INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UO CODIGO LOCALIZACIÓN AREA Nº PARROQUIA Centro de Salud Nº 1 MSP Centro Histórico PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA SECTOR MANZANA # DE FAMILIA Pichincha Quito Centro Histórico 24 de Mayo 1 1 BARRIO NUMERO DE CASA 24 de Mayo Oe 381 COMUNIDAD GRUPO CULTURAL FICHA NUMERO DE CANTÓN PROVINCIA Quito Pichincha FAMILIAR 1 1 INFORMACIÓN GEO REFERENCIADA LATITUD DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) LONGITUD ALTITUD Ambato Oe 381 y Guayaquil NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE FAMILIA NUMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO Rosa Guamán (Informante) (98) 050-1769 4/13/2020 NUMERO DE CARPETA NUMERAR CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION 2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD GRUPO APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CARPETA FECHA DE NACIMIENTO SEXO ESQUEMA COMPLETO DE VACUNAS ESCOLARIDAD OCUPACIÓN M SIN BAS BACH SUP ESP SI NO SI RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA NO x Zarate Guamán María Hija 9/15/2016 Zarate Guamán Gustavo Hijo 1/9/2014 Ninguna Zarate Guamán Margarita Hija 8/27/2006 Estudiante x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N x x Inmunizaciones incompletas S/N S/N x x x Alcoholismo S/N 1701223361 x x x Violencia intrafamiliar S/N 1589634111 x x x Sin controles medicos S/N 1798521344 x x x Zarate Luis Jefe 4/30/1978 Albañil Guamán Rosa Esposa 10/6/1974 Comerciante informal Guamán José Suegro 5/19/1950 Comerciante informal x x 65 AÑOS Y MAS 20 - 64 AÑOS 10 - 19 AÑOS 5 - 9 AÑOS 1 - 4 AÑOS MENOR 1 AÑO H SALUD BUCAL TOTALES APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION FECHA PROBABLE DEL PARTO SEMANAS DE GESTACIÓN 3 3 0 0 DOSIS DE VACUNACIÓN dT PRIMERA SEGUNDA 0 0 0 6 0 6 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS REFUERZO GESTAS PARTOS ABORTOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS CESÁREAS NO EMBARAZADAS GRUPO 3 3 MORTALIDAD FAMILIAR NOMBRE No refiere REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS PARENTESCO EDAD AL FALLECER CAUSA 4 RESPONSABLE DEL LLENADO NOMBRE Y APELLIDO CÓDIGO FIRMA Lic. JP 2365 Lic. JP FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1) 5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR FECHAS DE CALIFICACION GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE: 1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 2 PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO O DESNUTRICIÓN) 2 3 PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO 0 4 EMBARAZADAS CON PROBLEMAS 0 5 PERSONAS CON DISCAPACIDAD 3 6 PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES 3 7 CONSUMO DE AGUA INSEGURA 1 8 MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y EXCRETAS 1 9 MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS LIQUIDOS 0 10 IMPACTO ECOLÓGICO POR INDUSTRIAS 0 11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS 1 C 12 POBREZA 4 13 DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL DEL JEFE DE FAMILIA 4 14 ANALFABETISMO DEL PADRE O LA MADRE 1 15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR 3 16 VIOLENCIA / ALCOHOLISMO / DROGADICCION 4 17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 4 18 HACINAMIENTO 4 RIESGOS BIOLÓGICOS PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA RIESGOS SANITARIOS B 3= RIESGO MODERADO 4= RIESGO ALTO 0 1 RIESGOS SOCIO-ECONOMICOS A 4/13/2020 0=SIN RIESGO 0 TOTAL NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL) CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO RESPONSABLE DE LA CALIFICACION SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2) ALTO X 1 - 14 = RIESGO BAJO 35 15 - 34= RIESGO MEDIO TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO 0 TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO 0 TOTAL SIN RIESGO BAJO MEDIO ALTO 0 35 - 72= RIESGO ALTO Lic. JP FICHA FAMILIAR - RIESGOS 6 EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS FECHA DE ANALISIS NUMERO 13-abr-20 1 17-abr-20 2 17/05/202 3 EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD FECHA DE EVALUACION SI NO CUMPL E CUMPL E Asistir al Centro de Salud Nº 1 para crear la historia clínica para los integrantes de la familia Brindar atencion sanitaria a grupos vulnerables. 4/16/2020 x Cada integrante de la familia posee una historia clinica Asistir a las consultas programadas Completar el esquema de vacunacion atrasado, realizar controles de salud, facilitar el consumo de Chispaz 4/18/2020 x Se completo el esquema de vacunacion en los niños de 4 y 6 Brindar charlas de habitos de higiene y manejo de desechos domiciliarios x Se educó a la familia sobre habitos de higiene Referir al Centro Tres Manuela, para asesoria juridica sobre Violencia Intrafamiliar x Se refirió al Centro Tres Manuelas, para asesoria juridica COMPROMISO DE LA FAMILIA Permanecer en la casa para la visita. 9:00 am SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3) PARCI AL CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES RESPONSA BLE Lic. JP Visita domiciliaria para cosntatar los avances en la familia FICHA FAMILIAR - EVOLUCION SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO ABREVIATURAS HT HOMBRE MUJER DI CA ABORTO MATRIMONIO O UNION LEGITIMA EP TB SEPARACIÓN AS UNION CONSANGUÍNEA TA AL DD DIVORCIO DC HIJOS ADOPTADOS MG EM HIJOS BIOLOGICOS 8 INFORMANTE X INFARTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL DIABETES CÁNCER EPILEPSIA TUBERCULOSIS PADRES IN ASMA TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGO DEPENDENCIA DISCAPACIDAD HIJOS SIMBOLOGIA ABUELOS 7 FAMILIOGRAMA MIGRANTE EMBARAZO FALLECIDO UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN FECHA DE INFORME TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION CAUSANTE DE LA CONTAMINACION Loja Escuela Alejandro Cardenas Calle Calle Guayaquil Ninguno Calle Venezuela NORTE Calle 9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Ambato 10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO OE 381 SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4) Rosa Guamán, de preferencia localizarla en casa antes de las 9 am FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION
