Accede a apuntes, guías, libros y más de tu carrera Triage 20 pag. Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com Tria g e Triage Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com 1 Clasificación y triaje Introducción. Generalidades y antecedentes Clasificación y triaje no son términos equivalentes aunque se vienen usando como tales o incluso uno de ellos para definir en qué consiste el otro, si bien guardan similitudes. En ocasiones, la causa del error reside en malas traducciones del inglés o al bombardeo al que no vemos sometidos por parte de los medios de comunicación social en los que se emplean estos términos indistintamente. Otra cuestión es cómo debe escribirse la palabra triage. En español, al igual que todas aquellas que termina en «aje», debe aparecer como triaje. Se alude a sus orígenes como término procedente del francés que no existe en español, si bien el verbo triar sí se ha venido empleando asociado a labores artesanales (desbastado de grano, lana, etc.) con el mismo significado que lo que en el ámbito sanitario se pretende hacer con bajas o víctimas cuando la situación lo requiera (hacer grupos con características comunes). En textos en inglés raramente se encuentra la palabra «clasificación», incluso en textos militares. El concepto de clasificación militar puede aparecer como triage avanzado o triage médico, si bien el primer término puede referirse también para las técnicas de triaje más complejas que lleva a cabo el personal sanitario especializado aunque no facultativo (técnicos, paramédicos). El término clasificación tiene origen latino (hacer clases, hacer grupos) y nos resulta por ello más cercano. La clasificación y el triaje han cruzado sus caminos a lo largo de la historia, de modo que la primera, propia del medio militar y desarrollada al igual que otras técnicas (cirugía, logística) en el marco de los conflictos bélicos, ha sido objeto de interés por el medio civil mientras que el triaje, creado por la sociedad civil como 1 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com instrumento auxiliar para primeros intervinientes no sanitarios, es objeto de interés en el medio militar sobre todo en lo que a participación de unidades militares en lo que a superación de desastres se refiere. Se suele aludir al barón Larrey, médico militar de las campañas napoleónicas, como el padre de la clasificación y a la proliferación de sistemas como el START, pensados para bomberos o policías con poca o ninguna formación sanitaria previa, como el nacimiento del triaje. Tanto uno como otro término encajan en el marco de una situación de desproporción entre las necesidades asistenciales y los medios disponibles que irremediablemente se da en situación de desastre. Esta situación puede darse tanto de manera puntual como sostenida en el tiempo y su entidad puede ser variable (no es lo mismo un accidente entre dos autocares que una población de cientos de miles afectada por un terremoto) pero en ambos casos la puesta en marcha de triaje y clasificación será necesaria. La necesidad de categorización de bajas o víctimas no se va a dar solo en el ámbito prehospitalario. En los hospitales también se emplea tanto en el día a día de las urgencias como en aquellas situaciones en que el centro hospitalario se ve envuelto en la resolución del desastre, desbordado por el número de pacientes que le llegan. Las técnicas a emplear no van a ser exactamente las mismas, pero el objetivo final es compartido: procurar el mayor bien al menor número posible de personas, priorizando salvar el mayor número posible de vidas. A esto se suma lo que se conoce como «triage hospitalario», implantado de rutina en muchos centros asistenciales, que en el día a día de los hospitales tiene más que ver con un control de calidad asistido por ordenador, que prioriza y calcula tiempos de espera en urgencias antes de ser atendidos en función de la patología del paciente y la saturación del centro, que con los objetivos iniciales de las técnicas de que trata este tema. En situación de desastre, independientemente de su causa, no va a ser posible realizar los tratamientos definitivos en el mismo momento y lugar en que se producen las lesiones. La asistencia