las inyecciones intraarticulares con anestésicos locales y esteroides. Para el dolor lumbar crónico, las inyecciones de corticosteroides por vía epidural se encuentran entre los procedimientos más comúnmente realizados. La administración local de esteroides y anestésicos locales disminuyen la potenciación y propagación periférica de las señales de dolor transmitidas por las fibras C. La evidencia de ensayos clínicos bien diseñados apoya la eficacia a largo plazo (> 6 mes) de los corticoides epidurales en el dolor lumbar, el dolor radicular y el dolor discogénico, así como también existe una evidencia más débil de su eficacia en la estenosis de canal. Del mismo modo, la inyección de las facetas lumbares puede aliviar el dolor lumbar de origen facetario el dolor. El uso de AINE por vía oral es un pilar fundamental del tratamiento del dolor musculoesquelético. De hecho, el uso de AINE no selectivos o COX-2 selectivos proporciona mejor alivio de síntomas que el paracetamol con una estimación de potencia analgésica dos veces superior a este. Con respecto al agente a emplear, los Coxibs son los que tienen mejor perfil de eventos adversos gastrointestinales, mientras que es el naproxeno el que se recomienda en pacientes con elevado riesgo cardiovascular. En el caso de dolor moderado a severo (EVA> 5), el uso de opioides débiles, tales como tramadol, es necesario con el fin de obtener un adecuado control del dolor, cuando el paracetamol y los AINE han fracasado. En el caso de tramadol, existe suficiente evidencia de su eficacia en el manejo del dolor musculoesquelético, especialmente en el dolor lumbar y la artrosis. El tramadol también permite un tratamiento eficaz y seguro a largo plazo del no oncológico en los ancianos habiéndose apreciado una marcada disminución en el dolor, caídas, pérdida de peso, síntomas conductuales, depresión, trastornos psíquicos y consumo inadecuado de analgésicos, junto con un aumento en el nivel de actividad. Los opioides tienen un papel reconocido en el tratamiento del dolor crónico no oncológico de intensidad moderada-severa. Sin embargo, sus beneficios en el dolor musculoesquelético han sido cuestionados debido a la aparición de efectos adversos. En este sentido, una titulación adecuada con incrementos de dosis progresivos y espaciados que minimicen tales eventos. En una revisión Cochrane, recientemente publicada, se ha observado que tapentadol produce un control del dolor ligeramente mejor que placebo y oxicodona y tener un mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que oxicodona. Sin embargo, esta diferencia en términos de reducción del dolor es pequeña. La evidencia disponible mostró resultados más consistentes para pacientes con osteoartritis de rodilla que para pacientes con lumbalgia. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada durante más de 6 semanas. Sin embargo, faltan evidencias para apoyar su empleo a nivel cervical. Tanto el bloqueo con anestésicos locales y la ablación por radiofrecuencia del ramo medial de la raíz dorsal son capaces de proporcionar a alivio a largo plazo (> 3 meses) del dolor facetario de la columna cervical y lumbar. 3. Strand V, McIntyre LF, Beach WR, Miller LE, Block JE. Safety and efficacy of US-approved viscosupplements for knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized, saline-controlled trials. J Pain Res 2015;8:217-28. 4. Uhl RL, Roberts TT, Papaliodis DN, Mulligan MT, Dubin AH. Management of Chronic Musculoskeletal Pain. J Am Acad Orthop Surg 2014;22:101-10. 5. Mattia C, Coluzzi F. Tramadol: Focus on musculoskeletal and neuropathic pain. 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Atchison JW, Herndon CM, Rusie E. NSAIDs for Musculoskeletal Pain Management: Current Perspectives and Novel Strategies to Improve Safety. J Manag Care Pharm 2013;19(9 Suppl A):S3-19. 24 En busca de nuevos mecanismos de acción del fármaco oxicodona García Rescalvo Presentamos los nuevos mecanismos de acción del fármaco oxicodona/naloxona, destacando su perfil de eficacia y seguridad, así como su tolerancia y su papel fundamental en todo tipo de dolor: oncológico, no oncológico, neuropático y nociceptivo. Si bien es cierto que todos los opioides presentan similar eficacia y perfil de efectos adversos, que la morfina se ha considerado el opioide de referencia con el que compararse, la oxicodona supera a los anteriores y continuamente se van descubriendo nuevos mecanismos que explican sus características beneficiosas diferenciales para el paciente respecto a otros opioides. Siendo la oxicodona 20 veces menos afín por los receptores mu que la morfina, vemos que su concentración en SNC es superior a la de la morfina (seis veces mayor), aspecto que parece explicarse por su mayor paso a través de la BHE. Thibault presenta un estudio reciente de dolor neuropático inducido por vincristina. El objetivo del estudio es doble: 1. Comprender mejor los mecanismos ocultos de eficacia analgésica de la morfina y de la oxicodona. 2. Comparar la eficacia analgésica en un modelo animal de dolor neuropático inducido por la vincristina de la oxicodona versus la morfina. Se emplea en la metodología la técnica de DNA microarray (mide cambios en los genes) y la administración de antagonista de los receptores GABA. Entre los resultados destaca que la oxicodona mantiene en el tiempo el efecto analgésico óptimo en el tratamiento del dolor en un modelo de dolor neuropático, mientras que el efecto de la morfina decrece a lo largo del tiempo. La técnica de DNA microarray aplicada en el asta dorsal de la médula espinal muestra indicios de que el efecto analgésico mantenido en el tiempo de la oxicodona se debe a que ejerce una modulación al alza sobre los receptores GABAb expresados en las neuronas sensitivas (la oxicodona aumenta la concentración de receptores GABAb en el asta dorsal de la médula espinal). Estos receptores son transportados hasta las terminaciones de la fibras aferentes en el asta dorsal, y por tanto refuerza el efecto inhibidor en la presinapsis ya que si administramos a nivel intratecal un antagonista de estos receptores GABAb, el saclofeno, eliminamos el efecto anti-hiperalgésico mantenido en el tiempo de la oxicodona (no eliminamos el efecto agudo, que se debe a la acción en los receptores mu de la oxicodona). Por el contrario, el antagonismo de los receptores GABAb no repercutió sobre 25 el efecto analgésico de la morfina. El estudio demuestra que la actividad de los receptores GABA es necesaria para que la oxicodona logre el efecto analgésico sobre el dolor neuropático. Es decir, que si administramos oxicodona de forma aguda, pocos días, es capaz de revertir la hiperalgesia. Si administramos de forma aguda un antagonista de los receptores GABA tras el tratamiento en una sola inyección con oxicodona, no se revierte la analgesia conseguida. Esto se debe a que el efecto antihiperalgésico agudo de la oxicodona se explica por su mecanismo opioide sobre los receptores mu. Sin embargo, si tras la administración crónica de oxicodona administramos un antagonista de receptores GABA saclofeno, si se revierte el efecto antihiperalgésico conseguido por la oxicodona, lo que nos lleva a pensar que los receptores GABA contribuyen al efecto analgésico en el tratamiento crónico del dolor neuropático de la oxicodona. La activación de los receptores GABA B inhiben los canales de calcio voltaje dependientes vía proteína G acoplada a la adenil-ciclasa y reduce la liberación de aminoácidos excitadores y sustancia P desde las terminales aferentes en la médula espinal. Por tanto, un incremento del tono GABAérgico disminuirá la excitación neuronal, resultando propiedades anti-nociceptivas. El tratamiento a ratas con vincristina provoca un incremento significativo de la sensibilidad mecánica tanto estática como dinámica. Una sola inyección de morfina o de oxicodona fue capaz de revertir totalmente la alodinia mecánica estática y la hiperalgesia. La morfina pudo atenuar la hiperalgesia dinámica, mientras que la oxicodona pudo revertirla totalmente. Al final del tratamiento, solo la oxicodona fue capaz de mantener el efecto analgésico sobre la sensibilidad mecánica, que se observó en el día 15, mientras que la morfina perdió completamente el efecto analgésico sobre la sensibilidad mecánica dinámica. El tratamiento con oxicodona induce un incremento del “tono” GABAérgico en el asta dorsal de la médula, mediada por los receptores GABA B2, y que ello puede explicar le alivio del dolor neuropático. Asimismo se han presentado estudios de calidad en pacientes con dolor oncológico, bien diseñados, gran mayoría doble ciego. Se siguen descubriendo nuevos receptores activados por la oxicodona pero no por la morfina, que contribuyen al éxito analgésico de oxicodona/ naloxona. En la revisión publicada recientemente en la revista Oncology, se pone de manifiesto que, en vista de todas las evidencias en dolor oncológico y de dolor neuropático, es XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada dad de vida de los pacientes y la valoración que hacían los propios pacientes de la eficacia de los distintos tratamientos. Por lo que se refiere a la distribución de los pacientes entre los grupos, el origen del dolor neuropático era debido a estenosis del canal (20,8 %), síndrome de cirugía fallida de la espalda (18,3 %), neuralgia post-herpética (23,3 %) y neuropatía diabética dolorosa. Los resultados del estudio pusieron de manifiesto como la combinación oxicodona + pregabalina consiguió un alivio del dolor más rápido y sustancialmente mayor que la pregabalina en monoterapia. Tras 90 días de tratamiento, la puntuación de dolor en el grupo oxicodona + pregabina se había reducido un 80 % comparado con la situación basal. El dolor en el grupo en monoterapia de pregabalina cayó un 46 % (< 0,003) y el de oxicodona en monoterapia un 76 %. La interferencia del dolor en las actividades de la vida diaria se redujo sustancialmente a los 90 días en el grupo de oxicodona + pregabalina, comparado con los grupos en monoterapia. La combinación oxicodona + Pregabalina tuvo un mejor perfil de seguridad. Marbella 2015 el opioide de oxicodonaelección en primer lugar cuando se presenta un dolor oncológico con componente neuropático. • Los estudios realizados en dolor neuropático se suelen realizar en neuropatía diabética dolorosa y neuralgia postherpética ya que son los modelos más complejos de dolor neuropático y de esta manera un fármaco demuestra eficacia en la patología. • La NNT de oxicodona es de 2,5 en neuropatía diabética dolorosa y 2,6 en neuralgia postherpética. • Según Watson y cols., una reducción del 50 % en los índices de dolor es clínicamente significativo. • Aunque la EFNS recomienda una primera línea de tratamiento basado en los anticonvulsivantes y los antidepresivos tricíclicos, Dworkin y cols., en la conferencia celebrada en el 2005, aceptaron que por la dificultad de control de este tipo de dolor, es habitual, según lo visto en la práctica clínica, que solo se observe una respuesta parcial a estas medicaciones y que sea necesario llegar a una segunda línea de tratamiento. • Según el estudio de M. Hanna en un ensayo aleatorizado y doble ciego, se incluyen más de 400 pacientes con diabetes mellitus y dolor neuropático de moderado a intenso, que no consiguen controlar el dolor a pesar de haber alcanzado la máxima dosis tolerada de gabapentina. La reducción del dolor en el grupo de oxicodona + gabapentina fue del 33 % y se consideró clínicamente relevante. El dolor también se evaluó mediante el Brief Pain Inventory (BPI) y el cuestionario McGill Pain, y también con estos métodos de evaluación los pacientes del grupo de oxicodona + gabapentina tuvieron una mejoría estadísticamente significativa, en comparación con gabapentina sola (p < 0,001). Los pacientes que recibieron la combinación oxicodona + gabapentina necesitaron aproximadamente la mitad de dosis de medicación de rescate que los pacientes que recibieron solo gabapentina. Los pacientes tratados con la combinación también sufrieron un número significativamente menor de noches con alteraciones del sueño y también menores alteraciones del sueño (p = 0,003). Por lo que se refiere a los efectos adversos, no se constató una exacerbación de los efectos adversos en el grupo de oxicodona + gabapentina. Gatti, en su estudio, compara tres grupos de pacientes tratados con pregabalina en monoterapia, oxicodona en monoterapia y la combinación oxicodona + pregabalina. En este caso de trata de un estudio con un diseño abierto, en el que se incluyeron 409 pacientes con dolor neuropático, con un seguimiento prospectivo de 90 días, en el que los objetivos primarios eran evaluar la eficacia analgésica y la tolerabilidad en cada uno de los grupos, mientras que los objetivos secundarios eran: comparar la dosis diaria de la monoterapia tanto de pregabalina como de oxicodona, frente a las dosis en el grupo de la combinación, evaluar el impacto del tratamiento en la cali- Otro estudio que muestra los beneficios de oxicodona LP/naloxona LP en el tratamiento de pacientes con dolor neuropático es el publicado por Lazzari (Lazzari y cols., 2013). En este estudio retrospectivo, en el que todos los pacientes estaban en tratamiento con anticonvulsivantes en el momento basal, y el 70 % de ellos en tratamiento con opioides, se evaluó la evolución de los pacientes tras 8 semanas de tratamiento con oxicodona LP/naloxona LP, tanto en términos de evolución de dolor, función intestinal, sueño, valoración del dolor neuropático (escala DN4), impresión global del cambio por parte de los pacientes, así como las dosis del opioides, el paracetamol de rescate, los anticonvulsivantes y los laxantes. Respecto a pacientes naive, Tessaro diseña un estudio que se basa en la utilización de un opioide mayor (en este caso oxicodona) de forma inmediata tras un analgésico no opioide (AINE). En este estudio demuestra que un tratamiento temprano con opioides mayores a bajas dosis son una alternativa exitosa de aproximación al 3er escalón y que su inicio tras un 1er escalón es una opción de tratamiento efectivo que permite beneficiarse de los efectos de oxicodona rápidamente, desde el 1º día a la 1ª semana disminuyendo el número de días con dolor moderado-severo. Respecto a oxicodona, el estudio de seguimiento con más largo plazo publicado (Portenoy, 2007): tres años de seguimiento de pacientes no oncológicos tratados con oxicodona, puso de manifiesto que los mayores incrementos de dosis se realizaba durante el primer mes, pero posteriormente los pacientes permanecían en tratamiento con un prolongado alivio del dolor y un modesto incremento de dosis. Durante los tres años, los investigadores notificaron 6 casos (2,6 %) de un posible uso indebido de drogas, pero no evidenciaron ninguna adición de novo. 26 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Concluyendo, oxicodona/naloxona aporta beneficios para el paciente en términos de analgesia, tolerancia, calidad de vida y adherencia al tratamiento. 3. 4. 5. 6. 7. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Smith MT, Ross FB, Nielsen CK, Saini K. Oxycodone has a distinctly different pharmacology from morphine. Eur J Pain 2001;5:135-651. 2. Nakamura A, Fujita M, Ono H, Hongo Y, Kanbara T2, Ogawa K, et al. G protein-gated inwardly rectifying potassium (GIRK) channels play a primary role in the antinociceptive effect of 8. oxycodone, but not morphine, at supraspinal sites. Br J Pharmacol 2013;171:253-64. Thibault K. Plos One 2014; 9(3):e91297. Staahl C, Christrup LL, Andersen SD, Rendt-Nielsen L, Drewes AM. Revista Pain 2006. Lauretti GR, Oliveira GM, Pereira NL. Br J Cancer 2003. Núñez Olarte JM. 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La prevalencia media del dolor crónico en Europa es del 27 %, va aumentando con la edad y afectando la función física, las relaciones sociales y la actividad laboral del paciente (2). La alta frecuencia de falta de resultados en el control del dolor de estos pacientes responde a distintas causas: abandono o discontinuación del tratamiento por secundarismos a los opioides, aparición de tolerancia a estos fármacos, uso de un solo fármaco para tratamiento de dolor mixto o neuropático con la consecuente falta de eficacia. Cuando aparece este tipo de dolor la utilización de un analgésico potente y un coanalgésico puede generar la aparición de interacciones medicamentosas, ya que la polimedicación es muy habitual (3,4). Tapentadol se presenta como un nuevo analgésico de acción central que combina en la misma molécula dos mecanismos de acción; por un lado actúa como agonista de los receptores opioides m a nivel presináptico y a niveles superiores; por otro lado a nivel espinal inhibe la recaptación de noradrenalina (NA), aumentando los niveles de NA en la hendidura sináptica, lo que activa los receptores a-2 en la membrana post-sináptica a nivel de la médula espinal e inhibe la transmisión nerviosa a nivel de las vías ascendentes. Además, la actividad del tapentadol no depende de la activación metabólica, por lo que presenta un confiable perfil farmacocinético. A estas propiedades se une una menor afinidad por los receptores m en comparación con otros opioides potentes, lo que puede conllevar una reducción en la intensidad y severidad de los efectos adversos. Su metabolismo hepático por glucuronoconjugación le hace menos proclive a interacciones farmacológicas, sobre todo en pacientes ancianos y no necesita ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada ni en pacientes con insuficiencia hepática leve (5). Sin embargo, tapentadol no se puede usar en pacientes con insuficiencia renal severa ni en pacientes con insuficiencia hepática moderada-severa. Asimismo, no se recomienda su uso en población pediátrica. Tapentadol ha sido evaluado en pacientes con dolor crónico moderado a severo asociado a cáncer. Numerosos ensayos clínicos han demostrado la eficacia y la buena tolerabilidad de tapentadol en diferentes enfermedades onco28 lógicas en las que la presencia de dolor de origen mixto con componente neuropático es habitual con una eficacia no menor a la morfina pero con un mejor perfil de tolerabilidad gastrointestinal. Esta eficacia de tapentadol en el dolor crónico ha sido encontrada tanto en los paciente naives como en aquellos que ya tomaban previamente un opioide en los que la rotación a tapentadol no fue acompañada de una pérdida en el control del dolor (6,7). Tapentadol también ha sido evaluado en pacientes con dolor lumbar crónico moderado a severo, dolor en la osteoartrosis de rodilla y dolor asociado neuropatía diabética periférica (8-10) asociándose a una mejora en los síntomas neuropáticos y en la calidad de vida. Aunque es considerado un fármaco del tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS, se podría considerar como un fármaco de primera elección en aquellos pacientes con dolor crónico no oncológico con escasa respuesta a tratamientos previos y que necesitan un fármaco más potente o como una alternativa en aquellos pacientes con dolor mal controlado que ya estén tomando opioides. Como ocurre con todos los opioides, las dosis iniciales han de ser bajas con un aumento lento y progresivo de la titulación para minimizar la aparición de efectos secundarios relacionados con los opioides, todavía más frecuentes en pacientes naives. Esta subida lenta sin embargo puede producir un retraso en la aparición de la analgesia, por lo que en caso de tapentadol se podría considerar una subida más rápida de la titulación en aquellos pacientes con dolor incontrolado. En caso de necesitar una rotación de opioides, se ha de tener en cuenta el tipo y la dosis del fármaco usado anteriormente para calcular las dosis iniciales de tapentadol, que serán mayores que en los pacientes naives; aunque se suele recomendar reducir la dosis del nuevo opioide a la hora de rotar, en el caso de tapentadol, debido a la menor afinidad a los receptores opioides no se recomiendan disminuir la dosis más de un 30 % de la dosis equianalgésica calculada, para evitar en lo posible el síndrome de abstinencia. Asímismo, a la hora de terminar el tratamiento, la disminución de la dosis de tapentadol ha de realizarse de forma gradual a pesar de que el síndrome de abstinencia observado con tapentadol fue menor que con otros opioides (11) En cuanto a la tolerabilidad, tapentadol ha sido asociado con un menor porcentaje de nauseas, vómitos, mareo o estreñimiento en comparación con la morfina de liberación controlada y la oxicodona con un discreto aumento del insomnio y de la sequedad de la mucosa oral. Estos Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones escalón analgésico lo que podría conducir a una mejora en la adherencia al tratamiento. beneficios también redundan en una disminución de la utilización de coadyuvantes y co-medicación asociada a opioides (antieméticos y laxantes). En cuanto a su uso a largo plazo (hasta 2 años), tapentadol, en comparación con otros opioides, se asoció a una mejor tolerabilidad gastrointestinal, cuyos efectos adversos son responsable de una gran parte del abandono del tratamiento con estos fármacos (12). En lo que se refiere a las interacciones, los IMAO están contraindicados en los 15 días previos al tratamiento; no aparecen efectos clínicamente relevantes en concentración sérica con sustancias que potencialmente podrían afectar a la glucuronización (paracetamol, naproxeno, AAS, probenecid). Aunque es recomendable vigilar síntomas asociados a síndrome serotoninérgico, no se ha documentado ninguna reacción adversa clínicamente relevante asociada al uso concomitante de tapentadol con ISRS/ISRSN. Asimismo puede usarse junto a antihipertensivos. Debido al elevado número de interacciones de los cumarínicos con otros fármacos, y aunque el metabolismo por el sistema citocromo P450 de tapentadol es de menor importancia, es preciso vigilar la coagulación y controlarla cuando se prescriban en tratamiento concomitante con tapentadol (13). En cuanto al uso de este fármaco junto a coanalgésicos y adyuvantes, se puede destacar que en los estudios donde se permitió el uso de oxicodona o morfina para tratar el dolor irruptivo asociado a cáncer, la concomitancia con tapentadol fue bien tolerada. El uso combinado de tapentadol con pregabalina ha sido estudiado, con eficacia similar aunque mejor tolerabilidad de tapentadol en monoterapia que en combinación con pregabalina. En lo que respecta al peligro potencial de abuso, adicción y uso ilegal asociado a los opioides, los porcentajes de uso ilícito de tapentadol IR durante los primeros 24 meses de comercialización en EE.UU. han sido muy bajos y no han variado en este tiempo (14). En conclusión, tapentadol representa una nueva clase de analgésico central que ya ha sido utilizado durante más de tres años en diferentes países. Tapentadol está asociado a una mejora tanto del dolor como de la calidad de vida en aquellos pacientes con dolor crónico con y sin dolor neuropático que pueden requerir tratamiento con fármacos opioides a largo plazo. Posee un buen perfil de tolerabilidad comparado con otros fármacos del tercer BIBLIOGRAFÍA 1. Carr DB. How prevalent is chronic pain? Pain clinical updates 2003;(11)2:1-4. 2. Langle P. Prevalence, correlates and treatment of pain in the European Union. CMRO 2011;27:2. 3. Varrasi G, Müller-Schwefe G, Pergolizzi J, Orónska A, Morlion B, Mavrocordatos P, et al. Pharmacological treatment of chronic pain–the need for CHANGE. Curr Med Res opin 2010;26(5):1231-45. 4. Kalso E, et al. Pain 2004;112(3):372-80. 5. Tzschenke TM, De Vry J, Terlinden R. 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Marbella 2015 29 Factores que condicionan la aparición del dolor neuropático postquirúrgico Marcel Larraz Bustos F.E.A. Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital Infanta Margarita de Cabra. Córdoba INTRODUCCIÓN Durante el acto quirúrgico pueden aparecer lesiones nerviosas. Como una consecuencia, un significante número de pacientes (10-40 %) experimenta dolor neuropático crónico llamado Dolor Neuropático Postquirúrgico (DNP). La lesión nerviosa durante el acto quirúrgico desencadena una serie de eventos que incluyen una respuesta inflamatoria y dolor, con una posterior “sensibilización periférica y central” producida por una repetida actividad neuronal aberrante desde los nociceptores. En pacientes afectados, estos eventos iniciales producen cambios químicos, estructurales y funcionales en los sistemas nervioso central y periférico. Esta mala adaptación nerviosa en los nervios lesionados conlleva a la aparición de manifestaciones periféricas de un estado neuropático: alodinia, pérdida sensorial, dolor punzante, etc., que pueden manifestarse mucho después de que la lesión quirúrgica haya resuelto. Las alteraciones que se producen en el sistema nervioso central conocidas como “centralización del dolor” afectan a los sistemas sensorial, emocional y cognitivo, las cuales contribuyen a la aparición de síntomas del síndrome de dolor crónico, como por ejemplo la depresión (1). El DNP es un problema clínico importante con dolor la aparición de dolor persistente en un 10-50 % de pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas comunes. Neuropatías postquirúrgicas pueden aparecer como consecuencia del corte, contusión, compresión o inflamación del nervio, siendo este el único síndrome de dolor neuropático que estaría completamente bajo nuestro control. Este se presenta en el 60 % de pacientes posterior a la amputación de miembro inferior, en 20-40 % posterior a mastectomía, en 20-40 % posterior a toracotomía y en 20 % posterior a reparación de hernia inguinal. Es importante tener en cuenta que en el año de 2007 fueron realizadas 53,5 millones de procedimientos quirúrgicos en el ámbito de cirugía ambulatoria y 47 millones de procedimientos en pacientes hospitalizados. ridad (> 4/10 en la escala visual analógica) varía entre un 2-10 %. Después de la osteotomía mandibular, por ejemplo, solo un 10 % de los pacientes con daño neural importante intraoperatorio desarrollaron un dolor neuropático clínicamente importante después de la intervención quirúrgica. Edad y sexo El sistema nervioso adulto es menos adaptativo y, por consiguiente, tiene posibilidades de desarrollar un estado de dolor crónico. Además, el dolor neuropático es relativamente infrecuente en jóvenes. Aunque procedimientos quirúrgicos en personas jóvenes pueden causar alteraciones en la actividad somatosensorial, el riesgo de desarrollar dolor crónico posterior a reparación de hernia inguinal o toracotomía es bajo si la cirugía se realiza en edades tempranas. Aunque la mujer tenga una gran incidencia de estados dolorosos, incluyendo dolor neuropático, hay poco información científica que relacione la incidencia entre el DNP y el sexo. En investigaciones recientes que evaluaron el efecto del sexo del paciente en anestesia general y su recuperación, las mujeres tuvieron un despertar más rápido pero con peor calidad de recuperacion y puntuaciones mayores en las mediciones de dolor. Polimorfismos genéticos Estudios genéticos en modelos preclínicos han demostrado que la variabilidad del dolor neuropático es hereditable. Ejemplos clínicos incluyen la subunidad alfa de los canales de potasio implicado en la excitabilidad neuronal y el holotipo del gen de la ciclo-oxigenasa 1, que está asociado con menos dolor posterior a disectomía por dolor lumbar radicular persistente. De esta manera la realización de pruebas para polimorfismos genéticos puede ayudar a identificar pacientes propensos a la transición hacia dolor crónico persistente. FACTORES DE RIESGO Dolor preoperatorio Dado a que existe una marcada variabilidad en la respuesta a procedimientos quirúrgicos idénticos, no todos los procedimientos y/o lesiones nerviosas conllevan a un estado de dolor neuropático. Lo cierto es que el trauma quirúrgico de forma común conlleva al dolor neuropático, y su seve- La presencia de dolor preoperatorio independiente del lugar donde se realiza el acto quirúrgico incrementa significativamente el riesgo de desarrollar dolor DPN. La neuralgia postherpética severa siempre va precedida por un herpes zóster muy doloroso. En los pacientes amputados 30 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones calidad de vida de estos pacientes. Así, el modelo ideal para el estudio del desarrollo de dolor neuropático en pacientes quirúrgicos, y así identificar factores predictivos para este síndrome, debe incluir evaluación pre y postoperatoria de factores neurofisiológicos y psicológicos, información detallada de la manipulación de nervios y tejidos intraoperratoriamente, información temprana y tardía de niveles de dolor postoperatorio, así como la información necesaria para descartar otras causas de dolor crónico. Dado que este tipo dolor es principalmente de origen iatrogénico, se debería hacer énfasis en el uso de técnicas quirúrgicas que eviten lesiones nerviosas siempre que sea posible. A pesar de los avances en el entendimiento y comprensión de los procesos que conllevan a la aparición del DNP y en los esfuerzos por la identificación temprana de pacientes en riesgo de padecerlo, el tratamiento y la prevención de este permanece insuficiente. con dolor de miembro fantasma severo se ha demostrado que han sido sufridores de gran dolor intenso y de mayor duración pre-amputación, que aquellos amputados con dolor de miembro fantasma menos intenso. De igual forma se correlaciona el dolor postoperatorio severo post toracotomía, reparación de hernia inguinal y mastectomía con la aparición subsecuente de dolor crónico (2). Conducta La comprensión del efecto del estado psicológico antes de una intervención quirúrgica es un factor que está ganando importancia en el posterior desarrollo de experiencias dolorosas. Por ejemplo, el evitar prestar atención a experiencias negativas antes de un procedimiento quirúrgico ha probado ser un potente predictor del dolor postoperatorio agudo (definido como un consumo menor de analgésicos), superando a predictores como ansiedad, depresión o dolor catastrófico. Las ideas de catastrofismo están asociadas con grandes niveles de dolor agudo y crónico. BIBLIOGRAFÍA 1. Borsook D, Kussman BD, George E, Becerra LR, Burk DW. Surgically induced neuropathic pain. Understanding perioperative process. Ann Surg 2013;257:403-12. 2. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: Risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618-25. CONCLUSIONES El DNP es un gran problema clínico no reconocido, el cual resulta angustioso y reduce enormemente la Marbella 2015 31 Terapia enfermera en dolor agudo Inmaculada López Moraleda Enfermera de UDAP. Enfermera Supervisora de Cirugía General. Hospital Nuestra Señora de Valme. Sevilla El tratamiento del Dolor Agudo Postoperatorio sigue siendo un problema de salud pública que se mantiene en el tiempo. Por esto, cada vez menos personas se cuestionan la necesidad de una mejor gestión de las organizaciones o unidades para el tratamiento adecuado del Dolor Agudo Postoperatorio (1). En nuestro país surgen las UDAP a finales de los 90 y representan organizaciones para un tratamiento adecuado con objetivos parecidos, pero estándares y organizaciones específicas y muy diferentes entre sí. Cada vez conocemos mejor el problema y estamos seguros sobre “qué” tenemos que hacer para mejorar el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y “por qué”; sin embargo, a la vista de los diferentes modelos organizativos existentes, no está tan claro el “cómo” debe hacerse y el “quién” debe hacerlo (2). Los hándicaps suelen ser, en nuestro medio: • La falta de evaluación periódica. • La formación insuficiente de los profesionales. • La falta de educación e información de los propios pacientes. • La falta de colaboración y comunicación entre profesionales que intervienen en el proceso. Tras estudiar el problema se ve que tenemos que abordarlo como un programa más amplio que incluya todos estos aspectos y no solo el aspecto asistencial. Es también fundamental el apoyo institucional, de las direcciones y jerarquías profesionales (3). La Consejería de Salud recomienda y plantea, en el contexto del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor, una serie de indicaciones a los profesionales sobre la evaluación y tratamiento del dolor, dadas las serias consecuencias emocionales, sociales y económicas que este tiene, tanto para el paciente y su familia como para el sistema sanitario (4). Existen diferentes modelos, asociados al coste, siendo los menos costosos o sostenibles los que imperan en nuestro medio (modelo de “bajo coste”) respecto a otros países y para ellos necesitamos una mejor preparación y una mayor implicación de los profesionales que intervienen. En este modelo, basado en Rawal, la enfermería cobra un papel fundamental. Independientemente del modelo asistencial, según Rawal (5), las actividades más importantes que se deberían de incorporar obligatoriamente a una organización 32 destinada al tratamiento del dolor agudo postoperatorio serían: • Personal designado responsable de proporcionar asistencia las 24 h del día, incluidos periodos vacacionales. • Evaluación y documentación regular del dolor en reposo y movimiento con las escalas apropiadas a cada caso, manteniendo la intensidad del dolor por debajo de un umbral determinado. • Equipo multidisciplinar (anestesiólogo que lidera el equipo, enfermeras, cirujanos, etc.) que se traduzca en el desarrollo de protocolos y vías clínicas que persigan objetivos comunes para la rehabilitación postoperatoria. • Diseño y realización de programas de formación en dolor agudo postoperatorio y en la administración más segura y efectiva de las técnicas analgésicas. • Educación del paciente sobre la monitorización del dolor, objetivos, opciones de tratamiento, beneficios y efectos adversos. • Evaluación regular de los resultados de la unidad, coste-efectividad de las técnicas analgésicas y satisfacción de los pacientes. Como vemos en todas estas actividades las enfermeras tienen competencias a desarrollar. El “dolor agudo” es un diagnóstico enfermero, NANDA (00132), con criterios de resultados (control del dolor y nivel de comodidad) y muchas intervenciones al respecto. Si nos centramos en competencias enfermeras de profesionales que se dediquen al dolor agudo dentro de un programa, podríamos resumirlas en: • Conocer la vía clínica del dolor que exista en su hospital y sus protocolos. • Realizar, junto con el anestesiólogo, la selección de candidatos según protocolos. • Manejo del material específico (PCA o elastómero). • Preparación de los cartuchos de medicación analgésica de cada pauta. • Administración de dosis carga y colocación del dispositivo PCA o elastómero. • Valoración continua del dolor (5ª constante) mientras que el enfermo permanece en la URPA. • Visita diaria a los pacientes con dispositivos PCA. • Comprobación y actualización de recogida de datos. Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones la aplicación de terapias. Hay diversos artículos que nos vienen a decir que con la implicación de la enfermera solo en el registro del dolor en una planta de hospitalización, ya mejoran los resultados del dolor agudo postoperatorio. Debemos conocer y desarrollar nuestro mapa de competencias en este campo para poder formarnos en ellas (requisito indispensable) y así dar respuesta a una buena gestión del tratamiento del dolor, sobre todo por el bien de nuestros pacientes. • Educación sanitaria al paciente/familia en la visita prequirúrgica y formación del personal de enfermería de planta de hospitalización. Y si nos centramos en la enfermera de la planta de hospitalización, su mapa de competencias, respecto al dolor agudo, sería: • Conocer la vía clínica del dolor que exista en su hospital y sus protocolos. • Valorar el dolor (5ª constante) al menos por turnos (este punto es importantísimo para “arrancar” con cualquier programa). • Conocer las pautas de UDAP, sus vías de administración, sus “rescates” analgésicos y conocer los posibles efectos secundarios y su tratamiento según protocolos. • Saber cómo puede ponerse en contacto con la UDAP en cualquier momento (24 h durante los 7 días de la semana). • Saber la información que debe darle al paciente sobre el dolor, sobre dispositivo PCA o elastómero, etc. • Saber aplicar los cuidados necesarios para un catéter epidural o periférico y conocer el protocolo para su retirada. BIBLIOGRAFÍA 1. López-Soriano F, Bernal L. El dolor agudo en nuestros hospitales: un problema de gestión. Rev Calidad Asistencial 2005;20:43-4. 2. Caba F. SED; 2010. 3. Powell AE, Rushmer RK, Davies HTO. A systematic narrative review of quality improvement models in health care. Edimburgh: Quality Improvement Scotland; 2009. 4. http://www2.acsa.junta-andalucia.es/comunicacion y contrataciones/noticias/notas prensa/2012/Junio 2012/noticias05. html 5. Rawal N. Organization, fuction and implementation of acute pain service. Anesthesiol Clin N Am 2005;23:211-25. 6. Reunión Nacional de Unidades de Dolor Agudo (2009-2011). 7. Muñoz Ramón JM, Mañas Rueda A, Aparicio Grande P. La comisión “Hospital sin Dolor” en la estructura de gestión de la calidad de un hospital universitario”. Rev Soc Esp Dolor 2010;17:343-48. En nuestro medio, el modelo de UDA basada en el anestesiólogo con apoyo, en diferente medida, de la enfermera es el que más se está implementando (6). Las enfermeras jugamos un papel importante, por tanto, en la valoración y seguimiento del dolor. También en Marbella 2015 33 Actualizaciones en neuroestimulación: nuevos avances frente a estimulación clásica parestésica Jesús Maldonado Contreras FEA. Anestesiólogía y Reanimación. Unidad del Dolor. Complejo Hospitalario de Granada La eficacia de la Estimulación Medular (EM) está ampliamente contrastada en la literatura médica desde hace años. Podemos citar como ejemplo el documento de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía titulado “Eficacia, seguridad y eficiencia de la electroestimulación medular en el tratamiento del dolor músculo-esquelético crónico”. Allí se especifica que en síndrome Postlaminectomía y en Síndrome de Dolor Regional Complejo, la EM es un tratamiento que reduce el nivel de dolor, mejora la calidad de vida y es una intervención eficiente en términos económicos, si bien precisa un gasto inicial importante que se compensa a medio y largo plazo (1). En la estimulación clásica parestésica el objetivo es sustituir el dolor por un “hormigueo” agradable. Por desgracia sigue quedando un grupo de pacientes que no están bien tratados, que no consiguen un alivio óptimo. Son pacientes que: • Tienen problemas con la parestesia (produce molestias, sensaciones desagradables, cubre zonas anatómicas que no queremos). • Son programados con mucha frecuencia sin buenos resultados. • Pierden efectividad con el tiempo. ratorio”, se realiza colocación “anatómica” permitiendo un mayor confort para el paciente que puede estar sedado sin precisar su colaboración (2,3). • Estimulación medular en ráfagas (BURST): se caracteriza por trabajar subumbral con 5 impulsos por ráfaga, con una frecuencia de 500 Hz dentro de la ráfaga y las ráfagas se suceden cada 40 Hz. La anchura de cada impulso individual es de 1.000 microsegundos. Destacar que modula las vías medial y lateral del tracto espinotalámico, superando el alivio conseguido con la estimulación tónica y mejorando algunos componentes afectivos del dolor (4,5). • Estimulación medular de alta densidad (HD): es una manera de nombrar una forma de estimulación que permite liberar en la médula más cantidad de energía que la estimulación tradicional. La densidad de pulso es el ciclo de trabajo de un pulso y se puede optimizar aumentando la frecuencia y/o la anchura de pulso. Se calcula de forma sencilla por la siguiente fórmula: Para poder solucionar estos problemas de la estimulación clásica parestésica han surgido algunas novedades que han demostrado superioridad frente a ella. Son: PD % (densidad de pulso) = anchura de pulso (en microsg) X Frecuencia Al resultado le desplazamos el decimal 4 posiciones a la izquierda. Por ejemplo, si un paciente tiene una frecuencia de 800 Hz y un ancho de pulso de 300 microseg, ¿cuál es su densidad de pulso? PD % = 240.000, desplazando el decimal 4 posiciones hallamos una densidad de pulso de 24 %. • Estimulación medular de alta frecuencia (HF 10 KHz). • Estimulación medular en ráfagas (BURST). • Estimulación medular de alta densidad (HD). • Frecuencia y duración de pulso variables pero siempre intentando conseguir una densidad de pulso alta. Ejemplos: A lo largo de la ponencia se explicará en qué consiste cada una de ellas y se presentarán estudios de superioridad frente a la estimulación clásica parestésica. Existen características comunes y diferenciales entre ellas, por ejemplo todas ellas trabajan “subumbral”, es decir, a un nivel de intensidad o voltaje por debajo del umbral de estimulación, con lo que se consigue analgesia sin parestesia, por tanto, desaparecen las posibles complicaciones asociadas a la parestesia. De forma muy sencilla y esquemática las novedades consisten en: • Estimulación medular de alta frecuencia (HF 10 KHz): se caracteriza por trabajar con intensidad subumbral y usar una frecuencia de 10. 000 Hz. A diferencia de las otras (BURST y HD) no es necesario “mapeo intraope34 – 1.200 HZ y 200 µs. – 500 Hz y 500 µs. – 200 Hz y 1000 µs. • Voltaje = subumbral (el paciente no siente parestesia). Estas novedades abren nuevas posibilidades frente a la estimulación clásica parestésica, lo que permitirá controlar mayor número de pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Martínez Férez IM, Márquez Peláez S, Romero Tabares A, Beltrán Calvo C. Eficacia, seguridad y eficiencia de la elec- Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones troestimulación medular en el tratamiento del dolor músculo-esquelético crónico. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; 2013. 2. Kapural L. Comparison of 10 kHz High-Frequency SCS to Traditional Low-Frequency SCS: The SENZA-RCT U.S. Pivotal Study. Presented at NANS 2014. 3. Al-Kaisy A, Van Buyten J, Smet I, Palmisani S, Pang D, Smith T. Sustained Effectiveness of 10 kHz High-Frequency Spinal Cord Stimulation for Patients with Chronic, Low Back Pain: 24-Month Results of a Prospective Multicenter Study. Pain Medicine 2014;15:347-54. 4. De Ridder D, Vanneste S, Plazier M, van der Loo E, Menovsky T. Burst spinal cord stimulation: Toward paresthesia-free pain suppression. Neurosurgery 2010;66(5):986-90. 5. De Ridder D, Plazier M, Kamerling N, Menovsky T, Vanneste S. Burst spinal cord stimulation for limb and back pain. World Neurosurg 2013;80(5):642-9. 6. Kumar K, Caraway DL, Rizvi S, Bishop S. Current Challenges in Spinal Cord Stimulation. Neuromodulation 2014;17(Suppl. 1):22-35. 7. Molnar G, Barolat G. Principles of cord activation during spinal cord stimulation. Neuromodulation 2014;17(Suppl. 1):12-21. Marbella 2015 35 Análogos del gaba: entre el uso y el abuso Emma Medina Madrid Facultativo Especialista de Área del Hospital de Alta Resolución de Benalmádena Agencia Pública Sanitaria Hospital Costa del Sol. Málaga INTRODUCCIÓN El manejo eficaz de pacientes con Dolor Neuropático (DN) continúa siendo un gran y difícil reto para el médico que, día a día, se enfrenta a ellos. Desde hace años, disponemos de dos fármacos anticonvulsivantes utilizados como herramienta fundamental para el tratamiento del DN, así como para otras indicaciones. Nos referimos a gabapentina y pregabalina, ambos análogos estructurales del ácido gamma-aminobutírico (GABA). Merece la pena hacer un breve recuerdo de cómo estos fármacos se introdujeron en el mercado farmacéutico. Gabapentina obtuvo la licencia de comercialización en Canadá en 1993 como tratamiento adyuvante para la epilepsia, no llegando a tener gran peso en el manejo de estos pacientes. En 1998, dos estudios sugirieron un efecto leve analgésico del fármaco en la neuropatía periférica diabética dolorosa (NPDD) y la neuralgia postherpética (NPH). Además, la promoción fuera de las indicaciones autorizadas fue favorecida por la publicación selectiva de estudios con resultados favorables. Esta publicidad, no del todo real, acompañada de un marketing intensivo, elevó a la gabapentina a la categoría de productos de grandes ventas. Hace aproximadamente diez años, coincidiendo con el fin de la patente de gabapentina, el mismo laboratorio farmacéutico comercializó pregabalina, similar farmacológicamente pero con un coste más elevado. Ante la proximidad del vencimiento de la patente de pregabalina, creemos que es el momento de reconsiderar la utilización de ambos fármacos en base a las indicaciones, evidencias, relación riesgo/beneficio y costes. Tabla I. Indicaciones autorizadas en España de gabapentina y pregabalina Indicaciones autorizadas Terapia combinada de las crisis epilépticas parciales con o sin generalización secundaria Gabapentina Adultos Niños > 6 años Pregabalina Adultos Monoterapia de las crisis Adultos epilépticas parciales Adolescentes > con o sin generalización 12 años secundaria No indicada Dolor neuropático (DN) en adultos Periférico Central y periférico Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) No indicada Adultos Tabla II. Indicaciones no autorizadas (off-label) en España de gabapentina y pregabalina Indicaciones no autorizadas (off-label) Fibromialgia Prevención del dolor agudo postoperatorio Profilaxis de la migraña Dolor lumbar subagudo o crónico Síndrome de piernas inquietas Temblor esencial INDICACIONES Sofocos Indicaciones autorizadas en ficha técnica y no autorizadas (off-label) en nuestro país detalladas en Tablas I y II respectivamente. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno bipolar, convulsiones por deprivación alcohólica, SDRC, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple EVIDENCIAS Indicaciones autorizadas • Epilepsia: la guía NICE (1) recomienda el uso de gabapentina como tratamiento adyuvante de convulsiones focales refractarias si los tratamientos de pri36 mera línea son ineficaces o no se toleran. Si tampoco fuera aquel efectivo o no tolerado se considerará el uso de pregabalina. • Dolor Neuropático (DN): a este respecto resulta conveniente comentar dos artículos. El primero de ellos (2) tiene como objetivo realizar una valoración de las Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Indicaciones no autorizadas (off-label) recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico del DN. Se trata de una revisión sistemática y metanálisis de 229 estudios aleatorizados, doble ciego, tomando como medida primaria el NNT para reducir el dolor en un 50 %. Los resultados en general fueron modestos (NNT = 7,7 para pregabalina, NNT = 7,2 para gabapentina y su profármaco enacarbil). Conclusiones: • Fibromialgia: en un metanálisis (4) realizado se observó que gabapentina y pregabalina eran efectivos para aliviar el dolor y el insomnio de estos pacientes, no teniendo efectos sobre la ansiedad, depresión y fatiga. Aunque algunas guías recomiendan su utilización, una revisión Cochrane concluye que la eficacia de estos fármacos en esta área no ha sido demostrada consistentemente y que es posible que las recomendaciones estén basadas en estudios con resultados favorables sobreestimados. • M igraña: una reciente revisión Cochrane (5) de gabapentina y su profármaco enacarbil concluye que no son eficaces para prevenirla. No existen estudios para pregabalina en este sentido. • Prevención del dolor agudo postoperatorio: algunos estudios (6) muestran que gabapentina en dosis única preoperatoria y frente a placebo es eficaz en esta indicación, aunque en una revisión realizada al respecto se consideró inferior a otros analgésicos de uso habitual. • Dolor lumbar subagudo o crónico: son pocos los estudios y con escasos pacientes. En el caso de radiculopatía ambos fármacos muestran un beneficio pobre que no justifica los efectos adversos. Sin radiculopatía, la gabapentina no resulta eficaz frente a placebo. En cuanto a la estenosis de canal, esta última podría resultar útil como coadyuvante pero son necesarios más estudios. • Síndrome de piernas inquietas: gabapentina y enacarbil podrían originar una mejoría. Pregabalina se podría plantear como alternativa a los agonistas dopaminérgicos tras la publicación de un estudio (7) que incluía 719 pacientes donde fue tan eficaz como pramipexol. Sin embargo, no se propone como de primera elección puesto que en este estudio se observó mayor número de casos con ideación suicida que con pramipexol. • Temblor esencial: según varios estudios, la gabapentina podría ser la alternativa a los betabloqueantes cuando estén contraindicados o no se toleren. • Sofocos: una revisión (8) mostró a la gabapentina eficaz a corto plazo en mujeres con menopausia natural y sofocos de grado moderado-grave. • Trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastorno bipolar, convulsiones por deprivación alcohólica, síndrome de dolor regional complejo, esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y esclerosis múltiple: la evidencia no respalda su uso. a. Calidad de evidencia moderada-alta para todos los tratamientos excepto los parches de lidocaína. b. Tolerancia y menores efectos adversos con los tratamientos tópicos. c. Medicación tópica y toxina botulínica A reservadas para el DN periférico de características locales. d. Utilizando las Recomendaciones GRADE establece: – 1ª línea por fuerte recomendación: ADT (principalmente amitriptilina), ISRSN (particularmente duloxetina), pregabalina y gabapentina. – 2ª línea por recomendación débil: parches lidocaína y capsaicina, tramadol. – 3ª línea por tolerabilidad inferior/recomendación débil: opioides mayores, toxina botulínica A. d. Las combinaciones de gabapentina o pregabalina y la duloxetina o amitriptilina podrían ser una opción alternativa para pacientes que no responden a dosis moderadas de monoterapia. El segundo de los artículos (3) mencionados es publicado a raíz del acceso por orden judicial a los estudios que no fueron publicados durante la promoción de la gabapentina fuera de las indicaciones no aprobadas. Los resultados permitieron presentar una estimación más exacta de los efectos clínicos de gabapentina. Conclusiones: RELACIÓN RIESGO/BENEFICIO • Trastorno de ansiedad generalizado (TAG): la experiencia clínica limitada de pregabalina en este campo hace que no se considere tratamiento de primera elección. Múltiples estudios demuestran que dosis mayores de estos fármacos no confieren una analgesia mayor mientras 37 Marbella 2015 a. Gabapentina disminuía el DN en menos de un punto en la escala de 0 a 10 y beneficiaba aproximadamente a un 15 % de pacientes cuidadosamente seleccionados (NNT = 6,8). Una proporción similar de pacientes sufrían efectos adversos (NND = 8). b. Las comparaciones de gabapentina con ADT no favorecieron al tratamiento, pero sí producía mayores efectos adversos. c. Un ensayo clínico no publicado que comparó pregabalina con amitriptilina para el manejo de la NPDD encontró que la segunda resultaba más eficaz que el placebo. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada a dosis bajas (100-900 mg/día). Es improbable que el beneficio aumente con dosis mayores o prolongando el tratamiento. • Pacientes bajo tratamiento deberían ser reevaluados cada dos meses para comprobar la necesidad de su indicación. Su semivida de eliminación corta permite valorar periódicamente el beneficio/daño interrumpiendo la administración del medicamento durante uno o dos días (algo más en el caso de pacientes con función renal alterada). • La toxicidad de ambos es claramente dosis-dependiente. • Precaución en pacientes con deterioro cognitivo, alteración de la función renal, trastornos del equilibrio, patología psiquiátrica preexistente y riesgo de dependencia. Evitar en cardiópatas. • No hay estudios comparativos directos que manifiesten claras ventajas de la pregabalina frente a la gabapentina en cuanto a eficacia y toxicidad, sin embargo, su coste es mucho mayor. • En general, valorar la relación beneficio/daño/coste antes de su prescripción. Publicaciones recientes están planteando si ha llegado la hora de frenar el creciente consumo de estos antiepilépticos, a veces injustificado. que su toxicidad sí es dosis-dependiente. El perfil de seguridad en ambos fármacos es similar. Los principales efectos adversos se resumen en la Tabla III. Se aconseja evitar su uso en pacientes cardiópatas, ajustar dosis en función de la actividad renal y vigilar estrechamente pacientes con agravamiento de una patología psiquiátrica preexistente y conductas de abuso (9). COSTES En gran parte de los países europeos y en España, el consumo de gabapentina se ha estabilizado en los últimos años pero el de pregabalina se ha incrementado considerablemente. El precio de mercado de la pregabalina (10) es seis veces superior al de gabapentina. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES • Las evidencias científicas sugieren que gabapentina ejerce un papel menor en el control del dolor, con una proporción no despreciable de efectos adversos. • El uso off-label carece de evaluación riesgo/beneficio por las autoridades sanitarias, por tanto, al ser prescritas se pone en riesgo a los pacientes, no es eficaz o incrementa los costes. • Intentar limitar su uso a las indicaciones autorizadas. Ambos fármacos no suelen ser de elección en la mayor parte de las indicaciones no autorizadas, por tanto deben ser reservados para los casos en que los fármacos de primera línea fallen, no se toleren o estén contraindicados (según el RD 1015/2009). • Al iniciar tratamiento es aconsejable realizar un test de beneficio/daño tras uno o dos días de tratamiento BIBLIOGRAFÍA 1. Neuropathic pain: pharmacological management. NICE bites 2013;59. 2. Finnerup N, Attal N, Haroutounian S, et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology 2014; 14(2);162-73. 3. Gabapentin for pain: New evidences from hidden data. Therapeutics Initiatiative Letter issue 75. Jul-Dec 2009. 4. Häusner W, Bernardy K, Uçeyler N, Sommer C. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin. A meta-analysis of randomized controlled trials. Pain 2009;145(1-2):69-81. 5. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrony DC. Gabapentin or pregabalin for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24; (6):CD010609. 6. Straube S, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ, McQuay HJ. Single dose oral gabapentin for established acute postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2010;12(5):CD008183. 7. Allen RP, Chen C, García-Borreguero D, Polo O, DuBrava S, Miceli J, et al. Comparison of pregabalin with pramipexole for restless legs syndrome. N Engl J Med 2014; 370(7);621-31. 8. 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Efectos adversos de gabapentina y pregabalina Efectos adversos Frecuentes Marbella 2015 Graves Otros Mareo Somnolencia Insuficiencia cardiaca Arritimias Efectos neuropsiquiátricos Dependencia Conductas de abuso Síndrome de retirada Aumento ponderal Edemas Estreñimiento, íleo Cefaleas Sequedad oral Fatiga Visión borrosa Trastornos del equilibrio 38 Evaluación y seguimiento Gabriel Moreno Martín1, Angelines Morales Fernández2, M.ª Isabel Gómez Ortigosa1, Cristina Castillo Portillo1, Manuel Vergara Romero3, José Carlos Canca Sánchez4 Enfermero Unidad del Dolor. 2Supervisora Bloque quirúrgico. 3Responsable Unidad de Enfermería Bloque Quirúrgico. 4Director de Enfermería. Hospital Costa del Sol. Marbella. Málaga 1 Las funciones que una enfermera lleva a cabo en una unidad de dolor agudo (UDA) dependen del modelo organizativo de la propia unidad. En nuestro sistema sanitario, el modelo de UDA que se puede desarrollar es el denominado modelo europeo. Este propone una mejor relación coste-beneficio, en el que la UDA pivota sobre el estamento de enfermería (como personal fijo) bajo la supervisión de un anestesiólogo (1). De ahí que gran parte de las UDA implantadas en los hospitales regionales, de especialidades y comarcales del sistema sanitario público andaluz, cuenten con profesionales de enfermería en su equipo (2). Intervenciones de enfermería Planificación del alta 7370 Manejo del dolor 1400 Control de la medicación 2395 Gestión de casos 7320 Vigilancia 6650 Intercambio de información de ciudadanos de salud 7960 Documentación 7920 Enseñanza medicamentos prescritos 5616 Disminución de la ansiedad Derivación 8100 Administración analgesia 2210 Manejo de la sedación 2260 Administración de medicación epidural 2214 Manejo de las náuseas / vómitos 1450 / 1570 Asistencia en la analgesia controlada por el paciente 2400 Manejo del entrenamiento 0450 Manejo del prurito 3550 Resultados de enfermería Nivel del dolor 2102 Autocontrol de la ansiedad 1402 Respuesta a la medicación 2301 Figura 1. Proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor. 39 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada favoreciendo el juicio clínico y la habilidad en la toma de decisiones basadas en la evidencia. La enfermera de la unidad de dolor debe constituirse en un referente dentro del equipo de enfermería, y del equipo de salud en general, debido a su capacidad para implementar las mejores prácticas en enfermería, sustentadas en una base de conocimientos tanto científico como experiencial. Parte de su liderazgo consiste en actuar como consultora para guiar la toma de decisiones respecto al cuidado de los pacientes, para orientar el desarrollo de políticas y protocolos de cuidado en su unidad, para solucionar problemas, etc. Desde la incorporación del profesional de enfermería a la Unidad del Dolor se ha evidenciado una mejora significativa en la accesibilidad a la UDA, tanto de pacientes programados (técnicas especiales de analgesia) como no programados (localizados y atendidos por alertas por dolor intenso), seguridad clínica, continuidad asistencial, días de seguimiento y registros documentados. A pesar de las diferencias en cuanto a estructura, dotación de personal, tiempo de dedicación, etc., una parte importante de la actividad diaria de una UDA recae sobre los profesionales de enfermería. Estas actividades son similares entre las distintas unidades y están centradas en el cuidado del paciente con dolor. Por ello, es necesario organizar todas esas actividades que un enfermero realiza en el abordaje, manejo y tratamiento del dolor. Tras una experiencia de cinco años en primera línea de batalla contra el dolor, desde el Hospital Costa del Sol hemos desarrollado el proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor agudo. Su objetivo es utilizar la mejor evidencia científica en el abordaje y manejo del dolor para mejorar las habilidades de razonamiento para hacerse cargo de la mejor manera posible de una situación clínica. Este propone las intervenciones que una enfermera desarrolla a nivel asistencial en una unidad de dolor, desde la selección de los pacientes, la evaluación, seguimiento y tratamiento, hasta el alta hospitalaria. Ha sido planificado según la clasificación de intervenciones y resultados de enfermería, y la guía de buenas prácticas en enfermería de valoración y manejo del dolor (3-5). El proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor agudo identifica siete bloques de intervenciones. Estas se pueden desarrollar linealmente o se repetirán en bucle hasta completar el proceso, que finalizará al alcanzar las criterios de resultado planificados. El proceso enfermero de atención al paciente hospitalizado con dolor agudo dirige al profesional en cada paso para discriminar qué observaciones son necesarias en una determinada situación, cómo se interpretan dichas observaciones y cómo se actúa apropiadamente sobre ellas, BIBLIOGRAFÍA Marbella 2015 1. Dolor postoperatorio en España: Primer documento de consenso. Madrid; 2005. 2. Ortega JL, Neira F. Estado actual de las unidades de dolor agudo en Andalucía. Rev Soc Esp Dolor 2007;14(5):338-45. 3. McCloskey Dochterman J, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. 4ª edición. Barcelona: Edit. Mosby Elsevier; 2008. 4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. 4ª edición. Barcelona: Edit. Mosby Elsevier; 2009. 5. Registered Nurses Association of Ontario. Valoración y manejo del dolor. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario; 2002. 40 Lumbalgias miofasciales: diagnóstico y tratamiento con toxina botulínica Fernando Neira Reina, Josefa Luisa Ortega García Unidad Clínica de Gestión de Anestesiología. Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz CONCEPTO El síndrome miofascial (SM) lumbar es un trastorno de la modulación del dolor que se caracteriza por dolor musculoesquelético regional y puntos dolorosos (gatillo) a la presión. Estos puntos se localizan en músculos o tejido conectivo de revestimiento, ligamentos o tendones. Son capaces de desencadenar dolor referido. Los puntos gatillos son imprescindibles para el diagnóstico del SM (1). Su incidencia varía de unos autores a otros, pero se estima que aproximadamente el 50 % de la población ha presentado SM en alguna ocasión. Su prevalencia es mayor en las mujeres que en los hombres. Los puntos gatillo están distribuidos por todo el cuerpo, siendo la región lumbar una de las localizaciones más frecuentes (2). Las causas principales de los puntos gatillos son microtraumatismos y sobrecarga. Se han involucrado factores predisponentes y perpetuadores tales como: factores nutricionales, metabólicos, endocrinos y las infecciones crónicas (3). Los factores desencadenantes habituales son el movimiento brusco del músculo, la fatiga, el ambiente frío y húmedo, así como los trastornos emocionales. CLÍNICA Se presentan bandas musculares tensas y dolorosas a la presión. Dolor local espontáneo localizado en un músculo y dolor referido tras la estimulación del punto gatillo. El dolor puede ser constante, profundo y sordo, a veces se observa hiperalgesia, alodinia y sensación parestésica. Limitación de la movilidad, debilidad muscular sin atrofia o alteraciones vegetativas. Se pueden presentar signos de depresión, ansiedad y trastornos del sueño, que pueden reducir el umbral del dolor (1,3). Los músculos que con mayor frecuencia se ven afectados en la región lumbar son: psoas, cuadrado lumbar, glúteo mediano y piramidal (1). El músculo que se afecta mayoritariamente es el cuadrado lumbar, es el único que está continuamente en actividad y en tensión durante la deambulación, en sedestación y en posición de decúbito. Es frecuente que el dolor aumente al levantar pesos o en los cambios posturales en la cama. El dolor puede incrementarse con la tos o el estornudo, como sucede con el dolor discogénico. El dolor miofascial del psoas iliaco se irradia hacia el cuadrante superior y externo de la nalga, al muslo anterior 41 y a la región inguinal, el dolor se exacerba con la flexión dorsal del muslo. El glúteo menor y el piramidal desencadenan un dolor irradiado similar al de la lumbociática. DIAGNÓSTICO Exploración física: puntos gatillos a la palpación. Respuesta espasmódica local de la banda muscular tensa. Limitación de la movilidad de los músculos dolorosos. Otros: algometría de presión (diferencia de más de 2 kg/cm2 entre el supuesto punto gatillo y el contralateral se considera anormal), electromiografía, ultrasonidos de alta resolución, termografía. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con: discopatías, hernias discales, disfunción de la articulación sacroiliaca, síndrome facetario lumbar, estenosis de canal lumbar, síndrome postlaminectomía lumbar y fibromialgia. Para considera que se trata de un SM debe ser de etiología desconocida, refractario a tratamiento farmacológico y rehabilitador concomitante y se deben apreciar cambios autonómicos como son alteraciones del sistema nervioso periférico. La confirmación diagnóstica del SM se puede hacer mediante la infiltración del punto gatillo con anestésico local y el alivio del dolor. TRATAMIENTO Inactivar los puntos gatillo, mejorar la función muscular y corregir los factores desencadenantes y perpetuadores del SM. Inicialmente se recomienda comenzar con masaje y fisioterapia, cambios en el estilo de vida para reducir el estrés psicosocial. Si esto es insuficiente se recurrirá a otras medidas terapéuticas. Eliminación de puntos gatillo: • Técnicas manuales: tracción y spray con fluorocarbono seguido de calor, relajación postisométrica de músculos contraídos, compresión isquémica de los puntos desencadenantes, ejercicios de rehabilitación (estiramientos, ultrasonidos), estimulación eléctrica transcutánea (TENS). • Técnicas invasivas: inyección de puntos gatillo con anestésico local y/o corticoides, ketorolaco, solución XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada alteraciones nuerovegetativas (hipotensión arterial, íleo paralítico y dilatación gástrica). salina, agua bidestilada, inserción de una aguja en el punto gatillo sin fármaco, inyección de toxina botulínica (TxB) tipo A. EVIDENCIA DEL TRATAMIENTO CON TXB EN LAS LUMBALGIAS MIOFASCIALES TOXINA BOTUÍNICA La Cochrane ha realizado una revisión sistemática sobre las infiltraciones de toxina botulínica en el dolor lumbar y la ciática; seleccionaron tres estudios: Foster 2001 (con bajo riesgo de sesgo) demostró que las inyecciones de TxB fueron superiores a la solución salina para el dolor a las tres y ocho semanas y mejoraron la función a las ocho semanas (5). Fishman 2002 (con alto riesgo de sesgo) indicó que las inyecciones de TxB fueron mejores que la lidocaína o el placebo para el dolor en el síndrome piramidal (6). Liu 2008 (con alto riesgo de sesgo) estableció que las inyecciones de TxB fueron mejores que la acupuntura tradicional (7). Las Clinical Practice Guidelines de la American Pain Society (Chou 2009) declaran que no hubo pruebas suficientes para evaluar adecuadamente las ventajas de las inyecciones de TxB para el dolor lumbar. Las guías europeas para el tratamiento del dolor lumbar crónico no específico (Airasksinen 2006) indicaron que las pruebas sobre las inyecciones de TxB para el tratamiento del dolor lumbar crónico son limitadas. Hay algunas evidencias (Guidelines State of Colorado 2014) que apoyan las infiltraciones con TxB del músculo piramidal en pacientes con síndrome piriforme constatado electromiográficamente (8). El conjunto de pruebas actuales no apoya el uso de las inyecciones de TxB para mejorar el dolor o la función en los pacientes con dolor lumbar. Solo hay pruebas de baja calidad de que las inyecciones de TxB son más efectivas que las inyecciones de solución salina, de corticoides y de acupuntura para reducir el dolor lumbar (6). La TxB es una proteína producida por la bacteria Clostridium botulinum y es una neurotoxina potente que produce un bloqueo presináptico irreversible de la liberación de acetilcolina en las placas motoras, provocando que los músculos sean incapaces de contraerse. Los músculos permanecen en estado de relajación, parálisis o ambos (4). Existen hipótesis sobre la acción analgésica de la TxB actuando sobre diferentes mecanismos: modificación de la transmisión de información neural aferente hacia el SNC, inhibición de la liberación de neurotransmisores y neuropéptidos con acción sobre las vías periféricas del dolor y las vías somatosensoriales y acción directa sobre el SNC. Se ha mostrado útil en el tratamiento del dolor miofascial. Su utilización precisa un diagnóstico preciso de SM. En los grupos musculares superficiales la palpación y la utilización de la electromiografía son especialmente útiles en algunas situaciones (trapecio, esternocleidomastoideo, etc.) para localizar la placa motora antes de la inyección. En grupos musculares profundos (psoas, cuadrado lumbar, piramidal de la pelvis) se requiere control radiológico y la utilización de contraste intramuscular para la localización precisa o bien técnicas ecoguiadas que proporciona la visualización de las estructuras de los tejidos blandos y neurovasculares y permite obtener imágenes en tiempo real de la inserción de la aguja. La dosis total y la frecuencia de la posología se deben reducir al mínimo para evitar la resistencia. La dosis del fármaco no se recomienda que sobrepase en una sesión las 400 unidades. La dosificación límite por músculos es de 50-100 unidades en: psoas, cuadrado lumbar, piramidal de la pelvis. Se recomienda emplear un volumen de infiltración reducido para disminuir la difusión del fármaco en puntos no deseados y para minimizar la aparición de efectos secundarios. El bloqueo comienza en 1-5 días, alcanza un máximo a las 2-3 semanas y desaparece en 3-6 meses, en cuyo momento se puede repetir la infiltración. Es útil asociar el tratamiento a técnicas de rehabilitación. BIBLIOGRAFÍA 1. Neira Reina F, Ortega García JL. Síndrome miofascial. En: Síndromes dolorosos poco frecuentes. EdikaMed; 2006. 2. Waseem Z, Boulias C, Gordon A, Ismail F, Sheean G, Furlan A. Inyecciones de toxina botulínica para el dolor lumbar y la ciática. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 1. Art. No.: CD008257. DOI: 10.1002/14651858.CD008257. 3. Castro M, Cánovas L, García-Rojo B, Morillas P, Martínez-Salgado J, Gómez-Pombo A, et al. Tratamiento del síndrome de dolor miofascial con toxina botulínica tipo A. Rev Soc Esp Dolor 2006;2:96-102. 4. Soares A, Andriolo R, Atallah Á, da Silva E, da Silva E. Toxina botulínica para los síndromes de dolor miofacial en adultos. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 8. Art. No.: CD007533. DOI: 10.1002/14651858.CD007533. 5. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain: A randomized, double-blind study. Neurology 2001;56(10):1290-3. Marbella 2015 EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios incluyen: dolor en el lugar de la punción, hematomas, dolor muscular difuso durante dos o tres días, irritación, debilidad muscular (disfagia, disfonía) y urticaria. Las reacciones graves son infrecuente e incluyen: anafilaxia, parálisis, pérdida de conocimiento y arritmias. A largo plazo se asocia con resistencias a la TxB (variable de una presentación a otra), diplopía, vértigo, plexopatías, 42 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones 6. Fishman LM, Anderson C, Rosner B. BOTOX and physical therapy in the treatment of piriformis syndrome. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation/Association of Academic Physiatrists 2002;81(12):936-42. 7. Liu Z. Botulinum toxin A (BTX-A) point injection for treatment of the third lumbar transverse process syndrome. Zhongguo zhen jiu = Chinese acupuncture & moxibustion 2008;28(5): 337-9. 8. Low back pain. Medical treatment Guidelines. State of Colorado. Department of labor and employment. Division of workers’ compensation; 2014. Marbella 2015 43 Patrones de adicción en pacientes con dolor crónico tratados con opioides Josefa Luisa Ortega García, Fernando Neira Reina Unidad Clínica de Gestión de Anestesiología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz ALCANCE DEL PROBLEMA Durante la última década ha aumentado considerablemente la utilización de los opioides para el tratamiento del dolor crónico. A pesar de los beneficios potenciales de los opioides, su utilización a largo plazo puede ocasionar efectos adversos, entre los que se encuentra el mal uso y la adicción a los mismos. Esto último preocupa a los médicos. Por ello, diversos investigadores han tratado de hallar los factores que puedan estar asociados con un aumento del riesgo de presentar adicción a los opioides, en los pacientes con dolor crónico. Se han encontrado diversas variables que se asocian con aumento del riesgo de adicción en estos pacientes. Entre ellas destacan: juventud, historia previa de abusos de sustancias, elevada intensidad del dolor y factores psicológicos (ansiedad, depresión y catastrofismo) (1). PREVALENCIA El uso de la terapia crónica con opiáceos para el dolor crónico no oncológico se ha incrementado en las 2 últimas décadas. Al mismo tiempo, ha habido un marcado aumento en el abuso de los opioides y en las sobredosis accidentales por opiáceos. Las prescripciones de opiáceos han aumentado más de un 300 % entre 1999 y 2010 (2). El uso excesivo y el abuso de medicamentos recetados se ha convertido en un importante y creciente problema de salud. Aunque la mayor prevalencia de abuso de medicamentos se presenta en EE.UU., también es un problema en otras áreas del mundo, incluyendo Canadá, Australia, Europa, África del Sur y Asia del Sur. En 2011 había un mayor número de personas abusando de los narcóticos legales que de la heroína, cocaína y éxtasis juntos. Esto supone, además, un importante coste económico. Así, en 2008 excedía los 70.000 millones de dólares/año, excluyendo los costes sociales (3). Las tasas de muerte por sobredosis aumentaron de forma concomitante con un aumento en el número de pacientes en tratamiento a largo plazo con opiáceos. El aumento en las muertes relacionadas con los opioides fue del 68 % entre 1999 y 2004. La atención en los Servicios de Urgencias aumentó un 111 % entre 2004 y 2008. La prevalencia puntual del uso inadecuado de los opioides varía entre el 3 y el 43 % de los pacientes, siendo la incidencia del 54 % (2). Los trastornos por consumo de opioides se asocian con mayor riesgo de presentar trastornos psiquiátricos y médi44 cos (arritmias cardiacas y depresión respiratoria). Asimismo, se asocian con mayor deterioro de la calidad de vida y aumento del riesgo de muerte prematura (4). Diferencia en edad y sexo Entre los años 2002 y 2007 la prescripción de opioides aumento del 4,1-4,6 % en los adultos jóvenes (18-25 años), y del 1,3-1,6 % para los adultos mayores de 26 años (2). Las muertes por analgésicos opiáceos se quintuplicaron entre 1999 y 2010 para las mujeres y aumentaron 3,6 veces entre los hombres. El porcentaje de aumento en el número de muertes por sobredosis de opiáceos fue 415 % para las mujeres y 265 % para hombres (5). Las mujeres son más propensas a tener una ingesta de opiáceos en combinación con antidepresivos mientras que los hombres son más propensos a asociarlos con el alcohol. Las mujeres presentan mayores tasas de trastornos psiquiátricos coexistentes (incluyendo la depresión) y a describir un patrón de uso relacionado con situaciones afectivas negativas y dolor (6). Características sociodemográficas En general, las tasas de mortalidad relacionada con los opioides han sido mayores entre los hombres, los blancos no hispanos, indios americanos/nativos de Alaska, individuos de mediana edad, los que viven en las zonas rurales y los de niveles económicos inferiores (6). FACTORES DE RIESGO Predecir qué pacientes desarrollarán adicción a los opiáceos es difícil. Diversas guías de práctica clínica han incorporado una escala de diez ítems (herramienta para el riesgo de abuso de opioides), desarrollada para ayudar a los médicos a determinar qué pacientes tienen diversos grados de riesgo de desarrollar comportamientos aberrantes cuando se prescribe la terapia crónica con opiáceos. Es el test más simple y más ampliamente utilizado de las herramientas de evaluación. Sin embargo, una revisión sistemática concluyó que ninguna de las herramientas de detección adicción a los opioides pueden ser recomendados con confianza. Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones de abuso de drogas ilegales, alcohol y cannabis pueden predecir fuertemente el riesgo de abuso de opiáceos. El tratamiento con altas dosis diarias de opioides (Especialmente > 120 mg equivalente de morfina/día) y opioides de corta duración parecen incrementar el riesgo de abuso (2,5). Varios factores riesgos se han descrito e incluyen factores sociodemográficos, el dolor y factores relacionados con las drogas, la genética y el medio ambiente, historia psicosocial y familiar, psicopatología, y trastornos por consumo de alcohol y drogas. Sin embargo, ninguno de estos factores por sí mismos aumenta el riesgo de abuso de drogas en un individuo dado. Se sugiere que el riesgo de abuso es mayor cuando se asocian varios factores (2). Las variables que se han encontrado en la adicción para predecir el uso aberrante de los opioides son los siguientes: historia previa o actual de uso de drogas ilícitas o alcohol, antecedentes familiares de uso de drogas ilícitas o alcohol, tratamiento en un centro de rehabilitación de drogas, utilizar múltiples drogas, uso de agujas y ser un fumador. La predisposición a la adicción está probablemente determinada genéticamente. Los estudios epidemiológicos indican que la patología psiquiátrica (como ansiedad o depresión) previa es un fuerte predictor de abuso de opioides y dependencia (7). Factores genéticos Las variantes del gen del receptor opioide µ (OPRK1) y el receptor δ-opioide (OPRD1) se han asociado con un mayor riesgo de adicción a los opiáceos. Además se han identificado otros genes que contribuyen a la dependencia de los opiáceos (2). Otros factores Varias condiciones físicas crónicas (arteriosclerosis o hipertensión, enfermedades cardiovasculares, artritis) están asociadas con la aparición de abuso de opioides (9). Factores demográficos Existe una asociación significativa de la edad joven, sexo masculino y raza blanca con el abuso de medicamentos (2). HERRAMIENTAS PARA DETECTAR EL POTENCIAL ABUSO DE OPIOIDES Severidad del dolor Comorbilidad psicopatológica Los trastornos del estado de ánimo, problemas psicológicos y estresores psicosociales aumentan el riesgo de abuso de opioides. Los pacientes con depresión o trastornos de ansiedad presentan tasas más altas de abusos de opioides (2,5). El catastrofismo se asoció con un mayor riesgo de abuso de opiáceos. En comparación con los pacientes que sufren de dolor crónico, los pacientes con una adicción a opiáceos tenían, significativamente, más frecuentemente patologías relacionadas con el alcohol, la nicotina y comorbilidad psiquiátrica. Los antecedentes familiares de enfermedad y de desarrollo de problemas mentales fueron significativamente más frecuentes en los pacientes adictos. En comparación con los no adictos, los que tienen una adicción a opiáceos tenían significativamente mayores expectativas sobre el potencial de la medicación para cambiar el estado mental (8). Trastornos en el uso de sustancias El riesgo de abuso de opioides se incrementa con trastornos por consumo de sustancias. Una historia personal 45 Marbella 2015 Se considera una buena práctica clínica determinar el riesgo de abuso de drogas antes de comenzar la terapia con opioides. La mayoría de las herramientas que se utilizan para evaluar el potencial abuso de opiáceos se basan en el análisis de los factores de riesgo, analizados anteriormente, y la presencia de comportamientos aberrantes. Disponemos de varias herramientas específicas para la evaluación de riesgos, pero ninguna ha sido completamente validada en una variedad de configuraciones y poblaciones. El uso de fuentes externas de información, las pruebas de material biológico (por ejemplo orina), entrevistas con cónyuges, la revisión de los registros médicos o la entrada de programas de monitorización de prescripciones se deberían utilizar para complementar la información y mejorar la evaluación y el tratamiento del paciente (2). La selección de la herramienta adecuada se basa en la disponibilidad de tiempo, los conocimientos del médico y la comprensión de las herramientas y la situación clínica. Puede haber dificultades de comprensión lingüística de algunos cuestionarios. Algunos instrumentos son largos y poco prácticos para utilizarlos en la consulta. La mayoría de los instrumentos de auto-informe son susceptibles de engaño por el paciente (2). Las GPC de 2009 de la Sociedad Americana del Dolor y de la Academia Americana de Medicina del Dolor para el uso de tratamiento crónico con opioides en pacientes con dolor crónico no oncológico recomienda evaluar la historia del paciente, examen físico, evaluación de antecedentes Parece que la mayor intensidad del dolor se asocia con un mayor riesgo de abuso de opioides. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada familiares, factores psicosociales, la historia personal y familiar de abuso de sustancias (tanto de drogas y alcohol), la edad del paciente y comorbilidad psiquiátrica antes de iniciar la terapia crónica con opioides (10). 2. Sehgal N, Manchikanti L, Smith HS. Prescription opioid abuse in chronic pain: A review of opioid abuse predictors and strategies to curb opioid abuse. Pain Physician 2012;15:ES67-ES92. 3. Manchikanti L, Boswell MV, Hirsch JA. Lessons learned in the abuse of pain-relief medication: A focus on healthcare costs. Expert Rev Neurother 2013;13(5):527-44. 4. Blanco C, Iza M, Schwartz RP, Rafful C, Wang S, Olfson M. Probability and predictors of treatment-seeking for prescription opioid use disorders: A national study. Drug Alcohol Depend 2013;131(0):143-8. 5. Atluri A, Akbik H, Sudarshan G. Prevention of opioid abuse in chronic non-cancer pain: An algorithmic, evidence based approach. Pain Physician 2012;15:ES177-ES189. 6. King NB, Fraser V, Boikos C, Richardson R, Harper S. Determinants of Increased Opioid-Related Mortality in the United States and Canada, 1990-2013: A Systematic Review. Am J Public Health 2014;104:e32–e42. 7. Layton D, Osborne V, Al-Shukri M, Shakir SA. Indicators of drug-seeking aberrant behaviours: The feasibility of use in observational post-marketing cohort studies for risk management. Drug Saf 2014;37:639-50. 8. Skala K, Reichl L, Ilias W, Likar R, Grogl-Aringer G. Can We Predict addiction to opioid analgesics? A possible tool to estimate the risk of opioid addiction in patients with pain. Pain Physician 2013;16:593-601. 9. Katz C, El-Gabalawya R, Keyes KM, Martins SS, Sareen J. Risk factors for incident nonmedical prescription opioid use and abuse and dependence: Results from a longitudinal nationally representative sample. Drug and Alcohol Dependence 2013;132:107-13. 10. Pergolizzi JV, Gharibo C, Passik S, Labhsetwar S, Taylor R, et al. Dynamic risk factors in the misuse of opioid analgesics. Journal of Psychosomatic Research2012;72:443-51. CONCLUSIONES Dos de los principales riesgos para la salud pública son el infratratamiento del dolor y el mal uso/abuso de drogas. El uso generalizado de los opioides en las últimas décadas se ha asociado con un aumento constante en el abuso de los mismos y de la mortalidad relacionada con los opioides. Se han propuesto diversos enfoques para identificar y gestionar los riesgos. Se recomiendan la combinación de diferentes tipos de estrategias para identificar los pacientes en riesgo. No existe una “gold standard” para identificar qué pacientes están haciendo mal uso de sus medicamentos recetados. El paciente debe gestionarse en el contexto de un enfoque multidisciplinario del tratamiento del dolor. Se debe alcanzar un equilibrio entre el control adecuado del dolor y la gestión de los riesgos de los opioides. BIBLIOGRAFÍA Marbella 2015 1. Martel MO, Wasan AD, Jamison RN, Edwards RR. Catastrophic thinking and increased risk for prescription opioid misuse in patients with chronic pain. Drug Alcohol Depend 2013;132(0):335-41. 46 Epidemiología del dolor laboral: relación entre riesgos laborales y dolor INTRODUCCIÓN La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. El trabajo no es algo neutro frente a la salud, ya que puede ayudar a mantenerla (equilibrio físico y emocional), aunque también puede ser una causa de enfermedad o lesiones. En este sentido es primordial aclarar algunos conceptos, que son muy utilizados en el contexto de la Medicina del Trabajo: 1. Condiciones de trabajo: cualquier característica del trabajo que pueda tener una influencia significativa en la generación de riesgos para la seguridad y salud de los trabajadores (art. 4 de la LPRL). 2. Riesgo laboral: posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado del trabajo. 3. Factor de riesgo: elemento que, estando de forma inevitable en las condiciones de trabajo, pueden desencadenar un menoscabo en la salud del trabajador. Estos factores de riesgo siempre tienen su origen en alguno de estos aspectos: a. Local de trabajo (instalaciones eléctricas, temperaturas, etc.). b. Organización del trabajo (carga física y/o mental, organización y ordenación del trabajo, monotonía, carga repetitiva, ausencia de creatividad, aislamiento, participación, turnos, etc.). c. Tipo de actividad (equipos de trabajo, herramientas, máquinas, manipulación de cargas, etc.). d. Materias primas (materiales inflamables, productos químicos, etc.). 4. Daños derivados del trabajo: son patologías o lesiones producidas con motivo u ocasión del trabajo. Se clasifican en: a. Accidentes de trabajo: toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que se realiza por cuenta ajena. El accidente de trabajo puede ser: • Según su origen: “in itinere” (el que ocurre en el trayecto entre el trabajo y el domicilio habitual) e “in labore” (los ocurridos en el centro de tra47 bajo, viajes relacionados con el trabajo o en los centros de trabajo donde se haya desplazado el trabajador). • Según las consecuencias que tenga en la capacidad laboral del trabajador (con baja o sin baja). • Según los daños que provoque al trabajador: Sin lesiones, o bien con lesiones y posibles secuelas. b. Enfermedad profesional: la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena, en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las diposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley (artículo 116 de la Ley General de la Seguridad Social), y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que, en dicho cuadro, se indiquen para cada enfermedad profesional. En resumen, para tener la consideración de enfermedad profesional tiene que estar provocada por la actividad laboral y estar incluida en la tabla oficial de enfermedades profesionales (Real Decreto 1299/2006). c. Enfermedades relacionadas con el trabajo: son aquellas enfermedades que, por sus características, no pueden ser incluidas en los conceptos que definen el accidente de trabajo o enfermedad profesional pero que, sin embargo, tendrían una relación de causalidad directa con la actividad laboral como el mobbing, estrés laboral, síndrome de edificio enfermo, etc. Muchas veces estas patologías tienen consideración de enfermedad común y acaban en vía judicial, ya que este principio de causalidad implica cumplir los siguientes criterios (todos ellos): • Cronología. • Topográfico. • Proporcionalidad. • Fisiopatología relacionada. • Integridad previa del lesionado. OBJETIVOS Se trata de una revisión de los datos actuales sobre accidentes de trabajo y enfermedad profesional comparada con datos obtenidos de la clínica sobre la epidemiología de la patología laboral y su relación con el dolor, así como XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada 10. Índice de gravedad: el tiempo no trabajado a consecuencia del accidente de trabajo con el tiempo trabajado por las personas expuestas al riesgo. la presencia y el tratamiento de este parámetro tanto en las estadísticas oficiales como en la práctica clínica habitual. MATERIAL Y MÉTODOS DISCUSIÓN Y RESULTADOS Realizamos varías revisiones: Hay una serie de consideraciones que hay que tener en cuenta: 1. Revisión de las estadísticas oficiales sobre accidentes laborales y enfermedad profesional. 2. Recogida de datos del mes de mayo de 2015 en la Clínica de la Mutua de Accidentes de Trabajo y de la Seguridad Social Ibermutuamur de Granada, con las siguientes variables: diagnóstico, situación laboral (alta-baja), variables demográficas (sexo y edad), duración de la baja y tratamiento prescrito (fármacos y rehabilitación). 1. No existe la consideración del dolor como síndrome en ninguna de las estadísticas revisadas. 2. No hay una relación de diagnósticos, sino una descripción de las lesiones y de la zona afectada. 3. El dolor solamente se considera en la valoración final de las secuelas, aunque se resalta el dolor como agravante e incapacitante sin encontrar (de forma reglada) una caracterización objetiva del mismo, solamente se valora de forma subjetiva y relacionada con la capacidad de realización de movimientos: Las variables que se recogen en las estadísticas oficiales para su análisis serían: a. No dolor. b. Con reposo. c. Con ejercicio ligero. d. Con ejercicio intenso. Variables de análisis 1. Accidente de trabajo con baja. 2. Recaídas de accidente de trabajo con baja. 4. Existe un sesgo muy importante sobre la valoración del dolor que son las derivadas de la situación socio-laboral del paciente, donde es frecuente la exacerbación de los síntomas o bien la escasa respuesta al tratamiento. 5. La mayor parte de las lesiones causantes de dolor son de corta duración (media de bajas en 28,9 días), por lo que el dolor tiene consideración de “agudo” y el tratamiento es sintomático. 6. Los médicos que trabajan en la mutua tienen acceso al vademécum aprobado por la farmacia de la misma. En la que hemos realizado el estudio disponen de: Variables de clasificación 1. Periodo de referencia. 2. Gravedad: Se clasifican en leves, graves (incluidos los muy graves) y mortales. 3. Accidente mortal. 4. Lugar del accidente: a. Jornada de trabajo: centro o lugar del trabajo. b. “In itinere”. a. Paracetamol. b. Ibuprofeno. c. Diclofenaco. d. Metamizol. e. Diazepan. f. Tramadol. g. Apósito de lidocaína al 5 % (Versatis). h. Opioides (solo bajo prescripción del especialista). 5. Ámbito territorial. 6. Sector, sección y división de actividad. 7. Causas y circunstancias del accidente, así como sus circunstancias: Marbella 2015 a. Tipo de trabajo. b. Lugar. c. Actividad física específica. d. Forma o contacto que ocasiona la lesión. e. Agentes materiales causantes. f. Descripción o naturaleza de la lesión. 7. La clasificación de las lesiones en las estadísticas oficiales serían: a. Heridas y lesiones superficiales. b. Fracturas de huesos. c. Dislocaciones, esguinces y torceduras. d. Amputaciones traumáticas. e. Conmociones y lesiones internas. 8. Índice de Incidencia: número de accidentes/número medio de personas expuestas al riesgo. 9. Índice de frecuencia: relaciona el número de accidentes con el número total de horas trabajadas por el colectivo de trabajadores expuestos al riesgo. 48 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones ma altura, quemaduras, riesgo eléctrico, riesgo químico, manipulación inadecuada de materiales, etc. • Riesgos de higiene: movimientos repetitivos, contaminación química (ejemplo: saturnismo), contaminantes físicos (ejemplos: vibración que provoca necrosis del semilunar o enfermedad de Kienböck). f. Quemaduras, escaldaduras y congelación. g. Envenenamiento e infecciones. h. Efectos del ruido, vibración y la presión. i. Efectos de las temperaturas extremas la luz y la radiación. j. Trauma psíquico, choque traumático. k. Lesiones múltiples. l. Otras lesiones no especificadas. CONCLUSIONES 8. Los diagnósticos recogidos en la práctica clínica habitual en un mes serían: 1. Tanto en la valoración como en el tratamiento del mismo, en la mayoría de los casos, el dolor se considera como síntoma y no como síndrome, por lo que no tiene consideración en las estadísticas oficiales. 2. La exacerbación y la simulación del dolor (dolor funcional) supone una barrera y un sesgo a la hora de realizar estudios por la poca fiabilidad de las escalas habituales (EVA). 3. Las patologías con una duración del tratamiento mayor y que pueden derivar en dolor crónico suelen ser derivadas de accidentes de tráfico, precipitaciones, manipulación inadecuada de cargas, traumatismos de rodilla y hombro, síndrome de dolor regional complejo y complicaciones derivadas de la cirugía. a. Esguince de muñeca. b. Herida. c. Contusiones. d. Esguinces tobillo, cervical y de rodilla. e. Quemaduras. f. Contracturas. g. Dolor torácico. h. Tenosinovitis. i. Fractura de tobillo. j. Fractura de muñeca. k. Lumbalgia. l. Luxación acromioclavicular. m. Politraumatismo. n. Amputación dedo mano. BIBLIOGRAFÍA 9. Las patologías que con más frecuencia son derivadas a la Unidades del Dolor serían: a. Patología de espalda, relacionada con cirugía fallida de espalda. b. Patología de hombro: roturas de manguito de rotadores, compromisos acromio-claviculares. c. Esguince cervical consecuencia de accidentes de tráfico “in itinere”. d. Traumatismos en la rodilla. e. Secuelas post-intervención quirúrgica. f. Síndrome de Dolor Regional Complejo. En España se produjeron 254.197 accidentes de trabajo con baja de los que 34.346 fueron “in itinere” y 251.906 tuvieron la consideración de leves. En el año 2014 se cerraron también 599 partes de Enfermedad Profesional. La duración media de estos procesos fue de 28,9 días (año 2013). En la consulta estudiada de la Clínica Ibermutuamur de Granada, durante el mes de mayo, se trataron 83 accidentes con baja, con el resultado de reincorporación laboral por alta (curación y mejoría que permite el trabajo habitual) en el 96,4 % de los casos. Los riesgos que con más frecuencia provocaron accidentes y que están relacionados directamente con el dolor serían: • Accidentes de tráfico. • Riesgos de seguridad: atrapamientos, golpes, aplastamientos, cortes, caída a diferente altura, caída a mis49 Marbella 2015 1. VVAA. Guía de Valoración de Incapacidad Laboral para Médicos de Atención Primaria. Álvarez-Blázquez Fernández F, Director. Jardon Dato E, Carbajo Sotillo MD, Terradillos García MJ, Valero Muñoz MR, Robledo Muga F, Maqueda Blasco J, Cortés Barragán R, Veiga de Cabo J, coordinadores. Madrid: Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT). Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Ciencia e Innovación; 2009. 2. Ley General de Sanidad, 14/1986. Dedica su Capítulo IV a la Salud Laboral y en su Artículo 21 señala los aspectos que debe comprender la actuación sanitaria en el ámbito de la Salud Laboral. 3. Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995. Establece los principios generales a los que debe someterse la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, y constituye la base normativa actual en la que se sustenta esta actividad. 4. Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, sobre causas de enfermedades profesionales del Sistema de Seguridad Social. 5. Guía de Valoración del Menoscabo Permanente. 2ª edición. Tomo 1º. Instituto Nacional de Medicina y Seguridad en el Trabajo. 6. Monografías médico-quirúrgicas del aparato locomotor. Editorial Masson; 2000. 7. Batlle-Gualda E, Jovani Casano V, Ivorra Cortés J, Pascual Gómez E. Las enfermedades del aparato locomotor en España. Magnitud y Recursos Humanos Especializados. Artículo de Revisión. Revista Española de Reumatología; 2007. 8. Manual de tiempos óptimos de Incapacidad Temporal. 3ª ed. Edita: Instituto Nacional de la Seguridad Social. NIPO: 27113-055-4. Catálogo General de Publicaciones Oficiales: http:// publicacionesofi ciales.boe.es/ XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada 9. Estadísticas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Ministerio de Empleo y Seguridad Social (Gobierno de España). 10.Neira F, Ortega JL. El síndrome doloroso regional complejo y medicina basada en la evidencia. Rev Soc Esp Dolor 2007;4(2). Marbella 2015 11. Vicente Pardo JM. Impacto del dolor en la incapacidad laboral. Metodología de valoración. Grados funcionales de limitación. Med Segur Trab (Internet) 2014;60(234):133-42. 12. Vicente-Herrero L, Capdevila García A, López González A. El hombro y sus patologías en medicina del trabajo. SEMERGEN 2009;35(4). 50 Me duele la espalda: ¿guardo reposo? Milagros Rivera Pérez Unidad de dolor. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga El dolor de espalda provoca más de 2 millones de consulta anuales en Atención Primaria, siendo un problema de salud pública de primer orden. Dos terceras partes de la población adulta sufren dolor de espalda alguna vez a lo largo de su vida. La mayoría de los episodios agudos se resuelven en el plazo de dos semanas, pero la recurrencia en el primer año es alta (30-60 %), y en un tercio de los pacientes el episodio inicial de dolor persiste en el tiempo, cronificándose. La zona de presentación del dolor más frecuente suele ser a nivel lumbar, localizándose entre el límite inferior de las costillas y el límite inferior de las nalgas, cuya intensidad varía en función de las posturas y la actividad física. Suele acompañarse de limitación dolorosa al movimiento y puede asociarse a dolor referido e irradiado. Como ante cualquier patología, debemos atender a los signos de alerta o alarma (fracturas, enfermedad metastásica) y realizar un diagnóstico lo más certero posible, pero en más del 90 % de los casos las consultas serán debidas a lumbalgias inespecíficas. La prevalencia en Europa es del 25-40 % en países industrializados, no existiendo diferencias en cuanto a sexo, si bien a partir de los 60 años es más frecuente en mujeres. En España se ha estimado que la prevalencia es del 20,5 %. Es la causa más común de baja laboral en menores de 45 años, y la enfermedad benigna más cara en los países industrializados. Actualmente, se estima que entre 1/4 y 1/3 del gasto total de sanidad (podría superar los tres millones de euros anuales) corresponde a este problema de salud. Estos gastos son mayores a los de otras enfermedades equiparables en sintomatología y gravedad. Desde finales del siglo pasado, el reposo está completamente desaconsejado, fomentando todo lo contrario: mantenerse activo y en todas las guías de práctica clínica se recomienda el ejercicio como base del tratamiento no farmacológico, aportando la evidencia más sólida y constante recomendación, además de menor incidencia de efectos secundarios. Las recomendaciones actuales se resumen en los siguientes puntos: • Los pacientes deben iniciar un programa de ejercicio. • Es aconsejable establecer una rutina progresiva para evitar exacerbar el dolor. • Se obtienen mejores resultados con rutinas estructuradas y supervisión por parte de especialistas. • Se debe vigilar que el ejercicio no aumente el dolor del paciente. 51 • Ningún ejercicio ha demostrado ser mejor que otro. • Se han encontrado resultados positivos con ejercicios de fuerza, resistencia, coordinación, de flexión, extensión y trabajo aeróbico de bajo impacto en la zona lumbar dependiendo del perfil del paciente. Asimismo, la escuela de espalda cuenta con un alto nivel de evidencia y una recomendación constante en las guías de práctica clínica. Las dos recomendaciones más efectivas (ejercicio y escuela de espalda), presentan barreras en su traslado a la práctica. En el ejercicio debemos implicar al paciente en su recuperación de forma activa; utilizar estrategias para mantener la adherencia en caso de que el ejercicio se realice en casa, y tener en cuenta las preferencias del paciente en cuanto al tipo de ejercicio, es necesario para obtener mejores resultados. CONCLUSIONES • Contraindicar el reposo. • Fomentar el ejercicio como pilar fundamental del tratamiento no farmacológico. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Encuesta Nacional de Salud 2011-2012, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2011.htm 2. Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica; 2005. 3. Waddel G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract 1997;47(423):647-52. 4. García AD, Martínez Nicolás I, Saturno Hernández PJ, López Soriano F. Abordaje clínico del dolor lumbar crónico: síntesis de recomendaciones basadas en la evidencia de las guías de práctica clínica existentes. An Sist Sanit Navar 2015;38(1):11730. 5. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Low back pain. J Orthop Phys Ther 2012;42:A1A57. 6. Slade SC, Patel S, Underwood M, Keating JC. What are patient beliefs and perceptions about exercise for nonspecific chronic low back pain? A systematic review of qualitative studies. Clin J Pain 2014;30:995-1005. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada 7. Pillastrini P, Gardenghi J, Bonetti F, Capra F, Guccione A, Muggnai R et al. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joinnt Bone Spine 2012; 79: 176 -185. 8. Choi BKL, Verbeek JH, Tam WWS, Jiang JY. Exercises for prevention of recurrences of low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006555. DOI: 10.1002/14651858.CD006555.pub2. Marbella 2015 9. Dahm KT, Brurberg KG, Jamtvedt G, Hagen KB. Advice to rest in bed versus advice to stay active for acute low-back pain and sciatica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art.No.: CD007612. DOI: 10.1002/14651858.CD007612.pub2. 10. Ribaud A, Tavares I, Viollet E, Julia M, Hérisson C, Dupeyron A. Which physical acivities and sports can be recommended to cronic low back pain patients after rehabilitation?. Ann Phys Rehabil Med. 2013; 56:576-94. 52 Combinación de opioides ¿el desarrollo a seguir? Consuelo Rodríguez Rodríguez Directora Área Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor. APES. Hospital De Poniente. El Ejido. Almería El dolor es un componente de prácticamente todos los trastornos clínicos y el tratamiento del dolor es un imperativo clínico principal. Los opioides representan el componente fundamental del tratamiento del dolor, pero dependiendo del estado doloroso, el tratamiento puede comprender antiinflamatorios no esteroides, anticonvulsivos o antidepresivos. Los opioides, dependiendo de sus especificidades de receptor, producen diversos efectos compatibles con el papel que desempeñan los órganos y sistemas a los cuales se asocian los receptores. Aunque la aplicación clínica primaria de los opioides es por sus propiedades analgésicas, producen otra serie de efectos. Son la base del tratamiento farmacológico para el manejo del dolor agudo y crónico severo. El sulfato de morfina y clorhidrato de oxicodona son dos de los opioides orales más comúnmente usados debido a su perfil farmacológico y la potencia analgésica. Hay una variabilidad individual considerable en las respuestas a los opioides. Una dosis intramuscular estándar de 10 mg de sulfato de morfina aliviará el dolor intenso en forma adecuada en solo dos de tres pacientes. La concentración analgésica eficaz mínima para los opioides como la morfina, la meperidina (petidina), el alfentanilo y el sufentanilo, varían en los pacientes en factores que van de 5 a 10. En el tratamiento del dolor crónico (DC) con opioides había una máxima que era NO pautar dos opioides conjuntamente y mucho menos administrarlos por vías distintas; argumentándose que aumentaba la posibilidad de efectos secundarios, sobre todo de depresión respiratoria. ¿POR QUÉ O PARA QUÉ COMBINAR OPIOIDES? La terapia dual-opioide tiene el potencial para mejorar los beneficios analgésicos positivos de opiáceos mientras que limita la carga de los EA relacionados con los opioides. Resultados de estudios clínicos indican que la co-administración de dos opioides con diferentes propiedades de unión a receptor puede mejorar la analgesia, mientras que reduce la incidencia de acontecimientos adversos. BASES FARMACOLÓGICAS QUE JUSTIFIQUEN LA COMBINACIÓN Es imprescindible hablar de receptores. La afinidad de un fármaco por su receptor y su actividad intrínseca dependen de su estructura química. Esta rela53 ción suele ser muy estricta. Modificaciones relativamente pequeñas de la molécula del medicamento pueden ocasionar grandes cambios en sus propiedades farmacológicas, con base en las alteraciones de afinidad por uno o más receptores. La teoría de ocupación del receptor supone que la respuesta nace del receptor que es ocupado por un fármaco, concepto basado en la ley de acción de masas. La curva de dosis-respuesta indica el efecto observado de un fármaco en función de su concentración en el compartimiento del receptor. La eficacia manifiesta la capacidad de un medicamento para activar un receptor y generar una respuesta celular. Sobre tal base, el fármaco con alta eficacia puede ser un agonista total y ocasionar, a determinada concentración, una respuesta completa. El medicamento con poca eficacia intrínseca será un agonista parcial y el que se une a un receptor y no tiene eficacia alguna es un antagonista. El concepto de los receptores opioides tiene una larga historia. La teoría de sus múltiples receptores se sugirió por primera vez hace casi 50 años, abriendo la posibilidad de nuevas clases de fármacos. Es necesario conocer el funcionamiento de los distintos receptores opioides. Los tres receptores opioideos (μ, δ y κ [MOR, DOR y KOR]) pertenecen a la familia de GPCR (receptores acoplados a proteina G) de la rodopsina y comparten homologías de secuencia considerables (55 a 58 %). Se han producido agonistas muy selectivos que muestran afinidad específica por el punto de unión respectivo (por ejemplo DAMGO para μ, DPDPE para δ y U-50,488, y U-69,593 para κ). Los receptores mencionados (GPCR; G protein-coupled receptors) abarcan el espesor de la membrana plasmática en la forma de un haz de siete hélices α. Las GPCR son reguladores importantes de la actividad en el sistema nervioso central y son los receptores de neurotransmisores del sistema nervioso autónomo periférico. Dada su abundancia e importancia fisiológica, los receptores que mencionamos son los “blancos” para muchos fármacos. En la membrana, los receptores opioideos pueden formar homodímeros y heterodímeros. La dimerización puede alterar las propiedades farmacológicas de los receptores respectivos. Existen variantes de empalme dentro de cada una de las tres familias de receptores opioideos, y este empalme alternativo de transcriptos de receptor puede ser crucial para la diversidad de los receptores opioideos. Dada la importancia funcional de los componentes intracelulares de los GPCR, no es sorprendente que existan dife- XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada • La estimulación de la corriente de K+ a través de varios conductos incluidos los conductos de potasio rectificadores hacia el interior y activados por proteína G (GIRK) (hiperpolariza e inhibe las neuronas postsinápticas). • Activación de PKC y PLC ¿ES POSIBLE QUE LA ASOCIACIÓN DE OPIOIDES SEA BENEFICIOSA? Aunque la asociación de dos opioides en DC ha sido muy poco estudiada en ensayos clínicos, la coadministración de los mismos con la intención de disminuir la toxicidad sobre el sistema nervioso central y mantener un adecuado nivel de analgesia, parece una alternativa viable. No todos los opioides son iguales, lo que plantea la hipótesis de que existen fundamentos mecanísticos para el uso de combinaciones entre ellos. Algunas combinaciones de opioides son útiles. Por ejemplo, en un estado doloroso crónico con dolor incidental periódico o intercurrente, el paciente puede recibir una formulación de liberación lenta de morfina para el alivio del dolor basal y el dolor incidental agudo puede tratarse con una formulación de acción breve o de inicio rápido como fentanilo bucal. Las combinaciones de fármacos a menudo producen efectos farmacológicos mayores que la suma de los dos, a ello se lo denomina sinergia. Esto se ha demostrado con la co-administración de opioides y no opioides. La analgesia sinérgica también se ha demostrado clínicamente con combinaciones de opioides, junto con una reducción en los eventos adversos. Marbella 2015 Figura 1. Estimulación del receptor acoplado a proteína G por un ligando; activación de la proteína G y estimulación de efectores seleccionados. En ausencia del ligando, el receptor y el heterotrímero de la proteína G forman un complejo en la membrana, con la subonidad Ga unida a GDP. Después de la unión del ligadando, el receptor y la subonidad a de la proteína G experimentan un cambio conformacional que resulta en la liberación de GDP, la unión de GTP, y la disociación del complejo. La subunidad Ga activada unida a GTP y el dímero βγ liberado, se unen a efectores y los regulan. El sistema vuelve al estado basal por hidrólisis del GTP en la subunidad a; reacción que es fuertemente intensificada por los reguladores de las proteínas señalizadoras (RGS) de la proteína G. La estimulación prolongada del receptor puede hacer que disminuya su número (regulación sustrativa). Este fenómeno es comenzado por las cinasas receptoras de proteínas G (GRK) que fosforilan la cola C-terminal del receptor, lo cual inducen el reclutamiento de proteínas llamadas arrestinas, mismas que se unen al receptor en la superficie interna, desplazan las proteínas G, e inhiben la señalización. En el texto se hacen descripciones detalladas de estas vías de señalización en relación con las acciones terapéuticas de fármacos que las modifican. ¿QUÉ EXPERIENCIA DE USO EXISTE Y SI SE JUSTIFICA LA COMBINACIÓN? Se han realizado una serie de experimentos para dilucidar las interacciones sinérgicas de opioides co-administrados. Algunos de estos trabajos han sido citados en la Tabla I. Así, por ejemplo, se evaluó la analgesia en ratones tras la administración de L-metadona o morfina sola y luego combinado con L-metadona, morfina, M6G, codeína, oxicodona, oximorfona, fentanyl, alfentanilo, meperidina y heroína. Las dosis de metadona o el fármaco indicado se eligió para producir niveles similares de analgesia a cuando de utilizaban cada uno de ellos por separado. La metadona combinada con oxicodona, oximorfona, fentanyl, alfentanilo, y meperidina demostró efectos analgésicos que eran aditivos. Sin embargo, la metadona combinada con morfina, M6G, la codeína y la heroína reveló un marcado incremento en el efecto analgésico que era mucho más que aditivo, es decir, sinérgico. Las diferencias en la sinergia entre las drogas indican la presencia de una compleja farmacología y apoyan el rencias importantes para las isoformas de receptor por lo que respecta a la activación de la proteína G provocada por agonistas y la interiorización del receptor. Los receptores μ, δ y κ se acoplan a través de sus proteínas Gi/Go. Tras la activación de receptor, el acoplamiento de Gi/Go produce un gran número de fenómenos intracelulares, lo que comprenden: • Inhibición de la actividad de adenilato ciclasa. • Reducción de la apertura de los conductos de Ca2+ con control por voltaje (reduce la liberación de neurotransmisor de las terminales presinápticas). 