INCAPACIDAD Pagina 1 Fecha y Hora: 05 Sep 2020 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002 DATOS DEL PACIENTE Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1067843061 Nombre: RAMIRO EMIL BARRIOS DE ORO Fecha de Nacimiento: 05 Mar 1986 Dirección: CL 31 NO 6 35 BRR CEN Teléfono: 0 Departamento: (23) CORDOBA Municipio: (001) Monteria Teléfono Celular: 3042126039 Email: [email protected] DATOS DE LA TRANSACCION Tipo: AMBULATORIA Régimen: Motivo: Fecha Vencimiento: Diagnóstico: U07.1 Nap Anterior: 31518-2025415102 Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: Origen del servicio: Enfermedad General DETALLE PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE Dias de incapacidad: 5 Fecha inicio incapacidad: 05 Sep 2020 PR - 909170 Fecha final incapacidad: 09 Sep 2020 INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR Nombre: Paola Andrea Lopez Rivas Teléfono: Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular: Ips que Prescribe: VS PERLA DEL SINU Teléfono: 4854555 Dirección: (Monteria) CL 29 9 47 OBSERVACIONES ESTE DOCUMENTO ES UNA COPIA DEL ORIGINAL