inicial, un adecuado triaje/clasificación (según proceda) y el paso ordenado de las bajas (víctimas en su caso) hacia los centros de tratamiento determinan las posibilidades de supervivencia. Clasificación y triaje van a ser vistos en este tema desde el punto de vista prehospitalario, aunque con alusiones cuando proceda al medio hospitalario ya sea desplegable o fijo. Concepto de clasificación y triaje. Sistemas de categorización de bajas /víctimas Clasificación y triaje comparten una serie de características además de tener como objetivo salvar el mayor número de vidas y servir de apoyo para la distri2 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com bución lo más justa posible de recursos asistenciales que van a ser, por definición, escasos cuando no críticamente escasos. En términos generales, ambos sistemas son instrumentos que en manos de personal entrenado, facultativo o no, van a permitir conocer al menos someramente el estado clínico de cada uno para establecer grupos homogéneos de bajas o víctimas con un criterio común, fácilmente reproducible, que establezca su acceso lo más rápido posible a los medios que necesitan. De esta primera aproximación se deduce la existencia de algún método para que la categorización pueda llevarse a cabo y la necesidad de un entrenamiento en las pautas aplicables en cada uno de los sistemas. No existe una clasificación ni un triaje únicos, si bien entre ellos hay muchos puntos en común. La razón es sencilla: no siempre participa personal facultativo en estas técnicas, ni es necesario que sea así, sobre todo en caso de MASCAL (denominación OTAN para bajas masivas) y ello implica una mayor dificultad para establecer la situación clínica de la baja o víctima. Debemos entonces equilibrar «rapidez», «fiabilidad» y «sencillez». En la clasificación prevalecen las dos primeras mientras que en el triaje lo más eficaz son las dos segundas. El número y criterio de formación de los grupos puede variar así como las razones para ser asignado a cada uno de ellos. De este modo, lo que más saben (personal facultativo) pueden afinar más en el conocimiento del estado clínico real de la baja, pero tener grandes conocimientos no va a servir de mucho si no se dispone de medios asistenciales en cantidad o calidad. Por otra parte, para tratar inicialmente las grandes amenazas para la vida no es necesario tener un diagnóstico exhaustivo de las lesiones que presenta la baja y debe tenerse en cuenta que para sobrevivir es prioritario tratar antes aquellas circunstancias que amenazan la vida. A continuación se resumen las características comunes a ambos tipos de categorización (clasificación y triaje): • • • • • • • Sencillo. Fácil de aplicar. Fácil de recordar (ayudas mnemotécnicas). Aplicable a (casi) todas las bajas/víctimas esperables. De aplicación rápida. E昀椀caz, coordinado y comparable. La pertenencia a un grupo debe hacerse evidente con algún sistema llamativo (tarjetas, pulseras, gusanos de luz y más recientemente tarjetas informatizadas o chips). Clasificación y triaje son instrumentos de evaluación reiterada, más o menos compleja, del estado clínico de una baja o víctima con la finalidad de asignarle un 3 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com grupo o categoría en función de sus necesidades de atención médica, los recursos disponibles y el entorno en que se encuentre. Es fácil deducir que no se puede hacer lo mismo a igualdad de situación clínica y recursos en ambiente NBQ o convencional o a igualdad de situación clínica y ambiente si los recursos son muy diferentes. A igualad recursos y entorno, son los sistemas de clasificación y triaje los que se encargan de establecer las prioridades según necesidades basadas en la clínica. Ambos sistemas se hacen necesarios cuando la situación cambia de accidentes puntuales o pequeños eventos de múltiples víctimas con recursos suficientes y posibilidad de hacer lo mejor para cada individuo a grandes EMV o catástrofes cuando prima hacer lo mejor para el mayor número posible de personas. Este es el concepto de the best for the most que aparece frecuentemente en la bibliografía. En la actualidad, clasificación y triaje tienen una considerable interrelación entre lo