Historia Psicosocial

Historia Psicosocial
Servicio:
Fecha de confección:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
№ de Historia clínica:
Edad:
Sexo:
Raza:
Natural de:
Procedente de:
Escolaridad:
Profesión u oficio:
Trabajador estatal:
Ama(o) de casa:
Cuenta propista:
Retirado/Jubil
ado:
Domiciliario:
Lugar de
Institucion
nacimiento:
al:
Historia familiar:
Total de Hermanos:
Mismo matrimonio:
¿Lugar que ocupan entre ellos?
¿En la actualidad sus padres están?
Desocupado:
Otro:
¿Cuál?
Conviven:
Casados:
Divorciados
:
¿Edad que tenía cuando se divorciaron?
Padre:
Madre
Estado
civil
actual:
Vivo:
Viva:
Fallecido:
Fallecida:
Causa:
Causa:
Casado(a)
:
Soltero(a):
Divorciado(a
):
Viudo(a):
Acompañado(a):
Buena:
Regular:
Mala:
Buena:
No:
Regular:
Mala:
Buena:
Regular:
Mala:
¿Cómo considera la situación económica de
su núcleo familiar?
Si:
¿Tiene vivienda?
¿Estado de la misma?
¿Las relaciones de convivencias en el
hogar son?
Si:
¿Ud. Tiene creencias
religiosas?
¿Cuál es el motivo de su consulta?
No:
¿Cuál?
Bien:
Regular:
¿Cómo piensa que evolucionara su
enfermedad?
¿Desea destacar o comentar algo que no se encuentre en
este cuestionario?
Comuníquelo:
Mal:
No sabe:
Si:
No:
Nombre del médico de asistencia