DATOS DEL CLIENTE - Banco Activo International Bank

SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA
PERSONA NATURAL
A. DATOS DEL CLIENTE
Nombre y Apellido:
Fecha de Solicitud:
Nro. Cédula o Pasaporte:
Fecha de Vencimiento:
Sexo:
Estado Civil:
F
M
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Otras Ciudadanías (si aplica):
Nacionalidad:
Nro. Carga Familiar:
Nivel Educativo:
Profesión u Oficio:
Ocupación:
Teléfono Habitación:
Teléfono Trabajo:
Teléfono Celular:
Email:
Dirección de Habitación: (Av/Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso, Apto/Ofc./Local/Dpto., Ciudad, Estado, País)
B. INFORMACIÓN LABORAL
Empresa donde Trabaja:
Perfil:
RIF:
Accionista
Cargo:
Ejecutivo
Fecha de Ingreso:
Contratado
Sector Económico:
Empleado
Otros Ingresos
Mensuales Bs.:
Sueldo Mensual Bs.:
Otro:
Email (trabajo):
Dirección de la Empresa: (Av/Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso, Apto/Ofc./Local/Dpto., Ciudad, Estado, País)
Procedencia de Otros Ingresos:
Inversiones
Alquileres
Venta de Activos
Herencia
Otros:
C. INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE (si aplica)
Nombre y Apellido:
Nro. Cédula o Pasaporte:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Email:
Teléfono:
Celular:
D. INFORMACION ADICIONAL
Tipo de Cuenta que Desea:
Motivo de Apertura:
Money Market (MMK)
Ahorro
Pagos Personales
Demand Deposit (DDA)
Inversiones
Custodia
Savings (SAV)
Otros:
Referido Por (Indique Nombre y Teléfono):
¿Realizará transferencias al exterior?
Sí
A qué País(es) enviará pagos:
De qué País(es) recibirá pagos:
No
Nº de Firmantes:
Tipo de Firma:
Indistinta
Conjunta
TRANSACCIONES MENSUALES
Monto mensual estimado de depósitos en USD:
Nº de depósitos mensuales estimados:
Monto mensual estimado de retiro en USD:
Nº de retiros mensuales estimados:
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E. INFORMACIÓN REFERENCIAS
BANCARIAS/TARJETAS DE CRÉDITO
Tipo de Producto
Banco
Nro. Cuenta/Tarjeta
Fecha de Apertura
RIF
Actividad Económica
Teléfono
Cédula o Pasaporte
Profesión u Oficio
Teléfono
COMERCIALES
Nombre de la Empresa
PERSONALES
Apellidos y Nombre
F. ORIGEN DE FONDOS
Monto del Depósito Inicial (USD):
Origen de Fondos:
Ahorros
Herencia
SICAD
Venta de Activo
Préstamo Activo
Préstamo de Otras Instituciones Financieras
Inversiones
Otros
CADIVI
Dividendos
G. DECLARACIÓN DE FE DE ORIGEN DE FONDOS
El Cliente titular (y los Firmantes) declara (declaran) por medio del presente documento: (1) que todos los datos aquí suministrados a Activo
International Bank, Inc. (el “Banco”) son veraces y correctos y que cumplen con lo estipulado en la Ley Orgánica de Drogas y la Ley Orgánica Contra
la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo y demás normas legales concordantes para depósitos en cuenta corriente y ahorros; (2)
que el origen de los fondos y recursos utilizados para la apertura de la cuenta, así como las subsiguientes operaciones de depósitos que se realicen
en la misma, son de legítima procedencia y corresponden a actividades lícitas no relacionadas con ninguna actividad ilícita contempladas en la Ley
de Secreto Bancario, Ley de Supresión de Lavado de Dinero, la denominada Ley Patriota, o en cualquier otra norma que las modifique o adicione;
(3) que expresamente se exime y releva completa y absolutamente a Activo International Bank, Inc., de toda responsabilidad que se derive o pudiera
derivarse, directa o indirectamente por cualesquiera investigaciones que los órganos competentes realicen y cuyo objeto se relacione con el origen
de los fondos depositados y/o movilizados en la cuenta aquí referida; y (4) que hago (hacemos) constar que los recursos entregados para dichos
depósitos provienen del origen aquí señalado. Finalmente autorizo (autorizamos) a Activo International Bank, Inc. a anular las cuentas y depósitos
que se mantenga en esta institución, en caso de infracción de cualquiera de lo previamente establecido en este documento, eximiendo a la entidad
de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que hubiere (hubiésemos) suministrado o de la violación de este
documento. Doy (damos) fe de haber leído, entendido y aceptado lo anterior.