civil y lo militar, hospitalario y prehospitalario, entre los eventos de bajas/ víctimas abarcables y masivas. No existe ninguno de ámbito mundial reconocido y el interés general se centra en la informatización e interoperabilidad, la utilidad para casos masivos sostenidos en el tiempo (terremotos, tsunamis, etc.) así como nuevos sistemas de tarjetas (el modo más clásico de expresar la categorización) y sus posibles sustitutos electrónicos. Veamos ahora cada uno de ellos por separado con sus técnicas y características específicas. Tipos de categorización. Clasificación general Es interesante ver de modo resumido la clasificación de los diversos tipos de categorización para luego ver más en detalle las similitudes y diferencias entre clasificación y triaje. • Según el personal que la realiza: o Facultativos (médicos, enfermeros). o No facultativos (técnicos sanitarios, profanos). • Según el personal sobre el que se realiza: o Adultos/niños. o Contaminados/no contaminados. • Según el lugar donde se realiza: o Escenario del desastre: foco. 4 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com o Escenario del desastre: lugar donde asientan órganos sanitarios desplegables. o Central de urgencias/emergencias (radio, teléfono). o Hospital: servicio de urgencia/emergencia. o Hospital: otras dependencias y servicios. • Según el momento en que se realiza: o Inicial o primaria. o Posterior o secundaria y sucesivas una vez estabilizado. • Ámbito en que se realiza: o Escenario civil/militar (en la actualidad se dan fácilmente entremezclados ya que puede haber un desastre en escenarios militares y es habitual la implicación de los ejércitos en escenarios de desastre civiles. • Recursos su昀椀cientes/MASCAL.Según los parámetros que considera: o Anatómicos o lesionales. o Fisiológicos o funcionales. o Mixtos: Generalmente mezclas de los dos anteriores. • Según el número de grupos que considera: o Bipolares (vivos/muertos, contaminados/no contaminados, etc). o Tripolares. o Tetrapolares. Esquema actividad dinámica y actuación sobre el terreno. (Foto propiedad del autor) 5 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com o Pentapolares. • Según su complejidad: o Básicos o sencillos. o Avanzados o complejos. La clasificación y el triaje son procesos dinámicos que se repiten continuamente en el tiempo y en diversos lugares por los que pasa la baja a lo largo de la cadena de tratamiento-evacuación hasta su destino final (hospital fijo en el caso más completo, tras una evacuación estratégica desde ZO), según la secuencia: Exploración, tratamiento, evaluación… Clasificación y tipos principales La clasificación es una actividad logística asistencial, de responsabilidad facultativa, menos protocolizada que los métodos de triaje, donde prevalece el criterio y la experiencia profesional sobre las cifras. Es inseparable de la estabilización e implica también la determinación de un destino para tratamientos posteriores, un medio de evacuación y la realización de la misma bajo control sanitario. Estas circunstancias, juntas, constituyen el concepto de puesta en estado de evacuación, la base de toda posterior actuación sanitaria militar (EVASAN, cirugía avanzada, etc.) CONCEPTO DE ESTABILIZACIÓN Funciones vitales mantenidas o adecuadamente sustituidas. Acceso venoso asegurado: volemia eficaz, fluidoterapia, medicación. Inmovilización adecuada. Analgesia y sedación. Protección frente al medio. Aun siendo de origen y esencia militar, en la actualidad (por ser la actividad bélica un compendio de las consecuencias del desastre en su más amplio concepto), está pasando al medio civil en lo que a superación de desastres se refiere y como tal se ha ido adaptando. La clasificación, en su devenir histórico a lo largo de las diversas campañas, ha ido incorporando las novedades aparecidas como las amputaciones salvadoras de la vida (campañas napoleónicas), contaminación química y lesiones sensoriales (PGM), lesiones hipo e hiperbárica, quemaduras, irradiación y contaminación radiológica (SGM), modificada posteriormente con el empleo masivo de HELOEVASAN (Corea y campañas posteriores) y coincidiendo en la sociedad civil con el desarrollo de los sistemas de scoop and run y stay and