54 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones se debe a las limitaciones de los diseños experimentales en muchos de los estudios que han investigado estos eventos. • Los fármacos opioides no son todos iguales y, aunque es posible utilizar estas diferencias en un entorno clínico, aún se deben realizar ensayos clínicos en pacientes con dolor agudo y crónico para determinar si las combinaciones de opioides proporcionan mayor eficacia y tolerabilidad en comparación con cualquier opioide solo. • Por el momento, solo se puede utilizar una recomendación débil para apoyar el tratamiento dual opioide/ opioide. concepto de que los opioides mu ejercen sus efectos analgésicos por la actividad en diferentes sitios del receptor. Mercadante y cols. reportaron que los efectos de la oxicodona y de la morfina son modulados de manera diferente en modelos experimentales de dolor por cáncer de hueso. Ellos indican que estos aspectos siguen siendo controvertidos, puesto que sus observaciones podrían ser influenciados por varios factores como la localización de los subtipos de receptores en tejidos específicos, diferentes vías de administración de fármacos y de dosis. La morfina intravenosa y la combinación con oxicodona fueron también evaluados en pacientes sometidos a reemplazo total de cadera. Las dosis flexibles de combinación morfina/oxicodona eran superiores a las dosis bajas de morfina/oxicodona pero comparable a la oxicodona/ acetaminofeno en pacientes intervenidos de artroplastia. La combinación de morfina en la médula y de buprenorfina sistémica, la cual podría ser de valor clínico, ya que estos opioides logran interactuar en diferentes niveles, debido a sus diferencias en la actividad sobre el receptor. La administración concomitante de morfina espinal y buprenorfina sistémica produce un efecto antinociceptivo que es mayor de lo que podría haber sido predicho a partir de curvas de dosis-respuesta individuales. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Mercadante S. Efficacy and safety of dual opioid therapy. Expert Opinion on Drug Safety 2014;13(11):1433-6. 2. Richards P, Gimbel JS, Minkowitz HS, Kelen R, Stern W. Comparison of the efficacy and safety of dual-opioid treatment with morphine plus oxycodone versus oxycodone/acetaminophen for moderate to severe acute pain after total knee arthroplasty. Clin Ther 2013;35(4):498-511. 3. Goodman & Gilman’s. Manual of Pharmacology and Therapeutics Copyright©; 2014. 2008 by McGraw-Hill Companies, Inc. 4. Kögel B, Christoph T, Strassburger W, Friderichs E. Interaction of mu-opioid receptor agonists and antagonists with the analgesic effect of buprenorphine in mice. Eur J Pain 2005;9(5):599-611. 5. Salvador E, Aliaga L, Nebreda C, Ojeda A, Lorente MA, Franceschi C, González I. Combinación de opioides en dolor crónico. Actualización en el tratamiento multidisciplinar del dolor; 2015. 6. Roger Chou. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: A systematic review for a national institutes of health pathways to prevention workshop. Ann Intern Med 2015;162:276-86. CONCLUSIONES • La combinación opioide/opioide es un tema que está en fases de estudio experimental. • No existen datos en la bibliografía disponible que nos permitan definir la combinación óptima en un paciente específico, la dosificación, la secuencia o las proporciones equianalgésicas. • Los datos sobre los efectos adversos de la terapia dual son limitados. • La incertidumbre en torno a los mecanismos y consecuencias de la regulación de los receptores opioides Marbella 2015 55 Manejo de terapias intervencionistas MANEJO DE TERAPIAS INTERVENCIONISTAS Intervencionismo es todo aquel procedimiento médico especializado que realice procedimientos terapéuticos con técnicas mínimamente invasivas, guiadas por imágenes diagnósticas. Las técnicas intervencionistas han estado tradicionalmente reservadas para estados muy avanzados de dolor crónico. No obstante, desde hace más o menos 10 años, también se emplean en las unidades de dolor en los primeros escalones del tratamiento, evitando así que el paciente siga un procedimiento “escalonado” que no se ajusta a la intensidad de su dolor (ascensor terapéutico). La posibilidad de controlar el dolor mediante la aplicación de un anestésico local o un antiinflamatorio, o ambos simultáneamente, así como otro tipo de substancias tipo toxina botulínica o ac. hialurónico, hacen de las terapias intervencionistas una valiosa alternativa en un grupo concreto y cada vez mayor de pacientes. Por la variabilidad de la respuesta, por la diferencia en el método de los clínicos y las posibilidades para acceder al tratamiento, este es un método con grandes diferencias en los resultados y en las publicaciones, pero es evidente que de un 60 a un 80% de los pacientes se pueden beneficiar al ser tratados con terapias intervencionistas. ción de algunas lesiones. Por otra parte, los ultrasonidos no atraviesan el aire ni el hueso, lo que limita su uso en estructuras aéreas y óseas o en lesiones aéreas. Aplicaciones de la ecografía intervencionista en dolor Cervicales Occipital mayor/TNO Facetas cervicales/RMP Ganglio estrellado Bloqueo radicular Miofascial cervical Hombro Bloqueos de hombro RF de nervio supraescapular Lumbar Bloqueo interpectoral Bloqueo intercostal Bloqueo paravertebral Cervicales ECOGRAFÍA INTERVENCIONISTA EN DOLOR La ecografía presenta importantes ventajas como guía de procedimientos: es barata, disponible, móvil, no utiliza radiaciones ionizantes, y requiere menos tiempo que otras técnicas. La guía ecográfica puede realizarse usando dispositivos adaptados a las sondas o mediante la técnica de manos libres (sosteniendo la aguja con una mano y la sonda con la otra). La realización de procedimientos guiados por ecografía requiere una planificación previa cuidadosa, tener una hemostasia suficiente o que la zona de punción sea directamente compresible, obtener el consentimiento informado del paciente, y medidas de asepsia y anestesia apropiadas. También tiene limitaciones, de las que conviene ser consciente. Así, la señal ecográfica se atenúa al aumentar la profundidad, lo que limita su uso en lesiones de localización profunda. La ecografía tiene asimismo una menor resolución espacial en planos profundos que la fluoroscopia y una menor sensibilidad que estas técnicas en la detec56 Articular periférico Facetas lumbares /RMP Bloqueo radicular Bloqueo/RF de S1 Caudal Sacroilíaca Piramidal Miofascial Cuadrado Psoas Rodilla Infiltración Rf geniculados Cadera Tobillo Aquiles Fascia plantar Otros PROCEDIMIENTOS DE RADIOFRECUENCIA POR FLUOROSCOPIA ¿Qué es la radiofrecuencia? La técnica de radiofrecuencia (RF) para tratamiento del dolor implica el paso de una corriente de alta frecuencia (500.000 Hz) a través de una cánula que está totalmente aislada excepto en la punta (2-15 mm) que es la Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Aplicaciones de la fluoroscopia en radiofrecuencia parte activa y la que ejercerá la acción terapéutica. Existen dos modos de RF claramente definidos: RF continua y RF pulsada. En la RF continua, al pasar la corriente por la cánula, la temperatura de la misma aumenta solo en la punta activa. El grado de temperatura alcanzada se controla voluntariamente (se usan temperaturas en este intervalo: 60-90 °C), es por tanto una técnica neuroablativa donde se termocuagula el tejido tratado. En la RF pulsada (RFP) la corriente eléctrica se da a pulsos con lo que no se calienta la cánula ni el tejido. La RFP interrumpe la corriente periódicamente (pulsos) para controlar la temperatura y eliminar el calor en el tejido. La temperatura máxima alcanzada es de 40-42 °C en un tiempo de 120 segundos. Como ventajas de la RFP hay que destacar que no es destructiva, por lo que puede estar indicada en casos de dolor neuropático o en estructuras donde la RF convencional no puede usarse. • Técnicas de radiofrecuencia: – Radiofrecuencia de articulaciones vertebrales posteriores o facetarias (ramo medial): cervicales, dorsales o lumbares. – Radiofrecuencia del simpático cervical, torácico, lumbar o sacro. – Radiofrecuencia del ganglio de Walter o impar. – Radiofrecuencia de ganglios de la raíz dorsal: dorsales, lumbares o sacros. – Radiofrecuencia del disco intervertebral. – Radiofrecuencia del ganglio de Gasser. – Radiofrecuencia del nervio supraescapular. – Radiofrecuencia de nervios geniculados. – Radiofrecuencia de otros nervios periféricos: occipitales, ilioinguinal, iliofemoral, femorocutáneo, etc. – Radiofrecuencia de los nervios esplácnicos. – Radiofrecuencia de la articulación sacroiliaca. – Radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino. – Radiofrecuencia intracanal bipolar con catéter con control de temperatura. Mecanismo de acción de la RF continua El aumento de temperatura en un target (termocoagulación), generalmente un nervio sensitivo responsable del cuadro de dolor, tiene como consecuencia la interrupción en la transmisión del dolor (en el caso de radiofrecuencia térmica a 80°) El procedimiento se practica con anestesia local y en ocasiones con sedación. • Adhesolisis epidural. Todas estas técnicas intervencionistas no serían posibles sin la intervención de un equipo especializado y puesto al día, en el que la enfermería tiene un papel no ya destacado, si no fundamental. Pasamos a detallar el papel de la enfermería en las técnicas intervencionistas Intervenciones enfermeras: Mecanismo de acción de la RF pulsada La radiofrecuencia pulsada es una técnica neuromoduladora, (RFP) no neuroablativa, que ha ampliado las indicaciones ya que no produce destrucción nerviosa ni neuritis residual. El mecanismo de acción por el cual la RFP actúa como neuromodulador en el tejido nervioso y por lo tanto disminuye o elimina la sensación dolorosa no está todavía claro. Los últimos estudios (2008-2011) apuntan varias teorías, siendo las más importantes el aumento de la expresión de oncogenes C-fos que intervienen en la respuesta dolorosa y la aparición de “spikes”, pequeños incrementos de temperatura que conllevan a la aparición de cambios estructurales en la célula nerviosa. Los procedimientos percutáneos pueden realizarse utilizando como guía cualquiera de los métodos de imagen radiológica. La selección de uno u otro depende de diversos factores: la localización de la lesión, la disponibilidad del equipo, las características del paciente y, sobre todo, la experiencia o preferencias personales del facultativo. El mayor inconveniente en caso de procedimientos mediante fluoroscopia, dejando aparte las complicaciones propias de la técnica suelen ser la disponibilidad y ubicación de los equipos y por supuesto la cantidad de radiaciones ionizantes. • Precauciones quirúrgicas. • Preparación quirúrgica. • Enseñanza prequirúrgica. • Manejo del dolor. • Recogida de datos para la investigación. • Seguimiento de la política sanitaria. Antes de la técnica: • Conocimiento e identificación del paciente: valoración e información. • Consentimiento informado. • Canalización de vía i.v. • Preparación del paciente en la mesa quirúrgica. • Monitorización. • Colocación de la placa aislante. • Preparación de la mesa quirúrgica. • Manejo del monitor de RF o de los mandos del ecógrafo. • Manejo del aparato de Rx. • Manejo de la medicación. 57 Marbella 2015 Durante la técnica: XXIV congeso de la asocIacIón andaluza del dolor y asIstencIa contInuada Como resultado de la ampliación, actualización y puesta al día de la Unidad del Dolor y el aumento considerable de las terapias intervencionistas, decidimos crear un nuevo check list para procedimientos en la Unidad del Dolor, que resume y unifica la revisión y cumplimiento todos los parámetros de seguridad necesarios antes de efectuar cualquier técnica. Dicho check list se va cumplimentando en cada paciente, siguiendo los ítems (Figura 1). Después de la técnica: • Vigilancia del paciente. • Revisión y cuidado del material y los equipos. Podemos decir sin lugar a dudas que nuestra Unidad de Dolor está al día de todas las nuevas terapias intervencionistas, sin dejar nunca de lado la seguridad del paciente, y como consecuencia nuestra propia seguridad. Espacio reservado para etiqueta identificativa CHECK-LIST PROCEDIMIENTOS – UNIDAD DEL DOLOR PREVIO A ENTRADA EN SALA • Paciente identificado con, al menos, 2 criterios (nombre, edad, n.º SS, etc.) • Revisadas alergias y anticoagulación del paciente ____________________________________________________________ • Consentimiento informado firmado • Confirmado procedimiento a realizar y lugar de punción ____________________________________________________________ • ¿Requiere profilaxis antibiótica? • Verificado equipos de imagen, instrumental y su esterilización EN SALA DE TÉCNICAS • Material de asepsia en quirófano colocado tanto en el personal como al paciente (gorro, patucos, mascarilla, etc.) • Colocación correcta del paciente en la camilla (almohada bajo vientre, fijaciones, etc.) • Identificado y marcado lugar de punción • Equipo/medicación de urgencias y/o RCP preparado y revisado • Paciente monitorizado • Acceso venoso periférico canalizado • Verificado procedimiento a realizar ANTES DE QUE EL PACIENTE ABANDONE LA SALA • ¿Hay algún problema en relación al material y/o equipos? • ¿Existe alguna preocupación en la recuperación o atención del paciente? • ¿Requiere algún cambio en la medicación? Creado en septiembre de 2014. Revisado en marzo 2015. Figura 1. Marbella 2015 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Lawrence Weil, et al. Fluoroscopic Analysis of Lumbar Epidural Contrast Spread After Lumbar Interlaminar Injection Arch Phys Med Rehabil 2008; 89. 2. Elizabeth L, Whitlock BA, et al. Influence of needle tip position on injectate spread in 406 interlaminar lumbar epidural steroid injections. Radiology 2007;243(3). 3. Roger C, Hoyt Huffman L. Clinical guideline for the evaluation and mamagement of Low Back Pain Evidence Review. American Pain Society, Publisher Glenview, IL. 4. Boswell MV, et al. Interventional Techniques: Evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2007;10:7-111. 5. Ramsin Benyamin. Systematic Review of the effectiveness of cervical epidurals in the management of chronic neck pain. Pain Physician 2009;12:137-57. 6. Parr AT, et al. Lumbar interlaminar epidural injections in managing chronic low back and lower extremity pain: A systematic review. Pain Physician 2009;12:163-88. 7. Aspinall S, et al. The value of nerve root injection in the evaluation of sciatica in patients with normal MRI scans. J Bone Joint Surg 200; 82B Supp III: 279. 8. Karppinen P, et al. Cost-effectiveness of periradicular infiltration for sciatica. Subgroup analysis of randomized controlled trial. Spine 2001;26:2587. 58 Actualización en el tratamiento profiláctico de la migraña Alba Violeta Gándara Carrasco FEA de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. UGC Anestesiología y Bloque Quirúrgico del Hospital Virgen Macarena. Sevilla La migraña es un tipo de cefalea primaria crónica y de evolución progresiva, que se desarrolla como crisis dolorosas auto-limitadas, alternantes con periodos de remisión. Tiene una prevalencia mundial del 11-15 % y constituye la patología neurológica más frecuente en humanos, con una disminución significativa de la calidad de vida. En la infancia no existe una diferencia significativa respecto al sexo, en la menarquía predomina en el sexo femenino, igualándose nuevamente a partir de la menopausia. La OMS ha estimado que cerca del 50 % de las personas con cefalea se automedica, y solo un 10 % consulta con un neurólogo. Ha sido considerada por la OMS como la 19ª causa de discapacidad en la población adulta global, y la 12ª causa si se consideran solo las mujeres adultas. Pese a la importante pérdida de calidad de vida y productividad que generan, existe considerable subdiagnóstico (solo 40 % de los casos son diagnosticados) y el tratamiento es subóptimo. Se ha informado que aproximadamente el 38 % de las personas migrañosas necesitan medicación preventiva pero, en la realidad, solo del 3 al 13 % de ellos la usan. Las personas con MC tienen más discapacidad relacionada con el trastorno, generan menos ingresos en el hogar, tienen menos probabilidad de mantener trabajo a tiempo completo y más frecuencia de comorbilidad asociada como ansiedad, trastornos respiratorios, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo y enfermedad cardiovascular. La comorbilidad psiquiátrica está presente en 2/3 de los pacientes y es un factor de riesgo de abuso de medicación. La detección precoz de los trastornos migrañosos, así como su tratamiento sintomático y preventivo, son fundamentales para disminuir las repercusiones personales, familiares y sociales. • Ausencia de cualquier otra enfermedad a la que pueda atribuirse el dolor. La clasificación de las cefaleas, en especial las formas crónicas, ha sido siempre difícil. Recientemente ha sido publicada la tercera versión de la ICHD-III que se alinea además con la próxima a divulgarse por la OMS, la 11ª revisión de la International Classification of Diseases. Tras un intenso debate, la International Headache Society (IHS) ha modificado la ICHD (Tabla I). De esta manera, la migraña crónica (MC) adquiere entidad propia y deja de constituir una complicación. La IHS ha consensuado que la MC se manifiesta por la presencia de dolor durante al menos 15 días al mes, durante más de 3 meses consecutivos con características de migraña al menos 8 días al mes (Tabla II). Tabla I. Clasificación ICHD-III versión beta Código Diagnóstico 1. Migraña 1.1 Migraña sin aura 1.2 Migraña con aura 1.4 Complicaciones de la migraña 1.5 Migraña probable 1.6 Síndromes episódicos que pueden asociarse con migraña ICHD-III: International Classification of Headache Disorders -III Tabla II. Criterios revisados de migraña crónica según la ICHD-III versión beta DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN El diagnóstico de migraña es fundamentalmente clínico, debiendo establecerse en base a las características del cuadro: • Crisis episódicas de dolor de cabeza, moderado a grave, unilateral, pulsátil, que se agrava con la actividad física. • Acompañado por al menos uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, fotofobia, sonofobia. • Crisis de 4 a 72 horas que se repiten desde una vez por año hasta una por semana. 59 A. Cefalea (de tipo tensional o migrañosa) ≥ 15 días por mes, durante al menos 3 meses, más los criterios B y C B. Ocurre en un paciente que tuvo al menos 5 ataques según los criterios B - D para migraña con o sin aura C. Durante ≥ 8 días al mes, durante al menos 3 meses, la cefalea ha presentado 1. Los criterios C y D de migraña sin aura 2. Los criterios B y C de migraña con aura 3. Caracteristicas de migraña al inicio, según el paciente, alivio con triptanes o ergotamina D. No hay otro diagnóstico dentro de la ICHD - III o causa a la cual pueda atribuirse XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada BASES FISIOPATOLÓGICAS secundarios y mejorar el cumplimiento, elegir el fármaco de acuerdo con la comorbilidad presente y las potenciales interacciones medicamentosas, considerar los eventos adversos asociados con cada agente y evitar aquellos con posible teratogenicidad en las mujeres en edad reproductiva. El enfoque terapéutico actualmente se dirige hacia los mecanismos fisiopatológicos de la migraña. La concepción actual es que la migraña es un trastorno neurovascular asociado con hiperexcitabilidad cortical. Aunque se desconocen las circunstancias que desencadenan la migraña crónica, existe evidencia de que se producen cambios morfológicos, funcionales y químicos en el SNC, según han revelado los estudios electrofisiológicos y de neuroimagen. La depresión o despolarización neuronal diseminada es un fenómeno electrofisiológico responsable del aura migrañosa y un desencadenante de la crisis de cefalea. Consiste en la despolarización de la membrana de las neuronas y las células gliales en la corteza, que se propaga por el resto de las áreas cerebrales a una velocidad de aproximadamente 3 mm/minuto. Después de una intensa despolarización inicial con eflujo masivo de K+ y glutamato al medio extracelular, se produce la hiperpolarización de las neuronas adyacentes, lo cual facilita la diseminación de la depresión neuronal. Este fenómeno puede ser reproducido mediante estimulación eléctrica, aplicación local de glutamato, K+ o inhibidores de la bomba de N+/K+, y por lesiones. Las neuroimágenes funcionales han constatado que durante una crisis se produce un cambio transitorio de oxígeno a nivel cerebral, concordante con la topografía retinal del aura. Además, la depresión cortical diseminada (DCD) es capaz de activar las vías nociceptivas trigémino-vasculares centrales y periféricas del dolor. Se ha constatado que existe susceptibilidad genética para la DCD, actuarían factores moduladores (internos y medioambientales). Estos conocimientos brindan la posibilidad de prevenir el desencadenamiento del aura y la DCD actuando sobre tales potenciales blancos farmacológicos. Dirigidos al control de la propagación de la excitabilidad cortical La Academia Americana de Neurología (AAN) de EE.UU., en la actualización publicada en 2012 de las guías terapéuticas basadas en la evidencia, recomienda los siguientes fármacos, ya que poseen los más altos niveles de evidencia científica: Nivel A (fármacos con eficacia establecida; ≥ 2 ensayos clínicos de clase I): topiramato, divalproato de sodio, valproato de sodio (antiepilépticos); metoprolol, propranolol, timolol (betabloqueantes), frovatriptán (triptán). Nivel B (fármacos probablemente efectivos): amitriptilina, venlafaxina (antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina); atenolol, nadolol (betabloqueantes); naratriptán, zolmitriptán (triptanes). Fármacos antiepilépticos: • Topiramato: uno de los pocos fármacos preventivos que han sido evaluados en ensayos clínicos aleatorizados de gran tamaño. • Divalproato y valproato de sodio. • Gabapentina. • Lamotrigina. • Oxcarbacepina. • Pregabalina. Marbella 2015 TERAPIA PREVENTIVA Betabloqueantes: La Academia Americana de Neurología (AAN) recomienda iniciar la terapia preventiva cuando la recurrencia de la migraña interfiera con la vida diaria, las crisis ocurran más de 4 días por mes, o menos de 4 días pero el tratamiento agudo no obtenga respuesta o esté contraindicado. Las medidas generales de modificación del estilo de vida incluyen: eliminar el consumo de cafeína, realizar actividad física regular, comer y dormir con un cronograma regular; se debe además tratar la comorbilidad psiquiátrica (en especial, la ansiedad y la depresión). Se deben evitar los desencadenantes o agravantes del dolor, el abuso de medicación y la utilización de analgésicos combinados, de opiáceos y de ergóticos. El objetivo es reducir al menos un 50 % la frecuencia y la gravedad de las crisis, disminuir la dependencia de la medicación aguda y mejorar la calidad de vida. Se recomienda comenzar con la dosis mínima y aumentarla si fuera necesario hasta alcanzar la dosis efectiva, comenzar con monoterapia, mantener el tratamiento durante al menos tres meses e informar al paciente que el efecto puede requerir varias semanas para ser evidente; para minimizar los efectos • Propranolol: (80 mg/día) y metoprolol (200 mg/día): en pacientes con migraña sin aura e HTA, o en mujeres en edad fértil. • Inhibidores de angiotensina: • Candesartán y lisinopril: de 2ª elección en pacientes hipertensos y con MC que no puedan utilizar topiramato ni betabloqueantes. Antidepresivos. • Amitriptilina, venlafaxina y fluoxetina: para pacientes con comorbilidad psiquiátrica, y en intolerancia o contraindicación para usar topiramato y betabloqueantes. Bloqueantes de los canales de calcio: • Nimodipino y verapamilo. • Triptanes. 60 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones • Frovatriptán (2,5 mg dos o tres veces por día) en migraña perimenstrual. Es probable que el zolmitriptán y el naratriptán también sean eficaces para la misma indicación. 2. Mathew NT. Pathophysiology of chronic migraine and mode of action of preventive medications. Headache 2011;51(Suppl. 2):84-92. 3. D’Amico D. Pharmacological prophylaxis of chronic migraine: a review of double-blind placebo-controlled trials. Neurol Sci 2010;31:S23-8. 4. Blumenfeld AM, Bloudek LM, Becker WJ, et al. Patterns of use and reason for discontinuation of prophylactic medications for episodic migraine and chronic migraine: Results from the Second International Burden of Migraine Study (IBMS-II). Headache 2013;53:644-55. 5. Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence-based guideline update: Pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults. Neurology 2012;78:1337-45. 6. Ferrari A, Tiraferi I, Neri L, Sternieri E. Clinical pharmacology of topiramate in migraine prevention. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2011;7:1169-81. Dirigidos a controlar la liberación central de neurotransmisores en las vías nociceptivas Toxina onabotulínica A ejerce su efecto a través de la inhibición de la liberación de mediadores excitatorios, con lo que tiene acción analgésica y miorrelajante directa. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society(IHS). The International Classification of Headache Disorders. 3rd edition. Cephalalgia 2013;33:629-808. Marbella 2015 61 Evidencias de la epiduroscopia para el tratamiento del dolor radicular Francisco Gómez Armenta Coordinador de la Unidad de Dolor “Los Morales”. Hospital Reina Sofía. Córdoba La epiduroscopia, endoscopia espinal o IESS (interventional endoscopy spinal surgery) es una herramienta tanto diagnóstica como terapeútica aplicada a los pacientes que presentan dolor lumbar crónico con o sin radiculopatía. El dolor lumbar crónico se suele presentar a partir de la segunda década de la vida hasta la senectud, con un amplio abanico de causas (estenosis espinal, deformidades espinales, ciática, cirugía espinal, etc.). Este cuadro clínico constituye un problema social y económico, ya que es una de las primeras causas de ausentismo laboral, encontrando que al menos un 80 % de la población ha presentado una crisis de dolor lumbar a lo largo de su vida laboral. Se han postulado numerosas modalidades de tratamiento (analgésicos, bombas de infusión, incluso la cirugía) siendo esta última cada vez más abandonada por su alta tasa de fracaso e incluso empeoramiento. La fibrosis epidural está implicada en la etiología del dolor lumbar persistente, sobre todo en lo que se conoce como cirugía espinal fallida, además del desarrollo de adherencias post-quirúrgicas dando lugar a dolor crónico lumbar con o sin radiculopatía con mal control analgésico. El diagnóstico de esta patología se realiza con pruebas de imágenes tales como Tomografía Computarizada y Resonancia Magnética, dando información sobre la presencia de adherencias a nivel del canal espinal pero no aporta una gran especificidad, ya que la correlación con la clínica no es del todo completa. La epiduroscopia nació en torno a los años 30, cuando Burman publicó sus primeros estudios en cadáveres con una óptica que conseguía explorar el canal epidural. Posteriormente dicha herramienta fue evolucionando técnicamente incorporando una fuente de luz, instrumentos para manipulación e infusión de distintas sustancias terapeúticas. Gracias a distintos estudios realizados desde entonces, se desarrolló una herramienta con un alto índice diagnóstico a la vez que ofrecía la posibilidad de distintas acciones terapéuticas sobre la causa del dolor tales como lisis de adherencias, neuromodulación, inyección de corticoides y anestésicos, etc. En la actualidad la epiduroscopia es una eficaz alternativa en el tratamiento del dolor crónico lumbar, con y sin radiculopatía, a la vez también lo es de un diagnóstico 62 más certero de su causa: visualizacion in vivo de espacio con tratamiento inmediato. Ofrece una opción terapéutica para dichos pacientes en los cuales han fracasado el tratamiento médico crónico y la única alternativa que se les ofrecía eran opciones paliativas como bombas de infusión, rehabilitación o múltiples inyecciones con pocas expectativas de curación. CONCLUSIONES La técnica de epiduroscopia es un instrumento alternativo para el paciente con dolor crónico de espalda, sea su causa, la cirugía fallida u otras patologías como la estenosis de canal. Por tanto, independientemente de la causa del dolor de espalda, las técnicas aplicadas en la región a tratar a través de la epiduroscopia (laser, suero salino, infiltración farmacológica, neuromodulación, etc.) son eficaces en todos estos pacientes, teniendo en cuenta esta técnica como un paso antes de una instauración de un tratamiento más invasivo y/o permanente. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. Seizures and transient neurological deficits during epiduroscopy in a patient with failed back surgery syndrome. Pain Medicine 2015;16:823-9. 2. Hemmo AB, Heavner JE. Treatment of common low back pain: A new approach to an old problem. 3. Daejeon KDHJ, Eung DK, Hyun JO. Korean J. The Comparison of the result of epiduroscopic laser neural decompression between FBSS or not pain 2014;27(1):63-7. 4. Avellanal M, Diaz reganon G, Orts A, Soto S. One years of results of an algorithmic approach to managing failed back syndrome. Pain res management 2014;19(6): 313-6. 5. Approach for epiduroscopic laser neural decompression in case of the sacral canal stenosis. Korean J Pain 2013;26(4):3925. 6. 2013 World Institute of Pain, 1530-7085/14/$15.00 7. Kallewaard JW, Vanelderen P, Richardson J, Van Zundert J, Heavner J, Jan Groen G. Epiduroscopy for patients with lumbosacral radicular pain. Pain Practice 20144;14(4):365-77. Bombas de PCA: revisión de los dispositivos disponibles Laureano Delange Segura Unidad de Tratamiento del Dolor. Hospital Regional Universitario, Málaga Las ventajas de la PCA (analgesia controlada por el paciente) son: • Mejor alivio dolor. • Mayor satisfacción del paciente. • Menor sedación. • Menores complicaciones postoperatorias. • Fácil aprendizaje y manejo por enfermería. • Mayores tasas cumplimiento. BOMBAS ELASTOMÉRICAS • Dispositivos de un solo uso para la administración continua de fármacos. • Dispositivo mecánico (no electrónico) basado en la retracción elástica del reservorio, según ley de Poiseille: Q = P (res) x d (cap) L (cap) x Vis Las modalidades más empleadas son: • Infusión continua. • Bolos. • Infusión continua + bolos. Las vías de administración más utilizadas son la i.v., epidural y subcutánea. En cuanto a los tipos de infusores usados: • Bombas de jeringa. • Bombas peristálticas electrónicas. • Bombas elastoméricas. • Bombas de presión atmosférica. • Dispositivos mecánicos de infusión. BOMBAS DE JERINGA • El caudal puede afectarse por la tª, viscosidad, pr atm o altura reservorio. • El llenado se realiza a través de una conexión tipo luer-lock. • Existen diferentes flujos de infusión de 0,5 a 20 ml/h. La capacidad del reservorio va desde 50 a 275 ml. • Caudal flujo calculado a 32 °C y variabilidad de ± 10 %. Los componentes fundamentales del elastómero: • Válvula unidireccional de llenado del infusor. • Reservorio elástico (SILICONA). • Tubo de PVC para conexión con el catéter del paciente. • Restrictor de flujo: es un capilar de cristal calibrado para proporcionar el flujo esperado para el infusor. • Carcasa externa transparente de acetato de celulosa o polietileno. Ejemplos: • Más usadas en medio hospitalario. • Flujos entre 0,1 ml y 99 ml/h. • Max. vol. jeringas hasta 60 ml. • Algunos modelos disponen de pulsador para administración por el paciente (pca). • Dispositivo económicos no desechables con fungibles generalmente baratos (jeringas, alargaderas, etc.). • Autofuser De Cardiva. • Accufuser Plus de Woo Yong Co. • Vessel Fuser De Yushin Co. • Infusores Baxter (Folfusor, Multifusor). • Freedom 5 PCA de Vygon • Dosifuser de Levenion (Izasa). BOMBAS DE PRESIÓN ATMOSFÉRICA BOMBAS PERISTÁLTICAS O ELECTRÓNICAS Son dispositivos programables dotados de un motor y un microprocesador que controla un sistema de ruedas y rodillos en disposición circular o lineal que impulsan la medicación a través de movimientos peristálticos en una sola dirección: • Hospira Gemstar Infusion Pump (Abbott). • Pharmacia Deltec CADD-PCA II 5800. • Cadd Legacy PCA Model 6300. 