DATOS DE LA EMPRESA - Banco Activo International Bank

SOLICITUD APERTURA DE CUENTA
PERSONA JURÍDICA
A. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa:
Fecha:
Nro. de RIF:
Fecha Expedición RIF:
Fecha Vencimiento RIF:
Tomo:
Ciudad de Registro:
Actividad Económica:
Fecha Registro Mercantil:
Nro. de Registro:
Describa productos/servicios que ofrece:
Teléfono:
Teléfono Alterno:
Fax.:
Email:
Celular:
Web Site:
Dirección Fiscal (Av/Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso, Apto/Ofc./Local/Dpto., Ciudad, Estado, País):
Dirección Envío de Correspondencia (Av/Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso, Apto/Ofc./Local/Dpto., Ciudad, Estado, País):
B. INFORMACION FINANCIERA
Fecha último Cierre de Ejercicio Fiscal:
No. Empleados Directos:
Ventas Anuales USD:
Total Costos Operativos Anuales USD:
Total Activos USD:
Total Pasivos USD:
Total Patrimonio USD:
C. PERSONAS QUE OBLIGAN A LA EMPRESA
INFORMACIÓN DIRECTORES
Apellidos y Nombres
Nro. Documento de Identidad
Cargo que Ocupa
Teléfono
País de Residencia
Beneficiario Final
Nro. Documento de
Identidad
Beneficiario Final
INFORMACIÓN ACCIONISTAS
Apellidos y Nombres
% Accionario
País de
Residencia
Nro. Documento de Identidad
D. INFORMACIÓN DE LAS COMPAÑÍAS RELACIONADAS
Nombre de la Empresa
Ramo
Teléfono
Relación
Ciudad
Teléfono
Email
País de Localidad
E. INFORMACION DE (LOS) REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES)
Apellidos y Nombres
Nro. Documento de
Identidad
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Cargo que Ocupa
Dirección (Ciudad/País)
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F. INFORMACION REFERENCIAS
BANCARIAS/TARJETAS DE CRÉDITO
Tipo de Producto
Banco
Nro. Cuenta/Tarjeta
Fecha de Apertura
Nro. Rif
Actividad Económica
Nro. Teléfono
COMERCIALES
Nombre de la Empresa
G. PRINCIPALES CLIENTES
Nombre del Cliente
Nro. Rif
País
Actividad Comercial
Nro. Rif
País
Actividad Comercial
H. PRINCIPALES PROVEEDORES
Nombre del Proveedor
I. INFORMACION ADICIONAL
Tipo de Cuenta:
Money Market (MMK)
Motivo de la Apertura de la Cuenta:
Demand Deposit (DDA)
Ahorro
Pagos a Proveedores
Recibo de Pagos de Clientes
Garantía de Operaciones de Crédito
Préstamo
Custodia
Inversiones
Otros:
¿Realizará/Recibirá transferencias hacia/desde el exterior?
Indique a qué País(es) enviara pagos:
Sí
No
Indique de qué País(es) recibirá pagos:
TRANSACCIONES MENSUALES
Monto Estimado de Depósitos Mensuales USD:
Nº de Depósitos Mensuales Estimados:
Monto Estimado de Retiros Mensuales USD:
Nº de Retiros Mensuales Estimados:
J. ORIGEN DE FONDOS
Monto del Depósito Inicial (USD):
Origen de Fondos:
Venta de Activo
Ahorros
Pago de Clientes
SICAD
CADIVI
Préstamo Activo
Infusión de Capital
Inversiones
Dividendos
Préstamo de Otras Instituciones Financieras
Otros
K. DECLARACIÓN DE FE DE ORIGEN DE FONDOS
El Cliente titular (y los Firmantes) declara (declaran) por medio del presente documento: (1) que todos los datos aquí suministrados a Activo
International Bank, Inc. (el “Banco”) son veraces y correctos y que cumplen con lo estipulado en la Ley Orgánica de Drogas y Ley Orgánica Contra
la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo y demás normas legales concordantes para depósitos en cuenta corriente y ahorros;
(2) que el origen de los fondos y recursos utilizados para la apertura de la cuenta, así como las subsiguientes operaciones de depósitos que se
realicen en la misma, son de legítima procedencia y corresponden a actividades lícitas no relacionadas con ninguna actividad ilícita contempladas
en la Ley de Secreto Bancario, Ley de Supresión de Lavado de Dinero, la denominada Ley Patriota, o en cualquier otra norma que las modifique o
adicione; (3) que expresamente se exime y releva completa y absolutamente a Activo International Bank, Inc., de toda responsabilidad que se
derive o pudiera derivarse, directa o indirectamente por cualesquiera investigaciones que los órganos competentes realicen y cuyo objeto se
relacione con el origen de los fondos depositados y/o movilizados en la cuenta aquí referida; y (4) que hago (hacemos) constar que los recursos
entregados para dichos depósitos provienen del origen aquí señalado. Finalmente autorizo (autorizamos) a Activo International Bank, Inc. a anular
las cuentas y depósitos que se mantenga en esta institución, en caso de infracción de cualquiera de lo previamente establecido en este
documento, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiere (hubiésemos)
suministrado o de la violación de este documento. Doy (damos) fe de haber leído, entendido y aceptado lo anterior.