play. 6 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com En general la clasificación es siempre «avanzada» por su implicación facultativa, pero admite una versión básica en la que sin grandes medios el «ojo clínico» experimentado permite evaluar de forma rápida e intuitiva las posibilidades de supervivencia de individuos lesionados o afectados por determinados agentes. Existen múltiples tipos de clasificación si se tienen en cuenta circunstancias como el ambiente NBQ, con la impronta que marca la contaminación y la necesidad de aislamiento, tratamientos específicos, etc., o la relativa a aeroevacuaciones, la de la OTAN… Este apartado se centra en los dos tipos de clasificación desde el punto de vista de las operaciones militares convencionales. 1. Clasificación por prioridades Diseñada para ambiente convencional y tradicionalmente asociada al oficial médico más caracterizado, en la actualidad cualquier oficial médico o enfermero puede realizarla con el entrenamiento adecuado. Parte de la premisa de que hay recursos asistenciales suficientes si bien estos no se encuentran exactamente en el mismo momento y lugar en que se han producido las bajas, que, a su vez, presentan diversos tipos de lesiones y niveles de gravedad, por lo que no todas requerirán una asistencia inmediata y especializada. El criterio para su categorización es el «plazo operatorio de las heridas», un concepto clásico en la doctrina sanitaria, pero totalmente vigente. Se trata de un espacio de tiempo funcional según el cual las bajas, una vez estabilizadas, necesitarán con mayor o menor premura acceder al tratamiento quirúrgico sin que por ello empeore su pronóstico vital ni aumente significativamente la incidencia de complicaciones y secuelas. Este tiempo se va reduciendo progresivamente con los medios tecnológicos actuales de diagnóstico, tratamiento y evacuación de modo que se tiende, si la situación táctica lo permite, a identificarlo con la hora de oro. En situaciones menos favorables (fuego enemigo, malas vías de comunicación, carencia de helicópteros, etc.) hay que considerar, con criterio realista, espacios de tiempo bastante más expandidos (6 o más horas). Este plazo tiene una importancia capital para el planeamiento sanitario tanto en lo que a dimensionamiento se refiere como a los lugares de despliegue de las formaciones sanitarias móviles respecto de aeropuertos, helisuperficies, hospitales fijos si están disponibles, etc., siempre con el condicionamiento del curso de las operaciones. 7 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com La asignación de prioridades en clasificación convencional es: •. P-1. Corresponde a bajas en peligro de muerte inminente que precisan tratamiento médico o quirúrgico inmediato. Su plazo operatorio se considera inferior a tres horas y debe intentar reducirse a una hora. • P-2. Son bajas en peligro de muerte o pérdida de un miembro o sentido por la aparición de alteraciones fisiopatológicas irreversibles. Su tratamiento definitivo no debe pasar de las seis horas. • P-3. Son bajas que no están en peligro de muerte y cuyo tratamiento puede diferirse hasta doce horas. • P-4. Su tratamiento puede demorarse hasta 24 horas ya que se trata de bajas no graves. 2. Clasificación de bajas masivas Circunstancialmente el número de bajas producidas es tal que la desproporción de medios no permite la asistencia a todas ellas. Ante la perspectiva de no poder atender a todas, aunque se trate de una situación limitada en el tiempo, es preciso cambiar el criterio por el que se va a caracterizar a las bajas pasando a dar prioridad absoluta a aquellas con mayor probabilidad de supervivencia. Hay que tener en cuenta que en situación de MASCAL los medios asistenciales de mayor nivel tecnológico pueden no estar disponibles o consumen gran cantidad de recursos materiales, humanos y tiempo, durante el cual otras bajas que hubieran podido salvarse pueden sufrir un deterioro irreversible y morir. No obstante, en cuanto se disponga de los recursos necesarios, se volverá lo antes posible al criterio de prioridad según estado clínico. La asignación de prioridades en MASCAL es: • T-1. Son bajas con grandes posibilidades de sobrevivir que requieren cirugía de urgencia y cuyo tratamiento consume poco tiempo y pocos recursos humanos y materiales. • T-2. También requieren cirugía de urgencia pero las condiciones en que se encuentran permiten diferir la intervención. En el plazo de espera serán necesarias medidas de estabilización y mantenimiento en las mejores condiciones posibles. • T-3. Son bajas con lesiones leves que no representan riesgo vital y que pueden ser atendidas por compañeros o personal sanitario no facultativo. • T-4. Corresponde a moribundos y bajas con muy pocas posibilidades de sobrevivir, que tienen graves y múltiples lesiones y requieren procedimientos quirúrgicos complejos y de larga duración. Su tratamiento quedará diferido hasta que haya disponibilidad de recursos y solo recibirán una asistencia mínima de mantenimiento. Una relación más intuitiva respecto a tiempos de espera de las bajas/víctimas en MASCAL aparece reflejada en la siguiente tabla: 8 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com T-1 No pueden esperar. T-2 Deben esperar. T-3 Pueden esperar. T-4 Tienen que esperar. Lo más destacable en relación a la posible comparación entre ambas clasificaciones se ilustra en la figura siguiente donde se puede apreciar, tras realizar el caso práctico de «P versus T» cuáles son las patologías que mantienen la más alta prioridad tanto en situación abarcable como en MASCAL y cuáles pasarán de P-1 a T-4 en caso de bajas masivas. Relación entre prioridades y bajas masivas. (Foto propiedad del autor) 3. Las «T» de la OTAN En su amplia producción bibliográfica doctrinal e institucional, la OTAN propone su propia clasificación que, en realidad, es una mezcla de criterios. Se expone aquí para conocimiento general y por si es de obligada ejecución en alguna operación. Lleva asociado un código de color que incluye una quinta categoría T de la OTAN. (Foto propiedad del autor) 9 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com (azul) asociada a aquellos equivalentes a los T-4 del sistema MASCAL, que también se emplea en algunas organizaciones de emergencia civil. Triaje y tipos principales El triaje nace en el medio civil por la necesidad de establecer un orden inicial en el caos que siempre supone la aparición de un desastre, sobre todo por parte de aquellos que llegan primero al lugar y que no suelen ser personal sanitario. Aunque es contemporáneo de los inicios del entrenamiento en materia de RCP a la población general y en la actualidad se entrenan ambas capacidades en diversos cursos de nivel básico, todavía no aparece claramente asociado el triaje al bagaje de conocimientos del soporte vital básico. Por estar dirigido fundamentalmente a personal no facultativo, es obligado que se empleen en la valoración clínica de las bajas/víctimas parámetros clínicos fáciles de obtener e interpretar así como sistemas sencillos que hagan evidente y fácilmente reconocible la categorización asignada a aquellos otros también presentes en el escenario del desastre y que suele ser el código de colores del semáforo al que intuitivamente se asocia una mayor o menor necesidad/rapidez de asistencia. Por esta misma razón es un método de categorización altamente protocolizado y la adhesión exacta a dicho protocolo es lo que garantiza, por un lado la reproducibilidad del modelo con vistas a la valoración de su eficacia y por otro la protección jurídica del actuante que lo emplea, quedando así liberado de las posibles consecuencias indeseadas de la aplicación del método. Existen sistemas de triaje básicos (para cualquier persona con un mínimo entrenamiento) generalmente exentos de actividad asistencial y avanzados (para personal no facultativo pero profesional de la sanidad a su nivel como pueden ser los técnicos sanitarios o los paramédicos) que requieren un formación sanitaria de mayor nivel. Con una capacidad de evaluación clínica superior (por ejemplo, manejo de la escala de Glasgow) y realizan actividades asistenciales. Forman parte de los primeros: • • • • SIEVE. SHORT. CESIRA. MRCC. Ejemplos de los segundos son: • SORT. • START. • JUMP START. 