REQUERIMIENTOS DEL SISTEMA

CUESTIONARIO RESPONSABILIDAD CIVIL DE CONSTRUCCION
I. ANTECEDENTES DE LA EMPRESA :
1. Nombre (Razón social) y RUT
2. Experiencia de la empresa en la ejecución de las obras que se solicita asegurar:
3. Existirán en la Obra empresas subcontratistas desarrollando alguna labor (indicar quienes y que
labor desarrollaran)
4. A estos subcontratistas se les exige seguro de Responsabilidad civil (en caso afirmativo indicar
coberturas y montos asegurados exigidos) :
II. ANTECEDENTES DE LOS TRABAJOS QUE SE DESEAN ASEGURAR:
1. Descripción de los trabajos que se requiere asegurar (Ideal acompañar memoria descriptiva de éstos ,
DIA o EIA, si los hay )
2. Ubicación exacta de los trabajos:
3. Descripción de sus colindancias (a bienes existentes) con indicación de metros:
a.
b.
c.
d.
Este:
Oeste:
Norte:
Sur:
4. Existen cursos de agua y/o sitios de interés arqueológico o áreas de conservación que podrían ser
dañados. A qué distancia se encuentran, cuál será el tratamiento para impedir daños (explicar)
5. Existen depósitos de sustancias contaminantes? de que tipo? que medidas de seguridad están
previstas para evitar el derrame de estas sustancias?
6. Duración de los trabajos.
7. N° de vehículos y equipos móviles dispuestos para la ejecución del proyecto.
1
8. N° de trabajadores dispuestos para la ejecución del proyecto.
9. Qué medidas de seguridad existen para evitar accidentes del trabajo durante la ejecución de las
obras?
10. El sitio de obra estará cercado? les está permitido el ingreso de terceros a los sitios de obra
11. Existen otras empresas desarrollando labores en el sitio de obra o sus inmediaciones? Que obras
estarán ejecutando? a qué distancia?
III. TRABAJADORES:
1)
Cantidad de Trabajadores Propios asociados al los trabajos :
3) Cantidad de Trabajadores de contratistas o subcontratistas asociados al los
trabajos:
IV. MONTO DEL CONTRATO ASOCIADO A LOS TRABAJOS :
UF:
V. SINIESTRALIDAD
1) Ha estado asegurado previamente?
En caso afirmativo Indicar:



Vigencia:
Compañía Aseguradora:
Limites asegurados:
2) Se han presentado reclamaciones contra su empresa durante los últimos cinco años? (favor detallar)
3) Son del conocimiento de la empresa circunstancias o incidentes que pudieran causar reclamaciones
contra ella? (favor detallar)
VI.COBERTURA REQUERIDA
Límite Asegurado:
Jurisdicción y / o ámbito territorial solicitado:
2
Coberturas Solicitadas
Nota:
Nota:
Los términos y condiciones solicitados sólo forman parte de los antecedentes requeridos y
proporcionados para la evaluación del seguro y en ningún caso constituyen una oferta de
aseguramiento, con lo cual no son vinculantes para RSA Seguros Chile S.A., pudiendo esta
ultima presentar una oferta de seguro distinta a la requerida.
VII.
DECLARACION
Yo declaro/nosotros declaramos que los puntos expuestos e indicados en esta solicitud son ciertos y que no
he(mos) modificado ni ocultado ningún tipo de hechos. Yo doy/nosotros damos mi/nuestra aprobación para
que esta solicitud, junto con cualquier otra información que proporcione(mos), constituya la base de
cualquier contrato de seguro que se formalice en el futuro.
La firma de esta solicitud no obliga al solicitante ni al suscriptor a contratar este s
Esto se acuerda con fecha......................................................................
A nombre y por cuenta de (indicar el nombre de la Empresa)
Firma del socio o director o representante legal ................................................................
Le rogamos adjuntar un folleto que describa su Empresa y su último balance.
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