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L. PREGUNTAS ADICIONALES DE REGULACIÓN
¿Es algún accionista, director o ejecutivo de la empresa, un alto funcionario del gobierno en la rama ejecutiva, legislativa, administrativa, militar o
judicial?
Sí
No
¿Es algún accionista, director o ejecutivo de la empresa un alto funcionario de algún partido político o un alto ejecutivo de una empresa propiedad
del Estado?
Sí
No
¿Mantiene algún accionista, director o ejecutivo de la empresa una estrecha relación profesional con algún funcionario político?
Sí
No
¿Tiene la empresa o ha mantenido la empresa en los últimos cinco años algún contrato con algún gobierno?
Sí
No
En caso afirmativo en alguna pregunta, por favor explique en detalle:
M. INFORMACION ADICIONAL
INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LOS PROCEDIMIENTOS A SEGUIR ANTES DE ABRIR UNA CUENTA
El 1 de octubre de 2003 entró en vigor la Sección 326 de la ley USA PATRIOT. Esta ley requiere que las instituciones financieras obtengan,
verifiquen, registren y conserven en sus expedientes información que identifique a las personas que abren cuentas. El gobierno de Estados
Unidos creó esta ley que también aplica a Puerto Rico, como una medida contra el terrorismo y el lavado de dinero. Esto significa que cuando
solicite establecer una cuenta en Activo International Inc. se le preguntará su nombre, dirección residencial o física, fecha de nacimiento, número
de seguro social, Cédula, o Pasaporte y cualquier otra información que permita identificarlo con certeza. Se le requerirá que muestre su licencia de
conducir u otra identificación con foto, vigente y emitida por el gobierno. En todo caso, es nuestro compromiso proteger la identidad y la
confidencialidad de la información de nuestros clientes.
Los fondos depositados en las cuentas del Banco no están asegurados por el Federal Deposit Insurance Company (FDIC).
N. FIRMA DEL CLIENTE TITULAR
Fecha:
Habiendo recibido por separado el documento titulado “Divulgación
de Términos y Condiciones” que regula la apertura y manejo de las
cuentas arriba mencionadas, el que suscribe, adopta y acepta todos
los términos y condiciones expuestos y detallados en ese
documento. Igualmente entiendo y acepto que dichos términos y
condiciones pueden cambiar de tiempo en tiempo a discreción del
Banco. Acuerdo utilizar la cuenta únicamente con fines legítimos y
conforme a todas las leyes y reglamentos aplicables. No procesaré
transacciones restringidas o prohibidas por la ley conocida como
“UIGEA” (Unlawful Internet Gambling Enforcement Act del 2006).
Firma – Representante Legal de la Empresa
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Soporte de Cuentas
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Fecha:
Gerente Cuentas y Atención al Cliente
Nombre:
Fecha:
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REGISTRO DE FIRMANTES
CUENTA DE PERSONA JURÍDICA
Importante: Cada firmante adicional debe llenar la Ficha de Registro de Firmante
TIPO DE FIRMA
Indistinta
No. de Firmantes:
Conjunta
Compuesta
Explique cualquier condición especifica que aplique a los firmantes:
DATOS DE LOS FIRMANTES
Firmante 1
Firmante 2
Nombre:
Nombre:
Tipo de Identificación:
Cédula
Pasaporte
Tipo de Identificación:
No. de Identificación:
No. de Identificación:
Fecha:
Fecha:
Firmante 3
Firmante 4
Nombre:
Nombre:
Tipo de Identificación:
Cédula
Pasaporte
Tipo de Identificación:
No. de Identificación:
No. de Identificación:
Fecha:
Fecha:
Cédula
Pasaporte
Cédula
Pasaporte
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
No. de Cuenta:
Fecha:
Observaciones:
Firma Funcionario Responsable
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