10 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com • Combinaciones de dos de ellos (SIEVE + SORT) como se contempla en el MIMMS en sus versiones tanto civil como militar y que se ha empleado también en el ámbito OTAN. • Además, pueden encuadrarse en este apartado variantes de los anteriores específicamente adaptadas a determinados servicios de emergencias que actúan en un determinado ambiente (montaña, rescate acuático, medio industrial químico, etc.) El personal que atiende emergencias a nivel internacional como pueden ser las FAS y determinadas ONG, deben conocer estos sistemas aunque no los empleen en su actividad cotidiana ya que la carencia de un sistema único (fácil, rápido, poco variable de un individuo a otro, asequible a los diversos intervinientes y fiable) no existe y por ello han proliferado tantos como visiones se tiene de la superación de desastres. El mismo color asignado puede significar lo mismo (la prioridad) pero no siempre se han valorado las mismas circunstancias. Otro detalle interesante, derivado de lo anterior, es conocer que hay sistemas «duros» y «blandos». Esta diferencia es importante ya que el triaje de cualquier tipo finaliza con la asignación de un color de entre una gama muy restringida (el semáforo) pero ese color tiene distinta trascendencia según el método aplicado para asignarlo. Un ejemplo: Si comparamos los sistemas SORT (duro) y SIEVE (blando) resulta que de dos individuos categorizados como rojo, uno con cada sistema, está mucho más grave el triado con SORT que el triado con SIEVE. El primero otorga el rojo a aquellos que ya muestran signos y síntomas de descompensación mientras que el SIEVE lo hace ante los de compensación del shock. Por su amplio uso en la sanidad de superación de desastres y estar generalizándose como sistema básico de triaje para personal no facultativo en las FAS, se expone a continuación el sistema START. Sistema START Diseñado en principio para que profesionales no sanitarios del mundo de la emergencias (policías, bomberos) pudieran realizar el desbastado inicial en un escenario con víctimas, establecer un orden e informar ajustadamente de lo que estaba ocurriendo a sus centros coordinadores, se trata de un método sencillo, fácil de recordar y rápido de categorizar inicialmente a una víctima y asignar el color correspondiente. Precisa unos someros conocimientos de soporte vital básico y el entrenamiento en técnicas sencillas para obtener los parámetros clínicos sencillos que van a permitir la categorización y la asignación de un color. No implica ninguna me11 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com dida terapéutica salvo cohibir hemorragias externas importantes con cualquier medio de circunstancias. El objetivo final es favorecer la supervivencia del mayor número posible de víctimas y facilitar que los primeros apoyos sanitarios en llegar al escenario del desastre (asistenciales, transporte) se empleen en quien más los necesita. El protocolo es el siguiente: • Lo primero es separar a los que pueden caminar por sí mismos y lo hacen espontáneamente. Deberán cuidar unos de otros, podrán auxiliar a otros más graves, según el caso y atenderán a los menores que se encuentren solos. Se les asigna el color VERDE. • Después es preciso recordar las tres palabras clave de la RCP: respiración, circulación, consciencia. • Al examinar a una víctima habrá que comprobar si respira tras haber realineado con suavidad la cabeza con el tronco. Si no respira, se asigna el color NEGRO. Si comenzó a respirar tras esta maniobra, asignaremos el ROJO. • Si respiraba desde el principio, es preciso valorar el ritmo. Si pasa de 30 resp/ min, asignaremos ROJO. Si no, comprobaremos el pulso radial. • Si el pulso radial no es detectable, asignaremos ROJO. Si lo es, se valora la perfusión capilar periférica en el lecho ungueal. • Si el relleno capilar ungueal pasa de los 2 s, asignaremos ROJO, si no, comprobaremos el nivel de consciencia. (Nota.