H. PREGUNTAS ADICIONALES DE REGULACIÓN
¿Es o fue usted, o cualquiera de los miembros de su familia inmediata, un alto funcionario de algún gobierno en la rama ejecutiva, legislativa,
administrativa, militar o judicial?
Sí
No
¿Es o fue usted un alto funcionario de algún partido político o un alto ejecutivo de una empresa propiedad del Estado?
Sí
No
¿Mantiene usted una estrecha relación personal o profesional con algún alto funcionario político?
Sí
No
En caso afirmativo, describa la persona que tiene la posición y su relación con usted:
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I. INFORMACION ADICIONAL
INFORMACIÓN IMPORTANTE ACERCA DE LOS PROCEDIMIENTOS A SEGUIR ANTES DE ABRIR UNA CUENTA
El 1 de octubre de 2003 entró en vigor la Sección 326 de la ley USA PATRIOT. Esta ley requiere que las instituciones financieras obtengan,
verifiquen, registren y conserven en sus expedientes información que identifique a las personas que abren cuentas. El gobierno de Estados Unidos
creó esta ley que también aplica a Puerto Rico, como una medida contra el terrorismo y el lavado de dinero. Esto significa que cuando solicite
establecer una cuenta en Activo International Inc. se le preguntará su nombre, dirección residencial o física, fecha de nacimiento, número de seguro
social, Cédula, o Pasaporte y cualquier otra información que permita identificarlo con certeza. Se le requerirá que muestre su licencia de conducir u
otra identificación con foto, vigente y emitida por el gobierno. En todo caso, es nuestro compromiso proteger la identidad y la confidencialidad de la
información de nuestros clientes.
Los fondos depositados en las cuentas del Banco no están asegurados por el Federal Deposit Insurance Company (FDIC).
J. FIRMA DEL CLIENTE TITULAR
Fecha:
Habiendo recibido por separado el documento titulado “Divulgación de
Términos y Condiciones” que regula la apertura y manejo de las
cuentas arriba mencionadas, el que suscribe, adopta y acepta todos los
términos y condiciones expuestos y detallados en ese documento.
Igualmente entiendo y acepto que dichos términos y condiciones
pueden cambiar de tiempo en tiempo a discreción del Banco. Acuerdo
igualmente utilizar la cuenta únicamente con fines legítimos y conforme
a todas las leyes y reglamentos aplicables.
Firma del Cliente Titular
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Soporte de Cuentas
Nombre:
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Fecha:
Gerente de Cuentas y Atención al Cliente
Nombre:
Fecha:
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REGISTRO DE FIRMANTES
Cuenta de Persona Natural
Importante: Cada firmante adicional debe llenar la Ficha de Registro de Firmante
TIPO DE FIRMA
Indistinta
No. de Firmantes:
Conjunta
Compuesta
Explique cualquier condición especifica que aplique a los firmantes:
DATOS DE LOS FIRMANTES
Firmante 1 (Titular)
Firmante 2
Nombre:
Nombre:
Tipo de Identificación:
Cédula
Pasaporte
Tipo de Identificación:
No. de Identificación:
No. de Identificación:
Fecha:
Fecha:
Firmante 3
Firmante 4
Nombre:
Nombre:
Tipo de Identificación:
Cédula
Pasaporte
Tipo de Identificación:
No. de Identificación:
No. de Identificación:
Fecha:
Fecha:
Cédula
Pasaporte
Cédula
Pasaporte
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
No. de Cuenta:
Fecha:
Observaciones:
Firma Funcionario Responsable
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