INFORME ESTADÍSTICO DE NACIDO VIVO Form. EV - 1 2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTES DE LLENAR ESTE INFORME LEA LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL REVERSO CANTÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PARROQUIA RURAL: .................................................................. 1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: 3) FECHA DE INSCRIPCIÓN: ……………………………………………………………… (A) GRATUITOS Hombre 1 Mujer 2 Establecimiento del IESS Mes 7) TALLA Otro Establecimiento del Estado Día cm SU TRAMITACIÓ N SON 10) SEMANAS DE Hospital, Clínica o 8) PESO GESTACIÓN Número de semanas Casa de gestación del nacido vivo. Otro gramos 16) NOMBRES Y APELLIDOS 1 2 Médico 1 Obstetriz 2 Enfermera 13) TIPO DE EMBARAZO 4 4 Partera Calificada 5 5 Comadrona no capacitada 3 6 Otro Simple 1 Doble 2 Triple 3 Cuádruple ó más 4 14) LUGAR DE NACIMIENTO Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cantón 3 Auxiliar de Enfermería ........................ Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso INEC 6 Se debe considerar que para cada nacido vivo corresponde llenar un formulario en forma independiente. 7 15) ÁREA Urbana 1 Rural 2 Periférica 3 . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17) EDAD DE LA MADRE (En años cumplidos a la fecha del parto) 18) ¿CUÁNTOS HIJOS VIVOS TIENE ACTUALMENTE? (Incluido al que inscribe) 19) ¿CUÁNTOS HIJOS QUE NACIERON VIVOS HAN MUERTO? 21) ¿RECIBIÓ ATENCIÓN PROFESIONAL DURANTE ESTE SI EMBARAZO ? NO IGNORADO Con la finalidad de que el país pueda disponer de información sobre esta temática, es importante conocer cómo se AUTOIDENTIFICA la madre del recién nacido. 1 2 9 24) ¿SABE LEER Y ESCRIBIR? SI 1 NO Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Indígena 1 Afro – Ecuatoriana 2 Mestiza 3 Ninguno 0 Otra 4 Centro de Alfabetización 1 Se ignora 9 Primaria 2 Secundario 3 Educación Básica 4 Educación Media 5 23) ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL 20) ¿CUÁNTOS HIJOS NACIERON MUERTOS ? 26) RESIDENCIA HABITUAL DE LA MADRE ALFABETISMO E INSTRUCCIÓN 22) PERTENENCIA ÉTNICA Y DOCUMENTO ESTE NOMBRES …………………………………………………………………………...... (B) DATOS DE LA MADRE (a la fecha del parto) NOTA: Consultorio Particular Día (Debe ser el mismo que consta en el libro de Inscripciones) 12) ASISTIDO POR 11) NACIDO EN: Establecimiento del Ministerio de Salud Año Mes DATOS DEL NACIDO VIVO 5) APELLIDOS ………………………………………………………………………… 9) FECHA DE NACIMIENTO Año 4) Acta de Inscripción Nº. Oficina No. 6) SEXO PARROQUIA URBANA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25) NIVEL DE INSTRUCCIÓN ALCANZADO Unida 1 Soltera 2 Casada 3 Ciclo Post – Bachillerato 6 Divorciada 4 Superior 7 Separada 5 Viuda 6 Postgrado 8 Se ignora 9 Se Ignora 9 Cantón ......................... Ciudad ......................... Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . USO INEC Urbana 27) ÁREA 28) 1 Rural 2 Periférica 3 Residente 1 No Residente 2 (C) INFORMACIÓN GENERAL 29) DATOS DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO 30) ESTABLECIMIENTO DE SALUD DONDE OCURRIÓ EL NACIMIENTO …………………………………….. .………………………….… Nombres y Apellidos ………………………………………………………………….… Dirección de la consulta ó domicilio. Nº Teléfono ……………………………………………….……………..…… Ciudad o Parroquia Rural - Provincia …………………………………………………….…………… Firma ………………………………………………….. Nombre del establecimiento de salud. OBSERVACIONES: Este espacio está destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato o circunstancia sobre el nacimiento ocurrido. ……………………………………………………… ……………………………………………………… ………………………………………………….. Ciudad o Parroquia Rural - Provincia ………………………………………………… Dirección y Nº Teléfono Si el nacimiento ocurrió en un lugar diferente a un establecimiento de salud, deje en blanco estos espacios. …………..…………………………………..….…… ……….................................................................. ............................................................................. .............................................................................