- Valorar bien respuestas incohe- Algoritmo START 12 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com rentes o ininteligibles como «mal» estado de consciencia. Solo será «bueno» si responde coherentemente a preguntas sencillas). • Si está inconsciente o no puede ejecutar órdenes sencillas, asignaremos ROJO. En caso contrario, será AMARILLO, habremos terminado el protocolo y pasaremos a otra víctima. Bien entrenado, el protocolo es de rápida ejecución (unos 20 segundos) y permite gran agilidad para la evaluación inicial de las víctimas. El algoritmo se puede consultar en la siguiente figura. Para facilitar aún más la tarea, se emplean en todo el mundo tarjetas resumen adaptadas a la organización de emergencias que las emplea. Memo START UME. (Foto propiedad del autor) En esta figura se muestra la de la UME. La simplificación consiste en que recuerda al usuario del método START los parámetros que debe obtener. Cuando se encuentra una circunstancia que implica asignación de color ROJO, se puede pasar a otra víctima. Es un buen sistema para categorizar los efectos hemodinámicas de las lesiones y no tanto para las de tipo neurológico. Además, no tiene en cuenta las peculiaridades de los niños ni otras circunstancias como quemaduras, embarazo, etc. 13 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com El JUMP START es la variante pediátrica del sistema START y tiene en cuenta la importancia de la fisiopatología respiratoria en la RCP infantil. Otras consideraciones • Aspectos éticos. Tener que elegir, estrés, no salvar a algunos. ¿Cuál es el mejor método de triaje? La clasificación es un acto de gran responsabilidad e implicación personal, fundamentalmente en situación MASCAL, además de ser obligatoria por ser éticamente la más correcta. Ello implica que: o Bajas/víctimas leves sufran complicaciones serias mientras esperan ser atendidas. o Clasificar como irrecuperables algunas que podrían haber sido recuperadas en momentos iniciales. o Desperdiciar esfuerzos en algunas no recuperables, en detrimento (tiempo, medios materiales y humanos) de las recuperables. Esto no ocurre en aquellos que ejecutan los protocolos de triaje, donde todo está pautado y sujeto a poca iniciativa desde el punto de vista individual. Clasificación y triaje deben realizarse con la cabeza y no con el corazón. • La tabla comparativa entre clasificación y triaje, que debe ser tenida en cuenta frente a cualquier investigación bibliográfica dada la enorme confusión existente en cuanto a terminología. COMPARATIVA DE CARACTERÍSTICAS ENTRE CLASIFICACIÓN Y TRIAJE TRIAJE CLASIFICACIÓN No asistencial aunque enfocado a la primera atención médica. Asistencial: estabilización, cirugía de control de daños. Sencillo. Complejo. Poco preciso. Preciso. Fallo: overtriage. Fallo: undertriage. Funcional generalmente. Lesional o mixto. En el foco del desastre, antes del despliegue de los elementos de emergencia. En el ámbito de los elementos de emergencias desplegados. Hospital. Muy breve, segundos. Pausado. Valoración. Pocos datos disponibles. Gran cantidad de datos. Protocolo, se ejecuta. Procedimiento, se evalúa. Inicial, tras la lesión. Posterior. No facultativo (personal entrenado). Facultativo (personal entrenado). No adaptado a grupos especiales. Se adapta a grupos con necesidades especiales. Organización inicial del escenario. Organización específica mientras dura la situación crítica. Aporta información sobre el impacto del evento. Permite hacer cálculos sobre necesidades y disponibilidad de recursos. 14 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com • Re昀氀exión sobre la identificación en el escenario (cuando sea posible según situación táctica) y la formación del personal responsable de dirigir y ejecutar la clasificación y el triaje, según el caso. o El mejor método de triaje: obviamente, la existencia de innumerables métodos alude a que ninguno de ellos es el ideal. Cada organización de emergencias adopta uno según su mejor conveniencia. Lo importante es conocer y saber aplicar con competencia profesional el de la propia unidad y conocer otros similares para una mejor coordinación en grandes escenarios sobre todo a nivel internacional. o Formación e identificación del personal responsable del triaje: la formación en clasificación y triaje debe formar parte de la instrucción sanitaria en los niveles avanzado y básico respectivamente y está basado a su vez en dichos conocimientos y en la experiencia profesional. La variabilidad de sistemas de categorización y la posibilidad de trabajar integrado en uno organización multidisciplinaria sobre todo en escenarios