63 • Dispositivo de un solo uso para la administración continua de medicación mediante vacío controlado por la presión atmosférica (Coopdech Syringjector PCA, patentado por Daiken Medical Co.). • Consta de dos cilindros y dos pistones conectados por una barra, de forma que cuando se rellena el primero genera un vacío en el segundo, que por la fuerza ejercida por la presión atmosférica impulsa la medicación. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada basal como en los bolos, así como mayor grado de satisfacción por parte del paciente. • Los sistemas mecánicos tienen una variabilidad intrínseca mayor en la cantidad de fármaco administrada y además la perfusión puede verse influida por diversos factores que no afectan los sistemas electrónicos. • Los sistemas mecánicos presentan la ventaja de una mayor comodidad en su uso tanto por parte de enfermería como de los familiares en domicilio, menor complejidad aunque con el inconveniente de un coste algo mayor. Su mayor variabilidad los hacen más aptos para la perfusión de aines y anestésicos locales vía i.v. o epidural. • Los sistemas electrónicos tienen una mayor complejidad en su manejo y un coste algo menor del fungible, sin tener en cuenta el dispositivo en sí. Tienen más posibilidades de programación del ritmo basal y de los bolos y permiten dar un bolo por el facultativo. • No obstante, la salida al mercado en los últimos años de multitud de sistemas de administración mecánica de gran versatilidad tanto en bolos como en tasa de perfusión probablemente haga que disminuyan los costes y se igualen los mismos así como la satisfacción de pacientes y personal médico en su utilización. • La fuerza ejercida es independiente de la altura del dispositivo y de la cantidad de medicación con que se rellene (si con los elastómeros). • Si influyen la viscosidad y temperatura de la solución. • Componentes: – Carcasa: contiene los pistones formando parte tanto de la cámara de llenado como de la de impulsión (no existe reservorio aislado). – Restrictor de flujo: tipo espiral con rango entre 0,5 y 6 ml/h. – Tubo de conexión. – Filtro. • Pueden incorporar un módulo de PCA con un tiempo de cierre variable dependiendo del modelo (t de llenado del reservorio de PCA) y un volumen de bolo entre 1 y 3 ml. DISPOSITIVOS MECÁNICOS DE INFUSIÓN Es un infusor mecánico de forma redondeada que utiliza como fuente de energía para impulsar la solución, un sistema multimuelle que ejerce una presión constante sobre una bolsa portadora de la solución, dentro de una carcasa plástica reutilizable (Paragon). Consta de: BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA • Bomba infusora. • Sets de administración de PVC desechables. Tienen una capacidad máxima de 110 ml, un tubo de extensión de 125 cm y un filtro para eliminar el aire. • Flujo según necesidades: 0,5, 1, 2, 4, Y 10 ML/H (variabilidad). 1. Grau Santana P, Rodríguez Floro MI, Botella Trelis JJ. Uso de bombas de infusión subcutánea en pacientes geriátricos con enfermedades no oncológicas en los últimos días. Med Pal 2003;10(3):133-5. 2. Lucendo Villarín AJ, Noci Belda J. Infusores elastoméricos en la administración de fármacos. Enfermería Clínica 2004;14(4):242-8. 3. Hernández García D, Lara Vila I, Caba BarrientosF, Ramos Curado P, A. Núñez García A, Echevarría Moreno M. Análisis coste-efectividad de la PCA postoperatoria frente a la infusión continua elastomérica de tramadol y metamizol. Rev Esp Anestesiol Reanim 2007;54:213-20. 4. Internet: www.iavante.es (Manual Iavante de uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos). 5. Mendoza-Otero F, García Molina O, Fernández de Palencia Espinosa. MA. Estudio de infusores elastoméricos utilizados en quimioterapia. Panorama Actual Med 2013;37(366):839-45. CONCLUSIONES Marbella 2015 • Tanto los sistemas electrónicos como mecánicos de administración de fármacos pueden ser eficaces en el manejo del dolor tanto postoperatorio como crónico de diversa etiología. • Los sistemas electrónicos se caracterizan por una menor variabilidad en la infusión (importante a la hora de administrar opiáceos vía i.v.), y mayor posibilidad de programación tanto en ritmo de infusión 64 Abordaje mutidisciplinar del dolor musculoesquelético. Visión del médico rehabilitador. Dolor agudo en rehabilitación Inmaculada García Montes1, Rocío Pozuelo Calvo2, Gracia Abalos Medina2, Almudena Serrano García2 Jefa de Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. 2FEA Medicina Física y Rehabilitación. Complejo hospitalario Universitario. Granada 1 La especialidad de medicina física y rehabilitación se define en el Ministerio de Sanidad y Consumo de España como “la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles”. Hoy en día el dolor constituye una de las causas más importantes de discapacidad en los seres humanos, no solo por los síntomas que provoca sino por su impacto en la calidad de vida y las repercusiones económicas que conlleva. La Asociación Internacional del Estudio del Dolor (IASP) definió en el 1994 el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociado a un daño tisular real o potencial, o que es vivido como tal daño. En el 2007, el Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP definió el dolor neuropático como aquel que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. Se considera dolor agudo aquel que se mantiene menos de un mes; subagudo el que dura entre uno y tres meses, y dolor crónico aquel que persiste más de 3-6 meses a pesar de que desaparezcan las causas que lo provocaran. Habitualmente el 75 % de las urgencias que acuden a un hospital cada día asocian dolor; de ellas, un 88 % corresponden a un dolor agudo y un 42 % de estos son postraumáticos. Dicho dolor agudo postraumático suele ser la patología más frecuente en nuestras consultas de rehabilitación. La importancia de un control adecuado del dolor agudo radica (además del hecho en sí que “curar la enfermedad o síntoma”) en que debemos evitar la aparición del proceso de sensibilización central para impedir que se convierta en un “dolor crónico” (con un manejo mucho más complicado ya que asociaría alteraciones del sueño, depresión, ansiedad, limitación de la función social, limitación laboral y movilidad reducida, disminuyendo, en resumen, la calidad del vida del paciente). Tradicionalmente distinguimos dos tipos de dolor: el dolor nociceptivo causado por estímulo de los receptores del dolor debido a lesión o daño, y el dolor neuropático causado por un mal funcionamiento en el sistema nervioso que activa el sistema somato-sensorial, a veces sin causa física obvia. No obstante, existen determinadas patologías que asocian componentes nociceptivo y neuropático: es el denominado dolor mixto y está presente por ejemplo en la lumbalgia crónica. 65 Por su capacitación, la mayor aportación del médico rehabilitador en la parcela diagnóstica del dolor es la valoración de la funcionalidad y/o de la discapacidad. En la parcela terapéutica las alternativas que aportamos en el paciente con dolor son: • Terapias de aplicación directa por el médico rehabilitador: farmacológicas, infiltraciones, manipulaciones, etc. • Técnicas aplicadas por el equipo de terapeutas: – Las técnicas fisioterápicas. – Las de terapia ocupacional (cuando el dolor interfiere en las actividades de la vida diaria). • Prescripción y control de las ortesis y ayudas técnicas (en caso de déficit de función definitivos) que podrán suplir/facilitar/complementar la función, logrando la mayor independencia posible de todos los pacientes. Cuando el médico especialista en “Medicina Física y Rehabilitación” se enfrenta a esta patología inicia su actuación realizando una detallada historia clínica donde tiene un gran valor realizar una “exhaustiva exploración”. Siendo muy importante pasar los adecuados cuestionarios de valoración que nos servirán, especialmente, para valorar la evolución de nuestros pacientes y “medir” la efectividad de los tratamientos aplicados (dolor neuropático, calidad de vida, EVA, etc.). Tras un diagnóstico de sospecha en ocasiones se pueden precisar algunas pruebas complementarias, algunas de ellas, cada vez más, realizadas por el propio médico rehabilitador: • Ecografía musculoesquelética. • Electromiografía y neurografía. • Termografía por infrarrojos: que es un método no invasivo que permite la “visualización” del dolor (energía térmica) y da información sobre la severidad de los desórdenes funcionales, así como la compatibilidad diagnóstica y seguimiento de procesos específicos, tales como el síndrome doloroso regional complejo y S. miofascial, neuropatías, etc. Tras realizar el diagnóstico, el médico rehabilitador tiene diversas y posibles actuaciones técnicas, entre ellas vamos a destacar: la prescripción de terapias físicas (fisioterapia y/o terapia ocupacional), la prescripción de ortesis, el tratamiento farmacológico, las infiltraciones (y otras técnicas XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada reducir la actividad inflamatoria articular, de una estructura periarticular, vaina tendinosa o bolsa serosa. Debemos destacar que la utilización de corticoides de depósito ha conseguido mantener su acción durante varias semanas, al liberar de forma progresiva la hidrocortisona suficiente para proporcionar una acción antiinflamatoria mantenida. Los corticoides inhiben el edema, la dilatación capilar, los depósitos de fibrina, la migración leucocitaria y la actividad fagocítica. Su actividad antiinflamatoria depende de la acción local directa y no requiere una transformación metabólica para ser eficaz. Inicialmente solo los corticoides y los anestésicos locales fueron utilizados en las infiltraciones; actualmente el ácido hialurónico está indicado en artrosis de rodilla poco evolucionadas, lubricando la cavidad articular proporcionando viscosidad al líquido sinovial, a la vez que ejerce un efecto amortiguador. El tratamiento mediante infiltración debe ser considerado cuando el paciente no ha respondido al tratamiento médico convencional, aunque en algunas ocasiones de dolor agudo intenso puede ser considerado, en manos expertas, como una primera opción (solo o asociado a otras terapias). Están indicadas en patologías articulares: artrosis con mucho dolor e inflamación, monoartritis u oligoartritis agudas o crónicas no infecciosas y en poliartritis crónica. También son utilizadas en patologías de estructuras periarticulares y tejidos blandos: capsulitis retráctil, tendinitis, sinovitis, bursitis, fascitis, entesopatías, fibrositis, dolor miofascial y síndromes radiculares. Dentro de las localizaciones más frecuentes las patologías dolorosas que más infiltramos son en la fase aguda son: mínimamente invasivas tales como ondas de choque, etc.) y las manipulaciones vertebrales. Con la aplicación de una o varias de estas terapias los objetivos generales de la medicina física y rehabilitación en el dolor son: • Reducir o suprimir el dolor y/o inflamación articular/ periarticular. • Evitar la aparición de deformidades articulares. • Conservar la amplitud articular. • Conservar la potencia muscular. • En definitiva mejorar la calidad de vida y mantener funciones. PRESCRIPCIÓN DE ORTESIS Y/O AYUDAS TÉCNICAS Los objetivos de las ortesis son suplir/facilitar/complementar la función, logrando la mayor independencia posible de todos los pacientes. Entre las más importantes: • En las ortesis de muñeca/mano: disminuir el dolor, la deformidad y el déficit. • En las ortesis de codo (para epicondilitis/epitrocleitis) disminuimos la tensión sobre epicondilo/epitroclea, disminuyendo el dolor y favorecimiento la funcionalidad y la recuperación de la lesión. • En las ortesis dorsolumbares (marco de jewet, lumbostato knigh o chairback, etc.): control del movimiento más o menos intenso disminuyendo el dolor y favoreciendo la cicatrización de las estructuras lesionadas. • En las de miembro inferior: descargamos el peso corporal durante la marcha e inmovilizamos disminuyendo el dolor y acelerando la reparación de la lesión, facilitando la deambulación desde el principio y por tanto disminuyendo la dependencia. • En hombro: tendinitis bicipital y del supraespinoso, bursitis subacromial y capsulitis adhesiva. • En codo: epicondilitis y epitrocleitis. • En mano: tenosinovitis de de quervain, síndrome del túnel carpiano y dedo en gatillo (resorte). • En cadera: bursitis trocantérea y tendinitis abductores/adductores. • En rodilla: bursitis anserina o pata de ganso y bursitis prepatelar. • En pie: neurinoma de Morton, seno del tarso, síndrome del túnel del tarso y fascitis plantar con y sin espolón calcáneo. • En columna lumbar (lumbalgia): a nivel de facetas articulares y a nivel paravertebral (puntos gatillo). Tan importante como conocer todas las ortesis y hacer una correcta prescripción es el control de las mismas y la correcta adaptación al paciente (trabajo que se debe realizar con el técnico ortoprotésico). Marbella 2015 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No incidimos en el puesto que se ha tratado extensamente en otras ponencias. Solo indicar que el médico rehabilitador, al igual que cualquier otro especialista, valorará tratamientos farmacológicos previos y reajustará medicación analgésico antiinflamatoria necesaria. Como en toda técnica existen contraindicaciones absolutas y relativas que tendremos en cuenta. Hasta hace unos años las infiltraciones del aparato locomotor se realizaban utilizando referencias anatómicas, sin embargo, hoy en día, cada vez se utiliza con más frecuencia el intervencionismo guiado por ecografía. INFILTRACIONES MANIPULACIONES VERTEBRALES El objetivo de la infiltración es obtener la supresión o el alivio del dolor, recuperar la capacidad funcional articular y La manipulación espinal es una técnica usada por el médico rehabilitador para proporcionar, principalmente, 66 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones alivio para el dolor musculoesquelético vertebral. Es una forma de terapia manual que implica el movimiento de una articulación más allá de su límite normal, pero no más allá de su rango de movimiento anatómico, un área que se ha denominado la “zona de paraphysiologic”. Este movimiento de la articulación se acompaña con frecuencia de un sonido audible de crujido o estallidos. Su acción antiálgica es sobre el sistema nervioso central debido a que el acto manipulativo actúa intensamente sobre numerosos receptores articulares situados en las articulaciones interapofisarias posteriores que envían bandadas de influjos sobre el sistema de fibras gruesas que cierran la puerta a las entradas nociceptivas de las pequeñas fibras que convergen sobre el cuerno posterior de la misma metámera (teoría neurofisiológica de la puerta de entrada). 4. Rioja Toro J. Manual de electroterapia. Valladolid: Hospital Universitario Río Hortega; 2007. 5. Rotés Sala D. Tratado de infiltraciones en reumatología. Barcelona: Hospital del Mar; 2007. 6. Bueno A, del Cura JL. Ecografía musculoesquelética esencial. Madrid; 2011. 7. Del Cura JL, Torre E, Zabala R. Procedimientos percutáneos con control de imagen. Aspectos técnicos. En: Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología Esencial. Madrid: Editorial Panamericana; 2010. p. 1419-28. 8. Louis LJ. Musculoskeletal ultrasound intervention: Principles and advances. Radiol Clin N Am 2008;46:5-533. 9. Naredo E, Cabero F, Baneyto P, et al. A ransomized comparative study of short term response to blind injections versus sonographic-guided injection of corticosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004;31:30-14. 10. Bianchi S, Zamorani P. US-Guided Interventional Procedures. En: Bianchi S, Martinolli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Berlin: Springer-Verlag; 2007. p. 891-917. 11. Maigne R. Manipulaciones columna vertebral y extremidades. Ediciones Norma; 2005. 12. Miguéns-Vázquez X, Fuentes-Quiroga L, Boqué-Argemí R, Cadarso-Palau AI. Terapia manipulativa en Medicina Física y Rehabilitación. Primer Curso Intensivo en Medicina Física y Rehabilitación; Vigo 2008. 13. Shekelle P, Atlas SJ, Sokol HN. Spinal manipulation in the treatment of musculoskeletal pain. Literature review current through: Jun 2012. | This topic last updated: abr 9, 2012. 14. Bronfort G, et Al. Efficacy of spinal manipulation an mobilization for low back pain: A systematic review and best evidence synthesis. Spine J; 2004. BIBLIOGRAFÍA 1. Peña Arrebola A. Dolor neuropático periférico en rehabilitación. Revisión y puesta al día de su tratamiento. Rehabilitación 2007;41(1):30-7. 2. Calleja P, Martínez-Salio A, Díaz Sánchez M, Benito León J. Avances en el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Rev Clin Esp 2007;207(Supl 4):41-8. 3. De la Calle Reviriego JL. Dolor neuropático: definición, etiopatogenia, bases del diagnóstico y tratamiento. Rev Clin Esp 2007;207(Supl 4):3-13. Marbella 2015 67 Radiofrecuencia en neuropatía periférica Sergio José Ríos Nijdam Servicio de Anestesia y Reanimación. Unidad del dolor. Hospital Costa del sol. Marbella. Málaga El siguiente resumen aborda generalidades, principales indicaciones y evidencia actualizada sobre radiofrecuencia (RF). GENERALIDADES La RF es una corriente de 0,5 megahercios (MHz) que se utiliza para un efecto analgésico por la interrupción de la transmisión nerviosa mediante la ablación o neurotomía por termocoagulación en la denominada radiofrecuencia continua (RFC), también llamada convencional o térmica. Un generador se encarga de producir la corriente de RF. Un electrodo puntiagudo, con cánula que lo aísla excepto en la punta activa, que puede tener distinta forma y tamaño desde 2 a 15 milímetros (mm), se inserta cerca del objetivo mediante punción guiada y otro electrodo en forma de adhesivo hace de toma de tierra cerrando el circuito (1,2). La diferencia entre ambos electrodos es el voltaje. El proceso genera un campo electromagnético en la punta activa, energía que es absorbida por el tejido, generando aumento de la temperatura por agitación molecular. Este calor es transmitido a la punta hasta que se produce una situación de equilibrio entre los 30 y 60 segundos (s), siendo la temperatura de la punta la mayor y además pudiendo ser monitorizada. Se produce una lesión tisular con forma elíptica con un diámetro mayor coincidente con el eje de la punta activa cuyo tamaño aumenta al aumentar el grosor y longitud del electrodo, temperatura y tiempo de exposición, siempre que se superen los 45 °C (Celsius) al menos durante 20 s (2). También pueden influir otros factores como la vascularización que incide sobre la distribución de la temperatura. Debida a esta disposición del calor alrededor de la punta activa, la colocación de la misma será óptima si está paralela a la estructura nerviosa que se desea termo coagular. La lesión tisular va desde el centro hasta la periferia en capas de carbonización, necrosis coagulativa, necrosis por licuefacción y desmielinización. Más en periferia se producen cambios reversibles en la actividad neuronal, en aquellas regiones que superan los 42 °C. RESEÑA HISTÓRICA Krischner, en 1931, la utiliza por primera vez para tratar la neuralgia del trigémino. Cosman y Aronow, en la década de los 50, comercializan el primer generador de RF, pero 68 no será hasta la década de los 70 cuando se generalice su uso. Posteriormente, en los 80, se introducen electrodos de menor calibre, propiciando mayor precisión. Cosman y Sluijter (3), entre otros, impulsan en los 90 la denominada radiofrecuencia pulsada (RFP), una modalidad menos agresiva con la base de evitar la lesión tisular generando un teórico efecto analgésico. TIPOS Y MODALIDADES DE RF La configuración habitual para una RFC es mantenimiento de la temperatura entre 80 y 90 °C en la punta activa unos 90 o 120 s. Se denomina RF monopolar cuando la lesión se realiza con un electrodo puntiagudo y otro adhesivo como toma de tierra, por ejemplo en ablación de ramos mediales en dolor de origen facetario (4); RF bipolar cuando se cierra el circuito con dos electrodos puntiagudos en paralelo a una distancia variable en función del grosor, por ejemplo 10 milímetros (mm) para 20 Gauge (G), generando un tamaño de lesión similar al de tres electrodos monopolares del mismo tamaño; la RF fría utiliza un sistema de enfriamiento previo a la RF pudiendo generar lesiones de mayor tamaño que en la RF sin enfriamiento, tiene su utilidad en la denervación de la articulación sacroiliaca (ASI) (2,5). La RFP es el resultado del intento de minimizar los efectos secundarios y limitaciones de la RFC. La RFC tiene el inconveniente de no poder ser aplicada a nervios con importante componente motor y el riesgo de producción de dolor por desaferenciación (dolor neuropático, según la teoría “efáptica” o del cortocircuito donde el estímulo nervioso circularía por el nervio dañado produciéndose fuga del mismo a axones adyacentes, siendo ejemplo de este modelo el dolor por neuroma en pacientes con amputación de miembro). La RFP, al no tener capacidad ablativa según la evidencia actual, no presentaría esta problemática (3). La configuración típica de una RFP es entregar la corriente a 2 ráfagas por segundo o 2 Hz con una duración de 20 milisegundos, de manera que se produce disipación de calor entre ráfagas no aumentando la temperatura más de 42 °C en la punta activa. El tiempo de tratamiento ideal es de 120 a 360 s. Se ha establecido un hipotético efecto analgésico a causa del campo eléctrico o por aumento de temperatura en el tejido neuronal, o por ambos, produciéndose depresión de la conducción neuronal a largo plazo y aumento de actividad neuronal a nivel del asta posterior medular (neuromodulación). La punta activa en RFP debe colocarse Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones 8. Administración de anestésico local de acción larga y corticoide con el fin de disminuir dolor que obedece a daño tisular que puede mantenerse varias semanas en RFC en función de los procedimientos. perpendicular a la estructura nerviosa, de esta manera el campo eléctrico incide sobre la estructura, ya que este se encuentra en la punta, sin embargo ocurre lo contrario con el calor. Aunque estudios prospectivos evidencian efecto analgésico, varios ensayos clínicos controlados y aleatorizados no han demostrado superioridad frente a infiltraciones con anestésico local y corticoide (3,5); asimismo se ha mostrado inferior a RFC en dolor crónico facetario (4). Sin embargo, a nivel del ganglio de la raíz dorsal (GRD), ha mostrado eficacia frente a tratamiento simulado (3). INDICACIONES La RF se aplica sobre estructuras nerviosas y otras. Podemos clasificar su aplicación sobre tejido nervioso en dolor de origen articular o para tratar dolor neuropático, englobando multitud de patologías (radiculopatías, neuralgias, síndromes de dolor regional complejo, dolor oncológico, etcétera). PROCEDIMIENTO DE RF El procedimiento requiere de forma general medios de imagen (radioscopia idealmente aunque la ecografía está ganando un espacio), monitorización habitual y estación de anestesia con medicación de emergencia y material de vía aérea. Consentimiento informado firmado. Se distinguen varias fases: EVIDENCIA Y CONCLUSIONES 1. Punción diagnóstica positiva con anestésico local (desaparición del dolor habitual del paciente durante el tiempo del efecto anestésico) previo a RF, confirmándonos el diagnóstico de presunción. 2. RF: se inserta/n la/s cánula/s en la posición anatómica precisa usando método de imagen previa anestesia local de piel si la estructura a termo-coagular no está próxima, ya que podría ser anestesiada. Se requiere colaboración del paciente, por lo que se contraindica sedación profunda. En esta fase juega un papel fundamental la experiencia del terapeuta. 3. Se comprueban las impedancias del tejido. Por encima de 500 ohmios (Ω) son sugerentes de cercanía al tejido nervioso. Por encima de 1.000 Ω puede advertir una colocación subaracnoidea cuando se abordan raíces. 4. Se realiza estímulo sensitivo de alta frecuencia a 50 Hz con aumento progresivo del voltaje; idealmente el paciente debe notar parestesia en el área de su dolor por debajo de 0,5 a 0,6 V. Esto nos confirma una proximidad suficiente para que la estructura sea alcanzada por el calor. 5. Se realiza estímulo motor de baja frecuencia a 2 Hz llegando a alcanzar los 2 V de forma progresiva para descartar un posicionamiento cercano a un nervio motor que no se desea termocoagular en RFC, lo que conllevaría a una complicación fatal. En RFC de ramos mediales espinales obtendremos contracción de musculatura paraespinal que será normal. En RFP el estímulo motor nos ayuda para una correcta colocación de la cánula al igual que el estímulo sensitivo. 6. Administración de anestésico local de baja latencia (lidocaína 2 %) para eliminar el dolor durante la RFC y en RFP ya que disminuye la impedancia pudiendo mejorar la distribución del campo eléctrico. 7. Realización de la RFC o RFP según indicación. 69 Marbella 2015 Estructuras no nerviosas: su indicación intraarticular, intradiscal o en otras regiones anatómicas, aunque practicado, no se sustenta sobre evidencia. Son necesarios más estudios para concluir efectividad y seguridad. Dolor articular: la RFC es efectivo en el control del dolor a largo plazo de origen facetario (evidencia nivel II en región lumbar y cervical, nivel IV en región dorsal dada la escases de estudios por la baja indicación), apoyado en varios metanálisis (4). Asimismo presenta más evidencia que el bloqueo transfacetario y la RFP. La RFC puede generar dolor neuropático; se han registrado neuralgias occipitales tras la denervación del ramo medial de C2-C3 (6). En la ASI, nivel de evidencia II-III para la RFC fría bipolar en empalizada (5), aunque utilizando puntas activas de 10 mm y 16G las lesiones obtenidas son muy similares (2). En la técnica de RF sobre la ASI se abordan ramas laterales de los ramos dorsales de S1 a S3 y posterior de L5 (cara posterior del sacro), sin posibilidad de abordar ramos en la cara anterior del sacro, motivo por lo que puede no ser tan efectivo (5). En gonalgia con contraindicación quirúrgica en pacientes con edad avanzada puede practicarse la ablación de nervios geniculares con buenos resultados (7). La denervación de la cadera es dificultosa, ya que la inervación es compleja. Existe el riesgo de aumento de artropatía por pérdida de la propicecpción. Tanto en rodilla como en cadera son necesarios más ensayos para establecer evidencia. En cuanto a la articulación del hombro, se ha utilizado la RFP sobre el nervio supraescapular siendo igual de eficaz que el bloqueo intraarticular, con mejoría en corto plazo de tiempo (3,8). Dolor neuropático: la RFC se contraindica en multitud de neuropatías periféricas donde el nervio afecto tiene componente motor. La RFP no tiene suficiente evidencia en neuropatías periféricas a pesar de ser utilizada en neuralgia occipital (9), intercostal, nervio pudendo, etc. Un ensayo clínico con RFP en neuropatía postherpética dio resultados positivos pero no concluyentes (10). Sin embargo, parece claro que la XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada RFP es segura, necesitándose más ensayos para evidenciar su efectividad. Estudios señalan que la RFP puede ser más efectiva en estructuras ganglionares, siendo muy utilizada sobre el ganglio de la raíz dorsal en radiculopatías (3). Tanto la RFP como la RFC aplicada a cadenas ganglionares no motoras (ganglios de Gasser, esfenopalatino, estrellado, celiaco, Walter, etcétera) u otros nervios de complejo acceso (esplácnicos, sinuvertebral, etc.), se sustenta en multitud de estudios prospectivos y pocos ensayos pero la evidencia sobre su seguridad y efectividad es limitada. Existen casos reportados con complicaciones severas con RFC. Su uso en pacientes con dolor intratable y/o paliativos puede estar justificado en manos expertas, siendo la RFP más segura pero menos efectiva (3). Son necesarios más ensayos clínicos para establecer evidencia de calidad. 4. Manchikanti L, Kaye A, Boswell M, Bakshi S, Gharibo C, Grami V, et al. A systematic review and best evidence synthesis of effectiveness of therapeutic facet joint interventions in managing chronic spinal pain. Pain Physician 2005;18(4):E535-82. 5. Simopoulos T, Manchikanti L, Gupta S, Aydin S, Kim C, Solanki D, et al. Systematic review of the diagnostic accuary and therapeutic effectiveness of sacroiliac joint interventions. Pain Physician 2015;18(5):E713-56. 6. Choi W, Hwang S, Song J, Leem J, Kang Y, Park P, et al. Radiofrequency treatment relieves chronic knee osteoarthritis pain: A double-blind randomized controlled trial. Pain 2011;152(3):481-7. 7. Gazelka H, Knievel S, Mauck W, Moeschler S, Pingree M, Rho R, et al. 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Pulsed radiofrequency treatment management: mechanisms and potential indications. Acta Neurochir 2011;153:763-71. 70 Comunicaciones CATEGORÍA: INTERVENCIONISMO muy bueno. No se detectó bloqueo motor que condujera a aumentar el tiempo de recuperación del paciente tras la realización de la técnica. Conclusiones. La radiofrecuencia pulsada sobre las ramas sensitivas de los nervios femoral y rama profunda de obturador se mostró eficaz y segura para el control del dolor a nivel de la articulación coxofemoral en la necrosis ósea avascular. Entendemos que se trata de un número de pacientes muy pequeño pero puede servir como estudio preliminar para futuras investigaciones al respecto. RADIOFRECUENCIA PULSADA ECOGUIADA EN NECROSIS ÓSEA AVASCULAR DE CADERA Diego Benítez Pareja, Pedro Benítez Pareja1, Carmen Fernández Riobo2 Servicio de Anestesiología. Hospital Puerta del Mar. 1 Servicio de Traumatología. Hospital de Jerez. 2Servicio de Anestesiología. Hospital Puerta del Mar. Cádiz Introducción y objetivos. La necrosis ósea avascular es causa de dolor a nivel de la articulación de la cadera con una prevalencia baja pero de muy difícil control del dolor, por lo que su tratamiento habitual es quirúrgico cuando no se controla con fármacos. Las ramas sensitivas que conducen el dolor de la cabeza femoral proceden del nervio femoral y de las ramas profundas del nervio obturador. La radiofrecuencia pulsada es una modalidad terapéutica que puede reducir el dolor mediante un efecto neuromodulador sobre los nervios periféricos. Nuestro objetivo es valorar la eficacia y seguridad de la técnica de radiofrecuencia pulsada sobre las ramas sensitivas del nervio femoral y de la rama profunda del nervio obturador, guiado mediante ultrasonidos. Material y métodos. Estudio observacional prospectivo durante 6 meses sobre un total de 3 pacientes mayores de edad, con necrosis ósea avascular de cabeza femoral, donde los tratamientos previos no controlaron el dolor basal, con un EVA > 4 en reposo. Las variables del estudio fueron el EVA en reposo y en movimiento antes de la realización de la técnica, y al mes de la misma; la mejoría en la claudicación a la marcha por dolor en la cadera, y el grado de satisfacción del paciente. Se realizó radiofrecuencia pulsada sobre el nervio femoral y sobre la rama profunda del nervio obturador, con una lesión única de 6 minutos, 42 °C, previo test motor y sensitivo correctos. Tras la realización de la técnica, se infiltran los targets con una mezcla de anestésico local y esteroides. Resultados. El EVA medio disminuyó en más de un 45 % con la realización de la técnica. La valoración después de un mes reflejó también la mejoría clínica del dolor tanto en reposo como en movimiento. La capacidad para deambular del paciente mejoró en todos los pacientes, con una menor impotencia funcional a la marcha a distancias medias. El grado de satisfacción del paciente en todos los casos fue 71 RESULTADO DE LA APLICACIÓN DE VISCOSUPLEMENTACIÓN COMO TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA COXARTROSIS Alberto Vela de Toro, María Teresa Quel Collado, Jesús Maldonado Contreras, Antonio Cañas Pedrosa, José Luis Costela Villodres1 Unidad del Dolor. 1Servicio de Anestesiología y Reanimación. Complejo Hospitalario de Granada Introducción y objetivos. La osteoartrosis es la afección musculoesquelética más prevalente entre la población general. La artrosis de cadera o coxartrosis es una enfermedad frecuente a partir de los 50-55 años, pudiendo presentarse en el 20-30 % de la población. La cadera desempeña un papel primordial en el equilibrio y en el soporte del cuerpo, por lo que es una de las artrosis más invalidantes. La viscosuplementación es la aplicación intraarticular de ácido hialurónico, que es considerada un tratamiento sintomático del dolor y de la función articular en cambios degenerativos y traumáticos de articulaciones sinoviales, como la cadera. El objetivo del estudio es valorar la efectividad y seguridad de la inyección de dosis única de ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA, Durolane®) para el tratamiento del dolor secundario a coxartrosis. Material y métodos. Realizamos un estudio descriptivo, retrospectivo, observacional, longitudinal. Se han incluido un total de 19 pacientes diagnosticados de coxartrosis por el Traumatólogo/Reumatólogo en los que ha fracasado el tratamiento conservador y/o no son subsidiarios a tratamiento quirúrgico. Efectuamos la infiltración de cadera ecoguiada con una dosis única de ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA, Durolane®) XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada traumatología por dolor severo resistente a medidas conservadoras tras PTR de más de 6 meses de evolución en los que realizamos RF convencional de nervios geniculados. En todos ellos recogimos EVA basal, al mes y a los 3 meses, así como medicación habitual para el dolor clasificada en AINE, opioides menores, opioides mayores previa a la técnica y a los 3 meses de esta. Resultados. Analizamos una muestra de 6 pacientes, todas ellas mujeres, con una edad media de 73 años (EE 7,2). La escala analgésica EVA basal media de la muestra fue de 7,6 (EE 3,2). El 100 % de los pacientes estaban en tratamiento con AINE, el 33,3 % además tomaban opioides menores y el 66,6 % opioides mayores. Al mes de realizar la técnica la puntuación en la escala EVA descendió hasta una puntuación media de 3 (EE 2,4) y se mantuvo en dicho nivel la estimación realizada al cabo de tres meses. Todas las pacientes redujeron la medicación de opioides. En ningún caso se encontró empeoramiento, aparición de nuevos síntomas o complicaciones asociados a la técnica. Conclusiones. La RF convencional es una técnica ampliamente implantada y con buena evidencia para el tratamiento de dolor crónico. Varios artículos hablan del beneficio analgésico de la técnica en pacientes con gonartrosis no candidatos o a la espera de cirugía. A pesar del escaso tamaño de la muestra y a falta de estudios más amplios, podemos concluir que la RF convencional podría ser una técnica eficaz para el alivio del dolor en pacientes con gonalgia tras artroplastia total de rodilla. Marbella 2015 en el quirófano del dolor del Hospital Clínico San Cecilio, en el periodo comprendido desde octubre de 2014 a julio de 2015. Recogimos datos demográficos y los datos sobre la intensidad del dolor previa a la infiltración y a los tres meses de esta, aplicando la escala visual análoga (EVA), clasificando el dolor en leve (0-2), moderado (3-7) e intenso (8-10). También valoramos la presencia de complicaciones y reacciones adversas tras la infiltración. Resultados. De los 19 pacientes, nueve hombres (47,4 %) y diez mujeres (52,6 %), de edad media de 62,16 años (EE 5,21). El 31,6 % (EE 0,2) presentaban un dolor leve y el 42,1 % (EE 0,22) presentaban un dolor moderado. A los 3 meses, el 68,4 % (EE 0,2) presentaban un dolor leve y el 31,6 % (EE 0,2) presentaban un dolor moderado. El 84,2 % (EE 0,16) de los pacientes refirió una mejoría clínica del dolor y de la funcionalidad a corto plazo. No se evidenciaron complicaciones ni reacciones adversas tras la técnica. Conclusiones. En nuestros pacientes, la viscosuplementación intraarticular con dosis única de ácido hialurónico estabilizado de origen no animal (NASHA, Durolane®) para el tratamiento del dolor secundario a coxartrosis ha resultado efectiva y segura. Aunque por el pequeño tamaño muestral, el corto periodo de seguimiento y la falta de evidencia científica suficiente, no se puede hacer una recomendación firme de su uso en la artrosis de cadera, pero supone un arma más para el manejo del dolor y la invalidez que genera la coxartrosis. RADIOFRECUENCIA (RF) CONVENCIONAL DE NERVIOS GENICULADOS EN GONALGIA TRAS PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA TRATAMIENTO ECOGUIADO DE SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO NERVIOSO CUTÁNEO ABDOMINAL Alberto Vela de Toro, María Teresa Quel Collado, Antonio Cañas Pedrosa, Jesús Maldonado Contreras, José Luis Costela Villodres1 Unidad del Dolor. 1Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital San Cecilio. Granada Juan José Escalona Belmonte, María José Rodríguez Capitán, Camilo Cortés Sañudo, José Manuel González Mesa, Milagros Ribera Pérez, Marta del Valle Hoyos Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga Introducción y objetivos. La artrosis de rodilla o gonartrosis es una de las patologías articulares de mayor prevalencia en la edad avanzada, que se caracteriza, entre otros, por ocasionar dolor, rigidez e incapacidad funcional en un gran número de casos, dificultando las actividades de la vida diaria. La artroplastia de rodilla se plantea como intento de solución de esta incapacidad funcional y alivio del dolor. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que este dolor puede permanecer o incluso incrementarse tras la colocación de la prótesis total de rodilla. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la radiofrecuencia convencional de nervios geniculados en pacientes sometidos a artroplastia de rodilla con dolor resistente a tratamiento convencional, evaluando EVA y consumo de analgésicos pre y post-técnica. Material y métodos. Hemos realizado un estudio prospectivo con 6 pacientes derivados a nuestra unidad por Introducción y objetivos. Caracterizado por dolor cortante con presencia de puntos gatillo en el recorrido del nervio afecto y con irradiación hacia la línea alba, sin cruzar generalmente la línea media, este síndrome es causante frecuente de cuadros de dolor abdominal. Los pacientes son capaces habitualmente de localizar el dolor a punta de dedo y podremos confirmar esta localización mediante la palpación. Además, la contracción voluntaria de la musculatura exacerbará los síntomas, lo que hace que estos pacientes tiendan a mantener la columna ligeramente flexionada, intentando disminuir la presión que soporta la zona afectada y con ello la sintomatología. Es más frecuente en mujeres jóvenes en relación con el dolor menstrual, sin embargo, el caso que nos ocupa es el de un varón joven que acude a nuestra consulta tras sufrir traumatismo accidental en la pared abdominal y que, a los doce meses, comienza con dolor que cumple las características anteriormente descritas. 72 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Material y métodos. Este paciente fue tratado con infiltraciones periódicas de corticoides y anestésico local guiándonos mediante sonoanatomía. El ramo anterior del nervio intercostal recorre la pared abdominal por el surco subcostal de cada nivel, para discurrir en la fascia entre el músculo transverso del abdomen y el oblicuo interno, hasta llegar al borde externo del músculo recto del abdomen, lugar donde atraviesa dicha fascia para inervar a la pared anterior. La posición será en decúbito supino y tendremos preparado 3 ml de anestésico local (levobupivacaína 0,25 %) con 40 mg de corticoide depot (triamcinolona). Pedimos al paciente que localice los puntos dolorosos, nos aseguramos mediante palpación y, posteriormente, lavamos la zona con solución antiséptica y procedemos a localizar las estructuras con una sonda convexa de baja frecuencia. Una vez localizadas, inyectamos la solución preparada en cada punto. En este caso el paciente recibió cuatro sesiones de la técnica descrita con intervalo mensual. Resultados. Obtuvimos una mejoría progresiva de los síntomas que permitió disminuir la medicación oral (tapentadol 50 a 25 mg/12 horas y pregabalina 150 a 75 mg/12 horas). El paciente se revisó al mes, a los dos y a los tres meses, permaneciendo controlado y pudiéndose por ello dar de alta de Unidad, ofreciendo la posibilidad de nueva derivación por parte del médico de familia si así lo requiriese. Aunque en nuestro caso no sufrimos complicaciones, están descritas en la literatura la inyección intravascular en la arteria epigástrica que discurre paralela al nervio, la formación de equimosis y hematomas y la perforación intestinal, siendo esta última la de mayor gravedad y la que nos obliga a extremar las precauciones durante el desarrollo de la técnica. La primera de ellas puede evitarse usando el Doppler Color para localizar la arteria, y la segunda mediante compresión o aplicación de frío sobre la zona tras la punción. Conclusiones. El bloqueo ecoguiado en este síndrome nos va a servir tanto de diagnóstico como de tratamiento del mismo, de ahí la importancia de su conocimiento y manejo. Nuestros resultados están en corcondancia con la utilidad de esta técnica en este síndrome que relata la literatura, siendo clave para obtener un buen resultado un correcto conocimiento sonográfico de la anatomía y adquirir la suficiente destreza en el manejo de la misma. Alteraciones de la sensibilidad, dolor o elevada resistencia a la administración de la solución debe hacernos reevaluar inmediatamente la posición de la aguja. Los pacientes así tratados deberán tener posteriormente un seguimiento en la Unidad para ver evolución. Introducción y objetivos. El manejo analgésico de los pacientes con trauma bilateral de hombro o tercio proximal del brazo es difícil. La estrategia multimodal basada en administración de anestésicos locales en el plexo braquial parece ser la más efectiva, pero hacer bloqueos bilaterales tiene riesgos asociados (parálisis del nervio frénico, toxicidad por anestésicos locales y neumotórax bilateral). Estos pueden ser disminuidos con una aproximación supraclavicular al plexo braquial. Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente de 35 años de edad con trauma bilateral de hombro y tercio proximal de húmero. Tras cirugía de osteosíntesis bilateral de húmero presenta dolor postoperatorio severo que no responde a dosis altas de opiáceos y antiinflamatorios. Resultados. En el postoperatorio presenta dolor severo, sin mejoría a pesar de dosis altas de opiáceos y AINE. Se realiza bloqueo supraclavicular bilateral guiado por ecografía con levobupivacaína al 0,375 % 10 cc a cada lado, con lo cual se controla el dolor durante 12 h. El paciente no presenta dificultad respiratoria o desaturación. Posteriormente reaparece el dolor con una valoración de 10/10 en escala numérica verbal, principalmente en el hombro izquierdo, por lo cual se decide colocar catéter supraclavicular izquierdo para perfusión continua de bupivacaína 0,1 % a 5 cc por hora, obteniendo control del dolor. Conclusiones. El bloqueo supraclavicular bilateral del plexo braquial guiado por ultrasonografía es una opción analgésica en cirugía de hombro y tercio proximal de húmero, puesto que permite la utilización de dosis bajas de anestésicos locales y tiene un riesgo menor de parálisis frénica. Sin embargo, la monitorización clínica debe ser optimizada para detectar de forma temprana signos de dificultad respiratoria o complicaciones ventilatorias. CONTROL DEL DOLOR MEDIANTE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2 Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando BLOQUEO SUPRACLAVICULAR BILATERAL CON ECOGRAFÍA. A PROPÓSITO DE UN CASO Rogelio Sánchez de las Matas Penas, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2 Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando 73 Marbella 2015 Introducción y objetivos. Los avances tecnológicos y el desarrollo de diferentes técnicas en la realización de bloqueos de nervio periférico permiten la expansión de esta área a diferentes escenarios. Gracias a los diferentes avances en el desarrollo de dispositivos de localización de nervio periférico, la anestesia regional es una de las técnicas anestésicas más utilizadas y cada día gana más adeptos. Los pacientes sometidos a bloqueos periféricos presentan menor índice de complicaciones frente a otras técnicas, lo que permite su expansión a diferentes escenarios, como anestesia y analgesia multimodal, manejo del dolor agudo postoperatorio y crónico. El objetivo de este XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada artículo es hacer una revisión de los diferentes aspectos relacionados con la técnica para la realización de bloqueos de nervio periférico. Material y métodos. Se realizó búsqueda de la literatura en las bases de datos referenciales PubMed, Cochrane, Scielo. Resultados. Los bloqueos de nervio periférico consisten en administrar un anestésico local en cercanía a un nervio o tronco nervioso periférico, que inhibe el potencial de acción transmembrana excitatorio, que transmite un estímulo nociceptivo por diferentes fibras nerviosas, hacia el sistema nervioso central, lo cual modula la percepción del dolor. Después de la cirugía ortopédica mayor, los bloqueos y catéteres de nervio periférico proveen analgesia y facilitan la rehabilitación temprana, lo que permite una rápida vinculación al quehacer diario. Conclusiones. Las técnicas de anestesia regional proveen ventaja frente a otras técnicas, como mejor alivio del dolor, reducción de complicaciones respiratorias y gastrointestinales, etc. Se ha venido incrementando el uso de bloqueos de nervio periférico, motivado por el desarrollo de dispositivos tecnológicos que permiten localizar estructuras nerviosas, al aumentar su eficacia, éxito y disminución en la presentación de complicaciones anestésicas, lo que lleva a la ampliación en su ventana terapéutica. Actualmente no hay suficientes ensayos clínicos que demuestren superioridad de un dispositivo tecnológico sobre otro. hace 3 meses. Presenta hemiparesia izquierda de predominio braquial. Tras ser valorado por el médico rehabilitador se prescribe fisioterapia durante 3 meses. Transcurrido este tiempo, el paciente refiere dolor en hombro izquierdo de características mecánicas y de un mes de evolución que no mejora con analgésicos ni antiinflamatorios. Indica que no ha podido asistir a fisioterapia en la última semana debido al intenso dolor. Resultados. Tras firmar el consentimiento informado, se procede a realizar el bloqueo del nervio supraescapular con anestésico (mepivacaína 2 ml) y glucocorticoides (acetónido de triamcinolona 1 ml). Trascurrido un mes el paciente es reevaluado. Refiere continuar con omalgia de leve intensidad (3/5) que no le impide realizar las actividades básicas de la vida diaria. Conclusiones. El bloqueo del nervio supraescapular es una medida terapéutica usada cada vez más en el dolor crónico de hombro. Son especialmente beneficiados los pacientes de avanzada edad que no pueden someterse a cirugía y tienen contraindicadas las infiltraciones intraarticulares con corticoides y los fármacos antiinflamatorios por sus comorbilidades y los efectos adversos de esta medicación. Los resultados satisfactorios de nuestro caso clínico muestran que el bloqueo del nervio supraescapular podría reducir los síntomas de dolor en pacientes con dolor mecánico de hombro pléjico y proporcionar una mejora en la función del miembro superior pléjico. Es un tratamiento relativamente sencillo de realizar, seguro y barato que puede ser una alternativa terapéutica en estos pacientes. EL BLOQUEO SUPRAESCAPULAR MEJORA EL DOLOR DE HOMBRO PLÉJICO, FAVORECIENDO LA RECUPERACIÓN DE LA MOVILIDAD EN SOBREVIVIENTES DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CATEGORÍA: MISCELÁNEA RESUMEN GRADE DEL ENSAYO CLÍNICO Marbella 2015 Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2 Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando María Redondo Fernández, Galo Agustín Sánchez Robles1 Unidad del dolor. Badajoz. 1Equipo de Atención Primaria. Centro de Salud Zona Norte. Cáceres Introducción y objetivos. El hombro doloroso hemipléjico es una secuela clínica frecuente tras sufrir un ictus. Este problema conlleva una gran incapacidad funcional, reducción en la calidad de vida, así como limitación para la participación en programas específicos de neurorrehabilitación. Es importante prevenir y tratar adecuadamente esta complicación para mejorar el pronóstico funcional de estos pacientes. El objetivo de este trabajo es demostrar que el bloqueo del nervio supraescapular guiado con ecografía es una técnica relativamente sencilla y segura de realizar, siendo una herramienta más para el tratamiento del hombro doloroso de distinta etiología cuando ha fracasado otros tratamientos. Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente varón de 75 años que sufrió un accidente cerebrovascular isquémico en territorio de la arteria cerebral media derecha Introducción y objetivos. GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Graduación de la valoración, desarrollo, evaluación de las recomendaciones). Es un sistema para evaluar beneficios, riesgos, inconvenientes y costes resultados en salud que importan al paciente informado (libre, autónomo) concebida por el grupo internacional MBE. GRADE gradúa la calidad. Alta: es muy improbable que investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto. Moderada: es probable que una investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar dicha estimación. Baja: es muy probable que una investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que dicha estimación cambie. 74 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones El pequeño tamaño de la muestra, el corto tiempo de seguimiento no permiten hacer recomendaciones clínicas para perfiles de pacientes con fibromialgia más amplios, ni más de 6 meses. Pero los resultado sí llevan a recomendar continuar con más estudios que permitan conocer los beneficios y daños añadidos a medio y largo plazo en personas diagnosticadas de fibromialgia cuando el dolor y demás síntomas sean incapacitantes y estos no puedan mejorarse con terapia cognitivo-conductual, ejercicios físicos, fisioterapia u otras terapias no farmacológicas. Muy baja: cualquier estimación del efecto es muy incierta. Es objetivo de este estudio es evaluar 6 meses efecto en umbral, percepción dolor con memantina en 31 fibromialgia, 32 placebo. Evaluar eficacia otros síntomas: función cognitiva, estado salud, impresión clínica, ansiedad, depresión, calidad vida. Tipo estudio: aleatorizado controlado. Material y métodos. Criterios inclusión: edad 18-65, capacidad comprender el español, con diagnóstico de fibromialgia por especialista reumatología según American College of Rheumatology. Criterios exclusión: 1) estar en tratamiento farmacológico para fibromialgia, porque para esto habría que interrumpir dicho tratamiento y pasar por periodo de lavado 1 semana para minimizar la influencia de medicación sobre medidas de imagen cerebral, teniendo en cuenta que durante esta semana los pacientes podrían tomar pequeñas dosis analgésicos tales como tramadol, paracetamol si es necesario, solo esporádicamente para minimizar influencia de medicación en imágenes cerebrales; 2) estar en tratamiento con memantina o haberla utilizado durante el 1 año antes; 3) diagnóstico de trastorno psiquiátrico del Eje I, utilizando la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV, ante el riesgo de que podrían obstaculizar la adhesión al protocolo; 4) hipersensibilidad, intolerancia o interacciones en relación al principio activo y/o excipiente. Características pacientes: no diferencias en características sociodemográficas, clínicas. Resultados. Umbral dolor: 6 meses, media grupo memantina 115,81 frente 89,68 placebo. Diferencia medias -26,13 y d de Cohen -1,1 cuyo tamaño efecto es mediano-grande, según recomienda interpretar Cohen. EVA: 6 meses, la media grupo memantina 4,87 frente 7,01 placebo; diferencia de medias 2,14 y d de Cohen 1,44 cuyo tamaño efecto es grande, según recomienda interpretar Cohen. Puntuaciones escalas: Salvo en HADS-Ansiedad, en las demás se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de memantina. Calidad del estudio (validez de la evidencia): Sistema GRADE: Calidad de la evidencia alta-moderada. Justificamos la rebaja porque el tamaño de la muestra y el tiempo de seguimiento son pequeños, por lo que los resultados no pueden extrapolarse a poblaciones más grandes ni a tiempos de seguimiento más extensos. Conclusiones. Memantina en 31 pacientes diagnosticadas de fibromialgia ha mostrado mejores resultados en umbral y percepción del dolor que 32 pacientes similares con placebo. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas a favor de memantina en las siguientes escalas: HADS-Depresión. MMSE: Mini-Mental State Examination; EuroQol 5D: Cuestionario 5 dimensiones calidad vida, proyecto EuroQol; FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire; CGI: Clinical Global Impressions Scale. En Subescala HADS-Ansiedad no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. RESOLUCIÓN DE UN CASO DE CEFALEAS, FIBROMIALGIA Y FATIGA CRÓNICA A TRAVÉS DE LA BOCA Pedro Ángel Moreno Cabello. Fernando Villanueva López1, Manuel Raigón Luque2, Juan Miguel Moreno Cabello3 Servicio de Estomatología. Clínica Dental Moreno Cabello. 1 Servicio de Traumatología. Hospital Montilla. 2Servicio de Fisioterapia. Centro de Fisioterapia Poyet. 3Servicio de Podología. Clínica del Pie Moreno Cabello 75 Marbella 2015 Introducción y objetivos. Mostrar cómo el Sistema Estomatognático, al funcionar de manera desequilibrada, perturba la homeostasis de todo el sistema humano apareciendo múltiples patologías, entre ellas las que afectaban a esta paciente, manifestadas en esta ocasión como dolor crónico en la cabeza y en el resto del organismo como un estado general de cansancio. Y como un tratamiento etiológico, que consistió en mejorar la dinámica traumática de la mandíbula que alteraba el equilibrio sensorial del nervio trigémino (V Par encefálico), por la mejoría de las funciones orales como la masticación, la deglución, la fonación, el cambio de la respiración oral a la fisiológica nasal, etc. Solamente se precisó un dispositivo a nivel intraoral. Material y métodos. En este caso elegimos un paciente de nuestra Clínica Dental que presenta un cuadro de patología traumática de la mandíbula llamado CAT (Compromiso Articular Temporomandibular) descrito por el Dr. Larena Avellaneda-Mesa en el año 2000. Mujer de 52 años que presentaba cefaleas de 46 años de evolución, portadora de férula de descarga, con escasa respuesta al tratamiento médico habitual, también escasa respuesta y rápidas recidivas al tratamiento osteopático, diagnosticada de fibromialgia y de síndrome de fatiga crónica. Resultados. Tratada de manera protocolaria en nuestra Clínica Dental con eliminación del tercer molar superior derecho que traumatizaba la mandíbula al masticar sobre el lado izquierdo, elevación de la Dimensión vertical de cierre de la boca utilización del RFA (Regulador de Funciones Aragão) y terapia postural. La evolución ha sido favorable, con mejoría inmediata de la sensación dolorosa en cabeza y mejoría paulatina del estado general. Pasados tres meses XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada a 80 %. En algunos países es considerado un problema de salud pública. Las clínicas del dolor atienden a enfermos con dolor crónico. Las diferencias respecto a la percepción del dolor entre hombres y mujeres ha sugerido que posiblemente las hormonas sexuales desempeñan un papel en el proceso nociceptivo. Se ha apreciado que los adultos mayores informan con mayor frecuencia dolor crónico, la intensidad del dolor se eleva con la edad. no ha precisado tomar ningún medicamento, tampoco ha vuelto a tener dolor en la cabeza y su estado general ha mejorado permitiéndole una vida activa y satisfactoria desde que se inició el tratamiento. El tratamiento fue realizando con el protocolo Human Body Total Care-RFA (HBTC-RFA) y Terapia Neural (dos sesiones en boca, cabeza y varias cicatrices). Conclusiones. La paciente ha mejorado como otros muchos con distintas sintomatologías de dolor en otras zonas del organismo, al tratar la causa evitando la patología traumática que se produce en el sistema estomatógnático por la dinámica mandibular, y restituyendo las funciones fisiológicas en la boca y orofaringe. De esta manera la mejoría es muy rápida. Queremos destacar que trabajamos de manera multidisciplinar médicos traumatólogos, fisioterapeutas, osteópatas y podólogos, apreciando el dolor en múltiples aspectos no mencionados en su totalidad y abiertos a otras perspectivas profesionales. ESTIMACIÓN DE LA DEPRESIÓN Y LA ANSIEDAD EN EL DOLOR CRÓNICO Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2UCCU San Fernando Introducción y objetivos. Evaluar el efecto de la depresión y la ansiedad en pacientes con dolor crónico y conocer si existe una relación significativa con la topografía del dolor. Material y métodos. Diseño no experimental. Participaron 54 pacientes con rango de edad de 30 a 65 años que padecen dolor crónico en un periodo mayor a 6 meses. Se les aplicaron los siguientes instrumentos: Escala visual análoga EVA (0 ausencia del dolor y 10 dolor severo), escala de depresión de Zung (20 síntomas más frecuentes de la depresión), inventario de ansiedad IDARE (20 afirmaciones en las que se pide a los sujetos describir cómo se sienten generalmente y en un momento dado). Se evaluó de manera individual en dos sesiones aplicándoles la batería de instrumentos antes mencionados. Resultados. La variable depresión y ansiedad presentaron correlaciones significativamente altas con la incapacidad funcional en el trabajo, en la vida social, actividades de tiempo libre y vida familiar. La depresión y la intensidad del dolor, indican también una correlación significativa, a mayor intensidad del dolor tienden a ser más depresivos. Se precisa trabajar sobre la depresión, la ansiedad y otras variables psicológicas de los pacientes con dolor, pero estos resultados sugieren que el paciente requiere sentirse “capaz” dando respuesta a las demandas de la pareja, de los hijos, del trabajo, etc. Conclusiones. Se precisa trabajar sobre la depresión, la ansiedad y otras variables psicológicas de los pacientes con dolor, pero estos resultados sugieren que el paciente requiere sentirse “capaz” dando respuesta a las demandas de la pareja, de los hijos, del trabajo, etc. La alta significancia encontrada en la correlación entre la intensidad del dolor y la incapacidad física se considera como un disparador en los síntomas de depresión y ansiedad. DOLOR CRÓNICO Y CLÍNICA DEL DOLOR Marbella 2015 Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2 UCCU San Fernando Introducción y objetivos. Documentar las características de enfermos que acuden a la clínica del dolor. Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo restrospectivo acerca de las historias clínicas de pacientes que acudieron a la clínica del dolor en un año. Se seleccionaron pacientes sin trastornos cognitivos, psiquiátricos ni enfermedad terminal. Se registró sexo, edad, cronicidad durante tres meses o más, causalidad, tipo e intensidad del dolor. Resultados. La edad promedio fue de 59 ± 16 años, la intensidad del dolor mediante EVA fue de 6 ± 2. En comparación con los hombres, el número de mujeres fue significativamente mayor. El número de enfermos con dolor no oncológico fue significativamente mayor, el dolor neuropático se presentó con mayor frecuencia. Se identificaron diferencias estadísticamente significativas por sexo respecto a la edad: en las mujeres fue de 60 años ± 16 y en los hombres de 56 años ± 17. La intensidad del dolor mediante EVA no mostró diferencias significativas entre hombres y mujeres. El dolor crónico es un problema de salud, su prevalencia internacional está en un rango de 8 a 80 %. En algunos países es considerado un problema de salud pública. Conclusiones. El dolor crónico es un problema de salud, su prevalencia internacional está en un rango de 8 76 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones CATEGORÍA: DOLOR AGUDO COMPARACIÓN ENTRE ANESTESIA REGIONAL Y ANESTESIA GENERAL EN CIRUGÍA ARTROSCÓPICA DE HOMBRO EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN MUJERES INTERVENIDAS DE HISTERECTOMÍA + DOBLE ANEXECTOMÍA: COMPARACIÓN DE DOS PROTOCOLOS ANALGÉSICOS Virginia Parodi Fernández, Fátima Ruiz Camuñas, Carlos Solano del Hoyo, Fernando Neira Reina Servicio de Anestesia. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz Fátima Ruiz Camuñas, Virginia Parodi Fernández, Carlos Solano Perea, Fernando Neira Reina Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz Introducción y objetivos. El objetivo del presente estudio fue determinar qué protocolo analgésico postoperatorio es más eficaz y seguro en las mujeres intervenidas de histerectomía más doble anexectomía por laparoscopia, la analgesia intravenosa o la analgesia epidural. Material y métodos. Estudio descriptivo prospectivo de casos obtenidos de la base de datos de UDA en pacientes intervenidas de histerectomía + doble anexectomía por laparoscopia (n = 142) (mayo 2011-junio 2014). Establecimos dos grupos de estudio, uno con analgesia intravenosa (tramadol + analgésico no opioide + metoclopramida) (INT) (n = 114), y otro con analgesia epidural (levobupivacaína 0,125 % a 4-6 ml/h + bolos de PCA de 4 ml) (EPI) (n = 28). Edad media: INT 53,65 ± 9,24/EPI 55,04 ± 10,71 años (p = 0,492). Las variables de estudio fueron: estancia media en UDA, intensidad del dolor (EVA en reposo y movimiento), complicaciones de la técnica analgésica (depresión respiratoria, bloqueo motor residual, íleo, prurito), grado de satisfacción asociado a la misma y descanso nocturno. Analizamos los datos con el paquete estadístico SPSS v.19. Utilizamos los test estadísticos de comparación de dos medias y Chi Cuadrado de Pearson; significación estadística: p < 0,05. Resultados. No hubo diferencias estadísticamente significativas (DES) (p > 0,05) entre el grupo INT y el grupo EPI en lo referente a los efectos adversos notificados o en el grado de satisfacción de los pacientes. Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia media en UDA del grupo EPI (2,19 ± 0,834 días) con respecto al grupo INT (1,96 ± 0,963 días), con p= 0,257. En cuanto a la intensidad del dolor postoperatorio en los pacientes tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas (p = 0,393) cuando comparamos la EVA dinámica a las 24 horas, siendo mayor en el grupo tratado con analgesia por vía intravenosa (3,06 ± 1,39), con respecto al grupo tratado con analgesia por vía epidural (2,82 ± 0,98). Si comparamos la EVA en reposo de estos pacientes a las 24 horas tampoco encontramos DES. Conclusiones. La analgesia epidural se ha mostrado más efectiva que la intravenosa, pero sin diferencia estadísticamente significativa. Ambos protocolos han mostrado similar grado de seguridad en el control del dolor postoperatorio de estas pacientes. 77 Marbella 2015 Introducción y objetivos. Nuestro objetivo es comparar la eficacia de la anestesia general con la de anestesia regional, siendo la técnica usada bloqueo del plexo braquial a nivel supraclavicular, en cirugía artroscópica de hombro. Material y métodos. Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de casos recogidos de la Unidad Dolor Agudo (UDA) durante 38 meses (mayo 2011-julio 2014) en pacientes intervenidos de cirugía artroscópica de hombro (n = 102). Según tipo de analgesia utilizada en cada caso durante la intervención establecimos dos grupos, uno de ellos GENERAL (G) (n = 89), con anestesia general y analgesia con mórficos intravenosos (fentanilo o remifentanilo); y un segundo REGIONAL (R) (n = 13) en el que se realiza un bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico, combinando anestesia general. Las variables estudiadas fueron: tiempo de estancia en UDA, efectos adversos, EVA dinámica, EVA en reposo, grado de satisfacción del paciente (usando una escala del 1 al 10) y si repetirían o no tratamiento. Datos analizados con el paquete estadístico SPSS v.19 asumiendo un nivel de significación estadística de p < 0,05. Resultados. Estancia: G 1,22 ± 0,06/R 1,31 ± 0,21 (p = 0,252); grado de satisfacción: G 9,07 ± 0,12/R 9,15 ± 0,25 (p = 0,091); EVA dinámico: G 2,8 ± 0,17/R 3 ± 0,64 (p = 0,227); EVA en reposo: G 0,94 ± 0,14/R 1,23 ± 0,44 (p = 0,920); descanso nocturno: Bueno G 95,12 %/R 84,61%, Regular G 9,76 %/R 15,38 %, Malo G 3,66 %/R 0 % (p = 0,001); bloqueo motor: 0 % en el grupo G y 7,69 % en R (p = 0,001); calidad del sueño: Bueno G89,89 %/R 92,3 1%, Regular G 7,87 %/R 7,69 %, Malo G 2,24 %/R 0 % (p = 0,001); sedación: G 1,12 %/ 0 % en el grupo R; náuseas 5,66 % de los pacientes del grupo G, 0 % en R (p = 0,001); vómitos un 4,49 % de los pacientes del grupo G, 0 % en grupo R (p = 0,001); prurito 1,12 % de los pacientes del grupo G, 0 % en el grupo R (p = 0,001). Conclusiones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (DES) en el grado de satisfacción ni en los EVA dinámico y en reposo. Donde sí encontramos DES fue en el descanso nocturno y en la presencia de bloqueo motor, siendo mejor en el grupo G. Por el contrario la calidad del sueño fue mejor en los pacientes pertenecientes al grupo R, y los efectos adversos como la presencia de náuseas, vómitos, sedación y prurito fueron más frecuentes en los pacientes del grupo G. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN PORTALES DE COLECISTECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS INFILTRADOS CON ANESTÉSICO LOCAL VERSUS NO INFILTRADOS EVALUACIÓN DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO EN PORTALES DE APENDICECTOMÍAS LAPAROSCÓPICAS INFILTRADOS CON ANESTÉSICO LOCAL VERSUS NO INFILTRADOS José Atienza Carrasco, Cristina Mariscal Urbano, Francisco Rivas Ruiz1, Manuel Vergara Romero, Angelines Morales Fernández Servicio de Quirófano. 1Unidad de Investigación. Hospital Costa del Sol. Málaga Marbella 2015 Cristina Mariscal Urbano, José Atienza Carrasco, Francisco Rivas Ruiz1, Angelines Morales Fernández, Manuel Vergara Romero Servicio de Quirófano. 1Unidad de Investigación. Hospital Costa del Sol. Málaga Introducción y objetivos. El control del dolor postquirúrgico constituye hoy en día una de las prioridades más importantes para el equipo de enfermería y anestesiología del Hospital Costa del Sol. El objetivo de estudio evaluará la eficacia del uso de anestésico local en la incisión quirúrgica. El uso de infiltración con anestésico local en portales laparoscópicos al finalizar la intervención quirúrgica ha sido descrito como nuevo indicador de calidad (de proceso) en dolor agudo por el grupo de estudio a nivel nacional “Plataforma sin dolor”. Material y métodos. Realizamos estudio cuantitativo de tipo descriptivo de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía laparoscópica de colecistitis. Las variables de estudio recogidas con carácter retrospectivo fueron la intensidad del dolor pre y postquirúrgica medidas mediante escala EVA así como el uso o no de anestésico local (bupivacaína 0,5 % con vasoconstrictor) al cierre de portales laparoscópicos. Como criterio de exclusión se determinó cirugías abiertas, no laparoscópicas. Todos los datos de carácter personal obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley orgánica de Protección de Datos de carácter personal 15/99. Resultados. El tamaño de la muestra fue de 120 casos, quedando divididos en 2 grupos de 60. En los 60 pacientes “no infiltrados” se obtuvo un empeoramiento del EVA entre evaluación pre y post de una media de -1,48 (IC 95: -2,03/0,94), siendo el empeoramiento medio en los pacientes “infiltrados” de -1,62 (IC 95 %: -2,03/-1,21), no hallándose diferencias entre ambos grupos de pacientes (p = 0,696). Respecto a la necesidad de analgesia en REA, no se hallaron diferencias según la presencia de infiltración, en el grupo de “no infiltrados” el 23,3 % no necesito analgesia en REA, frente al 21,7 % en grupo “infiltrados”. Globalmente, el 49,2 % de los pacientes precisaron solo cloruro mórfico cloruro mórfico en REA (51,7 % en “no infiltrados”, frente a 46,7 % en “infiltrados”). Conclusiones. En ambas cohortes de pacientes no existen diferencias en resultados de cambio en dolor ni necesidad de analgesia. Al comparar la presencia de infiltración y el cambio en EVA mediante la t Student y el test de Chi Cuadrado para su comparación con necesidad de analgesia en REA, se estableció el nivel de significación p < 0,05. Introducción y objetivos. El control del dolor postquirúrgico constituye hoy en día una de las prioridades más importantes para el equipo de enfermería y anestesiología del Hospital Costa del Sol. El objetivo de estudio evaluará la eficacia del uso de anestésico local en la incisión quirúrgica. El uso de infiltración de anestésico local en portales laparoscópicos al finalizar la intervención quirúrgica ha sido descrito como nuevo indicador de calidad (de proceso), en dolor agudo por el grupo de estudio a nivel nacional “Plataforma sin dolor”. Material y métodos. Realizamos estudio cuantitativo de tipo descriptivo de historias clínicas de pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante cirugía laparoscópica de apendicitis. Las variables de estudio recogidas con carácter retrospectivo fueron la intensidad del dolor pre y postquirúrgica medidas mediante escala EVA así como el uso o no de anestésico local (bupivacaína 0,5 % con vasoconstrictor) al cierre de portales laparoscópicos. Como criterio de exclusión se determinó cirugías abiertas, no laparoscópicas. Todos los datos de carácter personal obtenidos en este estudio son confidenciales y se tratarán conforme a la Ley orgánica de Protección de Datos de carácter personal 15/99. Resultados. El tamaño de la muestra fue de 120 casos, quedando divididos en 2 grupos de 60. En los 60 pacientes “no infiltrados” se obtuvo una mejoría media en el cambio Pre-Post en la escala EVA de 0,90 (IC 95: 0,29-1,51), siendo la mejoría media en los pacientes “infiltrados” de 1,52 (IC 95 %: 0,95-2,08), no hallándose diferencias entre ambos grupos de pacientes (p = 0,141). Respecto a la necesidad de analgesia en REA, no se hallaron diferencias según la presencia de infiltración, en el grupo de “no infiltrados” el 40 % no necesito analgesia en REA, frente al 45 % en grupo “infiltrados”. Globalmente, el 11,7 % de los pacientes necesitaron analgesia distinta a cloruro mórfico en REA (13,3 % en “no infiltrados”, frente a 10 % en “infiltrados”). Conclusiones. En ambas cohortes de pacientes no existen diferencias en resultados de cambio en dolor ni necesidad de analgesia. Al comparar la presencia de infiltración y el cambio en EVA mediante la t de Student y el test de Chi Cuadrado para su comparación con necesidad de analgesia en REA, se estableció el nivel de significación p < 0,05. 78 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones ESTUDIO COMPARATIVO CUASIEXPERIMENTAL DE EFICACIA Y SEGURIDAD ENTRE ANALGESIA POSTOPERATORIA VÍA ORAL Y VÍA ENDOVENOSA CON TRAMADOL Y DEXKETOPROFENO A DOSIS EQUIVALENTES EN LA CIRUGÍA DEL HALLUX VALGUS EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN MUJERES INTERVENIDAS DE HISTERECTOMÍA + DOBLE ANEXECTOMÍA: COMPARACIÓN DE DOS PROTOCOLOS ANALGÉSICOS Fátima Ruiz Camuñas, Virginia Parodi Fernández, Carlos Solano Perea, Fernando Neira Reina Servicio de Anestesiología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz María José García Luque, Eva María García Andreo, Florentina Parrado Rivera, Paola Pérez Martín, María Cristina Catalán Francés Servicio de Proceso Quirúrgico. Hospital de Benalmádena Introducción y objetivos. El objetivo del presente estudio fue determinar qué protocolo analgésico postoperatorio es más eficaz y seguro en las mujeres intervenidas de histerectomía más doble anexectomía por laparoscopia, la analgesia intravenosa o la analgesia epidural. Material y métodos. Estudio descriptivo prospectivo de casos obtenidos de la base de datos de UDA en pacientes intervenidas de histerectomía + doble anexectomía por laparoscopia (n = 142) (mayo 2011-junio 2014). Establecimos dos grupos de estudio, uno con analgesia intravenosa (tramadol + analgésico no opioide + metoclopramida) (INT) (n = 114), y otro con analgesia epidural (levobupivacaína 0,125 % a 4-6 ml/h + bolos de PCA de 4 ml) (EPI) (n = 28). Edad media: INT 53,65 ± 9,24/EPI 55,04 ± 10,71 años (p = 0,492). Las variables de estudio fueron: estancia media en UDA, intensidad del dolor (EVA en reposo y movimiento), complicaciones de la técnica analgésica (depresión respiratoria, bloqueo motor residual, íleo, prurito), grado de satisfacción asociado a la misma y descanso nocturno. Analizamos los datos con el paquete estadístico SPSS v.19. Utilizamos los test estadísticos de comparación de dos medias y Chi Cuadrado de Pearson; significación estadística: p < 0,05. Resultados. No hubo diferencias estadísticamente significativas (DES) (p > 0,05) entre el grupo INT y el grupo EPI en lo referente a los efectos adversos notificados o en el grado de satisfacción de los pacientes. Tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la estancia media en UDA del grupo EPI (2,19 ± 0,834 días) con respecto al grupo INT (1,96 ± 0,963 días), con p = 0,257. En cuanto a la intensidad del dolor postoperatorio en los pacientes tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas (p = 0,393) cuando comparamos la EVA dinámica a las 24 horas, siendo mayor en el grupo tratado con analgesia por vía intravenosa (3,06 ± 1,39), con respecto al grupo tratado con analgesia por vía epidural (2,82 ± 0,98). Si comparamos la EVA en reposo de estos pacientes a las 24 horas tampoco encontramos DES. Conclusiones. La analgesia epidural se ha mostrado más efectiva que la intravenosa, pero sin diferencia estadísticamente significativa. Ambos protocolos han mostrado similar grado de seguridad en el control del dolor postoperatorio de estas pacientes. Introducción y objetivos. La corrección del hallux valgus es uno de los procedimientos que (por su duración y su poca invasividad) se realiza con mayor frecuencia en las unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria. Sin embargo, en el postoperatorio de la cirugía del hallux valgus se registran niveles elevados de dolor, lo que supone una limitación para que los pacientes tengan un alta precoz. El abordaje analgésico multimodal permite que estos pacientes sean dados de alta con mayor precocidad, sin embargo la vía de administración del fármaco podría ser un factor importante en la calidad de la analgesia. Objetivos: • Evaluar la efectividad y seguridad del procedimiento con vía endovenosa frente a vía oral en pacientes operados por hallux valgus. • Comparar la satisfacción entre ambos procedimientos anestésicos. Material y métodos. Diseño: estudio preliminar donde se compara la efectividad y seguridad del procedimiento de “vía endovenosa” frente a procedimiento “vía oral” en pacientes operados de hallux valgus. La población son pacientes intervenidos de hallux valgus en el Hospital de Benalmádena desde junio a septiembre de 2015 con anestesia plexual. La participación es voluntaria previa firma de consentimiento informado específico según protocolo aprobado por el Comité de Bioética de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. Los pacientes se asignan por orden de inclusión a cada grupo salvo pacientes ya intervenidos de hallux. A este grupo se le asigna el mismo protocolo que en la intervención anterior. Se recogen datos sobre dolor y calidad de vida mediante cuestionarios validados: • Cuestionario Índice de Latineen. • Cuestionario de Salud EUROQUOL-5D. 79 Marbella 2015 En distintos momentos: basal, a las 24, 72 h y 7 días tras la intervención. Resultados. Se han incluido a 7 pacientes en el estudio: 3 con protocolo oral y 4 con intravenoso. 6 son mujeres y 1 varón, con edades comprendidas entre 35 y 56 años. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada pacientes presentaron dolor agudo incisional postoperatorio y, con motivo de reducir el consumo de mórficos se les realizó un bloqueo ecoguiado del plexo cervical superficial, con 5 ml de ropivacaína 0,2 %, resultando en un alivio prolongado del dolor durante su estancia en recuperación y una disminución importante del consumo de morfina. Resultados. El plexo cervical superficial está formado por las ramas superficiales del plexo braquial, correspondientes a: nervio occipital mayor (C2), nervio occipital menor o nervio mastoideo (C2), nervio auricular (C2-C3), nervio cutáneo del cuello (C2-C3), nervio supraclavicular (C3-C4), nervio supraacromial (C3-C4). Colocando el transductor en la zona anterolateral del cuello podemos visualizar el plexo como un conglomerado de nódulos hipoecoicos profundo o lateral al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, aunque no siempre puede visualizarse. Usando una concentración baja de anestésico local y 5-10 ml se puede realizar una analgesia adecuada disminuyendo el riesgo de efectos adversos. Conclusiones. El bloqueo del plexo cervical superficial es una alternativa analgésica perfectamente válida para el postoperatorio de cirugía de tiroides. La mayor puntuación en nivel de dolor 24 h postintervención es 7 (escala de 0 a 10) en un paciente del grupo “intravenoso”. El más alto nivel de dolor a la semana es 6 en un paciente del grupo “oral”. La diferencia media en el termómetro Euroqol previo y a la semana es de 22,3 puntos en el grupo “oral” y de 24,7 en el “intravenoso”. En cuanto al nivel de satisfacción global del paciente recogido a las 24 horas tras la intervención, 5 de los pacientes refieren estar muy satisfechos con la atención. Solo uno (del grupo “intravenoso”) refiere estar satisfecho. En otro paciente no se ha recogido el dato. Conclusiones. En la explotación estadística de los datos se observa que globalmente no hay diferencias ni en la comparación de cambios en cada grupo (test de Wilcoxon), ni en la comparación entre los cambios entre grupos (test de U de Mann-Whitney), aunque sí se hallan algún valores cercanos al límite de significación para el grupo “intravenoso”. El nivel de satisfacción global de todos los pacientes es muy alto, independientemente del grupo al que se hayan asignado. La escasez de la muestra nos dificulta conseguir diferencias estadísticas y resultados concluyentes, por lo que debemos continuar el estudio. BLOQUEO BRILMA PARA ANALGESIA POSTOPERATORIA EN MASTECTOMÍA. SERIE DE CASOS BLOQUEO DEL PLEXO CERVICAL SUPERFICIAL COMO ALTERNATIVA ANALGÉSICA EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA DE TIROIDES. SERIE DE CASOS Meryem Benslimane Adanero, Guillermo Quesada Muñoz, Cristina Ruiz Álvarez, Sandra Narváez Galán, Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio Reinaldo Lapuerta Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa del Sol. Málaga Marbella 2015 Guillermo Quesada Muñoz, Sandra Narváez Galán, Meryem Benslimane Adanero, Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio Reinaldo Lapuerta Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa del Sol. Málaga Introducción y objetivos. Las mastectomías pueden llegar a ser muy dolorosas. Presentamos una serie de casos en los que realizamos un bloqueo de tipo BRILMA (bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales) a pacientes que se han sometido a cirugías de mama tipo mastectomía total, en los que se objetivó un descenso importante del dolor (escala EVA) y un descenso de las necesidades de morfina. Material y métodos. Presentamos una serie de 10 casos de mujeres que se someten a mastectomía radical por cáncer de mama a las que se les realiza un bloqueo de tipo BRILMA con 10 ml de ropivacaína 0,3 % tras la cirugía como objetivo de control del dolor y disminución de consumo de morfina. En todos los casos se objetivó de forma cualitativa una disminución del dolor postoperatorio y consumo de morfina sin observarse efectos secundarios. Resultados. El bloqueo BRILMA es un nuevo bloqueo interfascial descrito por primera vez en 2012, que consiste en la inyección de anestésico local entre el músculo pectoral mayor y el músculo intercostal externo, consiguiendo anestesiar las ramas cutáneas nervios intercostales, produ- Introducción y objetivos. La tiroidectomía total se trata de una cirugía que se realiza a través de una mínima incisión horizontal en la región pretraqueal. Se trata de una cirugía común y cuyo control de dolor no suele ser difícil. No obstante, en ocasiones encontramos pacientes cuyo dolor provocado con esta cirugía no es fácilmente controlado con mórficos. En nuestro centro, en este tipo de casos se realiza un bloqueo del plexo cervical superficial. El plexo cervical superficial está formado por las ramas superficiales del plexo braquial y se encarga exclusivamente de la sensibilidad de parte de la cabeza, cuello, zona alta del tórax. Es posible realizar un bloqueo ecoguiado con bajo volumen de anestésico local como analgesia postquirúrgica. Material y métodos. Presentamos una serie de 6 pacientes, sometidos a tiroidectomías totales en nuestro centro, bajo anestesia general balanceada, y analgesiados intraoperatoriamente con fentanilo y morfina. Todos estos 80 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones de diez años de antigüedad, así como los ensayos que no presentaron datos suficientes para permitir la evaluación de los resultados de interés o de la calidad del estudio. Resultados. Tras la revisión de la documentación seleccionada y el análisis de la misma se puede decir que existen pruebas de calidad moderada de que la analgesia controlada por el paciente proporciona un mayor control del dolor crónico, disminuyendo este hasta niveles muchos más tolerables y mejorando por tanto la calidad de vida y la satisfacción en comparación con otros métodos no controlados por el paciente. La mayoría de los estudios revisados coinciden en que las principales ventajas del uso de la PCA son la necesidad de menor dosis total de medicamento y la ausencia de picos y fallas con dosis mantenidas. En cuanto a las reacciones adversas, la mayoría de artículos coincide en que existe un mayor número de casos de prurito, pero por lo demás, los efectos adversos fueron similares a los de los pacientes sin bomba. Conclusiones. El dolor crónico precisa un abordaje efectivo, así lo reclama la sociedad actual, que calibra su salud en términos no solo de ausencia de enfermedad, sino de calidad de vida. Por ello, independientemente de la etiología de estos procesos crónicos, es necesario poner en juego todo el arsenal terapéutico del que disponemos para conseguir el control adecuado del mismo. A la vista de los datos que proporciona este estudio concluimos diciendo que la introducción de la PCA nos ha posibilitado una herramienta muy útil en el ajuste de dosis de determinados medicamentos, minimizando los efectos adversos, además de permitir a los pacientes autoadministrarse dosis de rescate, con o sin una pauta de base, manteniendo así los niveles terapéuticos plasmáticos. Por tanto, la administración intravenosa de fármacos por bomba (PCA) sigue siendo una terapia valiosa para el tratamiento del dolor crónico y es a menudo empleado cuando otros recursos han fallado. ciendo una analgesia prolongada en cirugías del cuadrante inferoexterno de la mama o en las mastectomías. En nuestro hospital está empezando a realizarse en algunas mastectomías y, a pesar de que se necesitarían más datos para realizar esta técnica de forma sistemática en todas estas cirugías, el resultado es alentador en cuanto al nivel de analgesia conseguido en estas pacientes. Conclusiones. El bloqueo tipo BRILMA aporta una analgesia satisfactoria en el postoperatorio de una mastectomía. CATEGORÍA: ENFERMERÍA SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON BOMBA DE ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) VÍA INTRAVENOSA EN EL DOLOR CRÓNICO María del Rocío González Montesino, Isaac Ruiz Tarragona Unidad Especial de Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir Introducción y objetivos. En la actualidad el tratamiento correcto del dolor se considera un derecho fundamental del paciente, así como un indicador de buena práctica clínica y calidad asistencial. La analgesia controlada por el paciente (PCA) es un método aplicado desde hace más de 35 años para el tratamiento del dolor, que permite adaptar las dosis de analgésicos a los requerimientos de los pacientes, mejorando el control y la satisfacción de los mismos. El término PCA no solo se refiere a una bomba de perfusión, sino que es un proceso en el que están implicados tanto paciente como distintos miembros del equipo sanitario. El uso seguro de PCA requiere una adecuada selección del paciente, una formación continuada del personal sanitario implicado y un seguimiento correcto del paciente. El objetivo de esta revisión es evaluar la eficacia y seguridad de la analgesia controlada por el paciente como método para el alivio del dolor crónico. Material y métodos. Para esta revisión bibliográfica se realizó una búsqueda de ensayos controlados aleatorios en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), así como también en pubmed y google académico, en cualquier idioma y en listas de referencias de revisiones y artículos recuperados. Se seleccionaron aquellos ensayos que evaluaban la intensidad del dolor como resultado primario o secundario y se incluyeron todos aquellos estudios que mencionaban explícitamente haber incluido a pacientes con dolor crónico, nos centramos principalmente en aquellos en los que se valoraba la intensidad del dolor según la escala analógica visual (EAV), la satisfacción del paciente así como los posibles efectos adversos del tratamiento. Por el contrario se excluyeron todos aquellos estudios con más ANÁLISIS DEL USO SISTEMÁTICO DE LA ESCALA DE DOLOR EVA EN TRIAJE AVANZADO DE ENFERMERÍA EN UN HOSPITAL COMARCAL Isaac Ruiz Tarragona, María del Rocío González Montesino Unidad Especial de Urgencias. Hospital Alto Guadalquivir 81 Marbella 2015 Introducción y objetivos. Debido al aumento de la demanda en urgencias hospitalarias, ha sido preciso realizar cambios tanto en la organización como funcionamiento para mejorar la calidad asistencial. Por ello, desde la parte enfermera destacamos el Triaje Avanzado de Enfermería, con el que se prioriza la asistencia a los pacientes según gravedad, necesidad de intervención, sufrimiento y expectativas que presentan. El dolor es uno de los principales motivos de consulta en este servicio y medir estas manifes- Marbella 2015 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada Los pacientes que aceptaron la administración de analgesia en triaje presentaron una actitud más colaboradora y aumentó su tranquilidad y bienestar en el servicio, viendo muy positiva esta acción enfermera. Por tanto concluimos que el Protocolo del Manejo del Dolor Leve-Moderado en consulta de Triaje es muy beneficioso tanto para paciente como para el propio Servicio de Urgencias. taciones supone una tarea difícil para el personal de enfermería, por ello en nuestro centro se ha utilizado la escala de valoración analógica (EVA), la cual está incluida dentro del protocolo Manejo del Dolor Leve-Moderado (PMDT) en la consulta de triaje. El objetivo de este estudio es analizar si el uso sistemático del PMDT en triaje permite mejorar el manejo del dolor agudo-moderado y mejora tanto la calidad asistencial como la fluidez y demora en urgencias. Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo y aleatorio durante julio y agosto de 2015. Los datos son recogidos de forma aleatoria por parte del personal de enfermería en la consulta de triaje avanzado y reflejados en el informe evolutivo de urgencias. Para recoger la muestra de estudio seguimos unos criterios de inclusión y exclusión: Inclusión: personas que acuden al Servicio de Urgencias, niños mayores de 2 años y adultos, presentan dolor agudo moderado con EVA 3-7, dolor moderado de origen musculo-esquelético, traumatismos leves, odontalgias, otalgias, personas conscientes y orientadas y comunicativas. Exclusión: personas con bajo nivel de consciencia, desorientadas o con deterioro cognitivo, personas con alteraciones psicológicas o emocionales. Para realizar el estudio nos ayudaremos de la Escala EVA para valorar el dolor, del Protocolo del Manejo del Dolor Leve-Moderado en la consulta de Triaje y del procedimiento de administración de medicación por enfermería en Triaje que va asociado a este. Resultados. Al Servicio de Urgencias acuden en el periodo indicado 3.473 personas, las cuales son entrevistadas en consulta de triaje avanzado por el equipo de investigación. Del total de pacientes que acuden 1.220 personas (35,1 % del total) presentan dolor con EVA 3-7 y dentro de los criterios de inclusión. Un 40 % de los pacientes de la muestra con dolor son adultos y un 60 % son niños. Un 67 % de los pacientes de la muestra investigada (1.220 personas) permiten o aceptan que se les administre medicación según el protocolo del manejo del dolor, y un 33 % no permiten la administración medicamentosa, alegando motivos tales como: haber tomado medicación analgésica entre 1-2 horas previas, esperar a la decisión médica en consulta, miedo a vía de administración, etc. Conclusiones. El Protocolo del Manejo del Dolor Leve-Moderado en consulta de Triaje facilita una mejor atención sanitaria y aumenta la calidad asistencial en el Servicio de Urgencias. La utilización de la herramienta EVA junto con la aplicación del protocolo de una manera efectiva y sistemática permite disminuir la ansiedad y estrés tanto del paciente como de familiares. La administración precoz de analgesia en triaje disminuye la intensidad del dolor e incluso puede desaparecer antes de ser vistos en consulta médica, agilizando el trabajo médico y de todo el personal de urgencias. EVALUACIÓN DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN INFUSIÓN CONTINUA VERSUS EPIDURAL EN INFUSIÓN CONTINUA MÁS PCA EN LOS PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA DE PRÓTESIS TOTAL DE RODILLA María José González Forte, Milagrosa Hidalgo Martínez, Josefa Luisa Ortega García, Fernando Neira Reina UGC de Anestesiología. UDA. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz Introducción y objetivos. Evaluar dos pautas analgésicas en el tratamiento del dolor postoperatorio de los pacientes sometidos a prótesis total de rodilla. Material y métodos. Realizamos un estudio prospectivo de seguimiento en una cohorte de 39 pacientes (P) para valorar dos pautas de tratamiento de analgesia epidural (levobupivacaína 1,25 mg/ml + fentanilo 1,5 mcg/ml: infusión continua (GIC) versus infusión continua + PCA (GPCA). El GIC 26P y el GPCA 13P, edad media ± ES: GIC 68 ± 9/GPCA 70 ± 6 años (p = 0,37). Sexo: GIC 12 hombres/GPCA 6 hombres (p = 0,63). Valoramos el dolor dinámico y en reposo a las 24, 48 y 72 h. según la EVA, grado de satisfacción, dosis de levobupivacaína en 24 h y rescates intravenosos. Utilizamos los test estadísticos de comparación de dos medias y Chi Cuadrado de Pearson; significación estadística: p < 0,05. Resultados. Los grupos fueron homogéneos en edad y sexo. Grado de satisfacción: GIC 9,1 ± 0,2/GPCA 9,8 ± 0,1 (p = 0,058). EVA en reposo 24 h: GIC 0,6 ± 0,1/GPCA 1,3 ± 0,5 (p = 0,09). EVA en reposo 48 h: GIC 1,2 ± 0,2/GPCA 0,6 ± 0,3 (p = 0,21), EVA en reposo 72 h: GIC 0,3 ± 0,2/GPCA 0,3 ± 0,1 (p = 0,9). EVA dinámica 24 h: GIC 2,2 ± 0,4/GPCA 3,7 ± 0,7 (p = 0,054). EVA dinámica 48 h: GIC 2,8 ± 0,4/GPCA 2,5 ± 0,4 (p = 0,58). EVA dinámica 72 h: GIC 2,2 ± 0,3/GPCA 2,7 ± 2 (p = 0,4). Dosis de levobupivacaína (mg/día): GIC 168 ± 6,8/GPCA 168 ± 9,1 (p = 0,98). Número de rescates intravenosos 24 h: GIC 1 ± 0,2/GPCA 0,3 ± 0,1 (p = 0,035). Número de rescates intravenosos 48 h: GIC 0,8 ± 0,2/GPCA 0,9 ± 0,3 (p = 0,74). Número de rescates intravenosos 72 h: GIC 0,3 ± 0,1/GPCA 0,5 ± 0,2 (p = 0,33). Conclusiones. Ambas pautas de tratamiento se mostraron efectivas en el control del dolor postoperatorio sin que hubiera diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, excepto en el número de rescates intravenosos en las primeras 24 h que fue superior estadísticamente significativo en el GIC. 82 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DEL SEGUIMIENTO TELEFÓNICO EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO CON INSTAURACIÓN DE TRATAMIENTO CON OPIÁCEOS MAYORES ESTUDIO RETROSPECTIVO SOBRE LA EFICACIA DE LAS BOMBAS ELASTÓMERAS ENDOVENOSAS EN EL CONTROL DEL DOLOR POSTOPERATORIO: VARIABLES ASOCIADAS Milagrosa Hidalgo Martínez, María José González Forte, Josefa Luisa Ortega García1, Fernando Neira Reina1 Unidad del Dolor. 1UGC Anestesiología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz Manuel Antonio Pinto Melero, Remedio Jiménez Mesa1, Ainhoa del Campo Miñez2, Antonio Álvarez Martín1, Francisca Gasco Fernández3 Bloque Quirúrgico. 1Servicio de Hospitalización. 2Servicio de Urgencias. 3Servicio de Preventiva. HAR de Écija Introducción y objetivos. El dolor postoperatorio es un problema en cirugía ambulatoria, ya que retrasa el alta de los pacientes convirtiéndose en un importante indicador de calidad de estas unidades. La utilización de técnicas analgésicas mediante bombas elastómeras endovenosas domiciliarias puede conseguir un control del dolor postoperatorio en estas intervenciones, mejorando la calidad de vida del paciente y permitiendo incluirlas en los programas de cirugía ambulatoria. Objetivos: 1. Estimar la eficacia de los protocolos analgésicos. 2. Estimar el grado de satisfacción de los usuarios. 3. Identificar variables asociadas al manejo del dispositivo. Material y métodos. Estudio retrospectivo de 132 pacientes intervenidos en el HAR de Écija de hallux valgus, amigdalectomía en adultos y hemorroides, que se les haya colocado bombas elastómeras para el control del dolor postoperatorio entre enero 2013 a octubre 2014. Los datos serán extraídos del cuestionario telefónico realizado al paciente incluido en su historia clínica. Variables: edad, sexo, grado de dolor, manejo y complicaciones y grado de satisfacción. Se realizará un análisis univariado basado en tablas de frecuencias y porcentajes. El trabajo se ajustará a la LOPD 15/1999 de 13 de diciembre. Resultados. Un 78,46 % de los pacientes presentó dolor leve o ausencia de dolor. El 46,15 % necesitó rescate analgésico. Un 6,92 % presentó efectos secundarios leves (4,62 % náuseas y 2,31 % vómitos). El 90,77 % resultó satisfecho o muy satisfecho con la utilización de la bomba. Dos pacientes reingresaron. Conclusiones. Este estudio manifiesta la eficacia de las bombas elastómeras endovenosas domiciliarias, para solucionar el dolor postoperatorio, con un alto grado de seguridad y satisfacción para los pacientes. Del estudio deducimos la utilidad de las bombas elastómeras endovenosas como analgesia postoperatoria y como elemento facilitador en la programación de cirugía ambulatoria. 83 Marbella 2015 Introducción y objetivos. Determinar la eficacia del seguimiento telefónico por parte de enfermería a pacientes en los que se inicia tratamiento con opiáceos mayores para el tratamiento del dolor crónico. Valoración del manejo efectivo del régimen terapéutico. Material y métodos. Estudio descriptivo retrospectivo sobre 32 pacientes, 23 mujeres y 9 hombres, edad media 63 ± 2,6, recogidos de la Unidad de Dolor entre febrero de 2015 y septiembre de 2015, a los que se les prescribe por primera vez opiáceos mayores y se realiza seguimiento telefónico por parte de enfermería en los primeros 14 días tras la instauración del tratamiento. Etiología del dolor: dolor oncológico 5 (Ca recto, tumor retroperitoneal, tumor renal, cáncer de amígdala, metástasis en sacro), 27 dolor no oncológico (14 lumbociática, 10 lumbalgia, 8 gonalgia, 5 cervicalgia, 3 espondiloartrosis, 2 poliartrosis, 2 coxalgias, 2 inguinodinia, 2 omalgia, 1 dorsalgia, 1 lumbalgia por síndrome postlaminectomía, 1 neuralgia del trigémino, 1 sacralgia). Se evalúa el tipo de opiáceo prescrito, grado de cumplimiento del tratamiento, mejoría del dolor, aparición de efectos secundarios, mantenimiento o suspensión del tratamiento y causa de la misma. Resultados. Los opiáceos prescritos fueron: tapentadol 15 P, oxicodona 6 P, buprenorfina parche 4 P, fentanilo TTS 4 P, 2 P con opiáceos mayores de base en los que se inicia tratamiento del dolor irruptivo con fentanilo. 5 P no realizaron correctamente el tratamiento prescrito. Discontinuaron el tratamiento 15 P (11 por efectos adversos, 1 P por éxitus por evolución natural de su enfermedad, 1 P por precio elevado del fármaco, 1 P por mala experiencia previa, 1 P por preferir tratamiento intervencionista del dolor, a estos pacientes se les plantearon alternativas terapéuticas. De los 17 P que continuaron el tratamiento, 7 P no precisaron modificación terapéutica y 10 P precisaron ajuste de la dosis analgésica y/o añadir coadyuvantes. Conclusiones. El seguimiento telefónico por parte de enfermería ha permitido un control temprano de los síntomas, mejora de la eficacia terapéutica y propuesta de alternativas terapéuticas a los pacientes que interrumpieron el tratamiento, previamente a la revisión presencial en la Consulta de Dolor. XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada Conclusiones. Con la incorporación de los profesionales de enfermería se inicia la andadura de una unidad multidisciplinar. El trabajo en equipo ha evidenciado una mejora significativa en la accesibilidad de los pacientes hospitalizados a la unidad de dolor, tanto de actividades programadas como demandada en el trascurso de su ingreso, en la seguridad clínica, en la continuidad asistencial y en la calidad de los registros documentados. Es necesario comparar este modelo organizativo con el de otras unidades de dolor de centros hospitalarios del mismo nivel asistencial que nuestro hospital. IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA EN LA UNIDAD DE DOLOR DEL HOSPITAL COSTA DEL SOL Marbella 2015 Gabriel Moreno Martín, Ángeles Morales Fernández1, Cristina Castillo Portillo, María Isabel Gómez Ortigosa, Manuel Vergara Romero1, José Carlos Canca Sánchez2 Unidad de Dolor. 1Bloque Quirúrgico. 2Dirección de enfermería. Hospital Costa del Sol. Málaga Introducción y objetivos. En el sistema sanitario público andaluz, el modelo de Unidad de Dolor Agudo (UDA) que se puede desarrollar es el denominado modelo europeo. Este propone una mejor relación coste-beneficio, en el que la UDA pivota sobre el estamento de enfermería como personal fijo bajo la supervisión de un anestesiólogo. Desde 2012 está implantado en nuestro centro este modelo organizativo, basando en la actividad de enfermería el abordaje, manejo y tratamiento del dolor de los pacientes hospitalizados. Objetivo: Conocer el impacto de las intervenciones de enfermería en la actividad asistencial de la unidad del dolor. Material y métodos. Diseño: Estudio transversal descriptivo de 1 de enero de 2009 a 31 de diciembre de 2014. Muestra total: 2.701 pacientes. Criterios de selección: paciente adulto hospitalizado en el Hospital Costa del Sol y valorado por la Unidad del Dolor. Se seleccionaron y compararon los episodios de ingreso en dos grupos por fecha de atención, del 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2011 (Grupo I: anestesiólogo) y del 1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2014 (Grupo II: anestesiólogo + enfermera). Las variables de estudio fueron pacientes atendidos, actividad programada (técnicas especiales de analgesia) y no programada (alertas por dolor intenso), seguimiento y cumplimentación de los registros. Se realizó una extracción de la base de datos mediante aplicación online centralizada y un análisis descriptivo con medidas de tendencia central para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para las cualitativas. Resultados. Los principales resultados obtenidos han sido los siguientes: en el Grupo I se atendieron 304 pacientes/año frente al Grupo II se atendió a 598 pacientes/año. Las intervenciones generadas del Grupo I fueron de 807/ año y aumentaron con el Grupo II a 2.172 intervenciones/ año. La actividad programada se cumplió en el grupo I en un 55 %, frente al Grupo II donde se cumplió en 100 %. La actividad no programada generada ha subido del 25 %/año en el Grupo I al 38 %/año en el Grupo II. La atención proporcionada por la unidad del dolor se ha visto aumentada en el grupo II siendo de 3,6 días actualmente frente a 2,6 días del grupo I. Se ha observado una mejora importante en la cumplimentación de la historia clínica en referencia a datos relevantes para poder hacer un correcto abordaje y seguimiento del dolor, llegando en la actualidad hasta > 90 %. FORMACIÓN PARA LA ADQUISICIÓN DE COMPETENCIAS ENFERMERAS EN LA VALORACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR EN LA AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL Ángeles Morales Fernández, Gabriel Moreno Martín, María Isabel Gómez Ortigosa, Cristina Castillo Portillo, Amelia González Ronda, Manuel Vergara Romero Unidad del Dolor. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Málaga Introducción y objetivos. Introducción: estudios recientes muestran que el dolor, ya sea agudo o crónico, se encuentra infratratado. Debido a sus características experienciales y subjetivas, el dolor continua teniendo poca visibilidad sanitaria y mucho menor aún a nivel social y cultural. Es necesario por tanto establecer líneas de formación pregrado y continuada que vayan dirigidas a la adquisición de conocimiento en el abordaje y manejo del dolor y al cambio cultural en los propios profesionales sanitarios que tratan a los pacientes. El Plan Andaluz de atención a las personas con dolor recoge en sus líneas estratégicas, definir y desarrollar estrategias formativas específicas para los profesionales vinculados con la atención al dolor. Objetivo: describir las líneas establecidas de formación dirigidas al personal de enfermería en relación al abordaje de pacientes con dolor agudo y crónico y analizar los resultados tras su puesta en marcha en la Agencia Sanitaria Costa del Sol. Material y métodos. Para dar respuesta a una de las líneas prioritarias marcadas para el personal de efermería; “Adquisición competencial en la Valoración y Manejo del Dolor” se diseña un programa formativo en 2012 que viene desarrollándose hasta el momento. Estudio descriptivo, llevado a cabo a través de la explotación de la base de datos de la unidad de Formación Impartidas por el personal de enfermería de la unidad del dolor de la Agencia Sanitaria Costa del Sol. Resultados. Actividades Formativas dirigidas a enfermería: • Curso: Manejo y cuidados de enfermería en el paciente con dolor agudo. 30 h. 2 ediciones. 25 plazas. 84 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones lógico del nivel de ansiedad (basal, postintervención, a los tres y seis meses de seguimiento) en la Agencia Sanitaria Hospital Costa del Sol. Material y métodos. En junio de 2014 iniciamos un programa psicoeducativo dirigido por enfermeros para pacientes con dolor crónico no oncológico sobre los que realizamos este estudio. Para el abordaje de la ansiedad llevamos a cabo técnicas de relajación, ayuda a la identificación de las preocupaciones y temores, gestión de sentimientos y pensamientos, aceptación del estado de salud, educación sanitaria en temas relevantes para ellos. Se realizó análisis descriptivo con distribución de frecuencias para variables cualitativas y medidas de posición (mediana y rango intercuartílico) para las cuantitativas. Para comparar la evolución de los valores GAD de la muestra global se utilizó la t Student apareada. Para el sexo y medianas de edad, tiempo con dolor y tratamiento y EVA reposo y en movimiento, se evaluó de forma estratificada la diferencia de medianas de la evolución de los valores GAD, mediante la U de Mann-Whitney. Se estableció el nivel de significación en p < 0,05. Resultados. Tenemos una muestra de n = 43 en el que 41,9 % son hombres y 58,1 % mujeres. La mediana de edad es de 55 años. La mediana de EVA en reposo sería de 7 y la mediana de EVA en movimiento de 8. En la valoración del GAD (basal, 3,6,9 meses) hemos hallado que hay diferencias significativas estadísticas (P < 0,001). En el análisis estratificado no hemos hallado diferencias entre las variables contrastadas, a excepción de la edad, donde el cambio GAD fue superior en pacientes mayores de 55 años. Conclusiones. Mediante actuaciones enfermeras en un entorno de terapia grupal junto al tratamiento habitual podemos mejorar la ansiedad en los pacientes con dolor crónico. Las intervenciones dirigidas al empoderamiento y a la toma de decisiones favorecen el autocontrol y la disminución de los niveles de ansiedad. Los pacientes mayores de 55 años son sobre los que hay un mayor cambio del nivel de ansiedad. Esto podría deberse a la experiencia vivida que les facilita poner en marcha mecanismos de afrontamientos activos y efectivos al no producirse un cambio tan significativo en su nivel de funcionalidad y expectativas a nivel laboral, social y familiar. Destacar la importancia de la actuación enfermera, intentando abordar al usuario como un todo relacionado en el que influyen tanto los aspectos físicos, psíquicos, sociales y emocionales. • Talleres: – Valoración y manejo enfermero del dolor. 2 h. 10 ediciones. 15 plazas. – Técnicas especiales de analgesia para enfermería. 2h. 5 ediciones. 15 plazas. • Sesión clínica: Analgesia epidural en pacientes quirúrgicos. 1 h. 4 ediciones. 10 plazas. Dirigidas a auxiliares: • Manejo del dolor para auxiliares de enfermería. 20 h. 1 edición. 26 plazas. Dirigido a alumnos: • Seminarios de valoración del dolor para alumnos de grado. 2 h. 8 ediciones. 25 plazas. Conclusiones. Es fundamental para la adquisición de un cambio cultural en los profesionales tener un plan formativo establecido que contemple una oferta dirigida tanto a enfermeros, auxiliares y alumnos de grado de enfermería. La formación abrirá la puerta al desarrollo de nuevas competencias dentro del abordaje del dolor y situándose como factor determinante en la calidad de nuestros servicios. La formación es clave para disminuir posibles eventos adversos relacionados con estas actuaciones. IMPACTO SOBRE LA ANSIEDAD EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO PARTICIPANTES EN UN PROGRAMA GRUPAL DE INTERVENCIONES ENFERMERAS EN LA AGENCIA SANITARIA HOSPITAL COSTA DEL SOL María Isabel Gómez, Ángeles Morales Fernández, Gabriel Moreno Martín, Cristina Castillo Portillo, Amelia González Ronda, José Manuel Jiménez Martín Unidad del Dolor. AS Hospital Costa del Sol. Málaga Introducción y objetivos. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular, real o potencial descrita en términos de dicho daño. Este concepto recoge tres dimensiones: sensoriales, cognitivas y motivacionales que requieren una valoración y abordaje multidimensional. En relación a este concepto podemos destacar el aspecto del abordaje integral que realiza enfermería sobre los pacientes. Es frecuente encontrarnos con pacientes con dolor crónico con alteraciones en el estado de ánimo con niveles de ansiedad moderados y severos. Objetivos. Conocer el impacto de la actuación enfermera en el programa de pacientes con dolor crónico no onco- EVOLUCIÓN DEL MODELO DE GESTIÓN POR COMPETENCIA ENFERMERAS EN LA AGENCIA SANITARIA COSTA DEL SOL: MANEJO DEL DOLOR 85 Marbella 2015 Cristina Castillo Portillo, Gabriel Moreno Martín, Ángeles Morales Fernández, María Isabel Gómez Ortigosa, Ana María Mora Banderas, Juan Carlos Toribio Montero Unidad del Dolor. Agencia Sanitaria Costa del Sol. Málaga Marbella 2015 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada VALORACIÓN DE LA ANSIEDAD Y DOLOR DE PACIENTES EN PROCESOS QUIRÚRGICOS AMBULATORIOS Introducción y objetivos. En el sistema sanitario la competencia se define como la aptitud del profesional para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean. El modelo contempla tres niveles; Nivel 1: es un nivel transitorio que debe superarse de forma rápida. Nivel 2: constituye el entorno natural de cualquier profesional. Lo habitual será encontrar a la mayoría de los profesionales en este nivel. Nivel 3: constituye el ámbito de la excelencia y marca una línea diferencial, aquí encontraremos a profesionales que destaquen, bien por ser referentes a nivel de investigación, docencia, capacidad técnica o liderazgo institucional. Nuestro objetivo es evaluar el cambio evolutivo del personal de enfermería en la Agencia Sanitaria Costa del Sol respecto a la competencia Manejo del Dolor. Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo longitudinal desde el año 2011 al 2014. Donde en 2011 N = 38. 2012 N = 500. 2013 N = 519 y 2014 N = 539. Como variables se estableció: número de profesionales, nivel de competencia. El plan estadístico consistió en un análisis descriptivo por distribución de frecuencia, para variables cuantitativas. El centro posee un sistema de registro electrónico para la evaluación de competencias. Los resultados se obtienen a partir de la explotación de la base de datos de dicho sistema a través del programa SSPS Resultados. El principal resultado corresponde a la distribución competencias, manejo de dolor, de los profesionales de enfermería donde el año 2011 nivel 1: 3 (7,89 %), nivel 2: 30 (78,94 %), nivel 3: 5 (13,15 %). Año 2012 nivel 1: 142 (28,4 %), nivel 2: 338 (67,6 %), nivel 3: 20 (4 %). Año 2013 nivel 1: 110 (21,19 %), nivel 2: 384 (73,98 %), nivel 3: 25 (4,81 %). Año 2014 nivel 1: 108 (20,03 %), nivel 2: 405 (76,55 %), nivel 3: 26 (4,8 %). Conclusiones. Podemos concluir que se cumplen objetivos planteados por el modelo de gestión por competencia. Se deduce que para el año 2012 existe una apuesta clara por el desarrollo competencial “manejo del dolor”. También existe un paso rápido por el nivel 1, una gran mayoría de los profesionales en el nivel 2 y una minoría de profesionales en el nivel 3. Este sistema de gestión nos permite garantizar que los profesionales adquieran y potencien cuidados de calidad, preservando la seguridad del paciente y minimizando la variabilidad de las intervenciones. Promueve el desarrollo de los profesionales en la aplicación de cuidados específicos. Facilita la elaboración de un plan de formación específico por cada profesional. Nos permite reconocer a los enfermeros más expertos y permitirles actuar como consultores y tutores. Con todo esto establecemos una garantía en la aplicación de los cuidados enfermeros y reconoce los logros de los profesionales. Juan Andrés Aguilar Rocha, María del Carmen Hurtado Montero, Magdalena Millán Vera, Vanesa Mojarro Vázquez, Sara Gómez García-Olías Servicio de Quirófano. Hospital Costa del Sol. Málaga Introducción y objetivos. La cirugía ambulatoria o corta estancia son intervenciones quirúrgicas para las cuales es necesario permanecer en hospital un peroodo de 4 a 6 horas. La ansiedad es una reacción de la persona frente a situaciones y estímulos potencialmente peligrosos, o percibidos así. La IASP define el dolor como: una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma y, si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por sí misma. La cirugía es percibida como agente estresor importante, si estas dos situaciones las unimos nos encontramos ante un problema que debemos solucionar y que podemos resolver desde una perspectiva biopsicosocial. El objetivo del estudio fue evaluar el nivel de ansiedad y dolor en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos ambulatorios y evaluar la necesidad de poner tratamiento ansiolítico y analgésico para la cirugía. Material y métodos. Se realiza un estudio descriptivo trasversal. Las variables recogidas fueron las sociodemográficas, especialidad quirúrgica, tratamiento previo ansiolítico, procedimiento, analgesia consumida, intensidad de dolor y ansiedad preoperatoria. Los instrumentos validados en la recogida de datos fueron las escalas EVA y Goldberg respectivamente. La intensidad de dolor fue valorada en el pre-opertorio, intraoperatorio y post operatorio inmediato y a las 24 h, este vía telefónica. El estudio se realizó en el primer semestre de 2014. Análisis descriptivo con medidas de tendencias central y dispersión para variables cuantitativas y distribución de frecuencias para las cualitativas. Se valoró mediante ANOVA los valores medios de ansiedad y EVA respecto a procedimientos, y mediante el test de T-Student para muestras apareadas el cambio global y segmentado por procedimiento para los pares EVA Intra vs. EVA Pos, y EVA Intra vs. 24 horas. También se valoró la correlación de Pearson entre ansiedad y Eva intraoperatorio. Resultados. Estudio hecho en 91 pacientes de edad media 46,44 años, de los que el 65,9 % eran mujeres y el 34,1 % hombres. El porcentaje por especialidad ha sido Ginecología 58,2 %, Dermatología 22 % y Urología 19,8 %. En el estudio hemos obtenido datos sobre complicaciones en la cirugía o postcirugía, (85,7 % no ha habido complicaciones). 86 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones Resultados. Hasta el año 2012, en que se dejó de realizar este programa, quedó demostrado que la información sobre el proceso quirúrgico disminuía a ansiedad y ayudaba a la disminución del dolor en el postoperatorio. Conclusiones. Se ha grabado un nuevo vídeo porque creemos estamos en la obligación de retomar esta visita (este vídeo podría ser mostrado). “Aumentar la educación y concienciación del paciente en relación con su experiencia postoperatoria es la única manera de mejorar el manejo del dolor”. Según el resultado de correlación de Pearson (0,40), nos indica una relación directa entre aumento de ansiedad y dolor y viceversa, por lo que da como resultado que tras el paso por el acto que provoca la ansiedad, disminuye tanto la ansiedad como el dolor en un importante número de pacientes. Además a la pregunta directa a los pacientes acerca de la analgesia consumida tras intervención, da como resultado que el 28,6 % se automedica, el 26,4 % sigue las instrucciones del cirujano y el 44 % no toma nada. Conclusiones. Los datos demuestran que los pacientes llegan al hospital con un nivel alto de ansiedad ante el proceso quirúrgico. Esta ansiedad y el dolor aumenta con la cirugía pero disminuye en cuanto el hecho que lo agrava desaparece, ya que casi la mitad de los pacientes no necesitan analgesia tras el proceso quirúrgico. Así que tendría un efecto directo de reducción de la ansiedad a su llegada a la cirugía si tuviesen tratamiento ansiolítico previo a su llegada. Además, si facilitamos analgesia intra operatoria disminuiríamos el EVA y en relación directa la ansiedad del paciente. CATEGORÍA: DOLOR NEUROPÁTICO ABORDAJE MULTIMODAL DEL DOLOR NEUROPÁTICO María José Rodríguez Capitán, Juan José Escalona Belmonte, José Manuel González Mesa, Milagros Rivera Pérez, Marta del Valle Hoyos, Camilo Cortés Sañudo Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga ENTREVISTA PREGUIRÚRGICA ANALGÉSICA Introducción y objetivos. Cuando un individuo ingresa en un sistema ajeno a él, nuevo y desconocido, se provoca en mayor o menor medida una serie de reacciones y manifestaciones (ansiedad, miedo, etc.). Al comenzar y valorar y tratar el dolor agudo postoperatorio en nuestros pacientes con otro enfoque y colocándoles en muchos casos dispositivos PCA nos vimos en la necesidad de informar y formar a paciente /familia sobre este tema. Nos dimos cuenta entonces de la demanda del paciente acerca de información de todo el circuito perioperatorio. Por ello ponemos en marcha un programa de visita prequirúrgica en nuestra unidad. Nuestro objetivo es conseguir mediante el diseño e implantación del programa de visita prequirúrgica: aumentar la información y satisfacción del paciente y familia con el proceso quirúrgico y disminuir la ansiedad y el dolor postoperatorio. Material y métodos. Aplicamos sesiones de grupo. Se llevan a cabo la proyección de una filmación en formato DVD, conteniendo información adaptada al nivel sociocultural de nuestros usuarios y rodado en nuestro área sanitaria. Entrevista individual con el paciente y familia, en la que se refuerza la información anterior, se resuelven dudas y se entrega tríptico para recordar la información. 87 Marbella 2015 Introducción y objetivos. Definimos el dolor neuropático como aquel que es generado por cualquier lesión del sistema somatosensorial, donde se alteran los mecanismos neuromoduladores de las vías de transmisión nociceptivas. También es entendido como un estado de enfermedad neuronal. Su elevada prevalencia y la elevada repercusión sobre la calidad de vida del paciente precisan de una estrategia terapéutica adecuada. Varón de 60 años con historia de seis años de evolución de dolor urente continuo que localiza en región lumbar e irradia a nalga izquierda de forma lancinante y paroxística; refiere parestesias en dicha localización. Empeora con los cambios climáticos. Se acompaña de alteraciones tanto del sueño como de su estado anímico. Presenta alodinia. En resonancia magnética nuclear de columna lumbar destaca retrolistesis degenerativa de L1 sobre L2 y de L2 sobre L3 grado II/IV; protrusión difusa posterior con predominio foraminal izquierdo que contacta con saco tecal y con la raíz L1 izquierda. Material y métodos. Inicia tratamiento pautado por su médico de familia con paracetamol/tramadol (975/112,5 mg/día), pregabalina (150 mg/día), venlafaxina (75 mg/día) y clonazepam (3 gotas/día) sin mejoría clínica alguna. Valorado por traumatología que desestima tratamiento quirúrgico y pauta tratamiento rehabilitador con el que tampoco encuentra mejoría. A continuación es derivado a la Unidad de Atención Integral del Dolor donde se modifica el tratamiento médico: oxicodona/naloxona (60/30 mg/día), pregabalina (600 mg/día), duloxetina (90 mg/día), clonazepan (5 gotas/8 horas); tratamiento que abandona por numerosos efectos secundarios: mareos, somnolencia, confusión, desorientación, alteraciones de la memoria y prurito. Posteriormente Inmaculada López Moraleda, Pedro López Moraleda1, Rafael Galisteo Domínguez2, María del Carmen Bruque Jiménez2, María José Parejo Romero2, María José García Figueroa2 UGC Cirugía. 1URPA/UDAP. UGC Anestesia y Reanimación. 2 UGC Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Valme. Sevilla XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada la aplicación de estímulos gustativos sobre el dorso de la lengua, durante la masticación o succión, así como al imaginar un sabor, olor o alimento y en respuesta al arco reflejo salival. Este síndrome aparece entre un 20-60 % de los pacientes intervenidos de parotidectomía, generalmente por tumoraciones benignas, debido a una reinervación aberrante de las fibras parasimpáticas colinérgicas que inervan la glándula parótida. Material y métodos. Varón, 48 años, intervenido por adenoma pleomorfo de parótida; transcurridas 2 semanas comenzó a presentar dolor facial izquierdo, alcanzando hemicara al exacerbarse con presencia de pinchazos y quemazón, acorchamiento y alodinia mecánica. Previamente tratado con tramadol, tapentadol, amitriptilina, carbamazepina y parches de lidocaína 5 % sin controlarse el dolor, y diagnosticado de reacción mixta de ansiedad y depresión. En consulta se objetivó dolor intenso (EVA 8-9/10; DN4 8; Lattinen 16), reiniciando tratamiento con tramadol, oxcarbamazepina y baclofeno, con mínima mejoría del dolor (EVA 6-8/10; 9-10 en crisis) y presencia de eritema y sudoración localizada preauricular y cicatriz. Tras efectuar test de Minor y dividir la zona afectada en cuadrículas de 1 cm 2 se infiltró cada uno con 2,5 UI intradérmicas e infiltración del NAT con anestésico local y corticoides. Resultados. Tras las infiltraciones ha presentado ligera mejoría, habiéndolas repetido en 2 ocasiones. Actualmente EVA 6/10, por lo que continuamos infiltrando periódicamente. Conclusiones. El tratamiento del síndrome de Frey con inyección intradérmica de toxina botulínica A es una técnica simple, fiable, rápida y en la mayoría de los casos eficaz, careciendo de efectos secundarios importantes, controlando la sudoración, el enrojecimiento local y el dolor. Su mecanismo de acción, independiente del efecto relajante secundario a la inhibición de la liberación de acetilcolina, parece radicar en la inhibición de neurotransmisores excitatorios asociados con el dolor crónico, incluyendo a la sustancia P, CGRP, PKC y glutamato. se realizan bloqueos caudales ecoguiado con anestésico local y corticoide sin mejoría por lo que se propone radiofrecuencia pulsada para el tratamiento del síndrome facetario espinal lumbar obteniendo un magnífico resultado con disminución notable del dolor y mejoría franca de su calidad de vida. Resultados. El tratamiento del dolor neuropático debe ser abordado desde un punto de vista multidisciplinar para alcanzar resultados satisfactorios: • Psicoterapia en forma de información adecuada. • El tratamiento farmacológico debe iniciarse con prontitud, pues la mejor respuesta se relaciona con su instauración precoz. • Necesidad de restablecer el descanso nocturno. • Tratamiento de la causa, siempre que sea posible. • Rehabilitación. • Utilización adecuada de la escalera analgésica de la OMS modificada para el dolor neuropático. Enfatizando en las técnicas invasivas, tan eficaces en esta patología. Con la aplicación de una corriente de radiofrecuencia pulsada a través de un electrodo con un voltaje de 45 V, ancho de pulso de 20 ms, frecuencia de 2 Hz, tiempo de 120 seg y temperatura no superior a los 42 °C para evitar destrucción celular, buscamos producir un efecto analgésico. Conclusiones. El tratamiento del dolor neuropático es complejo, aunque existe un amplio abanico de posibilidades para obtener el alivio de los síntomas. Con la radiofrecuencia pulsada hemos observado que obtenemos su efecto mediante la creación de un campo eléctrico en el tejido neuronal (más que por el aumento de temperatura). Produce un aumento de la actividad neuronal a nivel del asta posterior de la médula. No es un tratamiento inocuo ya que es capaz de lesionar las neuronas produciendo edemas endoneurales. Hay que continuar investigando sobre la fisiopatología que subyace al dolor neuropático con el fin de obtener una mejora en los pacientes que sufren esta enfermedad. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Y BRUXISMO NOCTURNO, UNA POSIBLE RELACIÓN. A PROPÓSITO DE UN CASO ALGIA FACIAL SECUNDARIA A SÍNDROME DE FREY Cristina Ruiz Álvarez, Guillermo Quesada Muñoz, Meryem Benslimane Adanero, Sandra Narváez Galán, Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio Reinaldo Lapuerta Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa del Sol. Málaga Marbella 2015 Francisco J. Heredia Gil, Miguel Ángel García Tortosa, Antonia Martín Rodríguez1, Victoria Puertas Plaza Servicio de Anestesiología y Reanimación. 1Unidad de Gestión del Conocimiento. Hospital de Baza. Granada Introducción y objetivos. El síndrome de Frey es la expresión clínica de una neuropatía vegetativa que tiene como causa la lesión mecánica o irritativa de las fibras vegetativas del nervio aurículotemporal (NAT) en su trayecto infratemporal. Se caracteriza por la aparición de hiperestesia, eritema, rubor, calor y sudoración en el territorio de piel inervado por el NAT, asociado a hipersalivación, tras Introducción y objetivos. El bruxismo es un hábito parafuncional diurno o nocturno, caracterizado por rechinar y/o apretar los dientes. Hoy día se le concede un origen multicausal y entre los factores más relevantes figuran los psíquicos o psicosomáticos. Es una importante causa de 88 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones hormigueo constante, similar a una descarga eléctrica, punzante, etc.) y su control puede, en ocasiones, llegar a ser muy complejo debido a su amplia etiología posible. Una de las causas de dolor neuropático es, tras una cirugía, la compresión nerviosa por la inflamación y fibrosis del tejido circundante. Material y métodos. Presentamos el caso de un paciente de 71 años, diabético Tipo II de 10 años de evolución, con malos controles glucémicos, que fue sometido a una safenectomía derecha, presentando actualmente dolor neuropático intenso e invalidante en el área del nervio peroneo. El paciente fue tratado con pregabalina y venlafaxina, bloqueos simpáticos lumbares, parches de lidocaína y parches de capsaicina, con escaso control del dolor. Se plantea para hidrodisección ecoguiada. En la evolución del paciente se observa una mejoría importante del dolor neuropático, una mejoría de la calidad de vida y un descenso en el consumo de fármacos crónicos. Resultados. La hidrodisección consiste en el uso de un fluido para liberar un nervio comprimido por su tejido circundante. En muchos casos, el nervio se encuentra atrapado y esta compresión provoca un dolor intenso difícil de tratar. Es común usarlo para resolver síndrome de túnel carpiano o síndrome del túnel cubital, aunque también se ha usado para resolver atrapamientos de nervio safeno, nervio peroneal o nervio cutáneo femoral lateral. La técnica consiste en la localización ecográfica del nervio y, tras la administración de anestesia local y sedación, se realiza una punción con inyección en el tejido circundante de una solución con dextrosa 5 % + lidocaína 0,5 % con el fin de disminuir la inflamación nerviosa y descomprimir el nervio. Conclusiones. La hidrodisección es una técnica invasiva útil como tratamiento de segunda línea para dolores neuropáticos postquirúrgicos. dolor orofacial y cefalea. En el caso que vamos a presentar, el bruxismo se relaciona directamente como el causante de una neuralgia de trigémino. Material y métodos. Presentamos el caso de una mujer que consulta por dolor orofacial de larga data y que es diagnosticada de neuralgia del trigémino, instaurándose tratamiento con pregabalina 300 mg c/12 h, gabaoentina 900 mg c/8 h y duloxetina 60 c/24 h, que resultó poco útil. Asimismo, la paciente presentaba signos de desgaste dental típicos del bruxismo. Debido a que la neuralgia del trigémino en ocasiones se ha relacionado causalmente con alteraciones dentarias, o con alteraciones de la musculatura masticatoria se decidió instaurar tratamiento adyuvante con una férula de descarga y acupuntura. En las semanas siguientes, la paciente sufre una mejoría muy importante, pudiéndose incluso retirarse la medicación. A los 6 meses de evolución, la paciente consulta de nuevo por neuralgia y aporta la férula de descarga que se muestra en la imagen. Tras el cambio de la férula de descarga por una nueva, se observa de nuevo una mejoría clínica. Resultados. El bruxismo es uno de los más prevalentes desórdenes oclusales, capaz de provocar dolor muscular facial, dolores de cabeza, dolores de oído y fracturas en los dientes. En nuestro caso, se postuló como una posible causa de neuralgia del trigémino de las ramas maxilar y mandibular. Es común en la bibliografía la asociación de la neuralgia del trigémino con las alteraciones dentales (caries, en su mayoría). Pero la relación entre las alteraciones de la musculatura masticatoria y la neuralgia no está totalmente estudiada. Este caso nos enseña que debemos tener en cuenta el bruxismo como una causa tratable de neuralgia, debido a una compresión muscular por la musculatura masticatoria de las rapas maxilar y mandibular del trigémino, cuyo tratamiento con férulas de descarga puede ser suficiente para el alivio de la sintomatología. Conclusiones. • El bruxismo debe ser considerado como una causa de neuralgia del trigémino por compresión de las ramas maxilar y mandibular por parte de la musculatura masticatoria. • El uso de una férula de descarga puede ser suficiente para el control de la sintomatología. LUMBALGIA CRÓNICA INESPECÍFICA ASOCIADA A COMPONENTE NEUROPÁTICO: TRATAMIENTO ANALGÉSICO NO INVASIVO CON UN SISTEMA DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTICA EN APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA CAPACITIVA MONOPOLAR. ESTUDIO PILOTO Carlos de Teresa Galván, Rafael Gálvez Mateos1, Ignacio Velázquez Rivera2, Susana Ríos Álvarez3, Alfonso Ibáñez Vera4, Alicia Aranda Jerez5 Servicio de Medicina Deportiva. Centro Andaluz de Medicina del Deporte. 1Unidad del dolor. HUVN. 2Unidad del Dolor. H. Guadix. 3Servicio de Farmacología. 4Servicio de Fisioterapia. 5Servicio de Enfermería. Clínicas VYMET HIDRODISECCIÓN COMO TRATAMIENTO ALTERNATIVO AL DOLOR NEUROPÁTICO POR ATRAPAMIENTO Introducción y objetivos. El dolor lumbar crónico tiene una alta prevalencia e importantes repercusiones socioeconómicas. Un elevado porcentaje de casos de lumbalgia crónica cursan con componente de dolor neuropático complicando el control del dolor en estos cuadros. Para Introducción y objetivos. El dolor neuropático se puede presentar en muchas manifestaciones clínicas (ardor, 89 Marbella 2015 Sandra Narváez Galán, Guillermo Quesada Muñoz, Meryem Benslimane Adanero, Cristina Ruiz Álvarez, Manuel Jesús Sánchez del Águila, José Antonio Reinaldo Lapuerta Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Costa del Sol. Málaga Marbella 2015 XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada rios observados, y de aplicación localizada en la región de dolor permite considerar este innovador tratamiento como una opción muy interesante con vistas a disminuir la ingesta de medicación analgésica y las intervenciones invasivas. Según se desprende de los resultados preliminares en estos pacientes, el procedimiento parece alentador, sin embargo, las limitaciones en la muestra y en el tiempo requieren que se desarrollen estudios de evaluación utilizando una metodología de alta calidad, con el fin de incorporar este medio de innovación tecnológica a la práctica clínica de manejo del dolor en este tipo de alteraciones. el manejo de la lumbalgia crónica se prescriben multitud de tratamientos farmacológicos, físicos y de reeducación. Sin embargo, no existe consenso respecto a su eficacia, ni hay criterios suficientemente definidos que establezcan la prioridad en la selección de ellos. Los tratamientos con agentes físicos, ampliamente utilizados, no han demostrado de manera significativa su eficacia. La evidencia resulta casi nula cuando el proceso cursa con componente neuropático. Objetivo. Para conocer nuevas opciones de tratamiento en estos casos e incorporarlas a la práctica clínica, evaluamos la eficacia analgésica de un dispositivo terapéutico no invasivo (Physicalm®) que actúa mediante la aplicación de señales electromagnéticas moduladas digitalmente y adaptadas para proporcionar alivio del dolor en sus distintas modalidades clínicas. Material y métodos. Para determinar si Physicalm® es una medida terapéutica eficaz en pacientes con lumbalgia crónica inespecífica asociada a componente neuropático, realizamos un estudio piloto cuasi-experimental de tipo cohorte, antes-después, de tres meses de duración en 18 pacientes atendidos en la Unidad del Dolor del HUVN y en Clínicas VYMET (Granada). Se prescribe una modalidad de analgesia con Physicalm® individualizada y diseñada específicamente para el tratamiento de lumbalgias crónicas con componente neuropático. La administración se realiza de forma transcutánea mediante transferencia capacitiva y monopolar, realizando depósitos energéticos focalizados en las áreas comprometidas en el proceso doloroso. De forma diaria durante las sesiones y semanalmente al terminar el ciclo de sesiones, durante 3 meses, se recogen datos de dolor mediante EVA. Se toman datos de dolor neupático con DN4. Se mide alodinia mecánica e hiperalgesia mediante BST. Adicionalmente se evalúa el efecto en la calidad de vida (SF-12) y en sueño (MOS). Resultados. Todos los pacientes tratados presentaban dolor crónico moderado-intenso (EVA > 7 (7,9 ± 1,8) salvo un caso (EVA 5). Tras el tratamiento, los valores de EVA se mantienen por debajo de 3 (2,7 ± 1,6), salvo en un caso (EVA 4). Importante disminución de la alodinia mecánica y la hiperalgesia, con remisión total en algunos de los casos. Notable mejoría de la calidad de vida y beneficio significativo en la calidad del sueño. Normalidad de las variables comprobada con test Shapiro-Wilks. Evaluación de las diferencias antes-después de la intervención, mediante test t de Student para muestras relacionadas, y test Wilcoxon en caso de no normalidad para las variables cuantitativas. Análisis de variables cualitativas con test McNemar. Para todos los contrastes se considera un nivel de significación p < 0,05. El análisis se realiza con el software IBM SPSS Statistics 19. No se han observado efectos adversos durante el tratamiento. Conclusiones. Physicalm® parece ser una opción de tratamiento seguro y con buenos resultados en lumbalgias crónicas inespecíficas con componente neuropático. El hecho de ser una técnica no invasiva, sin efectos secunda- GABAPENTINA EN EL CONTROL DEL DOLOR NEUROPÁTICO. PRESENTACIÓN DE UN CASO Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando Introducción y objetivos. El dolor de origen neuropático supone un reto, ya que aunque el arsenal de medicamentos sea amplio, en ocasiones no es bien tolerado o bien el dolor se hace refractario. La gabapentina supone una opción en el tratamiento del dolor neuropático, aporta una excelente tolerancia y es eficaz en algunos casos de dolor en los que otros fármacos han fracasado. El objetivo es valorar el uso de gabapentina en pacientes con dolor neuropático, en los que los tratamientos habituales habían resultado ineficaces o bien no habían sido tolerados por sus efectos secundarios. Material y métodos. Se presenta el caso de un paciente de 86 años, con antecedentes de infarto talámico izquierdo, a consecuencia del cual presentaba una hemiparesia e hipoestesia derechas. Al cabo de unos meses, comenzó a notar en el hemicuerpo hipoestésico una sensación claramente dolorosa, así como actitud distónica en mano y pie derechos. Resultados. Se inició tratamiento con carbamacepina que le produjo disminución del dolor pero que no toleró (mareo e inestabilidad). Se retiró y se le administró amitriptilina en dosis de 25 mg/día, que resultó ineficaz en el dolor produciéndole sequedad de boca y somnolencia matutina, por lo cual fue retirada. Ante la mala tolerancia, se inició tratamiento con gabapentina (600 mg/día) que toleró sin problema, consiguiendo mejoría de su estado aunque persistía una discreta sensación urente. Aumentamos progresivamente la dosis hasta 300 mg tres veces al día, mejorando la sintomatología y no experimentando efectos secundarios. Conclusiones. La gabapentina debe ser tenida en cuenta en el tratamiento del dolor neuropático, especialmente cuando otros tratamientos no han sido eficaces, o si el paciente no los ha tolerado convenientemente. 90 Resúmenes de Ponencias y Comunicaciones CATEGORÍA: DOLOR MUSCULOESQUELÉTICO 2. Recogida de datos del mes de mayo de 2015 en la Clínica de la Mutua de Accidentes de Trabajo Ibermutuamur de Granada, con las siguientes variables: diagnóstico, situación laboral (alta-baja), variables demográficas (sexo y edad), duración de la baja y tratamiento prescrito (fármacos y rehabilitación). Se realiza un análisis estadístico descriptivo utilizando el paquete estadístico IBM SPSS versión 20. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR LABORAL: REVISIÓN DE LOS DATOS OFICIALES SOBRE ACCIDENTES DE TRABAJO Y COMPARACIÓN CON LOS DATOS OBTENIDOS EN UNA CONSULTA ASISTENCIAL DE UNA MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Resultados. La mayor parte de las lesiones causantes de dolor son de corta duración (duración media 28,9 días), por lo que el dolor tiene consideración de “agudo” y el tratamiento es sintomático. Los diagnósticos serían: Juan Pedro Jiménez García, Carlos Ramos Ortiz1 Servicio de Traumatología. Clínica Ibermutuamur. 1 Departamento Médico. Daiichi-Sankyo • Esguinces tobillo, rodilla y cervical. • Tenosinovitis. • Fractura de tobillo. • Fractura de muñeca. • Lumbalgia. • Luxación acromioclavicular. • Politraumatismo. • Contusiones Introducción y objetivos. El trabajo no es algo neutro frente a la salud, ya que puede tanto ayudar a mantenerla (equilibrio físico y emocional), aunque también puede ser una causa de enfermedad o lesiones. Es necesario definir algunos elementos: 1. Factor de riesgo: elemento que puede desencadenar un menoscabo en la salud del trabajador. 2. Daños derivados del trabajo: son patologías o lesiones producidas con motivo u ocasión del trabajo. Se clasifican: a. Accidentes de trabajo. b. Enfermedad profesional. c. Enfermedad relacionada con el trabajo. Patologías derivadas a la Unidad del Dolor: • Patología de espalda y hombro. • Esguince cervical. • Traumatismos de rodilla. • Secuelas post-intervención quirúrgica. • Síndrome de Dolor Regional Complejo. En España se produjeron 254.197 accidentes de trabajo con baja de los que 34.346 fueron in itinere y 251.906 tuvieron la consideración de leves. La duración media de estos procesos fue de 28,9 días (año 2013). En la consulta estudiada de la Clínica Ibermutuamur de Granada, en un mes se trataron 83 accidentes con baja, con reincorporación laboral por alta en el 96,4 % de los casos. Conclusiones. 1. Revisión de las estadísticas oficiales sobre accidentes laborales y enfermedad profesional. • Accidente de trabajo con baja. • Periodo de referencia. • Gravedad. • Ámbito territorial. • Sector y división de actividad. • Causas y circunstancias del accidente. • Tipo de trabajo. • Actividad física específica. • Forma o contacto que ocasiona la lesión. • Agentes materiales causantes. • Descripción o naturaleza de la lesión. • Índice de incidencia. • Índice de frecuencia. • Índice de gravedad. 1. Tanto en la valoración como en el tratamiento del mismo, en la mayoría de los casos, el dolor se considera como síntoma y no como síndrome, por lo que no tiene consideración en las estadísticas oficiales. 2. La exacerbación y la simulación del dolor (dolor funcional) supone una barrera y un sesgo a la hora de realizar estudios por la poca fiabilidad de las escalas habituales (EVA). 3. Las patologías con una duración del tratamiento mayor y que pueden derivar en dolor crónico suelen ser derivadas de accidentes de tráfico, precipitaciones, manipulación inadecuada de cargas, traumatismos de rodilla y hombro, síndrome de dolor regional complejo y complicaciones derivadas de la cirugía. 91 Marbella 2015 Objetivos: se trata de una revisión sobre accidentes de trabajo y enfermedad profesional. Se trata de objetivar los datos obtenidos en una consulta de accidentes de trabajo en una Mutua de Accidentes de Trabajo relacionando la epidemiología de la patología laboral y su implicación con el dolor, así como la presencia y el tratamiento de este parámetro tanto en las estadísticas oficiales como en la práctica clínica habitual. Material y métodos. Se realiza: XXIV congeso de la asociación andaluza del dolor y asistencia continuada CATEGORÍA: OPIOIDES TOLERANCIA DE TAPENTADOL 25 MGS EN PACIENTES ENTRE 65-80 AÑOS EN TRATAMIENTO CON AINE PREVALENCIA DE ESTREÑIMIENTO Y OTROS EFECTOS ADVERSOS EN PACIENTES TRATADOS CON OPIOIDES POTENTES DE LARGA DURACIÓN Rogelio Sánchez de las Matas Pena, Gerardo Fernández García1, Francisco Ramón Egea Aldana2 Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario Puerto. 1Servicio de Urgencias. DCCU Cádiz. 2Servicio de Urgencias. UCCU San Fernando Ignacio Velázquez Rivera Servicio de Anestesiología. Hospital AR Guadix. Granada Introducción y objetivos. El objetivo del presente trabajo es valorar la tolerancia de tapentadol 25 mgs en pacientes geriátricos de edades comprendidas entre 65 y 80 años con dolor osteoarticular moderado-severo atendidos en la cínica del dolor. Material y métodos. Se trata de un estudio descriptivo observacional transversal. Se seleccionaron de forma aleatoria 20 pacientes con dolor osteomuscular, en tratamientos con AINE (paracetamol, metamizol, AINE). Se le aplicó una Escala Visual Analógica (EVA > 4) a 14 mujeres y 6 hombres. Se añadió a su tratamiento tapentadol 25 mgs en dosis única nocturna y después se subió el tratamiento a 1 comprimido cada 12 horas, valorándose la tolerancia y efectos secundarios al mismo a las cuatro semanas de tratamiento. Resultados. Del total de pacientes estudiados doce de ellos toleraron el fármaco sin ningún efecto secundario destacable (9 mujeres y 3 hombres), tres refirieron un aumento de estreñimiento previo (todas mujeres) y dos una sensación de cansancio moderado (mujeres) que cedió a las dos semanas de tratamiento. Otros tres pacientes tuvieron que abandonar el tratamiento, dos por mareos, náuseas y sensación de malestar general y uno por palpitaciones. Conclusiones. El tapentadol 25 mgs puede ser una buena opción de inicio en el tratamiento del dolor osteomuscular moderado-severo en pacientes ancianos, ya que es un fármaco bien tolerado. Marbella 2015 Introducción y objetivos. El estreñimiento supone el síndrome de disfunción intestinal más frecuente y persistente en los pacientes sometidos a terapias con opioides. Es más frecuente en mujeres (en una proporción 3:1). La constipación inducida por opioides tiene un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. La disfunción intestinal inducida por opioides es una complicación frecuente en el tratamiento de dolor crónico, que pocas veces recibe la atención que merece. Objetivos. Estudio transversal y observacional en pacientes con dolor crónico oncológico o no oncológico tratados con opioides potentes durante más de un año. Objetivo principal: comprobar grado de estreñimiento de los pacientes medido por el índice de función intestinal (BFI) y su posible relación con el opioide administrado. Objetivos secundarios: datos epidemiológicos, prevalencia de dolor irruptor, consumo aberrante de opioides, alteraciones hormonales y otros efectos adversos. Material y métodos. Se reclutan a pacientes con dolor crónico oncológico o no oncológico con más de un año de tratamiento con opioides potentes. Resultados. Estamos aún en fase de análisis de los resultados. Conclusiones. Pendiente del análisis de resultados. 92