internacionales hace que sea preciso un entrenamiento específico para realizar el triaje dentro y fuera de la propia organización. Los responsables de las tareas de triaje deben estar identificados de modo visible (chalecos, brazaletes) y sus responsables con un casco de «jefe». En el caso de la clasificación, también es conveniente, si la situación táctica lo permite, que el oficial médico o enfermero responsable esté identificado dentro del grupo con algún elemento evidente que permita localizarle rápidamente en el maremágnum que puede suponer un elemento desplegable de puesta en estado de evacuación. • Modo de expresar la categorización asignada tanto en clasificación como en triaje. o Tarjetas de triaje y equivalentes: la categorización en el triaje ha venido expresándose tradicionalmente en forma de tarjeta con la asignación de un color de modo evidente (doblando, recortando, plegando) con un sistema de pestañas. o En Sanidad Militar, se ha dispuesto igualmente de las denominadas «tarjetas de evacuación», en las que aparecía la categorización de las clasificaciones iniciales y modificables a lo largo de la cadena de tratamiento evacuación. En ocasiones, también tiene asignado un código de color si bien no es superponible al del triaje como ya se vio más arriba en el texto. o Cualquier elemento de categorización ya sea tarjeta u otro soporte, tanto en triaje como en clasificación debe acompañar al individuo a lo largo de todas sus vicisitudes en el escenario del evento, sea cual sea, hasta su llegada al hospital y posteriormente ser conservado como parte de la historia clínica. o En la actualidad, se tiende a considerar superado el sistema de tarjetas y se están diseñado y comercializando otros informatizados, algunos de ellos con chips que pueden ser rastreado con las lectoras adecuadas. 15 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com o Las características básicas de las tarjetas clásicas, que deben conservarse en cualquier sistema informatizado, y sus limitaciones. A pesar de ellas, en ausencia de medios electrónicos de soporte, como puede suceder en escenarios de desastre a nivel internacional por carencia previa o por destrucción de los mismos, saber manejar adecuadamente una tarjeta tipo es fundamental. Las partes de una tarjeta de triaje básica como la que se muestra en la figura: Partes de una tarjeta, diseño de la autora • Soporte sobre el que poder escribir, resistente al agua en lo posible. • Sistema resistente de sujeción al individuo. • Identi昀椀cación del individuo. Si no es posible obtenerla o expresarla (otros idiomas con alfabetos diferentes) se usará el número irrepetible que debe constar en toda tarjeta, lo que puede convertirse en un «carné de identidad de circunstancias» en caso de víctimas no identificadas aunque por la situación del escenario no necesiten ser triadas. • Categorización asignada. Generalmente el color está remarcado con un dibujo que asocia: rojo con inmediato y una liebre, amarillo con diferido y una tortuga, verde con una ambulancia tachada (no evacuar) y negro con una cruz (fallecidos). • Pestañas para el elemento de evacuación encargado y para el hospital de destino. Esto, que puede ser conflictivo con las tarjetas clásicas, pretende obviarse en la actualidad con chips y sus lectoras correspondientes. • Datos clínicos y terapéuticos básicos: Torniquetes y aplicación de mor昀椀na suelen ser los más destacados además de T/A, pulso y algún parámetro respiratorio. 16 Descargado por luis alberto ([email protected]) Encuentra más documentos en www.udocz.com • El reverso repite los datos más importantes: número de tarjeta, categorización y pestañas de evacuación y hospital y sirve de soporte para más datos clínicos. o Algunas limitaciones son: dificultad para su lectura con luz escasa (para ello existen pulseras luminiscentes o gusanos de luz que no aportan otros datos más que la categorización), deterioro de los materiales, suelta de las cintas o elásticos, etc., suelen ser las más destacables. Con todo, los mayores fallos derivan de la ausencia de su empleo. Bibliografía «More Giant Steps». Prehosp and Disast Med, 2002; 17(4): 176-177. «Where are we?». 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